Раціональне клінічне обстеження

Підхід до оцінки систолічного шуму

• Найпоширенішими причинами мезосистолічного шуму/систолічного шуму вигнання є доброякісні функціональні шуми (підвищення швидкості потоку через нормальний півмісяцевий клапан) та аортальний склероз.
• Фіксована обструкція аортального клапана, наприклад аортальний стеноз (АС), відрізняється від динамічної субаортальної обструкції виносного тракту, наприклад при гіпертрофічній кардіоміопатії (ГКМП), змінами шуму при виконанні маневрів (див. «Аортальний стеноз» щодо порівняння ГКМП та АС). ГКМП і АС зазвичай характеризуються мезосистолічним шумом або систолічним шумом вигнання.
• Шум на початку систоли (протосистолічний шум, ПШ) вислуховується при гострій тяжкій або хронічній легкій мітральній недостатності, первинній трикуспідальній недостатності з нормальним тиском у ПШ, великому дефекті міжшлуночкової перегородки (ДМШП) або малому м’язовому ДМШП.
• Пізній систолічний шум (телесистолічний шум): пролапс мітрального клапана (ПМК); часто такий шум вислуховується при ішемічній мітральній недостатності.
• Голосистолічний шум (пансистолічний шум): мітральна недостатність (МН), трикуспідальна недостатність (ТН) або невеликий ДМШП.

Висновок

Мітральна недостатність (МН)

• Найкраще вислуховується у положенні на лівому боці. При МН чути «дуючий» голосистолічний шум на верхівці серця, який проводиться під пахву. 
  Примітка: якщо потік при регургітації спрямований назад і латерально, шум може проводитись у задні відділи лівої половини грудної клітки.
• Перший тон (S1) зазвичай м’який, другий тон (S2) може бути ослабленим. Може спостерігатися розщеплення S2 через передчасне закриття аортального клапана при тяжкій МН.
• Шум при МН зазвичай голосніший на видиху. Він може бути підсилений в умовах підвищеного наповнення ЛШ (серцева недостатність, підняття ніг, положення лежачи на спині) або через підвищення артеріального тиску (присідання, ізометричний потиск рук).
• У пацієнтів із розривом хорди або первинним ураженням задньої стулки мітрального клапана з пролапсом або флотуванням, потік регургітації рухається від центру (ексцентрично) і спрямований допереду, що може при аускультації помилково бути сприйняте як шум при аортальному стенозі.
• Якщо причиною МН є пролапс мітрального клапана, можна почути один або кілька систолічних «клацань».

Література 

1. Etchells E, Bell C, Robb K. Does This Patient Have an Abnormal Systolic Murmur? JAMA. 1997;277(7):564–571. doi:10.1001/jama.1997.03540310062036
2.  Panidis IP, McAllister M, Ross J, Mintz GS. Prevalence and severity of mitral regurgitation in the mitral valve prolapse syndrome; a Doppler echocardiographic study of 80 patients.
3. J Am Cardiol 1986; 7;975–981. Desjardins VA, Enriquz-Sarano M, Tajik AJ et al. Intensity of murmurs correlates with severity of valvular regurgitation. Am J Med 1996; 100(2):149–156.) 
4. Talley, Nicholas J, and Simon O'Connor. Clinical Examination: A Systematic Guide to Physical Diagnosis. 8th Ed. Oxford: Blackwell Science, 1996. Print. 
5. Harrison’s Cardiovascular Medicine, 3e Ed. Joseph Loscalzo. McGraw Hill, 2016. 

Підхід до діагностики аортального стенозу

1. АС + стенокардія: 50% смертності через 5 років
2. АС + синкопе: 50% смертності через 3 роки
3. АС + диспное: 50% смертності через 2 роки

Фізикальне обстеження

• Пульс на сонній артерії: плато/анакротичний. При тяжкому АС може бути слабкий та повільний (parvus et tardus).
• Пальпація: посилений верхівковий поштовх, можливо зі зміщенням; +/− тремтіння в ділянці аорти.
• Аускультація: розщеплений S2 або його реверсія (розщеплення на видиху, а не на вдиху), грубий мезосистолічний шум вигнання з максимумом в ділянці аорти, який може проводитися до ключиці та сонних артерій. Шум найгучніший у положенні сидячи, на повному видиху. Гучність шуму не корелює з тяжкістю стенозу. Шум може бути менш вираженим у пацієнтів із серцевою недостатністю.
• Симптом Галлавардена: шум може зникати над грудиною та з’являтися на верхівці як голосистолічний шум, створюючи хибне враження наявності мітральної недостатності.

