GMKA
Підтримати

Закриття дефекту м’яких тканин

Хірургія
Читати англійською

Вступ

Пошкодження м’яких тканин представляють різнорідну сукупність хірургічних проблем. Беручи до уваги численні функції шкіри, мускулатури, сполучної тканини та нейроваскулярних структур, будь-яка травма може викликати цілий спектр пошкоджень, від простих до складних.
Щоб досягти оптимальної післятравматичної форми та функції, зменшення подальших ускладнень, таких як біль, кровотеча, інфекція та порушення загоєння ран – необхідне швидке сортування. Метою реконструкції повинні бути стратегії спрямовані на зменшення цих наслідків травм. Після забезпечення життєво важливих потреб внаслідок гострої травми, пластичний хірург підготовлює місце ураження для конкретних реконструктивних заходів. Опісля оптимізації ран та встановлення типу та ступеня ураження м’яких тканин, хірург може вибрати відповідну стратегію реконструкції.
У історії реконструктивної пластичної хірургії центральною парадигмою була “реконструктивна драбина”. Вона складається з упорядкованих за рангом хірургічних опцій операцій в порядку зростання складності, де найпростіший варіант для досягнення реконструктивних цілей часто вважався найкращим. Наша поточна модель більше схожа на «ліфт», де «правильний поверх» обирається на основі вимог до місця травми, супутніх захворювань донора, уподобань пацієнта, а також вибору, вмінь і ресурсів хірурга[1].
Дефіцит м’яких тканин може бути результатом прямої втрати тканини внаслідок гострої або високошвидкісної травми; або проявом місцевої ішемії та/або гіпоксії. Це часто супроводжується супутнім або виражається як наслідок, некрозом тканин та денатурації білка, що вимагає санації для ліквідації мертвих тканин, які можуть служити сприятливими місцями для розвитку інфекцій, і створення меж здорової тканини, які можуть сприяти зусиллям самої реконструкції. Механізми травми, пов’язані із здавленням або опіком часто супроводжується можливими життєвнонебезпечними процесами, включаючи компартмент-синдром, невдалу реанімацію внаслідок невідчутних втрат і гіперметаболічних станів, які вимагають фасціо-/есхаротомій та відповідної агресивної рідинної гідратації, відповідно[2].
Після стабілізації, як і при інших механізмах травм м’яких тканин, ділянки пошкодження оптимізуються для мінімізації ступеня некрозу: великі забруднення промиваються, висікаються, але тканини без рваних ран або розривів зазвичай залишають на їх первісному місці, а будь-який залишковий дефіцит мяких тканин покривають стерильними пов’язками для послідовної оцінки та передопераційного планування, у разі необхідності.
Ця стаття не могла охопити всю повноту реконструктивних варіантів; однак ведучі принципи та загальні варіанти реконструкції будуть обговорені нижче.

Негайні реанімаційні заходи: Розширений Протокол Підтримки Життя Після Травми (ATLS)

