GMKA
Підтримати

Роль трансанального тотального мезоректального висічення (TТМВ) у хірургічному лікуванні раку прямої кишки

Онкологія
Читати англійською

Вступ

Тотальне мезоректальне висічення (ТМВ), запроваджене Хілдом та його колегами,[1] передбачає розсічення тканин вздовж мезоректальної фасції з видаленням прямої кишки, брижі та мезоректальної клітковини єдиним препаратом. ТМВ знижує рівень локальних рецидивів, покращує безрецидивну виживаність та є золотим стандартом оперативного лікування раку прямої кишки. Лапароскопічне ТМВ, порівняно з відкритою операцією, забезпечує кращі короткострокові та віддалені хірургічні результати без суттєвої різниці в рівнях місцевих рецидивів та загальної безрецидивної виживаності.[2-4]
Незважаючи на ці переваги, лапароскопічна ректальна дисекція та резекція пухлин середніх і нижніх відділів прямої кишки можуть бути досить складними. Причинами цього є наявні несприятливі анатомічні особливості, такі як попереднє опромінення органів малого таза, чоловіча стать, вузький таз і високий індекс маси тіла (ІМТ).[5,6]
Використання прямих лапароскопічних інструментів для дисекції у тазу, який є анатомічно вигнутим, технічно є досить складним. До того ж, при вузькому тазі лапароскопічні зшиваючі апарати можуть бути занадто великими, і для надійної оклюзії дистального просвіту прямої кишки необхідно кілька перехресних ліній скоб. Як наслідок, підвищується ризик неспроможності анастомозу та ризик позитивного краю резекції.[7] Дані технічні проблеми лапароскопічного втручання можуть призвести до високого відсотка конверсії у відкриту опреацію, порушення збереження сфінктера, видалення неповного препарату з позитивними дистальними та навколишніми радіальними краями.[8-12]
Трансанальне тотальне мезоректальне висічення (TТМВ) – це альтернативний хірургічний підхід для зручнішої мобілізації прямої кишки від каудального відділу до краніального та резекції пухлин середнього та нижнього відділів прямої кишки.[13]
Даний метод «знизу вгору» дозволяє краще візуалізувати та забезпечити більш точний контроль дистального краю пухлини, особливо для низько розташованих пухлин прямої кишки. Це, в свою чергу, покращує якість гістологічного матеріалу та є органозберігаючим втручанням в порівнянні зі стандартним «низхідним» лапароскопічним та роботичним підходом.[14]
Для зменшення загального часу оперативного втручання більшість TТМВ виконуються двома операційними бригадами послідовно або одночасно – з абдомінальної та промежинної частини.[15]

Показання

Згідно з міжнародними рекомендаціями ТаТМЕ Guidance Group 2020 року, показаннями до TТМВ є доброякісні та злоякісні пухлини середнього чи нижнього відділів прямої кишки.[16]
На Другій International Transanal Total Mesorectal Excision Conference, рекомендували цей підхід як найкращий метод лікування раку прямої кишки у чоловіків, пацієнтів із вузьким та/або глибоким тазом, вісцеральним ожирінням та/або з індексом маси тіла (ІМТ) >30 кг/м2, раком прямої кишки, розташованим <12 см від ануса, діаметром пухлини > 4 см, попередньої променевої терапії, супутньою гіперплазією передміхурової залози.[17]

Підготовка пацієнта

Планування хірургічного втручання передбачає визначення стадії раку та операційного ризику. За допомогою передопераційних лабораторних та інструментальних досліджень потрібно оцінити загальний фізіологічний стан пацієнта. Необхідно виконати розмітку майбутньої стоми та по можливості оцінити нутритивний статус.