Диференційна діагностика аортального стенозу та аортального склерозу

• Відсутність проведення шуму до правої ключиці практично виключає помірний/тяжкий АС (ВП 0.1 для АС).
• Якщо шум проводиться до правої ключиці, оцініть такі ознаки: ослаблений S2, пульс на сонних артеріях повільний та зменшеного наповнення, шум найгучніший у 2-му міжребер'ї справа
  • Якщо є 0-1 ознака: ВП+ 1.76 для АС
  • Якщо є 3-4 ознаки: ВП+ 40 для АС

Обстеження при гіпертрофічній (обструктивній) кардіоміопатії (ГКМП)

• Інтенсивність шуму зменшується при пасивному піднятті ніг (ВП+ 8.0). Якщо інтенсивність шуму не зменшується, негативне ВП=0.22.
• Якщо шум не змінюється або зменшується при зміні положення зі стоячого на положення присідання, ВП+ 4.5. Збільшення шуму зменшує ймовірність ГКМП (ВП− 0.13).

Література

1. Talley, Nicholas J, and Simon O'Connor. Clinical Examination: A Systematic Guide to Physical Diagnosis. 8th Ed. Oxford: Blackwell Science, 1996. Print. 
2. Etchells E, Glenns V, Shadowitz S et al. A bedside clinical prediction rule for detecting moderate or severe aortic stenosis. J Gen Intern Med 1998; 13(10):699–704
3. Etchells E, Bell C, Robb K. Does This Patient Have an Abnormal Systolic Murmur? JAMA. 1997;277(7):564–571. doi:10.1001/jama.1997.03540310062036 
4. Stern S.C & Cifu A.S & Altkorn D (Eds.), (2020). Symptom to Diagnosis: An Evidence-Based Guide, 4e. McGraw Hill.
5. Harrison’s Cardiovascular Medicine, 3e Ed. Joseph Loscalzo. McGraw Hill, 2016.

Підхід до визначення волемічного статусу

Оцінка центрального венозного тиску (ЦВТ) в яремній вені

• Норма: ЦВТ над правим передсердям становить 6–8 см вод.ст
• Підвищення ЦВТ: ЦВТ > 9 см над правим передсердям (> 4 см над грудинним кутом)
• Розширення яремних вен має найкраще поєднання чутливості (81%) та специфічності (80%) з прогностичною точністю 81% для оцінки підвищення тиску в легеневих капілярах (>8 мм рт.ст) 

Поради щодо оцінки волемічного статусу — ГІПОВОЛЕМІЯ

• Наявність вологих слизових оболонок, язика та пахв зменшує ймовірність зменшення об’єму позаклітинної рідини.
• Сухі слизові оболонки без борозен на язику: ВП− 0.3
• Суха шкіра під пахвами лише трохи збільшує ймовірність скорочення об’єму позаклітинної рідини (ВП+ 2.8).

• S3 — високе ВП+ 11 щодо серцевої недостатності у пацієнтів із задишкою, проте низька негативна прогностична цінність щодо підвищення тиску в легеневих капілярах ( >20 мм рт. ст). Чутливість і специфічність S3 щодо низької фракції викиду (<50%) становлять 51% і 90% — тому ця ознака корисна може бути корисна лише своєю присутністю (а не відсутністю).
• Вологі хрипи в легенях — лише трохи збільшують ймовірність СН у пацієнтів із задишкою (ВП+ 2.8).

Література

1. Maisel AS, Attwood JE, Goldberger AL. Hepatojugular reflux: useful in the bedside diagnosis of tricuspid regurgitation. Ann Intern Med 1984; 101:781–782. 
2. Talley, Nicholas J, and Simon O'Connor. Clinical Examination: A Systematic Guide to Physical Diagnosis. 8th Ed. Oxford: Blackwell Science, 1996. Print. 
3. Elhassan, Mohammed G et al. “The Conundrum of Volume Status Assessment: Revisiting Current and Future Tools Available for Physicians at the Bedside.” Cureus vol. 13,5 e15253. 26 May. 2021, doi:10.7759/cureus.15253. 
4. Bickley LS et al. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking. 11th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. 2013;361-5.