У випадках гострої травми надзвичайно важливо спочатку застосувати принципи ATLS, щоб забезпечити стабілізацію пацієнта з переважанням фокусу на смертність над захворюваністю[3].
Лідери (ведучі) команди слідкують за забезпеченням (А) прохідності дихальних шляхів, відновленням (В) механіки дихання, підтримкою достатньої (С) функції системи кровообігу (для підтримки достатнього перфузійного тиску в життєво важливих системах організму), лікуванням будь-яких  інших загрозливих для життя системних (Д) порушень, та слідкують за проведенням повного первинного огляду. Після первинного огляду пластичні хірурги є невід’ємними учасниками при переході до вторинного обстеження пацієнта.
Опікова ресусцитація
Пацієнти із глибокими опіками більше чи рівними 20% загальної площі поверхні тіла (TBSA) потребують значної реанімації рідиною для компенсації гострих, навіть невідчутних втрат. Загальна потреба у відновлені кристалоїдами в перші 24 години, може бути розрахована за формулою Паркленда: 4 мл/кг (3 мл/кг у дітей) * вагу (кг) * % TBSA (% загальної площі поверхні тіла).
Загальний об’єм ділять навпіл, при чому перша його половина вводиться протягом 8 годин (з моменту опіку, а не після прибуття до лікарні або початку надання допомоги), а друга – за решту 16 год. Подальші потреби в рідині наступно титруються з орієнтацією на параметри органів-мишеней, а саме на виділення сечі в обсязі 0,5-1 мл/кг/год для дорослих та 1,0-1,5 мл/кг/год для дітей, спільно з іншими важливими показниками для оцінки поточного стану внутрішньосудинного об’єму[4].
Компартмент-синдром
У випадках важких опіків або політравми опорно-рухового апарату лікарі повинні мати високий індекс підозри на рестриктивні фізіологічні порушення, тобто компартмент-синдроми в черевній порожнині або кінцівках. Під час циркулярних опіків некротичні та обпечені тканини втрачають свою еластичність, створюючи підвищений внутрішній тиск у частині тіла в умовах запалення та набряку.
При травматизації шляхом здавлення, ішемії-реперфузії, високошвидкісної травми або розриві артерій наслідок травми може призвести до помітного підвищення тиску в тканинах нижче глибокої фасції. Це підвищеня тиску, зрештою, призводить до передбачуваного каскаду венозного застою, артеріальної недостатності та критичної ішемії/гіпоксії, що призводить до незворотної загибелі сполучної тканини і життєво важливих структурта призводить до катастрофічної інвалідності[5].
Крім того, вмираючі м’язи також можуть вивільняти критичну кількість вільного міоглобіну, що призводить до гострої ниркової недостатності, та калію, який може спричинити порушення серцевої провідності та викликати серцево-судинний колапс. Циркумферентні опіки та компартмент-синдром вимагають невідкладної хірургічної допомоги з есхаротомією або фасціотомією відповідно.
Відкриті переломи
Відкриті переломи додають додаткового рівня складності через оголення та забруднення кістки. Подальша інфекція може призвести до порушення загоєння кісток, втрати стабільності скелета та вторинної втрати кінцівки. Відкриті пошкодження довгих кісток вимагають антибіотикопрофілактичного лікування, як правило, цефалоспоринами першого або другого покоління (I та II ступеня за Густіло) з додаванням аміноглікозидів при більш важких травмах (III ступеня за Густіло) при явній контамінації[6].
Крім того, агресивна гостра серійна обробка забрудненої та омертвілої тканини має відбуватися одразу після фіксації та закриття мʼяких тканин. Загалом, в ідеалі це повинно відбуватися відразу після належної підготовки рани та протягом першого тижня після травми.

Реконструктивна драбина/ліфт

Після забезпечення адекватних реанімаційних заходів для пацієнта та підготовки рани, можна розпочати процес реконструкції. Ступінчастий підхід до реконструкції забезпечує концептуальну основу для роботи із дефіцитом м’яких тканин залежно від рівня хірургічної складності: вторинний натяг, первинне закриття, відстрочене вторинне закриття, трансплантат, розтягення тканин, пластика місцевими лоскутами/ рандомними лоскутами, клаптями на ніжці та повним переміщенням тканин. Сучасні парадигми більше нагадують ліфт, який може «пропускати» певні сходинки, щоб якнайкраще оптимізувати функціональний та естетичний результат.
Вибір стратегії реконструкції частково залежить від ступеня та обсягу тканинного дефіциту разом із якістю ранового ложа. На місцях, де втрачена значна кількість тканин, зокрема шкіри, трансплантати шкіри можуть покрити велику площу дефекту. Однак трансплантати повністю залежать перфузії тканин в місці трансплантації у реціпієнта та особливо вразливі до місцевої інфекції.
На противагу цьому, лоскути — це об’єми тканини, які мають свою кровоносну мережу для перфузії під шкірою та у глибших тканинах (випадковий паттерн), або кровопостачаються названою кровоносною судиною та супроводжуючою її веною (осьовий паттерн), утворюючи систему кровопостачання та судинну ніжку до мобілізованої тканини. Вони можуть складатися з одного або кількох типів тканин, а мобілізація клаптя разом із його ніжкою дозволяє покривати дефекти незалежно від місцевої васкуляризації. Хоча ці лоскути можуть забезпечувати міцнішу форму покриття, вони обмежені розмірами тканини, перфузованої ніжкою, ступенем, до якого вони можуть бути мобілізовані, а також мають вищий ризик ураження донорської ділянки. У ситуаціях, коли відповідний лоскут не має достатньо довгої ніжки для локального або регіонального переміщення, вільне перенесення тканини можна виконати за допомогою мікрохірургії та відновити перфузію за допомогою артерії та венозного джерела поблизу рани.
Окрім характеристик рани та доступних варіантів реконструкції, завжди слід враховувати реальні побажання пацієнта щодо таких питань, як час відновлення, якість і тривалість реконструкції та ризик ураження донорської ділянки. Подібним чином хірургічний досвід, час і ресурси впливають на прийняття рішень, які можуть вплинути на реконструктивний підхід.