Техніка

Пацієнта позиціонують в літотомічній позиції з підведеною правою рукою. Слід встановити катетер Фолея, зафіксувати його до середньої частини стегна за допомогою клейкої хірургічної стрічки, щоб уникнути контакту катетера із промежиною. Для уточнення розташування пухлини виконується ригідна ректосигмоїдоскопія, проводиться іригація слизової та обробка 10% розчином повідон-йоду.
Операційне поле зі сторони промежини та передньої черевної стінки готують до втручання стандартним способом. Бригада, яка працює над абдомінальною ділянкою починає з лапароскопічної мобілізації низхідного відділу товстої кишки та проксимального відділу прямої кишки, пересікаючи верхні гемороїдальні судини.
Доступ до промежинної ділянки слід починати із розширення заднього проходу за допомогою ретракторної системи LoneStar (Cooper Surgical, Inc., Трамбулл, штат Коннектикут) для встановлення системи GelPOINT Path (Applied Medical, Inc., Ранчо Санта Маргарита, Каліфорнія), яку в анальний канал вводять проксимальним фланцем, розташовуючи його над аноректальним кільцем. Дистальний фланець підшивають до шкіри перианальної ділянки.
За бажанням хірурга можна використовувати обладнання та девайси Karl Storz (Фландрія, Нью-Джерсі) або Richard Wolf (Вернон-Гіллс, округ Лейк штат Ілліонойс). При дуже низько локалізованих пухлинах прямої кишки із залученням сфінктерного комплексу може знадобитися інтерсфінктерна дисекція, після чого забезпечується трансанальний доступ.
Досягти необхідного пневморектуму можна, використовуючи пристрій AirSeal (ConMed, Ютіка, Нью-Йорк). Після візуалізації пухлини, слизову оболонку надсікають по колу на 1 см дистальніше від нижнього краю утворення, щоб накласти кисетний шов. Для закриття просвіту прямої кишки використовують Пролен 2-0 (Ethicon, Бріджвотер, Нью-Джерсі). Важливо підтримувати ректальний кисетний шов в натязі, оскільки це запобігає потраплянню калу або пухлинних клітин у поле дисекції та дозволяє виконати інсуфляцію анатомічного шару ТМВ.
За допомогою електроножа, стінка прямої кишки розсікається на всю товщу по колу на відстані 1 см дистально від кисетного шва, при цьому досягається відстань 2 см від дистального краю утворення. Щоб запобігти пошкодженню мезоректуму та отримати якісний цілісний патогістологічний препарат, вхід до шару ТМВ виконується пресакрально, перпендикулярно до просвіту прямої кишки. Попереду в шар входять між прямою кишкою та піхвою або простатою. Далі ТМВ продовжується латерально, поки не будуть візуалізовані латеральні вегетативні нервові волокна, які позначають латеральні шари дисекції. Дуже важливо, особливо при низько розташованих раках, при дисекції попереду не переходити на латеральні шари щоб запобігти помилковій мобілізації передміхурової залози разом із прямою кишкою та пошкодженню уретри.[18]
Дисекція тканин при ТМВ продовжується проксимально циркулярно до досягнення площини дисекції зі сторони черевної порожнини. Дисекція завершується циркулярно пересіченням залишків очеревини між тазовою та абдомінальною ділянкою. Найкраще це виконувати обома хірургічними бригадами паралельно.
Залежно від об’єму пухлини та анатомічних особливостей пацієнта, екстракція препарату може відбуватися трансабдомінально або трансперинеально, але найчастіше пухлину видаляють через доступ за Пфанненштілем. Анастомоз формується за допомогою циркулярного степлера EEA, вводячи стержень апарату в проксимальну куксу ободової кишки та накладаючи кисетний шов пролен 2-0 трансанально на куксу прямої кишки з відкритим просвітом. Дренаж 19 French Blake вводять трансанально через кисетний шов у черевну порожнину. Кисет зав’язується навколо дренажу, таким чином дренаж допомагає з навігацією троакара зі степлером EEA.
Перед накладенням кисетного шва необхідно впевнитися у повній дисекції прямої кишки, аби уникнути пошкодження м`язів-леваторів піхви чи передміхурової залози. Абдомінальною бригадою через троакар стержень степлера EEA вставляється в кінець дренажу та проходить через кисет кукси прямої кишки під прямою лапароскопічною візуалізацією. Абдомінальний хірург від’єднує дренаж і з’єднує проксимальну куксу ободової кишки зі степлером EEA. Хірург зі сторони промежинної ділянки формує анастомоз степлерним апаратом. Лінія скоб ретельно перевіряється   за допомогою пристрою GelPoint Path і виконується bubble-test. На розсуд хірурга, можна накласти петлеву протективну ілеостому для захисту швів анастомозу.
Зобр. 1. Маркування місця накладання кисетного шва – на 1 см дистальніше від нижнього краю пухлини
Зобр. 2. Накладення кисетного шва
Малюнок 3. Дистальний край резекції на 1 см дистальніше від кисетного шва.
Малюнок 4. Початок дисекції прямої кишки по всій товщі.
Малюнок 5. Задня поверхня дисекції ТМВ.
Малюнок 6. Завершення дисекції між черевним і промежинним полями (зі сторони ромежини)
Малюнок 7. Накладення дистального кисетного шва для створення колоректального анастомозу
Малюнок 8. Введення штифта степлера EEA через отвір кисетного шва за допомогою хірургічного дренажу.
Малюнок 9. Формування колоректального анастомозу за допомогою EEA степлера

Короткострокові результати

Частота переходу з TТМВ на відкриту операцію є відносно низькою, вона коливається від 0% до 5,6% згідно з реєстром TТМВ.[19] TТМВ в порівнянні з лапароскопічною TMВ показало значно нижчу частоту конверсії в групі TТМВ (1,5 % проти 8,6%).[20]
Після TТМВ відмічаються однакові рівні малих та великих післяопераційних ускладнень, порівняно з відкритим або лапароскопічним підходом, включаючи неспроможність анастомозу, кишковий парез та тонкокишкову непрохідність. У нещодавніх системних оглядах при порівнянні TТМВ з лапароскопічною TMВ суттєвих відмінностей щодо інтраопераційних ускладнень, інфекцій післяопераційних ран та частоти повторних госпіталізацій не виявлено, єдине, проте нещодавній мета-аналіз показав значно меншу тривалість госпіталізації у пацієнтів після ТТМВ.[21-23]
Неспроможність анастомозу може призвести до важких короткострокових ускладнень, але найголовніше – він може підвищувати ризик місцевого рецидиву та зниження виживаності.[24-27] Частота неспроможності анастомозу коливається від 5,4% до 16%.[19,28]
Maykel та його колеги застосовували техніку подвійного кисету і даний підхід показав низький рівень неспроможності анастомозу – 3,8%.[29] Під час великого мета-аналізу, що включав 2446 пацієнтів, яким виконувалась TТМВ, неспроможність анастомозу виявили у 6,8% пацієнтів (95% ДІ 5,2% – 8,9%)[30] , що можна порівняти з показниками лапароскопічної або відкритої груп пацієнтів у дослідженні ALaCaRT.[31]

Інтраопераційне пошкодження внутрішніх органів

Найчастішим інтраопераційним ускладненням при TТМВ є травма уретри у чоловіків. Спостерігається незначне підвищення частоти пошкодження уретри, особливо постпростатичної частини. Фактори ризику включають недосвідченість хірурга, локалізація пухлини по передній стінці, попереднє опромінення органів малого тазу , пацієнти з гіпертрофією передміхурової залози або простатектомією в анамнезі.[14]
Частота зареєстрованих інтраопераційних пошкоджень уретри коливається від 0% до 6,7%, описана в малих серіях клінічних випадків Rouanet та колег.[6] Нещодавній мета-аналіз виявив частоту 0,3% та 34 випадки пошкоджень уретри під час TТМВ[30], вони траплялися через недостатній досвід хірурга (під час перших 8 втручань).[32] Більшість пошкоджень було виявлено та усунено під час операції без збільшення частоти конверсії.
Під час передньої дисекції існує ймовірність перфорації піхви у жінок, може призвести до формування ректовагінальної нориці. Частота перфорації піхви становить 0,3% – 0,4% під час TТМВ.[30,33] Якщо пошкодження виявлено під час операції, його виправляють за допомогою простого накладання швів.[34] Також, необхідно уникати залучення задньої стінки піхви під час накладення анастомозу.

