GMKA
Підтримати

Рекомендацій щодо лікування опіків в умовах обмежених ресурсів

Хірургія
Дана стаття є підсумком тренінгу на тему “Пріоритети догляду за пацієнтами протягом перших 24 годин у разі катастроф з масовими потерпілими від опіків” для лікарів без досвіду лікування опіків.

СОРТУВАННЯ

  1. Якщо можливості медичного закладу не відповідають наявним потребам, проведіть сортування відповідно до «Діаграми сортування ресурсів для опікової травми під час катастрофи» (див. Додаток).
  2. Щоб оцінити загальну площу поверхні тіла (ППТ), ураженої опіком, використовуйте «правило дев’ятки» або метод долоні (Рисунок 1). Примітка: підраховуються лише опіки 2 та 3 ступеня.
  3. Прямий вплив іонізуючого випромінювання (навіть до 2-6 Гр) може змінити вищенаведені категорії сортування (в бік погіршення результатів).
  4. Оцініть супутні травми від вибуху. Дотримуйтесь інструкцій Advanced Trauma Life Support (ATLS).
Рис 1. Метод оцінки розміру опіку за “правилом дев’ятки” та долоні. Згідно з правилом дев’ятки, кожна ділянка тіла має площу поверхні, кратну дев’яти. При методі долоні – долонь пацієнта становить приблизно 1% ППТ цього пацієнта.
Передруковано з дозволу The Bum Center у Медичному центрі Святого Варнави, Лівінгстон, Нью-Джерсі.

ДЕКОНТАМІНАЦІЯ ПІСЛЯ РАДІАЦІЙНОГО ВПЛИВУ

  1. Визначається за допомогою вимірювача радіації типу Гейгера-Мюллера з дисковидним контактним детектором. Показання, які у більш ніж два рази перевищують фонове значення у відліках на хвилину вважаються позитивними. Якщо вимірювання провести неможливо, усіх пацієнтів слід вважати контамінованими.
  2. Також можлива внутрішня контамінація (наприклад, легеневі виділення).
  3. Промийте поверхню тіла водою або фізіологічним розчином. Попередьте потрапляння рідини у стік. Утилізуйте контамінований одяг/матеріали.

ДИХАЛЬНІ ШЛЯХИ/ДИХАННЯ

Рисунок 2. Запропонована схема рішень контролю за дихальними шляхами після опіків.
Візьміть до уваги:
  • Якщо апаратів ШВЛ не вистачає, розрізняйте потребу в захисті дихальних шляхів від необхідності штучної вентиляції легень.
  • За потреби застосовуйте додаткові засоби для відновлення прохідності дихальних шляхів.
  • Оптимізуйте витрати кисню.
  • Проводьте періодичну оцінку потреб у захисті дихальних шляхів / штучній вентиляції легень.
  • Виконуйте запобіжні заходи при підозрі на травму шийного відділу хребта.

ВІДНОВЛЕННЯ КРОВООБІГУ (РЕСУСЦИТАЦІЯ)

