Рак товстої кишки: діагностика, лікування та нові можливості
Вступ
Колоректальний рак (КРР) наразі є третьою основною причиною смертності від раку серед чоловіків і жінок у Сполучених Штатах. У 2020 році в США очікувалось 104 610 нових випадків раку товстої кишки. Всесвітня організація охорони здоров’я Global Cancer відстежує статистику виникнення колоректального раку в різних регіонах світу.
Протягом останніх двох десятиліть середній вік, у якому діагностували рак товстої кишки поступово знижувався (69 років у 2015-2016 рр.). Можливо, навіть більше занепокоєння, ніж зменшення віку на момент постановки діагнозу, викликає уявне зворотне зниження кількості нових випадків раку товстої кишки. Понад два десятиліття захворюваність на рак товстої кишки та смертність від нього повільно знижуються в Сполучених Штатах та інших розвинених країнах. Однак ця тенденція, здається, сповільнюється або навіть повертається назад, головним чином завдяки молодшим пацієнтам.
Протягом 2000-х років захворюваність на КРР серед людей віком 50-64 років знижувалася на 2-3% на рік, але показники збільшувалися на 1% на рік у період з 2011 по 2016 рік. З 2008 по 2017 рік рівень смертності від КРР знизився на 3% на рік у пацієнтів старше 65 років, але збільшується на 1,3% на рік у пацієнтів молодше 50 років.
Ця тривожна тенденція серед молодих пацієнтів є предметом інтенсивних досліджень. Більше половини всіх випадків і смертей пов’язані з потенційно модифікованими факторами ризику, головними з яких є паління, неправильне харчування, ожиріння та малорухливий спосіб життя. Вважається, що це відіграє роль у раку товстої кишки в молодому віці, але цілковита причина залишається невизначеною.
Хоча ця тенденція молодшого діагностування викликає занепокоєння та збентеження, і загалом рак товстої кишки залишається хворобою похилого віку, приблизно у 21% пацієнтів його діагностують до 55 років. Діагностований на ранніх стадіях рак товстої кишки дуже добре піддається лікуванню із загалом хорошими результатами. Однак більшість пацієнтів не відчувають ознак або симптомів раку товстої кишки до більш запущених стадій. У наступних розділах ми висвітлимо новітні доказові підходи до виявлення, діагностики та лікування раку товстої кишки. Цей розділ в першу чергу буде присвячений раку товстої кишки. Лікування раку прямої кишки часто інакше і буде розглянуто окремо.
Симптоми
Ранні стадії раку товстої кишки часто не викликають помітних симптомів. У міру прогресування пухлини починають проявляти ледь помітні симптоми. Виразність симптомів та ознак раку товстої кишки залежать від розташування та розміру пухлини. Пухлини, обмежені лівим відділом товстої кишки, як правило, мають вищий ризик обструктивних симптомів через більш вузький просвіт низхідної товстої кишки та більш тверду консистенцію випорожнень. Ці симптоми можуть включати здуття живота, зміни в роботі кишечника, закрепи, зменшення кількості випорожнення, нудоту та біль у животі. За відсутності лікування пізня стадія захворювання може проявитися перфорацією або повною непрохідністю.
При правобічній пухлині, як правило, більш часто наявна прихована кровотеча. Через більшу відстань проходження від правих відділів товстої кишки незначну кровотечу може бути важко оцінити, оскільки вона змішується з вмістом товстої кишки. Прихована кровотеча часто може призвести до залізодефіцитної анемії, яка може проявлятися у вигляді втоми, блідості та загальної слабкості. Біль у животі також може бути присутнім при збільшенні пухлини.
Загалом, найпоширенішими симптомами у пацієнтів із нещодавно діагностованим раком товстої кишки є біль у животі, зміна випорожнень, гематохезія або мелена, слабкість або втома та раптова втрата ваги. Рак товстої кишки не має тенденції давати явних клінічних ознак до більш запущених стадій. Пізні ознаки раку товстої кишки найчастіше є наслідком збільшення та інвазії пухлини, до них відносяться: перфорація, пухлинно-вісцеральна нориця або явна кровотеча. Ознаками та симптомами, які найчастіше спонукають до діагностичної колоноскопії, є наявність крові у прямій кишці, біль у животі та анемія.