Емболія вуглекислим газом

Емболія вуглекислим газом (ЕВГ) є рідкісним, але потенційно летальним інтраопераційним ускладненням при ТТМВ, у зв`язку з високою інсуфляція CO2 у невеликому хірургічному просторі, ризик венозного пошкодження через дисекцію в неправильному анатомічному шарі та низький венозний тиск у ректальних судинах у положенні Тренделенбурга.[35]
Harnsberger та його колеги повідомили про 3 випадки із загальної кількості 80 у нашій лікарні, коли цей стан виник під час дисекції трансанальної частини, що призвело до різкого зниження рівня CO2 в кінці видоху, оксигенації крові та артеріального тиску (АТ).36 При виникненні проявів емболії, необхідні усунення пневмопелвісу, гемодинамічна підтримка та розміщення пацієнта в положенні Тренделенбурга з поворотом на лівий бік, стан пацієнта відновлюється протягом 10 хвилин без інтра- чи післяопераційних ускладнень.
У міжнародному реєстрі повідомляється, що частота ЕВГ становить 0,4%, при цьому 2 пацієнти потребували серцево-легеневої реанімації, однак випадків летальності не було.[37] Хірурги мають вміти розпізнавати та лікувати ЕВГ під час TТМВ, обговорювати ризики з анестезіологами до початку встановлення пневмопелвісу.

Якість патогістологічного препарату

Завдяки кращій візуалізації площини дисекції ТМВ в дистальному відділі таза, TТМВ забезпечило більш точну резекцію, що відобразилося на якості препаратів ТМВ та забезпечило зниження показника позитивного дистального і окружного краю резекції (ДКР і ОКР).[38] В останніх рандомізованих контрольованих дослідженнях, що порівнювали лапароскопічний та відкритий підходи, дані фактори об’єднуються в комплексний показник оптимального патогістологічного препарату як опосередкований індикатор якісного хірургічного втручання.[31,39]
Дослідження ALACAR (Австралійський група лапароскопічного лікування раку прямої кишки) і ACOSOG-Z6051 (онкологічна група Американського коледжу хірургів) показали рівні якості операційного матеріалу після ТМВ, тобто 82% для лапароскопічних груп і від 87% до 89% для відкритих груп.[31,39]
Дані Міжнародного реєстра TTMВ показують досягнення комбінованих кінцевих точок у 91,6% випадків з 4% позитивного ОКР, 1% позитивного ДКР з повним або майже повним патогістологічним препаратом TMВ у 80,9% і 10,3% відповідно.[40] Із європейської багатоцентрової когорти, що включала високу частку складних випадків раку прямої кишки, комплексний показник оптимального патогістологічного препарату було досягнуто у 86% з прийнятним показником R1 – 8%.[40]
Наша установа нещодавно надала дані про 95% випадків отримання зразків оптимальної якості, з 0% позитивного ДКР і 5,1% позитивного ОКР, при цьому випадків перфорації прямої кишки не відмічалося.[29] Під час нещодавнього мультицентрового аналізу порівнювали пацієнтів, яким проводили TTMВ з приводу раку прямої кишки, та ретроспективну когорту пацієнтів з лапароскопічним ТМВ: досягнення комбінованих кінцевих точок якості патогістологічного препарату відрізнялося більше, ніж на 10% для трансанальної техніки (89,4%) в порівнянні з лапароскопічною технікою (75,3%).[41]
Системний огляд Ма та його колег підтвердили ці висновки результатами групи TTMВ, що продемонстрували якісніші патоморфологічні препарати з більш повним охопленням мезоректуму та меншу частоту позитивних ОКР.[21] TTMВ є достойним варіантом хірургічної техніки, що може забезпечити кращу якість зразків TMВ з нижчою частотою позитивних ДКР та ОКР.