  1. Пацієнтам з опіками менше ніж 20% ППТ можна ефективно проводити ресусцитацію опікового шоку за допомогою пероральних розчинів; багатьом пацієнтам з опіками до 40% ППТ можна безпечно проводити ресусцитацію таким ж чином.
    • Існує багато видів пероральних регідратаційних розчинів, але всі вони містять чисту воду, глюкозу та електроліти (див. Додаток, табл. 2).
    • Дорослим і дітям старше 2 років слід часто пити з чашки, з метою споживання приблизно 250-300 мл кожні 10-15 хвилин.
    • Дуже маленьким дітям віком до 2 років слід давати по чайній ложці рідини кожні 1-2 хвилини.
    • Пероральні розчини слід вводити в кількостях, які пацієнт здатний засвоїти, приймаючи до уваги можливість епізодів нудоти та блювоти, які не є причиною для припинення пероральної терапії.
  2. Пацієнтам з опіками >20% ППТ інфузійна терапія, якщо доступна, проводиться за формулою Паркленда. У середовищі з обмеженими ресурсами внутрішньовенна регідратація може бути методом вибору лише для пацієнтів з опіками понад 40% ППТ та позитивним прогнозом на виживання.
    • Загальна потреба рідини в мл на 24 години = 4 мл Рінгер-лактату x кг ваги тіла x % ППТ
    • Введіть першу половину вирахуваного об’єму протягом перших 8 годин після травми, другу половину – протягом наступних 16 годин
    • Приклад: 4 мл x 70 кг x 50% ППТ = 14 000 мл
    • Введіть 7000 мл протягом перших 8 годин (875 мл/год) і 7000 мл протягом наступних 16 годин (437,5 мл/год)
    • Очікуваний рівень погодинного діурезу: 30-50 мл/год для дорослих, 1мл/кг/год для дітей
    • Інші метод оцінки ефективності ресусцитації, за можливості: показники життєво важливих ознак, гематокрит, рівень лактату, дефіцит основ.
    • Збільшуйте або зменшуйте кількість рідини на 10-20% щогодини відповідно до виділення сечі. Остерігайтеся абдомінального компартмент-синдрому, якщо швидкість введення рідини сягає 6 мл/кг/год.
Якщо пацієнт не реагує на відновлення об’єму циркулюючої крові кристалоїдами, використайте 5% альбумін або СЗП (свіжо заморожену плазму). За можливості, зверніться за консультацією до опікового хірурга та оцініть наявні ресурси.

РАНИ

Рекомендації, адаптовані з «Керівництва з догляду за опіками в умовах обмежених ресурсів: хірургічне та нехірургічне лікування ран»
  1. Якщо опік щойно виник, зніміть тліючий одяг і промийте протягом кількох хвилин будь-яким доступним джерелом води (від холодної до теплої температури). Це зупинить процес ураження тканин від опіку і полегшить біль.
    Увага: уникайте гіпотермії, особливо у пацієнтів із більшими за площею опіками.
  2. Визначте та відпрацюйте з командою догляд за ранами.
  3. Підготуйте місце догляду за ранами.
  4. Визначте наявність місцевих протимікробних засобів та сплануйте їх раціональне використання.
  5. Забезпечте адекватне знеболювання та седацію.
    • Бензодіазепіни
    • Опіоїди, кетамін
  6. За наявності, використовуйте креми з ацетатом мафеніду (Sulfamylon) або сульфадіазином срібла (Silvadene) (особливо при забруднених та/або глибоких ранах). Оптимально двічі на день, допустимо один раз на день.
    • Альтернативами є бацитрацин, поліспорин з вазеліном або марлева пов’язка з ксероформом.
  7. Альтернативи до кремів/мазей:
    • Пов’язки на основі срібла: наприклад, Acticoat™, Kerra Contact® Ag, Silverlon®
    • Водні розчини: наприклад, розчин ацетату мафеніду, р-н Дейкіна
  8. Пацієнти з незначними опіками (<10% ППТ) можуть самостійно доглядали за ранами або допомагали одне одному, якщо ресурси обмежені.

ДОДАТКИ

Таблиця 1. Діаграма розподілу ресурсів для опіків в умовах катастрофи.
Таблиця 2. Склад пероральних глюкозо-електролітних розчинів та прозорих рідин
РПР (розчин для пероральної регідратації).
Інформація про виробника: Rehydralyte: Abbott Pharmaceutical Company, Abbott Park, IL; Infalyte: Mead Johnson and Company, Glenview IL; Ricelyte: Mead Johnson and Company, Glenview, IL; Lytren: Mead Johnson and Company, Glenview, IL; Педіаліт: Abbott Pharmaceutical Company, Abbott Park, IL; Gatorade: Gatorade Company, Чикаго, Іллінойс. Зображення з J Burn Care Res 2016; 37:e427-39

ЛІТЕРАТУРА

  1. Guidelines for Burn Care Under Austere Conditions: Introduction to Burn Disaster, Airway and Ventilator Management, and Fluid Resuscitation. J Burn Care Res 2016; 37:427–39. 
  2. Guidelines for Burn Care Under Austere Conditions: Special Etiologies: Blast, Radiation, and Chemical Injuries. J Burn Care Res 2016; 37:e482–496. 
  3. Guidelines for Burn Care Under Austere Conditions: Surgical and Nonsurgical Wound Management. J Burn Care Res 2016; DOI: 10.1097/BCR.0000000000000368.