Скринінг
Більшість видів раку товстої кишки розвиваються з утворень-попередників (аденом) через складний багатоетапний молекулярний шлях, відомий як послідовність аденома-карцинома. Цей процес включає накопичення багатьох мутацій і часто займає багато років. Процес канцерогенезу пропонує унікальне вікно можливостей, коли аденоми-попередники (поліпи) можуть бути виявлені та видалені. На жаль, майже 90% КРР все ще діагностується лише після розвитку симптомів або випадкового виявлення лабораторних або рентгенографічних відхилень. Насправді понад 26% пацієнтів, у яких під час невідкладної операції діагностували КРР, ніколи не проходили скринінгову колоноскопію. Однак є обнадійливі ознаки того, що підвищення обізнаності громадськості спровокує населення на активніші дії. Серед дорослих старше 50 років поширеність скринінгової колоноскопії втричі зросла з 20% у 2000 році до приблизно 60% у 2018 році.
Кілька відповідних товариств опублікували власні рекомендації щодо методів та інтервалів скринінгу раку товстої кишки. Загалом вони схожі з офіційними вказівками, викладеними Робочою групою превентивної служби США (USPSTF). Для загальної популяції USPSTF рекомендує починати скринінг у віці 45 років і продовжувати до 75 років. До 2020 року USPSTF рекомендував починати скринінг у віці 50 років. Хоча це рекомендація класу А щодо скринінгу всіх пацієнтів віком 50-70 років, USPSTF зараз рекомендують починати скринінг у віці 45 років (рекомендація класу B).
Скринінг для осіб віком від 76 до 85 років має бути індивідуальним (рекомендація класу C). «Загальна популяція» включає пацієнтів без КРР в особистому анамнезі чи певних типів поліпів, сімейного анамнезу КРР, запальних захворювань кишечника в особистому анамнезі, спадкових синдромів КРР або особистого анамнезу опромінення черевної порожнини чи органів малого тазу. У таблиці 1 наведено найбільш поширені доступні методи скринінгу раку товстої кишки, а також їх рекомендовану його частоту.
Таблиця 1. Поширені методи скринінгу раку товстої кишки
| Метод | Частота | Розгляд |
|---|---|---|
| Колоноскопія | Кожні 10 років | Менш частий інтервал Діагностичні та лікувальні Потрібна підготовка кишечника |
| Гнучка сигмоїдоскопія | Кожні 5 років | Менш масштабний, ніж колоноскопія Обмежений анатомічний простір Потрібна підготовка кишечника Доступність зменшилася в США |
| КТ колонографія | Кожні 5 років | Мінімальний процедурний ризик Не потребує анестезії/седації Не є діагностичним чи терапевтичним методом |
| Аналіз калу на приховану кров на основі гваякової кислоти | Щороку | Без підготовки кишечника Відсутність процедурного/анестезійного ризику Легко виконувати в домашніх умовах Не є діагностичним чи терапевтичним методом |
| Імунохімічне дослідження калу | Щороку | Без підготовки кишечника Відсутність процедурного/анестезійного ризику Легко виконувати в домашніх умовах Не діагностичний і не терапевтичний метод |
Пацієнти з високим ризиком раку товстої кишки повинні дотримуватися модифікованого графіка скринінгу.
Деякі поліпи високого ризику:
- Малі гіперпластичні поліпи (<10 мм): 10 років
- 1-2 тубулярних аденом (<10 мм): 5-10 років
- 3-10 тубулярних аденом: 3 роки
- >10 тубулярних аденом: <3 років
- ≥1 тубулярна аденома ≥10 мм: 3 роки
Сімейний анамнез КРР: Центр контролю та профілактики захворювань рекомендує розпочинати скринінгову колоноскопію у віці 40 років або за 10 років до віку, коли найближчим членам родини було встановлено діагноз КРР.