Онкологічні наслідки

Локорегіонарний рецидив
У ранніх звітах по TTMВ йшлося про сприятливі показники місцевих і віддалених рецидивів, коливаючись від 1,7 до 7,9% і від 12 до 23,4% відповідно.[42-46] У 2019 році Wasmuth та колеги опублікували норвезькі дані 157 пацієнтів, яким проводилась TТМВ з тривожно високим рівнем локорегіональних рецидивів 11,6% порівняно з середнім національним рівнем рецидивів у 2,4% в норвезькому реєстрі (NCCR)).[47]
Вісім локальних рецидивів були представлені швидким, мультифокальним пухлинним ростом вздовж бічної стінки тазу. Це призвело до заборони на використання ТТМВ в Норвегії, оскільки ці висновки викликали побоювання, що пневмопелвіс під час операції може призвести до дисемінації пухлинних клітин та несприятливих результатів для пацієнтів.[48,49] 
Van Oostendorp та колеги також повідомили про вищий на 10% ризик локальних рецедивів після TTMВ під час курсу навчання хірургів TTMВ.[50] Вони описали групу пацієнтів на початку навчання хірургів (перші 10 втручань) із середнім періодом спостереження 21,9 місяці. Спостерігалися локальні мультифокальні рецидиви у 8 з 12 пацієнтів, подібно до норвезьких даних. Проте, уважне вивчення даних показало, що 4 із 7 норвезьких центрів TTMВ виконали 152 випадки (32-57 випадків на центр) протягом 4-річного періоду, із середнім річним обсягом 9,5 процедур.[38]
Ці випадки, як підкреслено Seow-En та колегами, траплялися під час кривої навчання, який в даний момент оцінюється приблизно в 40-51 випадок для TTMВ.[51-54] Крім того, частота локорегіонарних рециливів у пацієнтів після неоад’ювантної хіміопроменевої терапії (нХРТ) становила 21%, що значно нижче, ніж середній показник у Норвегії – 39%.[55]
Незважаючи на співставну частоту позитивних ОКР (5,0%), Van Oostendorp та колеги виявили високий рівень ранніх ускладнень, включаючи неспроможність анастомозу (17%).[50] Вони виявили, що на додаток до пухлин в стадії T3 та позитивних ОКР, інтраопераційні ускладнення та післяопераційний сепсис були значими предикторами місцевого рецидиву, припускаючи, що технічне виконання TTMВ, на відміну від самої методики, може бути проблемою. Вивчаючи дані більших груп пацієнтів із центрів із більшим досвідом, вони виявили, що частота рецидивів знижувалася зі збільшенням досвіду закладу: 15% у перших 10 випадках порівняно з 4,2% у наступних 30 втручаннях, наступних 30 – 3,8% і так далі.[50]
Поступово стали доступними більше середньострокові та довгострокові дані щодо цього питання (табл. 1). Останні дослідження показують, що частота рецидиву коливається від 2% до 6,2%. Крім того, дослідження, зосереджені на низькому раку прямої кишки та місцево поширених формах раку, показують, що, незважаючи на позитивність ОКР вище 6%, показники виживання є співставними.[41,56]
Аналіз міжнародного реєстру ТТМВ з великою когортою 2803 пацієнтів виявили 2-річну частоту локорегіонарних рецидивів 4,8% при середньому терміні спостередення 24 місяці, частота монофокальних рецидивів становила 96%.[57] Факторами ризику локорегіональних рецидивів, визначених на основі даного аналізу, були підозра на неможливість досягнення негативного краю резекції ще за результатами передопераційного МРТ, чоловіча стать, III стадія раку за результатами патоморфологічного дослідження, та позитивний ОКР на кінцевій гістопатології. Ці результати підтверджують онкологічну безпеку методики TTMВ з прийнятною 2-річною частотою рецидивів і переважно уніфокальним типом.
Виживаність без захворювання (ВБЗ) та загальна виживаність (ЗВ)
Кілька досліджень показали, що безрецидивна виживаність (БРВ) через 2 роки становить від 77% до 92% (табл. 1). Нещодавній аналіз, проведений Міжнародним реєстром TTMВ, повідомив про 2-річний показник 77% ВБЗ та 92% ЗВ.[57] Нещодавно Manchon-Walsh та колеги у когорті пацієнтів продемонстрували аналогічні показники 2-річної ВБЗ при порівнянні лапароскопічної та роботизованої ТМВ з TTMВ.[58]
Таблиця 1. Онкологічні результати після TTMВ
АвториПеріод навчання (р)К-сть пацієнтівТривалість  (м)Розмір пухлини (см)ОКР (%)ДКР (%)Завершений /майже Завершений (%)ЛР ТТМВ (%)ЛР Л-ТТМВ (%)Час до ЛР (м)
2 роки            
Лакі2011-201414015Середнє значення 7,6 (SD 3,6)a6.4–99.22.3––––
Абделькаде2015-20182529<12a8.0–88.24––––
Рудбін2011-201876726Медіана 3,0 [1,0-5,0]а7.30.7–3.3––––
Сімо2013-201917323Медіана 5,0 [4,0-7,0]б1.41.172.83.0==8895
Пердаво2013-201920029Середнє 7,9 (SD 1,9)б5.5–894.7––8190
Рудбін2010-2018280324Медіана 4,0 [2,0-6,0]а5.81.0974.8–14(9-24)76.691.9
Лау2014-202030822Медіана 7 [1-14]б2.90.698.11.9–30.5––
Майкел2014-20207928Медіана 7,0 [2,5-13]б5.1098.70––91.294.7
Цейцедо-Маруленд2014-201860827медіана 6 [4-8] е7.12.592.93.6–1391–
3 роки            
Хол2012-201615955Медіана 6,0 [0-15]б0.6097.52.0–19.29283.6
Кенг2010-201621135Середнє 5,9 [1,5-12]б2.3–98.56.2––80.292.9
Лакі2011-201834428Середнє 7,2 (95% 6,9-7,5)б9.51.8993.616.2 (p=0.004)74.387.2 
Детерінг2015-2017416– 4.4–––––––
5 років            
Хол2012-201615955Медіана 6,0 [0-15]б0.6097.54.0–19.28177.3
Скорочення:
р = рік, м = місяці, см = сантиметр, ОКР= окружний край резекції, ДКР = дистальний край резекції, ЛР = локальний рецидив, TaTME = трансанальне тотальне мезоректальне висічення, Л-TMВ = лапароскопічне тотальне мезоректальне висічення, СВ = стандартне відхилення, МР = Міжнародний реєстр
a вимірюється від аноректального з’єднання
б вимірюється від анального краю
c Комбінація роботизованої та лапароскопічної ТМВ
д Невідомий