Загоєння вторинним натягом проти первинного: розриви/авульсії

Розриви та відриви слід досліджувати на глибину ушкодження (епідерміс, дерма, підшкірна жирова клітковина, м’язи, сполучні тканини) та залучення життєво важливих структур (зв’язки, сухожилля, вени, артерії та нерви). У чутливих ділянках, включаючи обличчя та кінцівки, також слід ретельно перевірити функцію інтактного нерва дистальніше рани. За відсутності пошкоджень життєво важливих структур слід забезпечити гемостаз і ретельно промити рану фізіологічним розчином.
Якщо рана є свіжою та чистою, її можна ушити, зосередивши увагу на зменшенні натягу, щоб мінімізувати утворення рубців і затримку загоєння рани: залежно від ступеня забруднення та місцевого натягу тканин можна використовувати розсмоктуючий шов 3-0/4-0 для підшкірної клітковини та мононитку меншого калібру для зближення країв шкіри.
Якщо рану або частину рани не можна закрити без надмірного натягу, можливо, краще дати рані просто загоїтись вторинним натягом, регулярно змінюючи пов’язку. Авульсійні травми слід оцінити, щоб визначити життєздатність тканин. Якщо відірваний сегмент шкіри нежиттєздатний, його слід видалити, максимально стоншити, а потім накласти на рану як трансплантат шкіри.
Якщо відірваний сегмент життєздатний, його можна прикріпити на місці, наближаючи до країв рани. У ситуаціях, коли життєздатність уражених м’яких тканин стоїть під питанням, найкраще спостерігати та переоцінювати рану протягом кількох днів із регулярною зміною пов’язок. На цьому етапі рану можна обробити, переоцінити варіанти реконструкції, або виконати відстрочене закриття рани.
Особливі врахування щодо поранень обличчя
Травми обличчя вимагають ретельного обстеження, щоб виключити пошкодження життєво важливих структур, таких як лицевий нерв, а також привушна протока. Деякі з цих пошкоджень не тільки мають довгострокові функціональні наслідки, але й можуть ускладнювати загоєння ран, якщо їх пропустити під час вторинного обстеження.
Слід також зазначити, що м’які тканини обличчя дуже добре кровопостачаються, і навіть серйозно пошкоджені структури, такі як ніс і вухо, можна повністю відновити навіть незважаючи на складну травму. Таким чином, обробку тканин обличчя під час первинного хірургічного огляду слід проводити з обережністю або відкладати, доки життєздатність або некроз тканин не стануть абсолютно очевидними.
Особливі врахування щодо поранень руки
Передпліччя та кисть мають численні життєво важливі структури, які часто піддаються як тупій, так і проникаючій травмі. Подібно до обличчя, дистальна частина кисті та пальців повинна бути ретельно оглянута на предмет ураження нервово-судинних та опорно-рухових структур, оскільки ідентифікація та відновлення життєво важливих структур є невід’ємною частиною довгострокового успішного функціонування кінцівки. Хоча ушкодження основних судинних структур і сухожиль зазвичай явні, ступінь ушкодження периферичних нервів може бути розмитим.
Судинні пошкодження, що порушують перфузію верхньої кінцівки, вимагають швидкого відновлення протягом годин, щоб мінімізувати некроз і максимізувати функціональні результати. У разі розривів, основне відновлення нерва може бути виконано із урахуванням щодо мінімального натягу в місці відновлення та мобілізації кінців нерва лише настільки, наскільки це необхідно для досягнення захищеного відновлення без натягу.
У разі здавлення або проникаючого поранення від високошвидкісних куль, тип і ступінь пошкодження нерва можуть бути невизначеними. У таких ситуаціях може бути розумним відмовитися від обстеження (якщо не показано інше) і повторно оцінити ступінь відновлення функції нерва, оскільки нерв може бути інтактним, але в стані нейропраксії. Крім того, ці типи ушкоджень нерва можуть спричинити локальне ушкодження проксимальніше та дистальніше вздовж нерва, навіть якщо нерв розірваний. Якщо під час первинного дослідження рани після цих типів ушкоджень виявлено виражене пошкодження нерва, позначення нервових закінчень може супроводжуватися повторним дослідженням, резекцією та відновленням, щоб уникнути зшивання пошкодженого нерва з пошкодженим нервом.

