Рефідинг-синдром: патофізіологія, ознаки, рекомендації ASPEN щодо профілактики та лікування
Автори
Рефідинг-синдром (РС, синдром відновлення харчування) — це серйозний метаболічний стан, який виникає при швидкому відновленні харчування після тривалого голодування або дефіциту калорій. Навіть внутрішньовенні розчини можуть спровокувати різке падіння електролітів, що загрожує серцево-судинними, неврологічними та іншими ускладненнями.
Команда Global Medical Knowledge Alliance підготувала матеріал, який розглядає патофізіологію синдрому, ключові симптоми і фактори ризику, а також рекомендації ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome щодо профілактики та безпечного відновлення харчування.
Що таке рефідинг-синдром
Рефідинг-синдром описують як ряд метаболічних та електролітних змін, що виникають внаслідок повторного введення та/або збільшення споживання калорій після періоду їх зниженого або відсутнього споживання. У цьому контексті калорії можуть надходити з будь-якого джерела:
- пероральне харчування;
- ентеральне харчування (ЕХ);
- парентеральне харчування (ПХ);
- внутрішньовенне (ВВ) введення декстрози (наприклад, 5% розчин декстрози).
Попри давнє визнання РС як механізму потенційно серйозних ускладнень нутритивної терапії, високоякісні наукові докази щодо цього клінічного синдрому є обмеженими. Більшість публікацій ґрунтуються на ретроспективних даних і використовують дуже різні визначення. Відсутність стандартного визначення ускладнює оцінку частоти РС, а також перешкоджає розробці контрольованих досліджень, які могли б сприяти створенню ефективних стратегій для його виявлення, профілактики та лікування.
Патофізіологія рефідинг-синдрому
За умов нормального споживання енергії метаболічні субстрати змінюються протягом доби, проходячи через постпрандіальний, постабсорбтивний та голодний стани.
Під час тривалого періоду дефіциту харчування виживання залежить від здатності організму ефективно використовувати та зберігати наявні енергетичні резерви. У міру поглиблення голоду ці запаси енергії, а також вітаміни та внутрішньоклітинні електроліти виснажуються. Виснаження електролітів може додатково погіршуватись внаслідок таких станів, як діарея, втрата кишкового вмісту (наприклад, при кишкових норицях, блюванні, шлунковому дренуванні) або вживання діуретиків, що спричиняють додаткові втрати.
Коли глюкоза з’являється в кровоносному руслі, у відповідь підвищується секреція інсуліну. У разі загального дефіциту калію, фосфору або магнію може відбутися зниження їх рівнів у сироватці внаслідок підвищення рівня інсуліну.
Підвищення інсуліну спричиняє переміщення фосфору та калію всередину клітин — як через підвищений попит (тобто фосфорилювання глюкози на початку гліколізу), так і через прямий вплив інсуліну (активація натрій-калієвої аденозинтрифосфатази [Na⁺/K⁺-АТФази]).
Механізм зниження рівня магнію у цьому контексті до кінця не з’ясований. Такі зниження можуть спостерігатися навіть тоді, коли початкові рівні електролітів були нормальними. Падіння концентрації електролітів у сироватці може бути раптовим, тяжким і навіть смертельним для осіб, які перебували у стані голодування або катаболізму.
