Спленектомія: показання, етапи операції та ускладнення

Хірургія

Січень 25, 2023

≈14 хв

Вступ

Селезінка – це інкапсульований, імунологічний, солідний орган, розташований у задньолатеральному лівому верхньому квадранті безпосередньо під діафрагмою та латеральніше великого вигину шлунка та хвоста підшлункової залози. Його основною функцією є фільтрація крові та імунологічний захист, особливо від інкапсульованих бактерій. В умовах травми селезінка та печінка є органами черевної порожнини, які найчастіше ушкоджуються внаслідок тупої травми, селезінка може бути ушкодженою також при проникаючій травмі торакоабдомінальної чи абдомінальної ділянок.

Первинну оцінку селезінки під час травми можна провести біля ліжка пацієнта за допомогою FAST УЗД, яке може продемонструвати гіпоехогенний або чорний обідок навколо селезінки на зображенні в лівому верхньому квадранті або вільну рідину в черевній порожнині на будь-якому зображенні. У гемодинамічно нестабільних пацієнтів із занепокоєнням щодо внутрішньочеревних ушкоджень травму селезінки можна діагностувати під час швидкого обстеження або зрештою в операційній. Для гемодинамічно стабільного пацієнта з травмою методом вибору візуалізації є комп’ютерна томографія (КТ) з внутрішньовенним контрастуванням, яка може продемонструвати гемоперитонеум, паренхіматозну гіподенсивність, інтрапаренхіматозну гематому, субкапсулярну гематому або екстравазацію контрасту. Американська асоціація травматологічної хірургії розробила шкалу для класифікації пошкодження селезінки, яку підсумовано в таблиці 1.

У той час як класифікація травми селезінки може бути корисною для оцінки важкості травми, з травмами V ступеня пов’язано до 22% смертності, це не обов’язково передбачає необхідність хірургічного дослідження. У цьому розділі надано огляд показань, оперативного планування, процедурних кроків та ускладнень невідкладної спленектомії в умовах травми.

Таблиця 1. Шкала Американської асоціації хірургії травми селезінки

Клас	Результати комп’ютерної томографії	Інтраопераційні знахідки
І	• Субкапсулярна гематома <10% площі поверхні • Розрив паренхіми глибиною <1 см • Розрив капсули	• Субкапсулярна гематома <10% площі поверхні • Розрив паренхіми глибиною <1 см • Розрив капсули
ІІ	• Субкапсулярна гематома 10-50% площі поверхні • Інтрапаренхіматозна гематома <5 см • Розрив паренхіми глибиною 1-3 см	• Субкапсулярна гематома 10-50% площі поверхні • Інтрапаренхіматозна гематома <5 см • Розрив паренхіми глибиною 1-3 см
ІІІ	• Субкапсулярна гематома >50% площі поверхні • Розрив субкапсулярної або інтрапаренхіматозної гематоми ≥5 см • Розрив паренхіми глибиною >3 см	• Субкапсулярна гематома >50% площі поверхні • Розрив субкапсулярної або інтрапаренхіматозної гематоми ≥5 см • Розрив паренхіми глибиною >3 см
IV	• Будь-яка травма за наявності ураження судин селезінки або активної кровотечі, обмеженої капсулою селезінки • Розрив паренхіми із залученням сегментарних судин, що викликає деваскуляризацію >25%	• Розрив паренхіми із залученням сегментарних судин, що викликає деваскуляризацію >25%
V	• Будь-яка травма за наявності пошкодження судин селезінки з активною кровотечею, що поширюється за межі селезінки в черевну порожнину • Зруйнована селезінка	• Пошкодження судин воріт печінки, яке призвело до деваскуляризації селезінки • Зруйнована селезінка

Показання/Протипоказання

В екстрених умовах рішення про перехід до операційної визначатиметься гемодинамічним статусом пацієнта, фізикальним оглядом і ступенем травми. Показаннями до негайної лапаротомії зі спленектомією в умовах операційної є нестабільність гемодинаміки у пацієнта з підозрою на травму селезінки. Перитоніт та підозра на ушкодження інших внутрішніх органів також є показаннями до невідкладної лапаротомії в умовах операційної^[1].