Пересадка шкіри

Для ран м’яких тканин, які здебільшого обмежені шкірою, пересадка шкіри є чудовим реконструктивним варіантом. Техніка проста і загалом знайома всім хірургам. Однак для успішної трансплантації необхідне незабруднене поле, здатне утворювати грануляційну тканину. Таким чином, оголена кістка та сухожилля, без окістя та паратенону, класично не можуть підтримувати трансплантати шкіри. Стоншені трансплантати шкіри (STSG) придатні для швидкого охоплення більших ранових поверхонь через більшу еластичність та, відповідно, знижений первинний натяг[7].
Ці трансплантати також додатково розтягуються та розширюються за допомогою сітки, що мінімізує кількість необхідної донорської тканини та сприяє вищим показникам регенерації. Однак ці трансплантати при загоєнні також демонструють більше вторинне скорочення. Ці трансплантати зазвичай забирають з бокових поверхонь стегон, сідниць або спини через їх плоску площину та товщину, та можливість повторного забору у разі необхідності. У більш косметично чутливих областях, які потребують мінімальної вторинної контрактури (наприклад, кисть), збільшення первинної контрактури та здатність витримувати більші механічні навантаження, досягається шляхом трансплантування клаптів на повну товщину, які можуть забезпечити кращі результати. Для реципієнтів що не мають травми обличчя типовою донорською ділянкою є пах. Для певних ділянок обличчя донорські ділянки перед/завушної та інколи передключичної зони можуть забезпечити кращу відповідність кольорів[8].
Трансплантати виживають і заживають у три окремі етапи: дифузія поживних речовин з нижнього ранового ложа (імбібіція), анастомози між рановим ложем та судинами трансплантата (іноскуляція), а також вростання новоутворених судин (неоваскуляризація). Трансплантати руйнуються в гострій фазі через кілька механізмів, які порушують ці етапи загоєння: відокремлення трансплантата від ложа рани через проміжне накопичення рідини (серома/гематома), порушення контакту ложа рани/трансплантата та іноскуляційних судин (травма/зсув) і триваюче запалення, що призводить до порушення проліферації та диференціювання (інфекція). Таким чином, трансплантат необхідно зміцнити, шляхом застосовання рівномірного тиску.
Терапія ран негативним тиском (NPWT) передбачає використання пористих губок, непроникної стрічки, що покриває поверхню, і негативного тиску, який підтримується за допомогою машин, які можуть створювати компресію, яка відповідає формі рани та рівномірно розподіляється по навіть складним контурам. Ці пристрої регулярно замінюють валики для післяопераційного догляду. Свіжі трансплантати, які розміщуються на ділянках активного руху поблизу суглобовів або м’язів, відповідно, іммобілізуються, а також регулярно обробляються короткочасним курсом антибіотиків для профілактики інфекцій.

Клапті на повну товщину (локальна перебудова тканин)

Для меншого дефіциту м’яких тканин без відповідного ложа рани для виживання трансплантата можна застосувати кілька стратегій для локальної перебудови тканини, щоб охопити будь-яку життєво важливу структуру або механічно напружені анатомічні місця. Ці перебудови в основному залежать від випадкових, розкиданих кровоносних судин, які загалом проходять глибоко до дерми, тобто підшкірного сплетення. Таким чином, цей «лоскут із випадковим малюнком» є «на ніжці» або отримує свій кровотік із частини м’яких тканин, яка залишається пов’язаною з його рідною анатомією. Крім того, будь-яка виділена тканина, яка несе з собою рідне кровопостачання, називається «клаптем».
Кожна з наведених нижче локальних реконструкцій тканини або шкірних клаптів включає нециркулярну пластику, велике відшарування та демонструє велику різноманітність ніжок для полегшення конкретних геометричних маніпуляцій, які, використовуючи притаманну еластичність дерми, дозволять перекрити сусідній дефект: обширне відшарування, Z-пластика [9] (серіями та комбінаціями), мігруючі клапті (прості, VY, Моберга [10]), ротаційні клапті [11] та транспозиційні клапті (ромбовидні/Лімбергові [12], дволопатеві, пропеллер).
Остання модифікація цієї стратегії включає відкладений клапоть, як правило, з використанням лоскуту з черевної або пахвинної області, де клапоть шкіри на ніжці забирають, а кінцівку (часто руку) покривають тканиною черевної порожнини [13].
Інші подібні приклади включають тенарний клапоть для дистальних дефектів пальців. Руку іммобілізують, щоб захистити рану, а потім через 2-3 тижні ніжку перетинають, а абдомінальний клапоть вставляють у дефект, що залишився, при цьому донорське місце закривається в першу чергу.