Ознаки та симптоми тяжкого рефідинг-синдрому
Гіпофосфатемія
- Неврологічні прояви:
- Парестезії
- Слабкість
- Делірій
- Дезорієнтація
- Енцефалопатія
- Арефлексичний параліч
- Судоми
- Кома
- Тетанія
- Серцево-судинні прояви:
- Артеріальна гіпотензія
- Шок
- Зменшення ударного об’єму серця
- Зниження середнього артеріального тиску
- Підвищення тиску заклинювання в легеневих капілярах
- Дихальні прояви:
- Дихальна недостатність
- Задишка
- Гематологічні прояви:
- Гемоліз
- Тромбоцитопенія
- Дисфункція лейкоцитів
Гіпокаліємія
- Неврологічні прояви:
- Параліч
- Слабкість
- Серцеві прояви:
- Аритмії
- Порушення скоротливості міокарда
- Дихальна недостатність
- Шлунково-кишкові прояви:
- Нудота
- Блювання
- Закреп
- Інші прояви:
- Рабдоміоліз
- Некроз м’язів
Гіпомагніємія
- Неврологічні прояви:
- Слабкість
- Тремор
- Посмикування м’язів
- Зміни психічного стану
- Тетанія
- Судоми
- Напади
- Кома
- Серцеві прояви:
- Аритмії
- Шлунково-кишкові прояви:
- Анорексія
- Нудота
- Блювання
- Закреп
Дефіцит тіаміну
- Енцефалопатія
- Лактацидоз
- Ністагм
- Нейропатія
- Деменція
- Синдром Верніке
- Психоз Корсакова
- Волога та суха бері-бері
Затримка натрію
- Перевантаження рідиною
- Легеневий набряк
- Серцева декомпенсація
Критерії ASPEN для виявлення пацієнтів із ризиком розвитку синдрому відновлення харчування
| Помірний ризик (потрібно ≥ 2 критерії) | Високий (значний) ризик (потрібно ≥ 1 критерій) | |
|---|---|---|
| ІМТ | 16–18,5 кг/м² | <16 кг/м² |
| Втрата ваги | ≥5% за 1 місяць | ≥7,5% за 3 місяці АБО >10% за 6 місяців |
| Споживання калорій (до розвитку рефідинг-синдрому) | Відсутність або мінімальне харчування протягом 5–6 днів АБО <75% розрахованої енергетичної потреби >7 днів при гострому захворюванні / травмі АБО <75% розрахованої потреби >1 місяця | Відсутність або мінімальне харчування >7 днів АБО <50% розрахованої енергетичної потреби >5 днів при гострому захворюванні / травмі АБО <50% розрахованої потреби >1 місяця |
| Рівні калію, фосфору або магнію в сироватці перед початком годування | Мінімально знижені або нормальні поточні рівні, але нещодавно були низькими і потребували мінімальної або одноразової корекції | Помірно або значно знижені рівні АБО нормальні/мінімально низькі поточні рівні при нещодавно низьких, які потребували значної або багаторазової корекції |
| Підшкірна жирова клітковина | Ознаки помірної втрати | Ознаки вираженої втрати |
| М’язова маса | Ознаки легкої або помірної втрати | Ознаки вираженої втрати |
| Супутні (коморбідні) стани з високим ризиком | Помірне захворювання | Тяжке захворювання |
Захворювання та клінічні стани, пов’язані з підвищеним ризиком розвитку синдрому відновлення харчування
- Синдром набутого імунодефіциту (ВІЛ/СНІД).
- Хронічне зловживання алкоголем/психоактивними речовинами.
- Дисфагія та порушення моторики стравоходу (наприклад, еозинофільний езофагіт, ахалазія, гастропарез).
- Розлади харчової поведінки (наприклад, нервова анорексія).
- Нестача доступу до їжі, бездомна людина.
- Затримка фізичного розвитку, у тому числі внаслідок фізичного чи сексуального насильства або занедбаності (особливо у дітей).
- Тяжка блювота вагітних (hyperemesis gravidarum) або тривала блювота іншої етіології.
- Важкі стресові стани або оперативні втручання без належного харчування протягом тривалого часу.
- Стани мальабсорбції (наприклад, синдром короткої кишки, хвороба Крона, муковісцидоз, стеноз воротаря, мальдигестія, панкреатична недостатність).
- Онкологічні захворювання.
- Виражені неврологічні порушення або неможливість повідомити про власні потреби.
- Стан після баріатричних операцій.
- Післяопераційні пацієнти з ускладненнями.
- Тривале голодування (наприклад, у разі голодування протестного характеру або анорексії).
- Біженці.
- Білкове виснаження / білкова недостатність.
Рекомендації ASPEN щодо профілактики та лікування синдрому відновлення харчування у дорослих пацієнтів групи ризику
| Аспект | Рекомендації |
|---|---|
| Початок калорійного годування |
|
| Обмеження рідини | Відсутні рекомендації |
| Обмеження натрію | Відсутні рекомендації |
| Обмеження білка | Відсутні рекомендації |
| Електроліти |
|
| Тіамін та мультивітаміни |
|
| Моніторинг та довгостроковий догляд |
|