Варіант застосування неоперативного лікування: стабільні пацієнти в закладах з достатніми ресурсами

Вимоги до пацієнта:

Гемодинамічно стабільний
Немає ознак перитоніту
Інших показань до оперативного втручання немає
Немає доказів активної крововтрати

Вимоги до медичного закладу:

Персонал, який може виконувати послідовні обстеження черевної порожнини кожні 2-3 години
Постійний гемодинамічний моніторинг
Можливість виконувати серійні лабораторні дослідження гематокриту кожні 4-6 годин
Необов’язково, але настійно рекомендується: інтервенційні радіологи або інший лікар, який має обладнання для проведення ангіоемболізації. Слід розглянути можливість проведення ангіоемболізації у пацієнтів із пошкодженням селезінки 3-го ступеня або вище, екстравазацією контрасту на комп’ютерній томографії, помірним гемоперитонеумом або ознаками триваючої кровотечі, про що свідчить зниження гематокриту.

Пацієнти, які підпадають під консервативне лікування, повинні перебувати під постійним наглядом для виявлення показань до оперативного втручання, включаючи гемодинамічну нестабільність, розвиток перитонеальних симптомів, зниження гематокриту або артеріальну гіпотензію чи стійку тахікардію, незважаючи на адекватну ресусцитацію.

Якщо є сумніви, найбезпечнішим алгоритмом дій є перехід до операційної та виконання спленектомії, якщо селезінка пошкоджена та є ознаки активної кровотечі. Крім того, якщо ви працюєте в закладі з обмеженими ресурсами (обмежені кількість препаратів крові, доступ до лабораторії, моніторинг у відділенні інтенсивної терапії), найбезпечнішою є спленектомія.

Обладнання

Лоток для великої порожнинної експлоративної лапаротомії
Самоутримуючий ретрактор (наприклад, Bookwalter)
Біполярна коагуляція
Відсмоктувач – 1 достатньо, але 2 ідеально
Лігатури, гармонічний скальпель або інший подібний інструмент для гемостазу
Передбачте потребу >20-30 лапаротомних серветок
2-0 або більший розмір ниток
Дренажі в наявності

Підготовка

Підготовка до спленектомії у пацієнта з травмою часто обмежена через терміновий/невідкладний характер процедури. На додаток до наведеної нижче підготовки до операції хірург повинен враховувати післяопераційні потреби пацієнта, включаючи потребу в моніторингу у відділенні інтенсивної терапії або необхідність додаткової візуалізації чи процедур залежно від важкості травми.

Підготовка до оперативного втручання

Переконайтеся, що все необхідне обладнання є в наявності в операційній.
Забезпечте наявність в операційнй щонайменше 4 одиниць упакованих еритроцитів або інших еквівалентних препаратів крові до розрізу. Якщо стан пацієнта нестабільний, доцільно активувати протокол масивної трансфузії в установі.
Найважливішою підготовкою є забезпечення принаймні двох периферичних внутрішньовенних доступів.
Якщо дозволяє час, короткий огляд плану операції з усім хірургічним, анестезіологічним і медсестринським персоналом може бути особливо корисним під час ургентної лапаротомії, щоб проінформувати про час, коли очікуються значні зміни в гемодинаміці.
Вибір передопераційних антибіотиків має ґрунтуватися на загальній очікуваній важкості травми пацієнта. У той час як стандартні передопераційні антибіотики, такі як цефалоспорини 1-го покоління (наприклад, цефазолін), підходять для ізольованої спленектомії, слід розглянути можливість додавання другого антибіотика, такого як метронідазол, якщо є побоювання щодо інфікування кишковим вмістом.
Лише після забезпечення належного внутрішньовенного доступу під час анестезії встановіть назогастральний або орогастральний зонд для декомпресії шлунка.