Функціональні результати

Зі збільшенням досвіду та хороших показників виживаності пацієнтів із раком прямої кишки, якість життя завдяки та функція кишечника, урогенітальна та статева функції набувають все серйознішого значення. «Синдром низької передньої резекції» включає в себе низку симптомів, таких як діарея, часті та несподівані позиви до дефекації, неповне спорожнення та нетримання, які виникають після резекції прямої кишки. Функція кишечника та функція утримування залежать від ступеня зберігання сфінктера та довжини збереженої прямої кишки.
ТТМВ дозволяє сформувати первинний анастомоз у більшої кількості пацієнтів з пухлинами середнього та нижнього відділів прямої кишки з метою збереження безперервності кишківника та уникнення пожиттєвої стомії, що при інших методиках вимагало б черевно-промежинної резекції через низьку локалізацію пухлини або великі розміри. Отже, відсутність стоми може покращити якість життя, але ціною дисфункції тазових органів. Дані щодо функціональних результатів після TTMВ обмежені, але в основному демонструють відсутність різниці порівняно з лапароскопічним TMВ.[59,60]
Функція кишечника погіршується на короткий час відразу після резекції з поступовим відновленням через 6-12 місяців майже до вихідного рівня, але до 80% пацієнтів продовжують страждати від синдрому низької передньої резекції різного ступеня.[61] Проте, Keller та колеги відмітили покращення якості життя та сечовидільної функції через 1 рік, порівнюючи з передопераційними рівнями зі стабільними наслідками у функції тримання, сексуальної функції та інших симптомах.[62] Це дослідження також показало, що тривалі операції на промежині підвищують синдрому низької передньої резекції.
Незважаючи на побоювання щодо збільшення частоти урологічної дисфункції після TTMВ, кілька невеликих досліджень не виявили різниці за шкалою International Prostate Symptom Score (IPSS) scores.[63-65] Foo та колеги виявили, що чоловіки скаржилися на погіршення еректильної функції відразу після операції, але через 6 місяців функція повернулася до початкового рівня.[66] Не було різниці в International Prostate Symptom Score (IPSS) scores через 3 та через 6 місяців після операції. Поточні дані залишаються дуже різними, тому і хірургам, і пацієнтам необхідні подальші дослідження, для більш розгорнутої інформаційної дискусії.

Сучасні погляди на дане втручання

TTMВ є технічно складним втручанням із крутою кривою навчання. Даний метод критикували за онкологічну неповноцінність і несприятливі післяопераційні ускладнення завдяки швидкому поширення в практиці лікарів без належного регулювання та відсутності достатнього досвіду в хірургів.[52] Національний мораторій на TTMВ в Норвегії та відмова або призупинення використання методики в інших країнах спонукали до міжнародної співпраці із створенням реєстрів для подальшого аналізу кривої навчання
Koedam та колеги відзначили значне зниження післяопераційних ускладнень і частоти неспроможності анастомозу після перших 40 прооперованих випадків.[52] Lee та його колеги визначили, що для досягнення відповідної кваліфікації хірургу необхідно від 45 до 50 втручань.[53] У нашій установі Maykel та колеги опублікували матеріали, в яких описали кроки успішного та безпечного впровадження програми TTMВ із висвітленням комплексної програми навчання та скоординованим командним підходом.[67] Цей новий підхід вимагає від хірурга вдосконалого розуміння анатомії з позиції трансанального доступу, яка суттєво відрізняється від трансабдомінальної анатомії.[68-70]
Незнання анатомії може призвести до дезорієнтації, а отже травм уретри та піхви. ESCP (Європейське товариство колопроктології), Колоректальна консенсусна група Санкт-Галлена, CaTaCO (співпраця експертів Канади з TTMВ) опублікували рекомендації щодо TTMВ.[16,34,71], в яких погоджується формальна структурована програма навчання, яка складається з кадавер-занять, навчання хірургічних бригад, ретельному початковому відбору пацієнтів та наставництва/прокторства хірурга-експерта до отримання достатньої кваліфікації.[72]
Крім того, існує консенсус щодо того, що складні випадки, такі як пухлини Т4, попереднє опромінення таза, резекція простати або інша складна операція в анамнезі, повинні бути скеровані до експертних центрів.[16] Експертні центри – це центри з хірургами, що пройшли криву навчання, здатні забезпечити мультидисциплінарний підхід, мають відмінні результати порівняно з даними реєстру з мінімальною кількістю виконаних ТТМВ 25-30 щорічно. Рекомендації також включають проспективне зібрання патоморфологічних та онкологічних дані TTMВ за участю регіональних/національних реєстрів.
Нещодавні результати з Нідерландів демонструють відмінні патоморфологічні та інтраопераційні результати перших 10 оперативних випадків TTMВ після впровадження національного структурованого курсу навчання.[73] Проте, автори відзначили значну частоту ускладнень навіть у рамках структурованої підготовки, беручи до уваги круту криву навчання. Спочатку, когорта TTMВ пацієнтів з Нідерландів продемонструвала високий рівень місцевих рецидивів – 10%, включно з мультифокальними рецидивами.[50] Зі збільшенням досвіду частота місцевих рецидивів становила вже 5,6%, та знизилися до 4% після виконання 10 втручань в кожному центрі.[50]
Вищий показник локорегіонарних рецидивів на початку впровадження методики пояснюється технічними проблемами на початку навчання. На перших етапах впровадження програми варто сконцентруватися на випадках доброякісних захворювань, таких як ворсинчасті аденоми, запальні захворювання кишкіника, а також пацієнтах жіночої статі з відсутнім ризиком пошкодження уретри. Мультифокальний рецидив може бути наслідком дисемінації пухлини у зв`язку з неякісним трансанальним кисетним швом або високим тиском інсуфляції вуглекислого газу.[57]
Хоча точна причина мультифокального рецидивування ще не встановлена, але поточне дослідження COLOR III рекомендує накладання подвійного кисетного шва.[50,74] Кілька досліджень, такі як північноамериканське дослідження TTMВ, COLOR III, GRECCAR 11 та італійське дослідження TTMВ (clinicaltrials.gov) мають на меті вивчення питання місцевого рецидивування.[75,76]

Висновок

TTMВ є складною технікою з багатьма викликами, проте потенційно здатна покращити можливості хірурга та результати лікування раку середньої та нижньої третини прямої кишки. У руках досвідчених хірургів ця техніка має нижчий рівень конверсії, забезпечує вищу якість патоморфологічних зразків, має рівноцінні онкологічні та функціональні результати порівняно зі звичайним абдомінальним підходом «зверху вниз».
Нещодавно оприлюднені рекомендації експертів містять струкутровані навчальні парадигми для впровадження та адаптації ТТМВ. У зв`язку із крутою кривою навчання, ТТМВ повинно виконуватися у спеціалізованих третинних центрах з високим навантаженням та великим досвідом. Гістопатологічні та онкологічні дані TTMВ слід збирати проспективно, а медичні центри повинні брати участь у регіональних/національних реєстрах для порівняння даних з центрами-експертами з метою моніторингу та оптимізації результатів лікування. Результати триваючих проспективних рандомізованих досліджень, таких як COLOR III, допоможуть визначити місце та користь цієї інноваційної методики в майбутньому.