Клапті з осьовим паттерном кровопостачання (на ніжці)

Більший дефіцит м’яких тканин або глибокий дефіцит, що включає оголення відкритої кістки або критичної нейроваскулярної структури, вказує на потребу в більш надійному покритті товстішим шаром тканин. Ці варіанти покриття характеризуються своєю осьовою судинною ніжкою, як правило, іменованою судиною або перфорантом, розташованим безпосередньо за ходом головної судини, і, отже, несуть власне кровопостачання, яке має набагато більший ступінь свободи та рухливості, ніж їх вищезгадані аналоги.
«Клапті на ніжці», що стосуються цих клаптів із осьовим кровопостачанням та названими вихідними кровоносними судинами, включають гетерогенну комбінацію тканин. Найтоншими і найбільш податливими є шкірно-фасційні клапті, які містять шкіру та підлеглу фасцію. Підлеглий м’яз також може бути включений, утворюючи міокутанний клапоть. А в деяких випадках можна мобілізувати лише м’яз, як м’язовий клапоть із додатковим трансплантатом шкіри, якщо також необхідне поверхневе закриття дефекту; проміжний варіант, який може обмежити ураження донорської ділянки, залишаючи рідну шкіру донору.
Варіанти клаптів на ніжці в основному обмежені довжиною перфорантних кровоносних судин і, як такі, визначаються просторовими співвідношеннями між розташуванням дефекту та сусідньою анатомією [Таблиця 1].
Таблиця 1: Варіанти анатомічного клаптя для покриття дефекту
Реконструкція місцевими тканинамиФасциально-шкірні клапті (на ніжці)М’язові клапті (на ніжці)  
Голова/ шия  • Шийно-лицеві клапті
• Дводольовий
• Пропеллер
• Носогубна  
• Abbe/Estlander		• Лобний (надочноямкові і супратрохлеарні артерії)
• Скронево-тім’яний фасціальна (поверхнева скронева артерія)		• Трапецівидний (поперечна шийна артерія)  
Тулуб  • Пропелер
• Транспозиція  		• Перфорантний клапоть торакодорзальної артерії (TAP).
• Глибокий нижній епігастральний перфорантний клапоть (DIEP).
• Лопатковий клапоть (поперечна гілка огинаючої лопаткової артерії)
• Перфорантний клапоть верхньої сідничної артерії
• Трапецієподібний (дорзальна лопаткова артерія та поверхнева шийна артерія)		• Pectoralis major (грудна гілка торакоакроміальної артерії або внутрішньої артерії молочної залози)
• Прямий м’яз живота (верхня і нижня епігастральні артерії)
• Найширший мʼяз (торакодорзальний або задні міжреберних відділи)
• Чепцевий (гастросальникова артерія)  
Верхня кінцівка• Пропелер
• Моберга
• Пальцевий кросовер
• Черевна		• [поворотний] передплечовий з променевого боку (променева артерія)
• Задня міжкісткова артерія
• Передплечовий з латерального боку (задня радіальна колатераль)
• Перфорантний
• Перша дорзальна метакарпальна артерія		• Клапоть Flexor carpi ulnaris на ніжці (ліктьова артерія/задня ліктьова поворотна артерія)
• Плечопроменевий (променева артерія, променева поворотна артерія)  
Нижня кінцівка• Пропеллер• Поворотної литкової артерії
• ALT (низхідна гілка латеральної огинаючої артерії від SFA)		• Sartorius (відгалужується від SFA)
• Gracilis (медіальна огинаюча артерія PFA)
• Великого сідничного м’яза (верхній і нижній сіднична артерія)
• Литкового м’яза (медіальна та латеральна литкові артерії)
• Підошвений (задня частина великогомілкової кістки)
Варіанти покриття анатомічно обмежені. У нижній кінцівці проксимальну та середню дві третини класично закривають литковим м’язом на ніжці [14] (медіальна/латеральна литкова артерія) або камбалоподібним мʼязом [15] (перфоранти від задньої великогомілкової артерії). Менші дефекти дистального відділу нижньої кінцівки та стопи слід закривати зважено, обираючи клапоть медіальної підошовної частини [16] (медіальна підошовна артерія) для дефектів п’яти та латеральних підошовних дефектів і клапоть зворотної литкової артерії [17] (перонеальні судини) для дистальної частини стопи. Слід зазначити, що деякі з цих клаптів можуть мати розріджену судинну мережу і їх можна використовувати для відстрочених реконструкцій для того, щоб отримати більш міцну мобілізовану тканину.
Звичайні клапті верхньої кінцівки та кисті включають латеральний клапоть плеча [18] (задня променева колатеральна артерія), задню міжкісткову артерію [19] (PIA), клапоть Літтлера [20] і першу дорсальну п’ясткову артерію [21] (FDMA). При значних дефектах обличчя, особливо носа, парамедіанний клапоть [22] (супратрохлеарну артерію) можна підняти і мобілізувати з подальшим поділом після відстроченої реконструкції.