Спадкові синдроми:
- Спадковий неполіпозний колоректальний рак (HNPCC, синдром Лінча): скринінгова колоноскопія, починаючи з 20-25 років, повторювати кожні 1-2 роки.
- Сімейний аденоматозний поліпоз (САП): скринінгова колоноскопія, починаючи з 10-12 років, повторювати кожні 1-2 роки. Після формування аденоматозних поліпів частоту скринінгу слід скоротити до щорічного.
Запальне захворювання кишечника: колоноскопія з біопсією, що проводиться через 8 років після початку захворювання. Повторюйте кожні 1-5 років залежно від індивідуальних факторів ризику.
Діагностика
Діагностика раку товстої кишки повинна починатися з повного анамнезу та фізикального огляду. Слід звернути увагу на останні зміни у вазі, частоті та характері випорожнення та особистих факторах ризику. Крім того, обов’язковим є також ретельний сімейний анамнез. Звичайні лабораторні тести повинні включати загальний аналіз крові, основні біохімічні аналізи та перевірку функції печінки.
Тканинну гістологічну діагностику раку товстої кишки слід проводити, коли це можливо. Колоноскопія залишається основним методом діагностики при підозрі на рак товстої кишки. Гнучка сигмоїдоскопія, як правило, не є корисною для діагностики раку товстої кишки через обмежений анатомічний простір. КТ-колонографія є неінвазивним методом діагностики раку товстої кишки, який можна розглянути. У дослідженні SIGGAR, рандомізованому контрольному дослідженні за участю 1610 пацієнтів, у якому порівнювали колоноскопію з КТ-колонографією, рівень виявлення КРР або великих поліпів був подібним для обох методів, близько 11%.
КТ колонографія не виявила 1/29 випадків КРР, а колоноскопія – 0/55 випадків КРР. Важливо відзначити, що 30% пацієнтів у групі КТ-колонографії пройшли додаткові дослідження товстої кишки порівняно з 8,2% у групі колоноскопії.
Рання діагностика дає пацієнту найбільші шанси на одужання. У серії з 394 пацієнтів Морено та інші повідомили, що серед пацієнтів, у яких початковий діагноз КРР був поставлений під час скринінгової колоноскопії, 38,5% мали стадію 1. Ця кількість зменшується до 7,2% під час діагностичної колоноскопії, а під час невідкладного хірургічного втручання, пухлини на І стадії вже не зустрічаються. Незважаючи на це, знання про важливість ранньої діагностики, приблизно 15% пацієнтів з КРР все ще звертаються первинно по невідкладну хірургічну допомогу, і майже у половини цих пацієнтів на момент встановлення діагнозу вже буде метастатичне захворювання.
При встановленні діагнозу на основі гістології – найпоширенішим гістологічним типом є аденокарцинома, на яку припадає > 80% діагнозів раку товстої кишки. Далі йдуть муцинозна аденокарцинома (~10%), перснеподібна аденокарцинома (~1,2%), аденокарцинома з муцинозними ознаками (1%) та нейроендокринні пухлини (~1%). 6% метастатичних уражень з невідомим первинним захворюванням зрештою виявиться КРР. ~4% КРР мають діагноз синхронних уражень, що підкреслює важливість повної колоноскопії як частини адекватної оцінки.
Сироваткові біомаркери, як правило, не допомагають у початковій діагностиці первинного раку товстої кишки. Сироваткові маркери не продемонстрували достатню діагностичну здатність, щоб виправдати їх рутинне використання, включаючи раковоембріональний антиген (СЕА). CEA дійсно відіграє важливу роль у прогнозі та лікуванні, про що ми поговоримо пізніше.