Післяопераційне ведення

Розпочніть планування безпечного післяопераційного лікування пацієнта на ранній стадії, включно з розглядом моніторингу у відділенні інтенсивної терапії, серійного лабораторного моніторингу та подальшої візуалізації або втручання на основі важкості травми.
Селезінка відіграє життєво важливу роль у захисті від інкапсульованих мікроорганізмів, і, як наслідок, пацієнти, які перенесли спленектомію, ризикують отримати сепсис і потребують додаткової імунізації (див. «Специфічні ускладнення спленектомії» нижче).

Етапи експлоративної лапаротомії при травмі зі спленектомією

1. Підготуйте пацієнта та операційне поле як до стандартної ургентної експлоративної лапаротомії (положення лежачи на спині з руками в сторони, стерильна підготовка від шиї до середини стегон, підтримуйте нормотермічний стан пацієнта, зігріваючи операційну та використовуючи прилад Байра, якщо є).

2. Зробіть великий серединний розріз від мечоподібного відростка, але зупиніться перед входом в очеревину.
Ми вважаємо за краще використовувати електрокаутер для розрізу, оскільки він має значно більший гемостатичний ефект, а косметичний результат не є критичним у ситуації травми. У цей момент попередьте анестезіологів і медперсонал, що ви збираєтеся ввійти в черевну порожнину і що можуть відбутися значні зміни гемодинаміки через ліквідацію ефекту внутрішньочеревної тампонади. Переконайтеся, що у вас є продукти крові в кімнаті, доступний відсмоктувач і достатньо лапаротомних серветок для внутрішньочеревного тапнонування. Мета повинна полягати в тому, щоб якомога швидше потрапити в черевну порожнину.

3. Виконання експлоративної лапаротомії при травмі (обговорюється окремо)

Коли ви вперше входите в черевну порожнину, першочерговою метою має бути якнайшвидша евакуація згустків та крові. Механічна евакуація руками, а потім використання лапаротомних серветок для швидкого поглинання та видалення крові є найшвидшим і найефективнішим методом. Аспірація є менш ефективною і її слід використовувати в останню чергу або менше. Потім перейдіть до внутрішньочеревного тампонування всіх 4 квадрантів за допомогою лапаротомних серветок, починаючи з ділянки з найбільшою підозрою на травму або активну кровотечу.
Ущільнення лівого верхнього квадранта досягається відведенням черевної стінки вгору та розміщенням лапаротомних серветок між діафрагмою та селезінкою, бічною стінкою, селезінковим вигином товстої кишки та селезінки, а також спереду від селезінки, створюючи щільний, подібний до сендвіча ефект.
Після того, як усі 4 квадранти будуть затампоновані, виконайте швидкий огляд інших 3 квадрантів на наявність травм, які загрожують життю, а потім зверніть увагу на квадрант із найважчими травмами.
Селезінка може залишатися затампонованою під час інших більш невідкладних травм, таких як масивна кровотеча або інфікування шлунково-кишковим вмістом. Якщо селезінка є найневідкладнішою травмою, спочатку приступайте до контролю кровотечі та спленектомії.