Підхід до оцінки пацієнта з цирозом печінки

Ознаки цирозу

• Пальмарна еритема: викликана надміром естрогену через знижену здатність печінки розщеплювати статеві стероїди.
• Судинні зірочки (англ., spider nevi): ізольовані телеангіектазії, які мають центральну живильну судину; зазвичай знаходяться на верхній частині тулуба, руках і обличчі (басейн верхньої порожнистої вени), виникають через надмірний рівень естрогену.
• Гінекомастія: може спостерігатися у чоловіків разом із втратою волосся на тілі та атрофією яєчок.
• Лейконіхія: білі нігті, зумовлені гіпоальбумінемією. Також може спостерігатися при білково-калорійній недостатності/квашиоркорі, ентеропатії з втратою білка або тривалій протеїнурії (нефротичний синдром).
• Пальці у вигляді «барабанних паличок» (англ., clubbing): можуть бути пов’язані із захворюваннями печінки (див. розділ про «барабанні палички»)

Поради для обстеження пацієнтів із захворюваннями печінки

• Розширені поверхневі вени живота, енцефалопатія, асцит та судинні зірочки найчастіше асоціюються з високим ВП+ (>4,0).
• Найбільш надійні ознаки: асцит і судинні зірочки (найвужчий довірчий інтервал).
• Гепатомегалія: ВП+ 2,4 і ВП− 0,37.
• Ожиріння має ВП= 1,3 та ВП− 0,76

Жовтяниця

• Можна побачити при фізикальному огляді, якщо рівень білірубіну > 42–50 мкмоль/л.
• При рівні білірубіну >50 мкмоль/л чутливість при огляді становить 78,4%, специфічність – 68% (ВП+ 2,5, ВП− 0,31)
• При рівні білірубіну > 256 мкмоль/л чутливість щодо жовтяниці при фізикальному огляді становить 96.4%.

Спленомегалія

• Метод Кастелла: перкусія в найнижчому міжребер’ї зліва по передній пахвовій лінії на вдиху і на видиху. ВП+ 4.8, ВП− 0.21.
• Простір  Траубе: верхня межа — шосте ребро, бокова межа — середня пахвова лінія, нижня межа — реберна дуга зліва. ВП+ 4.3, ВП− 0.26 (за відсутності ожиріння, натще).
• Маневр Ніксона: положення лежачи на правому боці; перкутувати починають посередині реберної дуги зліва і продовжують вгору по лінії, перпендикулярній до реберного краю. Якщо верхня межа тупості вище на >8 см від реберного краю: чутливість щодо спленомегалії =59%, специфічність =94%).

Висновок

• Найкращі ознаки для виявлення гепатоцелюлярної дисфункції: лейконіхія, гінекомастія, зменшення волосся на тілі, телеангіектазії на обличчі.
• Найкращі ознаки для виявлення портальної гіпертензії: розширені поверхневі вени живота, енцефалопатія, асцит.

Література 

1. Udell JA, Wang CS, Tinmouth J, et al. Does This Patient With Liver Disease Have Cirrhosis? JAMA. 2012;307(8):832–842. doi:10.1001/jama.2012.186. 
2. Talley, Nicholas J, and Simon O'Connor. Clinical Examination: A Systematic Guide to Physical Diagnosis. 8th Ed. Oxford: Blackwell Science, 1996. Print.
3. Stern S.C & Cifu A.S & Altkorn D (Eds.), (2020). Symptom to Diagnosis: An Evidence-Based Guide, 4e. McGraw Hill. 
4. Grover SA, Barkun AN, Sackett DL. Does This Patient Have Splenomegaly? JAMA. 1993;270(18):2218–2221. doi:10.1001/jama.1993.03510180088040. 

Підхід до оцінки асциту

Загальна інформація

• Асцит — це вільна рідина в черевній порожнині.
• Симптоми: збільшення об’єму живота, нещодавнє збільшення ваги, набряки щиколоток.
• Анамнез: слід з’ясувати можливі причини, такі як печінкова або серцева недостатність.