Встановлення діагнозу
Точне визначення стадії вперше діагностованого раку товстої кишки має вирішальне значення для оптимального лікування та має бути виконане, якщо це можливо. Встановлення діагнозу починається з повної колоноскопії, якщо вона ще не була проведена під час діагностики. Візуалізаційні дослідження повинні включати КТ органів грудної клітки, черевної порожнини та таза для оцінки локорегіонального пухлинного навантаження, а також потенційних віддалених метастазів у грудну клітку, печінку, лімфатичні вузли та черевну порожнину. Якщо виявлено ураження печінки, слід розглянути можливість МРТ печінки для кращої оцінки її паренхіми. В іншому випадку рутинне використання МРТ черевної порожнини та малого таза або ПЕТ/КТ не показане для визначення стадії раку товстої кишки.
На додаток до візуалізації, стадія має вирішальне значення для лікування раку товстої кишки. Повне визначення стадії проводиться після хірургічної резекції. Найбільш часто використовуваною системою стадіювання є система TNM Американського об’єднаного комітету з раку (AJCC), яка наразі має 8-е видання. При раку товстої кишки стадія пухлини (Т) визначається глибиною інвазії, а не розміром ураження. І AJCC, і Колегія американських патологів рекомендують мінімум 12 регіональних лімфатичних вузлів для адекватного визначення стадії N.
У таблицях 2 і 3 наведено TNM-стадії раку товстої кишки, як це прийнято у 8-му виданні AJCC. Тканина пухлини повинна бути перевірена на репарацію невідповідності (MMR) і статус мікросателітної стабільності (MSI), коли це можливо. Мутації RAS і BRAF слід перевіряти при всіх метастатичних випадках КРР.
Таблиця 2. Класифікація TNM первинного раку товстої кишки
| Пухлина (T) | Лімфатичні вузли (N) | Метастази (М) |
|---|---|---|
| Tx: пухлина не може бути оцінена T0: відсутність ознак пухлини Tis: карцинома in situ Т1: інвазія в підслизову оболонку T2: інвазія у mucularis propria T3: інвазія через власну м’язову оболонку в прилеглі тканини T4a: інвазія через вісцеральну очеревину T4b: інвазія або приєднання до сусідніх органів | Nx: лімфатичні вузли неможливо оцінити N0: немає ураження регіонарних лімфовузлів N1a: 1 позитивний регіонарний лімфовузол N1b: 2 або 3 позитивні регіонарні лімфатичні вузли N1c: пухлинні відкладення в підсерозній клітковині, брижі. N2a: 4-6 позитивних регіонарних лімфовузлів N2b: ≥7 позитивних регіонарних лімфатичних вузлів | M0: немає віддалених метастазів M1a: одна метастатична ділянка без перитонеальних метастазів M1b: ≥2 метастатичних ділянок без перитонеальних метастазів M1c: метастази на поверхні очеревини |
Таблиця 3. Стадії за AJCC для первинного раку товстої кишки
| AJCC-стадія | TNM Grouping | ||
|---|---|---|---|
| 0 | Tis | N0 | M0 |
| I | T1 or T2 | N0 | M0 |
| IIA | T3 | N0 | M0 |
| IIB | T4a | N0 | M0 |
| IIC | T4b | N0 | M0 |
| IIIA | T1 or T2 T1 | N1/N1c N2a | M0 M0 |
| IIIB | T3 or T4a T2 or T3 T1 or T2 | N1/N1c N2a N2b | M0 M0 M0 |
| IIIC | T4a T3 or T4a T4b | N2a N2b N1 or N2 | M0 M0 M0 |
| IVA | Any T* | Any N* | M1a |
| IVB | Any T* | Any N* | M1b |
| IVC | Any T* | Any N* | M1c |
Лікування
Лікування первинного раку товстої кишки залежить від стадії захворювання.
Локалізоване ураження
Для резектабельних та необструктивних пухлин у операбельних пацієнтів слід запропонувати попередню колектомію, яка включає резекцію регіонарних лімфатичних вузлів en bloc. Проксимальний і дистальний межі резекції повинні бути ≥5 см. Лапароскопічна колектомія стала основним підходом у Сполучених Штатах. У багатоцентровому рандомізованому контрольованому дослідженні (COST) 872 пацієнти з аденокарциномою товстої кишки були рандомізовані на відкриту або лапароскопічну колектомію. Через 3 роки частота рецидивів і загальна виживаність були подібними для обох груп, у той час як у групі лапароскопічної операції перебування в лікарні було скорочено на 1 день.