Вільний клапоть

У ситуаціях, коли немає ідеального варіанту судинної ніжки, як правило, у дистальних сегментах плеча і тазу та обличчя, клапоть може мати ніжку, яка відрізана та переміщена разом з усім клаптем та судинами до віддаленого місця реципієнта, а донорська ніжка згодом анастомозується з новою судиною реципієнта за допомогою мікрохірургії, що представляє собою вершину реконструктивної драбини. Декілька типових прикладів гострої травми включають травми кінцівок, особливо нижніх. Великі та багатошарові дефекти в дистальній третині верхньої кінцівки є класичним показанням для покриття вільним клаптем, часто з аутотрансплантантами з передньої бокової частини стегна [23] (ALT) на основі низхідної гілки латеральної огинаючої артерії, або найширшого м’яза спини на основі торакодорзальної артерії.
Інші додатки також включають реконструкцію обличчя, зокрема нижньої щелепи, яка потребує васкуляризованої частини кістки через вільний малогомілковий клапоть [24] (перонеальна артерія) або реконструкцію сегментів носа з вільним клаптем з радіального передпліччя [25] у випадках, коли місцеві варіанти, наприклад парамедіанний лобний клапоть, неспроможні.

Особливі нюанси

Гостра травма, яка спричинила пошкодження нерва або ампутацію, передбачає підвищений ризик хронічного болю та можливого утворення невроми. У цих типах травм, як частину реконструкції або ревізії, слід розглянути цілеспрямовану реіннервацію м’язів [26] (TMR) або регенеративні інтерфейси периферичних нервів [27] (RPNI). Резекція невроми та коаптація донорської дистальної рухової гілки (TMR) або вільного м’язового трансплантата (RPNI) пом’якшують утворення чи рецидив невроми. Ці процедури можуть помітно зменшити або запобігти виникненню периферичного хронічного болю.

Резюме

  • В умовах травми найбільш першочерговим завданням є стабілізація гемодинаміки за стандартами ATLS.
  • Після адекватної реанімації та виключення компартмент-синдрому рану можна тимчасово вести з промиванням та консервативним доглядом за ранами.
  • Оптимізуйте зону ураження, що полегшує визначення ступеня пошкодження тканин.
  • Визначте відсутність мʼяких тканин та ступінь їх дефіциту.
  • Планування хірургічної тактики та цілей реконструкції охоплює функціональний та естетичний результат.
  • Виберіть варіант закриття дефекту мʼяких тканин згідно з реконструктивною драбиною /ліфтом.
  • Різні опціональні міркування включають політравму кінцівки та підвищенний ризик виникнення невроми у пацієнта.