Фізикальне обстеження

1. Загальний огляд: оцінити наявність лімфаденопатії, ознак порушення волемічного статусу, симптомів хронічного захворювання печінки.
2. Огляд серцево-судинної та дихальної системи: якщо є підвищений ЦВТ, розглянути серцеву недостатність як причину асциту.
3. Обстеження живота:
   • Огляд: пацієнт має лежати на спині; огляньте щодо випинання фланків живота з боків («жаб’ячий живіт»).
   • Перкусія:
     • Зміщення рівня тупості перкуторного звуку: починаючи від пупка, перкутуйте в напрямку фланків, визначаючи перехід звуку з тимпанічного (газ у кишках) на тупий (вільна рідина). Позначте рівень вільної рідини (межу зміни звуку) маркером. Повторіть у правому боковому положенні, оцінивши приблизно через 2 хвилини, та знову  позначте рівень (при асциті буде ближче до серединної лінії).
     • Симптом поштовху: більш виражений при великих обсягах асциту (2-3 літри). Пацієнт тримає долоню на пупку для блокування передачі хвилі через шкіру. Лікар розміщує свої руки на бічних частинах живота пацієнта і робить поштовх правою рукою в бік лівого фланка. Симптом вважається позитивним, якщо лікар відчуває лівою рукою поштовх рідини.
   • Обстеження печінки та селезінки.

Висновки

1. Найкращі обстеження для виключення асциту:
   • Анамнез: відсутність набряків щиколоток, відсутність збільшення об’єму живота.
   • Огляд: відсутність випинання живота з боків (ВП+ 2.4, ВП− 0.3), тупості по фланках при перкусії (ВП+ 2.6, ВП− 0.3) або зміщення рівня притуплення перкуторного звуку (ВП+ 5.8, ВП− 0.5).
2. Найкращі тести для підтвердження асциту:
   • Позитивний симптом поштовху (ВП+ 9.6, ВП− 0.6), зміщення рівня притуплення залежно від положення тіла, периферичні набряки.
   • Симптом «калюжі»/ Puddle sign (ВП+ 1,6, ВП− 0,8) та аускультативна перкусія (auscultatory percussion) не рекомендовані через низьку достовірність.  

Література

1. Williams JW and Simel DL. Does This Patient Have Ascites? How to Divine Fluid in the Abdomen. JAMA. 1992;267(19):2645-2648. doi:10.1001/jama.1992.03480190087038 
2. Talley, Nicholas J, and Simon O'Connor. Clinical Examination: A Systematic Guide to Physical Diagnosis. 8th Ed. Oxford: Blackwell Science, 1996. Print.

Підхід при обстеженні пальців у вигляді «барабанних паличок»

Загальна інформація

• Пальці у вигляді «барабанних паличок» (англ., clubbing) — це рівномірне набрякання м'яких тканин дистальних фаланг пальців рук або ніг.
• Патогенез пов'язаний зі збільшенням васкуляризованої сполучної тканини, ушкодженням капілярів і відкладенням мегакаріоцитів.
• Приблизно 80% пацієнтів з «барабанними паличками» мають певне захворювання, яке призвело до виникнення цієї ознаки.
• Причини можуть включати захворювання легень (рак легенів, абсцес, муковісцидоз, легеневий фіброз, бронхоектазії), серця (ціанотичні вади серця, інфекційний ендокардит) або ШКТ (цироз, запальні захворювання кишківника).
• За допомогою збору анамнезу та проведення фізикального огляду оцінюють/підтверджують наявність «барабанних паличок» і визначають етіологію стану.

Фізикальне обстеження

1. Огляд пальців і нігтів: оцініть загальний вигляд. Варто зазначити, що узгодженість при оцінці «барабанних паличок» між лікарями є дуже широкою (kappa = 0,36–0,90).
2. Кут нігтьового ложа:
   • Профільний (кут ABC): середнє значення нормального кута = 167,2° (кут більше 180° асоційований з формуванням «барабанних паличок»)
   • Гіпоніхіальний (кут ABD): середнє значення нормального кута = 180° (кут більше 192° асоційований з формуванням «барабанних паличок»)

3. Співвідношення фалангової глибини (ГДФ:ГМС): ідеально використовувати штангенциркуль, але достатньо й візуальної оцінки.
   • Норма: середнє співвідношення = 0,9.
   • Патологія: співвідношення >1,0, незалежно від віку, статі чи етнічного походження.
4. Симптом Шамрота (Schamroth):
   • Попросіть пацієнта з’єднати дорсальні поверхні однакових пальців обох рук. Перевірте наявність або відсутність ромбовидного «віконця» (в нормі утвореного кутами Ловібонда (Lovibond)).
   • Використовується як швидкий тест; не валідований, але вважається надійним для виявлення барабанних паличок.
5. Пальпація для визначення губкоподібного нігтьового ложа:
   • Своїм великим і середнім пальцями зафіксуйте палець пацієнта з боків, вказівним пальцем натисніть вниз, використовуючи нігтьове ложе як точку опори та похитайте дистальну і проксимальну частину нігтя пацієнта. При губкоподібному нігтьовому ложі воно здається м’яким, немов «плаває» в межах дистальної фаланги (при аутопсії > 2 мм товщиною)