Під час проведення радикальної резекції первинного раку товстої кишки важливість адекватного взяття зразків лімфатичних вузлів важко переоцінити. Як зазначалося вище, як AJCC, так і Колегія американських патологів рекомендують мінімум 12 регіональних лімфатичних вузлів для адекватного визначення стадії N. У разі збирання <12 лімфатичних вузлів, зразок слід повторно відправити на подальшу обробку з метою виявлення додаткових вражених лімфатичних вузлів. Під час стандартної лімфаденектомії при первинному раку товстої кишки сегментарна брижа резектується аж до висхідної частини первинної живильної судини.
Альтернативний підхід передбачає більш обширну дисекцію за межі основних живильних судин. Цей підхід по-різному називають «високим лігуванням», «центральним судинним лігуванням», «повним висіченням мезоободової оболонки» або «D3» лімфаденектомією, протиставляючи його стандартній «D2» дисекції. Незалежно від термінології, цей підхід зазвичай передбачає дисекцію за межі центральних лімфатичних вузлів уздовж основної живильної судини. У пухлині товстої кишки в правих відділах це передбачає розсічення поблизу від початку верхніх брижових судин. У лівобічній пухлині товстої кишки дисекція поширюється до початку нижніх брижових судин.
У той час як деякі дослідження припускають потенційну користь для виживання за допомогою підходу «високої перев’язки», достовірних доказів із рандомізованих досліджень залишається недостатньо. Дослідження COLD — це рандомізоване контрольоване дослідження, у якому порівнюють лімфаденектомії D2 і D3 у пацієнтів з резектабельним первинним раком товстої кишки.
У своїх короткострокових результатах, опублікованих у 2019 році, вони включили 100 пацієнтів і не виявили різниці в 30-денній післяопераційній захворюваності, післяопераційному відновленні або повторній госпіталізації між двома групами. Середня кількість досліджених лімфатичних вузлів також був подібним (26,6 у D2 проти 27,8 у D3). Вони виявили, що N-позитивний статус був більш поширеним у пацієнтів D3, що свідчить про потенційно покращене N-стадіювання за допомогою розширеного підходу. На даний момент Американське товариство хірургів товстої та прямої кишки (ASCRS) не рекомендує рутинне виконання розширеної лімфаденектомії, за винятком випадків підозрілої або об’ємної лімфаденопатії за межами стандартної області резекції.
Локалізоване ураження 1 стадії може підлягати ендоскопічній резекції слизової оболонки (ЕМР). ЕМР, як правило, призначена для пацієнтів із злоякісними поліпами на ніжці або сидячими поліпами, які можна видалити одним препаратом. ЕМР протипоказана пацієнтам із ознаками високого ризику, включаючи низькодиференційовані пухлини, лімфосудинну інвазію, позитивні краї, ураження Т1, що проникають у нижню третину підслизової оболонки або через власну м’язову оболонку.
Необхідно розглянути неоад’ювантну хіміотерапію при об’ємних ураженнях вузлів або клінічному захворюванні T4b. Стандартними схемами є FOLFOX або CAPEOX. Дослідження PRODIGE 22 являло собою рандомізоване контрольоване дослідження фази 2 при резектабельному раку товстої кишки T3, T4 та/або N2 високого ризику, у якому порівнювали 6 місяців ад’ювантного лікування FOLFOX (контроль) проти 4 циклів передопераційного лікування FOLFOX з наступними 8 післяопераційними циклами (периопераційні). Було встановлено, що периопераційна терапія FOLFOX була можливою та спричинила патоморфологічну регресію та зниження стадії захворювання. Хоча це не було пов’язано зі збільшенням основної патоморфологічної відповіді. Проводиться інше більш масштабне рандомізоване контрольоване дослідження за участю 1053 пацієнтів із раком товстої кишки T3-4 N0-2 M0, у якому порівнюють 6-тижневий до- та післяопераційний FOLFOX із післяопераційним FOLFOX (випробування FoxTROT). Попередні результати, опубліковані в 2019 році, показали гістологічне зниження стадії після неоад’ювантної терапії FOLFOX з 3,8% досягненням повної відповіді. Неоад’ювантна терапія FOLFOX також зменшила частоту неповних резекцій (4,8% проти 9,1%). Також спостерігалася тенденція до зменшення рецидивів протягом 2 років.