4. Спленектомія

Після травми кров із селезінки сама по собі потрапляє в заочеревинну та/або внутрішньоочеревинну площини. Зазвичай після діагностичної лапаротомії більша частина мобілізації виконана, і хірург може завершити мобілізацію тупо, піднімаючи селезінку спереду та медіально.
- Якщо селезінка не була мобілізована, спочатку розсічіть бічні зв’язки (спленофренальна та селезінково-ниркова зв’язки), піднявши селезінку спереду та медіально, і створіть площину розсічення між підшлунковою залозою та ниркою за допомогою гострого (ножиці Метценбаума або електрокаутера) або тупого (за допомогою руки) розтину. Потім розділіть шлунково-селезінкову зв’язку (за допомогою 2 затискачів і електрокоагулятора, оскільки всередині цієї зв’язки знаходяться короткі шлункові артерії), і, нарешті, селезінково-ободову зв’язку.
Після мобілізації селезінки спереду та медіально швидкого видалення можна досягти шляхом затискання та розділення двох основних кровоносних систем: воріт селезінки(селезінкової артерії та вени) та шлунково-селезінкової зв’язки (короткі шлункові артерії), якщо це ще не зроблено. Необхідно встановити 2 затискачі, а розділення між двома затискачами можна досягти за допомогою технології біполярного коагулювання судин, електрокаутеризації або гострої дисекції. Затискачі слід розташовувати якомога ближче до селезінки, особливо при затисканні воріт селезінки, щоб уникнути травмування хвоста підшлункової залози. Слідкуйте за тим, щоб селезінка була піднята спереду, щоб не пошкодити стінку шлунка або підшлункової залози. Після затискання та поділу воріт селезінки та шлунково-селезінкової зв’язки селезінка повинна бути легко видалена.
Після видалення селезінки можна повернутися до місця встановлення внутрішньочеревних затискачів для завершення гемостазу. Попереднє розташування воріт селезінки та шлунково-селезінкової зв’язки слід лігувати (не використовувати прості стяжки) і підтвердити гемостаз після зняття затискача. Будьте обережні, щоб не зачепити будь-які інші структури (стінку шлунка для шлунково-селезінкової стінки; хвіст підшлункової залози) під час виконання швів.
- Якщо можливо, спробуйте індивідуально ізолювати та перев’язати селезінкову артерію та селезінкову вену окремо в межах воріт, щоб уникнути розвитку артеріовенозної фістули після операції.

5. Гемостаз і завершення експлоративної лапаротомії

Оглянути селезінкове ложе на наявність кровотечі та забезпечити гемостаз. Якщо кровотечу важко визначити, скористайтеся чистою лапаротомною серветкою та покатайте її вздовж ложа селезінки, щоб визначити ділянки прихованої кровотечі. Найбільш поширеними ділянками кровотечі є заочеревинна поверхня і зв’язкові кріплення селезінки. У ділянці шлунково-стравохідного переходу біля коротких шлункових артерій також є дрібні вени, які можуть бути джерелом кровотечі.
Завершіть решту експлоративної лапаротомії та виконайте тимчасове закриття черевної порожнини або первинне закриття живота залежно від стану пацієнта та важкості травми.
Негайний післяопераційний догляд має бути індивідуальним для кожного пацієнта, але ми рекомендуємо встановлення назогастрального зонда, щоб запобігти розтягненню шлунка та потенційному порушенню гемостазу коротких шлункових артерій; а також серійний аналіз на гематокрит кожні 8 годин протягом перших 24 годин або до стабілізації, враховуючи ризик повторної кровотечі. Постановку дренажа слід розглянути у випадку контамінації черевної порожнини або наявності занепокоєнь щодо пошкодження підшлункової залози – якщо є сумніви, залиште дренаж! Наразі Східна асоціація травматологічної хірургії не рекомендує рутинну післяопераційну серійну візуалізацію.

“Підводні камені”:

Потрібно контролювати два місця кровопостачання: ворота селезінки та короткі шлункові артерії у супрамедіальній частині селезінки.
- Селезінкова артерія – основне джерело перфузії селезінки. Після відгалуження від черевного стовбура, вона проходить звивистий шлях вздовж верхнього краю підшлункової залози, доки не ввійде у ворота селезінки. Ділянка галуження знаходиться у воротах селезінки.
- Короткі шлункові артерії – містяться в шлунково-селезінкової зв’язці та є частим джерелом післяопераційної кровотечі. Перед закінченням операції ретельно оглядають велику кривизну шлунка, щоб забезпечити адекватний гемостаз.
- Селезінкова вена – місце злиття, як правило, 6 великих вен із паренхіми селезінки, які з’єднуються у воротах, утворюючи селезінкову вену, яка потім проходить позаду підшлункової залози та з’єднується з верхньою брижовою веною і, нарешті, з ворітною веною. Область галуження знаходиться у воротах селезінки
Часто експлоративна лапаротомія при травмах є швидкою, і підрахунок інструментів і лапаротомних серветок під час операції є неможливим. Перед закриттям черевної порожнини може бути корисно виконати серію рентгенівських знімків, щоб виявити будь-які сторонні предмети, що залишилися, наприклад інструменти або лапаротомні прокладки.