Джерела

  1. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery–the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982;69(10):613-616.
  2. Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, et al. A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N Engl J Med. 2015;372(14):1324-1332.
  3. Kang SB, Park JW, Jeong SY, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2010;11(7):637-645.
  4. Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, Quirke P, Brown JM, Guillou PJ. Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg. 2010;97(11):1638-1645.
  5. Cecil TD, Taffinder N, Gudgeon AM. A personal view on laparoscopic rectal cancer surgery. Colorectal Dis. 2006;8 Suppl 3:30-32.
  6. Rouanet P, Mourregot A, Azar CC, et al. Transanal endoscopic proctectomy: an innovative procedure for difficult resection of rectal tumors in men with narrow pelvis. Dis Colon Rectum. 2013;56(4):408-415.
  7. Ito M, Sugito M, Kobayashi A, Nishizawa Y, Tsunoda Y, Saito N. Relationship between multiple numbers of stapler firings during rectal division and anastomotic leakage after laparoscopic rectal resection. Int J Colorectal Dis. 2008;23(7):703-707.
  8. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;365(9472):1718-1726.
  9. Maykel JA. Laparoscopic Transanal Total Mesorectal Excision (taTME) for Rectal Cancer. J Gastrointest Surg. 2015;19(10):1880-1888.
  10. Dumont F, Goere D, Honore C, Elias D. Transanal endoscopic total mesorectal excision combined with single-port laparoscopy. Dis Colon Rectum. 2012;55(9):996-1001.
  11. Maslekar S, Pillinger SH, Monson JR. Transanal endoscopic microsurgery for carcinoma of the rectum. Surg Endosc. 2007;21(1):97-102.
  12. Nagtegaal ID, van de Velde CJ, van der Worp E, et al. Macroscopic evaluation of rectal cancer resection specimen: clinical significance of the pathologist in quality control. J Clin Oncol. 2002;20(7):1729-1734.
  13. Sylla P, Rattner DW, Delgado S, Lacy AM. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surg Endosc. 2010;24(5):1205-1210.
  14. Atallah S. Transanal total mesorectal excision: full steam ahead. Tech Coloproctol. 2015;19(2):57-61.
  15. Leroy J, Barry BD, Melani A, Mutter D, Marescaux J. No-scar transanal total mesorectal excision: the last step to pure NOTES for colorectal surgery. JAMA Surg. 2013;148(3):226-230; discussion 231.
  16. TaTme Guidance Group representing the Escp icwtAAEEECCCCJSSSS-MIS. International expert consensus guidance on indications, implementation and quality measures for transanal total mesorectal excision. Colorectal Dis. 2020;22(7):749-755.
  17. Motson RW, Whiteford MH, Hompes R, Albert M, Miles WF, Expert G. Current status of trans-anal total mesorectal excision (TaTME) following the Second International Consensus Conference. Colorectal Dis. 2016;18(1):13-18.
  18. Suwanabol PA, Maykel JA. Transanal Total Mesorectal Excision: A Novel Approach to Rectal Surgery. Clin Colon Rectal Surg. 2017;30(2):120-129.
  19. Penna M, Hompes R, Arnold S, et al. Incidence and Risk Factors for Anastomotic Failure in 1594 Patients Treated by Transanal Total Mesorectal Excision: Results From the International TaTME Registry. Ann Surg. 2019;269(4):700-711.
  20. Detering R, Roodbeen SX, van Oostendorp SE, et al. Three-Year Nationwide Experience with Transanal Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer in the Netherlands: A Propensity Score-Matched Comparison with Conventional Laparoscopic Total Mesorectal Excision. J Am Coll Surg. 2019;228(3):235-244 e231.
  21. Ma B, Gao P, Song Y, et al. Transanal total mesorectal excision (taTME) for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of oncological and perioperative outcomes compared with laparoscopic total mesorectal excision. BMC Cancer. 2016;16:380.
  22. Hajibandeh S, Hajibandeh S, Eltair M, et al. Meta-analysis of transanal total mesorectal excision versus laparoscopic total mesorectal excision in management of rectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2020;35(4):575-593.
  23. Lo Bianco S, Lanzafame K, Piazza CD, Piazza VG, Provenzano D, Piazza D. Total mesorectal excision laparoscopic versus transanal approach for rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond). 2022;74:103260.
  24. Mirnezami A, Mirnezami R, Chandrakumaran K, Sasapu K, Sagar P, Finan P. Increased local recurrence and reduced survival from colorectal cancer following anastomotic leak: systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2011;253(5):890-899.
  25. Khoury W, Lavery IC, Kiran RP. Impact of early reoperation after resection for colorectal cancer on long-term oncological outcomes. Colorectal Dis. 2012;14(3):e117-123.
  26. Branagan G, Finnis D, Wessex Colorectal Cancer Audit Working G. Prognosis after anastomotic leakage in colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 2005;48(5):1021-1026.
  27. Koedam TWA, Bootsma BT, Deijen CL, et al. Oncological Outcomes After Anastomotic Leakage After Surgery for Colon or Rectal Cancer: Increased Risk of Local Recurrence. Ann Surg. 2022;275(2):e420-e427.
  28. Zeng Z, Luo S, Chen J, Cai Y, Zhang X, Kang L. Comparison of pathological outcomes after transanal versus laparoscopic total mesorectal excision: a prospective study using data from randomized control trial. Surg Endosc. 2020;34(9):3956-3962.