Ад’ювантна хіміотерапія рекомендована для всіх захворювань ≥3 стадії (з враженими вузлами). Бажані схеми включають CAPEOX протягом 3 місяців (низький ризик, T1-3, N1) до 6 місяців (високий ризик, T4, N1-2; будь-який T, N2) або FOLFOX протягом 6 місяців. Додаткові варіанти включають капецитабін протягом 6 місяців або 5-FU протягом 6 місяців. Ад’ювантна хіміотерапія не показана при раку товстої кишки 0 або 1 стадії. Для осіб із 2 стадією захворювання докази залишаються неясними, і рішення має бути індивідуальним. Променева терапія зазвичай не використовується при раку товстої кишки.
Метастатична хвороба
Лікування та прогноз уперше діагностованого метастатичного раку товстої кишки залежить від локалізації та ступеня поширення, а також уподобань пацієнта та вихідного фізичного стану. Поточна настанова National Comprehensive Cancer Network (NCCN) розподіляє лікування метастатичного раку товстої кишки на три великі категорії.
Ізольовані метастази в печінці та/або легенях: синхронна або поетапна колектомія з метастазектомією в печінці/легенях з наступною ад’ювантною хіміотерапією. Крім того, пацієнти можуть отримувати неоад’ювантне лікування FOLFOX або CAPEOX протягом 2-3 місяців з подальшою синхронною або поетапною резекцією. Нарешті, колектомія може супроводжуватися методами FOLFOX або CAPEOX протягом 2-3 місяців, а потім – метастазектомією.
Нерезектабельні метастази в печінці/легенях: таких пацієнтів слід лікувати системною терапією та проводити повторну оцінку кожні 2 місяці для визначення резектабельності. Бажані схеми включають FOLFIRI або FOLFOX або CAPEOX або FOLFOXIRI ± бевацизумаб або FOLFOXIRI ± панітумумаб.
Синхронні абдомінальні/перитонеальні метастази або неоперабельні метастази інших локалізацій: таких пацієнтів слід лікувати системною терапією.
Паліативне хірургічне виведення стоми або резекція можуть бути розглянуті при непрохідності або кровотечі.
Пам’ятка про імунотерапію
Хоча було досягнуто значних змін в лікуванні прогресуючого/метастатичного КРР за допомогою мультимодальної терапії та вдосконалення хіміотерапії, виживаність залишається низькою. Імунотерапія є останнім кроком у системній терапії раку товстої кишки. На сьогодні блокада контрольних точок є найбільш добре вивченою імунотерапією раку товстої кишки. Моноклональні антитіла до запрограмованої смерті 1 (PD-1) добре вивчені при раку товстої кишки.
Наразі, як пембролізумаб, так і ніволумаб схвалені для метастатичного раку з дефіцитом MMR/високим MSI. Клітинна терапія, така як терапія Т-клітинами рецептора химерного антигену (CAR-T) при раку товстої кишки, залишається на стадії розвитку, тривають кілька ранніх досліджень.
Спостереження
Належне спостереження після попереднього лікування має вирішальне значення для тривалого виживання при раку товстої кишки. Точна частота та оцінка залежать від початкової стадії захворювання.
1 етап: колоноскопія через 1 рік після операції. При виявленні прогресуючої аденоми повторити колоноскопію через 1 рік. Якщо прогресуючої аденоми немає, повторюйте через 3 роки, потім кожні 5 років.