Ускладнення

Загальні післяопераційні ускладнення:

Найбільш поширеними є легеневі ускладнення, включаючи ателектаз, пневмонію та плевральний випіт. Забезпечення адекватного контролю болю для запобігання шинування, стимулююча програма спірометрії або фізіотерапія грудної клітини можуть бути корисними після операції.
Тромбоз глибоких вен може розвинутися у 10% пацієнтів, і цей ризик зростає, якщо у пацієнта також розвивається важкий тромбоцитоз. Хімічну профілактику тромбозу глибоких вен слід розпочинати протягом 24 годин після спленектомії, якщо немає активної кровотечі або протипоказань через інші травми.
Післяопераційна кровотеча викликає особливе занепокоєння у пацієнтів після спленектомії через розвинену судинну сітку селезінки та посилення коагулопатії після травми. Тахікардія, зниження гематокриту, біль у животі або лихоманка повинні спонукати до подальшого обстеження за допомогою комп’ютерної томографії та можуть вимагати додаткового втручання, наприклад встановлення внутрішньочеревного дренажу або інколи ангіоемболізації. Повторна операція є відносно рідкісною, про неї повідомляють у <2 % пацієнтів.
Через близькість селезінки до підшлункової залози та контамінацію внаслідок травми порожнистих органів у пацієнтів із спленектомією через травму можуть виникнути випіт та/або абсцеси. Посилення болю в лівому верхньому квадранті, лихоманка або лейкоцитоз повинні спонукати до УЗД або КТ для оцінки накопичення рідини або утворення абсцесу. Утворення абсцесу може бути спричинене інфікованими гематомами та потребуватиме антибіотиків із можливим встановленням дренажу. Скупчення рідини також може бути наслідком інших пошкоджених структур, таких як перфорація шлунка внаслідок травми під час проходження коротких шлункових артерій або витоку соку підшлункової залози (нориці).

Специфічні ускладнення спленектомії:

Тромбоцитоз виникає у 75-80% пацієнтів і зазвичай досягає піку між 7-20 днями після спленектомії, зазвичай повертається до норми протягом кількох місяців. Зазвичай тромбоцитоз не призводить до тромботичних ускладнень, але у деяких пацієнтів розвивається важкий тромбоцитоз із кількістю тромбоцитів понад 1 000 000 на мікролітр. У нашому закладі ми розглянемо можливість початку антитромбоцитарної терапії (аспірин 81 міліграм) у пацієнтів, у яких тромбоцити >1 000 000/мікролітр і не мають протипоказань до застосування аспірину.
Переважно інфекція після спленектомії (OPSI) є рідкісним явищем, але смертельним ускладненням після спленектомії, і пацієнтів слід проконсультувати щодо її попереджувальних ознак. OPSI зазвичай виникає внаслідок сепсису, викликаного інкапсульованими мікроорганізмами, і може швидко призвести до летального результату. Пацієнтів слід проконсультувати про важливість дотримання вказівок щодо вакцинації після спленектомії, слід негайно пройти обстеження, якщо у них підвищується температура (особливо у дітей). У нашому закладі існує протокол вакцинації після спленектомії (узагальнено в таблиці 2) для пацієнтів, які перенесли незаплановану спленектомію, щоб отримати початкові дози вакцини щонайменше за 14 днів після спленектомії або до виписки, залежно від того, що відбудеться раніше.