Література

1. Myers KA, Farquhar DRE. Does This Patient Have Clubbing? JAMA. 2001;286(3):341–347. doi:10.1001/jama.286.3.341 
2. Talley, Nicholas J, and Simon O'Connor. Clinical Examination: A Systematic Guide to Physical Diagnosis. 8th Ed. Oxford: Blackwell Science, 1996. Print. 
3. Tadesse, Abilo. (2016). Clinical Methods: Physical Examination And Clinical History Taking. Image –Nail Clubbing: Obliteration of hyponychial angle. https://www.researchgate.net/profile/AbiloTadesse/publication/334697259/figure/fig3/AS:784835681480706@1564130816111/Nailclubbing-Obliteration-of-hyponychial-angle-Nail-fold-angle-180-0-and_Q640.jpg  

Підхід до обстеження функцій мозочка

Функції мозочка

1. Очі:
   • Перевірка наявності ністагму в спокої (при погляді вперед).
   • Оцінка рухів очей: порушення плавності руху очей, горизонтальний, вертикальний чи ротаторний ністагм. Швидка фаза ністагму буде спрямована в сторону ураження мозочка.
2. Мова:
   • Оцініть мову на наявність неправильної розстановки наголосів, висоти звуків, «вибуховість», нерівномірність темпоритму, «кострубатість».
   • Проведіть тест на дизартрію: повторення «ка-ка-ка», «та-та-та», «ку-ку-ку».
3. Верхні кінцівки
   • Тонус: згинайте чи розгинайте руку в лікті при одночасному опорі пацієнта; після цього раптово відпустіть руку і оцініть наявність гіперкомпенсації (феномену «рикошету»).
   • Дисметрія (гіпер- чи гіпометрія):
     • Тест «палець-до-носа»: перевірте наявність інтенційного тремору (з боку в бік або зверху вниз) та промахування (термінальна дисметрія кінцівок), коли пацієнт переоцінює відстань до цілі чи до носа.
   • Адіадохокінез:
     • Оцінка виконання швидких почергових рухів — пацієнт повинен почергово вдаряти долонею та тильною стороною однієї руки об іншу.
   • Дисритмокінез (англ., Dysrhythmokinesis):
     • Оцінка рухів пальцями — торкання великим пальцем кожного з інших пальців, імітація гри на піаніно, стукання кінчиками пальців.
   • Пронаторний дрейф: 
     • Пронація руки з її рухом догори вказує на патологію мозочка; пронація і рух донизу вказує на патологію верхніх мотонейронів або втрату пропріоцепції.
4. Нижні кінцівки
   • Тонус
   • Дисметрія
     • Тест «п’ятка-до-коліна»: ковзання п’яткою вздовж гострого краю гомілки іншої ноги від кісточки до коліна (оцінюється точність рухів).
   • Дисритмокінез:
     • Постукування ногами — швидке постукування кожною стопою об тверду поверхню.

1. Тулуб
   • Попросіть пацієнта сісти з положення лежачи без допомоги рук і спостерігайте за наявністю трункальної атаксії, яка може свідчити про ураження середньої частини мозочка. Після цього сядьте поруч з пацієнтом та оцініть його тулуб щодо похитування під час сидіння.
2. Хода
   • Перевірте ходу, запропонувавши пацієнту йти по прямій лінії, а потім у тандемі та оцініть щодо збереження рівномірної однакової швидкості, ширини кроків та дотримання напрямку. Зверніть увагу на широко розставлені ноги при ході, відхилення/падіння в різні боки від серединної лінії в рандомному порядку або відхилення/падіння в одну сторону при ході (патологія певної півкулі мозочка).

Симптоми ураження мозочка

Література

1. Gudlavalleti A, Tenny S. Cerebellar Neurological Signs. [Updated 2021 Nov 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556080/ 
2. Hui, D., Leung, A. K. C., & Padwal, R. (2011). Approach to internal medicine: A resource book for clinical practice. New York: Springer.
3. Talley, Nicholas J, and Simon O'Connor. Clinical Examination: A Systematic Guide to Physical Diagnosis. 8th Ed. Oxford: Blackwell Science, 1996. Print.
4. Stanford Medicine 25. Cerebellar Exam. https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/cerebellar.html 

Підхід до обстеження пацієнта з запамороченням (вертиго)

• Запаморочення (вертиго): хибне відчуття руху або обертання.
• Порушення рівноваги: відчуття нестійкості, хитання чи втрати рівноваги.
• Пресинкопе: відчуття близької втрати свідомості, зазвичай пов'язане зі зміною положення тіла.