  29. Maykel JA, Hahn SJ, Beauharnais CC, et al. Oncologic Outcomes After Transanal Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer. Dis Colon Rectum. 2022;65(6):827-836.
  30. An Y, Roodbeen SX, Talboom K, Tanis PJ, Bemelman WA, Hompes R. A systematic review and meta-analysis on complications of transanal total mesorectal excision. Colorectal Dis. 2021;23(10):2527-2538.
  31. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer: The ALaCaRT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(13):1356-1363.
  32. Sylla P, Knol JJ, D’Andrea AP, et al. Urethral Injury and Other Urologic Injuries During Transanal Total Mesorectal Excision: An International Collaborative Study. Ann Surg. 2021;274(2):e115-e125.
  33. Penna M, Hompes R, Arnold S, et al. Transanal Total Mesorectal Excision: International Registry Results of the First 720 Cases. Ann Surg. 2017;266(1):111-117.
  34. Adamina M, Buchs NC, Penna M, Hompes R, St.Gallen Colorectal Consensus Expert G. St.Gallen consensus on safe implementation of transanal total mesorectal excision. Surg Endosc. 2018;32(3):1091-1103.
  35. Ratcliffe F, Hogan AM, Hompes R. CO2 embolus: an important complication of TaTME surgery. Tech Coloproctol. 2017;21(1):61-62.
  36. Harnsberger CR, Alavi K, Davids JS, Sturrock PR, Zayaruzny M, Maykel JA. CO2 embolism can complicate transanal total mesorectal excision. Tech Coloproctol. 2018;22(11):881-885.
  37. Dickson EA, Penna M, Cunningham C, et al. Carbon Dioxide Embolism Associated With Transanal Total Mesorectal Excision Surgery: A Report From the International Registries. Dis Colon Rectum. 2019;62(7):794-801.
  38. Rutgers MLW, Bemelman WA, Khan JS, Hompes R. The role of transanal total mesorectal excision. Surg Oncol. 2021:101695.
  39. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(13):1346-1355.
  40. Roodbeen SX, Spinelli A, Bemelman WA, et al. Local Recurrence After Transanal Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer: A Multicenter Cohort Study. Ann Surg. 2021;274(2):359-366.
  41. de Lacy FB, Roodbeen SX, Rios J, et al. Three-year outcome after transanal versus laparoscopic total mesorectal excision in locally advanced rectal cancer: a multicenter comparative analysis. BMC Cancer. 2020;20(1):677.
  42. Hahn SJ, Sylla P. Technological Advances in the Surgical Treatment of Colorectal Cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2022;31(2):183-218.
  43. Perdawood SK, Kroeigaard J, Eriksen M, Mortensen P. Transanal total mesorectal excision: the Slagelse experience 2013-2019. Surg Endosc. 2021;35(2):826-836.
  44. Hol JC, van Oostendorp SE, Tuynman JB, Sietses C. Long-term oncological results after transanal total mesorectal excision for rectal carcinoma. Tech Coloproctol. 2019;23(9):903-911.
  45. de Lacy FB, van Laarhoven J, Pena R, et al. Transanal total mesorectal excision: pathological results of 186 patients with mid and low rectal cancer. Surg Endosc. 2018;32(5):2442-2447.
  46. Alhanafy MK, Park SS, Park SC, et al. Early Experience With Transanal Total Mesorectal Excision Compared With Laparoscopic Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer: A Propensity Score-Matched Analysis. Dis Colon Rectum. 2020;63(11):1500-1510.
  47. Wasmuth HH, Faerden AE, Myklebust TA, et al. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer has been suspended in Norway. Br J Surg. 2020;107(1):121-130.
  48. Warren OJ, Solomon MJ. The Drive Toward Transanal Total Mesorectal Excision – Science or Rhetoric? Dis Colon Rectum. 2015;58(9):909-910.
  49. Gachabayov M, Bergamaschi R. Is taTME delivering? Updates Surg. 2019;71(1):13-15.
  50. van Oostendorp SE, Belgers HJ, Bootsma BT, et al. Locoregional recurrences after transanal total mesorectal excision of rectal cancer during implementation. Br J Surg. 2020;107(9):1211-1220.
  51. Seow-En I, Seow-Choen F. Comment on: Transanal total mesorectal excision for rectal cancer has been abandoned in Norway. Br J Surg. 2020;107(7):e223.
  52. Koedam TWA, Veltcamp Helbach M, van de Ven PM, et al. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer: evaluation of the learning curve. Tech Coloproctol. 2018;22(4):279-287.
  53. Lee L, Kelly J, Nassif GJ, deBeche-Adams TC, Albert MR, Monson JRT. Defining the learning curve for transanal total mesorectal excision for rectal adenocarcinoma. Surg Endosc. 2020;34(4):1534-1542.
  54. Persiani R, Agnes A, Belia F, D’Ugo D, Biondi A. The learning curve of TaTME for mid-low rectal cancer: a comprehensive analysis from a five-year institutional experience. Surg Endosc. 2021;35(11):6190-6200.
  55. Heriot AG, Warrier SK. Transanal total mesorectal excision: the new kid on the block or a false dawn? ANZ J Surg. 2020;90(5):651-652.
  56. Roodbeen SX, Penna M, Mackenzie H, et al. Transanal total mesorectal excision (TaTME) versus laparoscopic TME for MRI-defined low rectal cancer: a propensity score-matched analysis of oncological outcomes. Surg Endosc. 2019;33(8):2459-2467.
  57. Roodbeen SX, Penna M, van Dieren S, et al. Local Recurrence and Disease-Free Survival After Transanal Total Mesorectal Excision: Results From the International TaTME Registry. J Natl Compr Canc Netw. 2021.