Таблиця 2. Рекомендації щодо введення вакцини після спленектомії у відділенні ургентної хірургії Brigham and Women’s Hospital

Вакцина	Початкова доза	Повторна доза	Бустерна доза
Haemophilus Influenca типу B [Hib]	так	ні	ні
Менінгокок Чоловіки B [Бекссеро] Чоловіки C/W/Ya [Menveo]	так так	8 тижнів 8 тижнів	ні кожні 5 років
Пневмокок* PCV13 [Превнар] PPSV23 [Pneumovax] *Якщо пацієнт уже отримав пневмококову вакцину у віці >19 років, зробіть вакцину PPSV23 у віці 65 років за умови, що після останньої вакцинації PPSV23 минуло принаймні 5 років	так ні	ні 8 тижнів	Ні через 5 років
Грип	так (якщо сезон грипу)	ні	щорічно

Джерела

L; MAK. Surgical management of splenic injury in the adult trauma patient: UpToDate; 2021 [updated 2/17/2021. Available from: https://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-splenic-injury-in-the-adult-trauma-patient?search=Surgical%20management%20of%20splenic%20injury%20in%20the%20adult%20trauma%20patient&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
Davis JJ, Cohn I, Jr., Nance FC. Diagnosis and management of blunt abdominal trauma. Ann Surg. 1976;183(6):672-8.
Tinkoff G, Esposito TJ, Reed J, Kilgo P, Fildes J, Pasquale M, et al. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: spleen, liver, and kidney, validation based on the National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg. 2008;207(5):646-55.
Clancy TV, Ramshaw DG, Maxwell JG, Covington DL, Churchill MP, Rutledge R, et al. Management outcomes in splenic injury: a statewide trauma center review. Ann Surg. 1997;226(1):17-24.
Bjerke MWS. Splenic Injury Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; [updated January 29, 2022. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441993/.
Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD, Crandall ML, Friese RS, Guillamondegui OD, et al. Selective nonoperative management of blunt splenic injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(5 Suppl 4):S294-300.
Livingston CD, Sirinek KR, Levine BA, Aust JB. Traumatic splenic injury: its management in a patient population with a high incidence of associated injury. Arch Surg. 1982;117(5):670-4.
Chia TL, Chesney TR, Isa D, Mnatzakanian G, Colak E, Belmont C, et al. Thrombocytosis in splenic trauma: In-hospital course and association with venous thromboembolism. Injury. 2017;48(1):142-7.
Lin JN, Chen HJ, Lin MC, Lai CH, Lin HH, Yang CH, et al. Risk of venous thromboembolism in patients with splenic injury and splenectomy. A nationwide cohort study. Thromb Haemost. 2016;115(1):176-83.
Kwok AM, Davis JW, Dirks RC, Wolfe MM, Kaups KL. Time is now: venous thromboembolism prophylaxis in blunt splenic injury. Am J Surg. 2016;212(6):1231-6.
Shackford SR, Molin M. Management of splenic injuries. Surg Clin North Am. 1990;70(3):595-620.
Valade N, Decailliot F, Rebufat Y, Heurtematte Y, Duvaldestin P, Stephan F. Thrombocytosis after trauma: incidence, aetiology, and clinical significance. Br J Anaesth. 2005;94(1):18-23.
Ahmed R, Isaac AM. Postsplenectomy thrombocytosis and pseudohyperkalemia in trauma: a case report and review of literature. J Trauma. 2009;67(1):E17-9.
Khan PN, Nair RJ, Olivares J, Tingle LE, Li Z. Postsplenectomy reactive thrombocytosis. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2009;22(1):9-12.15. Schwartz PE, Sterioff S, Mucha P, Melton LJ, 3rd, Offord KP. Postsplenectomy sepsis and mortality in adults. JAMA. 1982;248(18):2279-83.