Джерела

  1. Gottlieb LJ, Krieger LM. From the reconstructive ladder to the reconstructive elevator. Plast Reconstr Surg. 1994;93(7):1503-4.
  2. Dauer E, Goldberg A. What’s New in Trauma Resuscitation? Adv Surg. 2019;53:221-33.
  3. Galvagno SM, Jr., Nahmias JT, Young DA. Advanced Trauma Life Support((R)) Update 2019: Management and Applications for Adults and Special Populations. Anesthesiol Clin. 2019;37(1):13-32.
  4. Mehta M, Tudor GJ. Parkland Formula.  StatPearls. Treasure Island (FL)2022.
  5. Garner MR, Taylor SA, Gausden E, Lyden JP. Compartment syndrome: diagnosis, management, and unique concerns in the twenty-first century. HSS J. 2014;10(2):143-52.
  6. Kim PH, Leopold SS. In brief: Gustilo-Anderson classification. [corrected]. Clin Orthop Relat Res. 2012;470(11):3270-4.
  7. Simman R. Wound closure and the reconstructive ladder in plastic surgery. J Am Col Certif Wound Spec. 2009;1(1):6-11.
  8. Adams DC, Ramsey ML. Grafts in dermatologic surgery: review and update on full- and split-thickness skin grafts, free cartilage grafts, and composite grafts. Dermatol Surg. 2005;31(8 Pt 2):1055-67.
  9. Zito PM, Jawad BA, Hohman MH, Mazzoni T. Z Plasty.  StatPearls. Treasure Island (FL)2022.
  10. Macht SD, Watson HK. The Moberg volar advancement flap for digital reconstruction. J Hand Surg Am. 1980;5(4):372-6.
  11. Larrabee WF, Jr., Sutton D. The biomechanics of advancement and rotation flaps. Laryngoscope. 1981;91(5):726-34.
  12. Chasmar LR. The versatile rhomboid (Limberg) flap. Can J Plast Surg. 2007;15(2):67-71.
  13. Acharya AM, Ravikiran N, Jayakrishnan KN, Bhat AK. The role of pedicled abdominal flaps in hand and forearm composite tissue injuries: Results of technical refinements for safe harvest. J Orthop. 2019;16(4):369-76.
  14. Bibbo C. The Gastrocnemius Flap for Lower Extremity Reconstruction. Clin Podiatr Med Surg. 2020;37(4):609-19.
  15. Song P, Pu LLQ. The Soleus Muscle Flap: An Overview of Its Clinical Applications for Lower Extremity Reconstruction. Ann Plast Surg. 2018;81(6S Suppl 1):S109-S16.
  16. Schwarz RJ, Negrini JF. Medial plantar artery island flap for heel reconstruction. Ann Plast Surg. 2006;57(6):658-61.
  17. Ciofu RN, Zamfirescu DG, Popescu SA, Lascar I. Reverse sural flap for ankle and heel soft tissues reconstruction. J Med Life. 2017;10(1):94-8.
  18. Kokkalis ZT, Papanikos E, Mazis GA, Panagopoulos A, Konofaos P. Lateral arm flap: indications and techniques. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019;29(2):279-84.
  19. Masquelet AC, Penteado CV. The posterior interosseous flap. Ann Chir Main. 1987;6(2):131-9.
  20. Xarchas KC, Tilkeridis KE, Pelekas SI, Kazakos KJ, Kakagia DD, Verettas DA. Littler’s flap revisited: an anatomic study, literature review, and clinical experience in the reconstruction of large thumb-pulp defects. Med Sci Monit. 2008;14(11):CR568-73.
  21. Muyldermans T, Hierner R. First dorsal metacarpal artery flap for thumb reconstruction: a retrospective clinical study. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2009;4(1):27-33.
  22. Jellinek NJ, Nguyen TH, Albertini JG. Paramedian forehead flap: advances, procedural nuances, and variations in technique. Dermatol Surg. 2014;40 Suppl 9:S30-42.
  23. Nosrati N, Chao AH, Chang DW, Yu P. Lower extremity reconstruction with the anterolateral thigh flap. J Reconstr Microsurg. 2012;28(4):227-34.
  24. Gonzalez-Garcia R, Naval-Gias L, Rodriguez-Campo FJ, Munoz-Guerra MF, Sastre-Perez J. Vascularized free fibular flap for the reconstruction of mandibular defects: clinical experience in 42 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106(2):191-202.
  25. Sinha M, Scott JR, Watson SB. Prelaminated free radial forearm flap for a total nasal reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61(8):953-7.
  26. Dumanian GA, Potter BK, Mioton LM, Ko JH, Cheesborough JE, Souza JM, et al. Targeted Muscle Reinnervation Treats Neuroma and Phantom Pain in Major Limb Amputees: A Randomized Clinical Trial. Ann Surg. 2019;270(2):238-46.
  27. Woo SL, Kung TA, Brown DL, Leonard JA, Kelly BM, Cederna PS. Regenerative Peripheral Nerve Interfaces for the Treatment of Postamputation Neuroma Pain: A Pilot Study. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016;4(12):e1038.