  58. Manchon-Walsh P, de Lacy FB, Pera M, et al. Transanal Total Mesorectal Excision Versus Anterior Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer: A Propensity Score Matched, Population-Based Study in Catalonia, Spain. Dis Colon Rectum. 2022;65(2):207-217.
  59. van der Heijden JAG, Koeter T, Smits LJH, et al. Functional complaints and quality of life after transanal total mesorectal excision: a meta-analysis. Br J Surg. 2020;107(5):489-498.
  60. Choy KT, Yang TWW, Prabhakaran S, Heriot A, Kong JC, Warrier SK. Comparing functional outcomes between transanal total mesorectal excision (TaTME) and laparoscopic total mesorectal excision (LaTME) for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2021;36(6):1163-1174.
  61. Mir SA, Chowdri NA, Parray FQ, Mir PA, Bashir Y, Nafae M. Sphincter-saving surgeries for rectal cancer: A single center study from Kashmir. South Asian J Cancer. 2013;2(4):227-231.
  62. Keller DS, Reali C, Spinelli A, et al. Patient-reported functional and quality-of-life outcomes after transanal total mesorectal excision. Br J Surg. 2019;106(4):364-366.
  63. Veltcamp Helbach M, Koedam TWA, Knol JJ, et al. Quality of life after rectal cancer surgery: differences between laparoscopic and transanal total mesorectal excision. Surg Endosc. 2019;33(1):79-87.
  64. Bjoern MX, Nielsen S, Perdawood SK. Quality of Life After Surgery for Rectal Cancer: a Comparison of Functional Outcomes After Transanal and Laparoscopic Approaches. J Gastrointest Surg. 2019;23(8):1623-1630.
  65. Pontallier A, Denost Q, Van Geluwe B, Adam JP, Celerier B, Rullier E. Potential sexual function improvement by using transanal mesorectal approach for laparoscopic low rectal cancer excision. Surg Endosc. 2016;30(11):4924-4933.
  66. Foo CC, Kin Ng K, Tsang JS, et al. Low Anterior Resection Syndrome After Transanal Total Mesorectal Excision: A Comparison With the Conventional Top-to-Bottom Approach. Dis Colon Rectum. 2020;63(4):497-503.
  67. Maykel JA, Phatak UR, Suwanabol PA, et al. Initiation of a Transanal Total Mesorectal Excision Program at an Academic Training Program: Evaluating Patient Safety and Quality Outcomes. Dis Colon Rectum. 2017;60(12):1267-1272.
  68. Trepanier JS, Lacy FB, Lacy AM. Transanal Total Mesorectal Excision: Description of the Technique. Clin Colon Rectal Surg. 2020;33(3):144-149.
  69. McLemore EC, Lavi P, Attaluri V. Learning Transanal Total Mesorectal Excision. Clin Colon Rectal Surg. 2020;33(3):168-172.
  70. Oikonomou C, Gourgiotis S, Cirocchi R, et al. Re-exploring the pelvic neuroanatomy from a new perspective and a potential guidance for TaTME: a “bottom-up” approach. Updates Surg. 2021;73(2):503-512.
  71. Caycedo-Marulanda A, Brown CJ, Chadi SA, et al. Canadian taTME expert collaboration (CaTaCO) position statement. Surg Endosc. 2020;34(9):3748-3753.
  72. Francis N, Penna M, Mackenzie H, Carter F, Hompes R, International Ta TMEECG. Consensus on structured training curriculum for transanal total mesorectal excision (TaTME). Surg Endosc. 2017;31(7):2711-2719.
  73. Veltcamp Helbach M, van Oostendorp SE, Koedam TWA, et al. Structured training pathway and proctoring; multicenter results of the implementation of transanal total mesorectal excision (TaTME) in the Netherlands. Surg Endosc. 2020;34(1):192-201.
  74. Koch MJ, Tanis PJ, Bemelman WA, Tuynman JB, Hompes R, Belgers HJ. Purse-string reinforcement in transanal total mesorectal excision: a further essential step to increase oncological safety – a video vignette. Colorectal Dis. 2020;22(2):219-220.
  75. Deijen CL, Velthuis S, Tsai A, et al. COLOR III: a multicentre randomised clinical trial comparing transanal TME versus laparoscopic TME for mid and low rectal cancer. Surg Endosc. 2016;30(8):3210-3215.
  76. Lelong B, de Chaisemartin C, Meillat H, et al. A multicentre randomised controlled trial to evaluate the efficacy, morbidity and functional outcome of endoscopic transanal proctectomy versus laparoscopic proctectomy for low-lying rectal cancer (ETAP-GRECCAR 11 TRIAL): rationale and design. BMC Cancer. 2017;17(1):253.
  77. Lacy AM, Tasende MM, Delgado S, et al. Transanal Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer: Outcomes after 140 Patients. J Am Coll Surg. 2015;221(2):415-423.
  78. Abdelkader AM, Zidan AM, Younis MT, Dawa SK. Transanal Total Mesorectal Excision for Treatment of Carcinoma in the Middle or Lower Third Rectum: the Technical Feasibility of the Procedure, Pathological Results, and Clinical Outcome. Indian J Surg Oncol. 2018;9(4):442-451.
  79. Simo V, Tejedor P, Jimenez LM, et al. Oncological safety of transanal total mesorectal excision (TaTME) for rectal cancer: mid-term results of a prospective multicentre study. Surg Endosc. 2021;35(4):1808-1819.
  80. Lau S, Kong J, Bell S, et al. Transanal mesorectal excision: early outcomes in Australia and New Zealand. Br J Surg. 2021;108(2):214-219.
  81. Caycedo-Marulanda A, Lee L, Chadi SA, et al. Association of Transanal Total Mesorectal Excision With Local Recurrence of Rectal Cancer. JAMA Netw Open. 2021;4(2):e2036330.82. Kang DW, Kwak HD, Sung NS, et al. Oncologic outcomes in rectal cancer patients with a Int J Colorectal Dis. 2017;32(3):325-332.