Етап 2/3: анамнез і огляд кожні 3-6 місяців протягом 2 років, потім кожні 6 місяців протягом 5 років. CEA кожні 3-6 місяців протягом 2 років, потім кожні 6 місяців протягом 5 років. КТ грудної клітки/черевної порожнини/таза кожні 6-12 місяців протягом 5 років. Колоноскопія через 1 рік після операції. При виявленні прогресуючої аденоми повторити колоноскопію через 1 рік. Якщо прогресуючої аденоми немає, повторюйте через 3 роки, потім кожні 5 років. ПЕТ/КТ або МРТ зазвичай не показані для спостереження за раком товстої кишки.
Кілька досліджень вивчали, чи буде більш частий режим спостереження корисним. У дослідженні COLOFOL рандомізували 2509 пацієнтів із КРР 2 або 3 стадії на КТ та ПЕТ-КТ через 6, 12, 18, 24 та 36 місяців після операції (висока частота) або через 12 та 36 місяців після операції (низька частота). Вони не виявили значного зниження 5-річної загальної смертності або специфічної смертності від КРР у групі високої частоти.
Суперечки
Як зазначено у вступі, головною новою проблемою, з якою ми стикаємося, є зростання частоти раку товстої кишки з раннім початком (<50 років). Ми досі не повністю розуміємо чинники цієї тривожної тенденції, але, ймовірно, вона багатофакторна. Одним із потенційних факторів є збільшення споживання їжі з високим вмістом обробленого м’яса, кукурудзяного сиропу з високим вмістом фруктози, жиру та синтетичних барвників. Така схема харчування в поєднанні зі зростанням поширеності ожиріння та недостатньою фізичною активністю, ймовірно, сприяють зростанню раку товстої кишки у ранньому віці.
Основною суперечкою є роль хірургічного зниження ваги у порівнянні з ожирінням і раком товстої кишки. Хоча неодноразово було показано, що ожиріння є незалежним фактором ризику розвитку раку товстої кишки, залишається незрозумілим, чи буде операція зі зниження ваги корисною для зниження цього ризику. Декілька великих досліджень намагалися відповісти на це питання з неоднозначними результатами. Деякі дослідження виявили, що схуднення хірургічним шляхом значно знижує ризик розвитку КРР у людей із ожирінням. Однак інші дослідження показали, що схуднення хірургічним шляхом пов’язане з підвищеним ризиком розвитку раку товстої кишки.
Ця незрозуміла реальність, ймовірно, відображає складні екологічні та молекулярні процеси, пов’язані з канцерогенезом товстої кишки. Товста кишка займає унікальне середовище з постійним і прямим впливом мікробіому кишківника. І кишковий мікробіом, і кілька специфічних бактерій були пов’язані з раком товстої кишки. Ожиріння та операції зі схуднення глибоко впливають на мікробіом. Нові дані свідчать про те, що через цю унікальну екологічну реальність ефект хірургічного втручання на розвиток раку товстої кишки, швидше за все, виходить за рамки простого зниження ваги. Докладаються інтенсивні зусилля для вирішення цього критичного питання в спробі зупинити хвилю раку товстої кишки в молодому віці.
Резюме та рекомендації
- Рак товстої кишки є третьою основною причиною смерті від раку в Сполучених Штатах.
- Нещодавня тенденція до зниження захворюваності, схоже, змінюється, що значною мірою викликано тривожним зростанням раннього початку раку товстої кишки.
- Скринінг і рання діагностика залишаються ключовими для тривалого виживання та потенційного лікування.
- Лікування раку товстої кишки орієнтується на стадію захворювання. На ранній стадії захворювання слід провести хірургічне втручання. Для місцево-поширеного захворювання слід розглянути неоад’ювантну хіміотерапію.
- Імунотерапія є перспективною на ранній стадії раку товстої кишки у вигляді блокади PD-1.
- Належне спостереження після початкового лікування має вирішальне значення для тривалого виживання та має бути індивідуальним на основі стадії захворювання та факторів ризику.