Фізикальне обстеження

1. Життєві показники: перевірка щодо ортостатичної гіпотензії.
2. Неврологічне обстеження:
   • Ністагм — спонтанний (центральний або вестибулярний нейроніт), провокований рухом очей. 
     • Периферичний — пригнічується при фіксації погляду, посилюється при погляді в протилежний бік від ураження.
     • Центральний — не змінюється при фіксації погляду, посилюється при погляді в бік ураження. 
   • Черепні нерви: наявність парезу (синдром Рамсея-Ханта, центральна патологія).
   • Периферичні моторні/сенсорні порушення: шукайте фокальну слабкість та зниження чутливості в ногах.
   • Рефлекси: перевірка на асиметрію.
   • Хода та поза: тест Ромберга (позитивний при периферичних ураженнях).
3. Дослідження барабанних перетинок: огляд отоскопом, оцінка слуху за тестами Рінне та Вебера.
4. Маневр Дікса-Холпайка:
   • Пацієнт сидить, дивиться вперед. Лікар бере пацієнта за голову і швидко переводить його в положення лежачи, повернувши голову вбік на 30°, в результаті чого пацієнт лежить з головою трохи нижче горизонтального рівня, повернутою вбік на 30°. Лікар спостерігає за появою ротаторного ністагму в пацієнта, дивлячись йому в очі принаймні 15 секунд. Маневр повторюється з поворотом голови на 30° в протилежний бік. Позитивний тест свідчить про периферичну причину запаморочення, відому як доброякісне позиційне пароксизмальне запаморочення (ДППЗ).
5. HINTS-тест (Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew):
   • Head Impulse (Швидкі повороти головою):
     • Пацієнт повинен дивитись прямо та зафіксувати погляд на носі лікаря. Швидко повертайте голову почергово на 20 градусів вліво і вправо. Нормальною реакцією є збереження положення очей (вестибулярний очний рефлекс не порушений). Якщо очі відводяться від центрально розташованого предмета при повороті голови або повертаються до точки фіксації різкими (сакадованими) рухами, це свідчить про периферичне ураження.
     • Ністагм:
       • У спокої чи при горизонтальних рухах очима, одно- чи двонаправлений, вертикальний або торзійний
       • Двонаправлений (білатеральний) ністагм, який змінює напрямок при відведенні погляду в сторони, або вертикальний ністагм вказують на центральну патологію. Однонаправлений (односторонній) горизонтальний ністагм вказує на периферичну патологію.
   • Тест на відхилення (Test of Skew):
     • Пацієнту прикривають одне око, а другим він дивиться на вас. Відкрийте прикрите око і спостерігайте за його можливою рефіксацією (тобто поверненням у центральне положення після можливого відхилення). Патологічний результат свідчить про центральну патологію.

• Impulse Normal — нормальний тест швидких поворотів головою.
• Fast-phase Alternating or bidirectional nystagmus — Швидкий альтернуючий або двонаправлений ністагм.
• Refixation on Cover-Test — Рефіксація, виявлена при  на відхилення.

Висновки

• Вертиго, позитивний маневр Дікса-Холпайка та/або блювання → неургентний периферичний розлад (LR+ 7.6).
• Молодий пацієнт із вертиго без неврологічного дефіциту → неургентна причина запаморочення (LR+ 1.5).

Література

1. Froehling DA, Silverstein MD, Mohr DN, Beatty CW. Does This Dizzy Patient Have a Serious Form of Vertigo? JAMA. 1994;271(5):385–388. doi:10.1001/jama.1994.03510290067039. 
2. Kattah, J. C., Talkad, A. V., Wang, D. Z., Hsieh, Y. H., & Newman-Toker, D. E. (2009). HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke, 40(11), 3504-3510. DOI:10.1161/STROKEAHA.109.551234.
3. Talley, Nicholas J, and Simon O'Connor. Clinical Examination: A Systematic Guide to Physical Diagnosis. 8th Ed. Oxford: Blackwell Science, 1996. Print.