Рак шлунка — причини появи та методи лікування

Рак шлунка розвивається, коли клітини, які вистилають цей орган, починають неконтрольовано рости. Наразі він вважається одним із найбільш агресивних онкологічних захворювань і займає четверте місце серед усіх причин смерті від раку. При цьому близько 75% усіх нових випадків і смертей від раку шлунка зареєстровано в Азії.

Серед встановлених факторів ризику хвороби — інфекція Helicobacter pylori, неправильне харчування, куріння, ожиріння та деякі спадкові синдроми. Розповідаємо, що слід знати про причини виникнення, симптоми раку шлунка, його діагностику та лікування.

Симптоми та ознаки раку шлунка

Зазвичай рак шлунка на ранній стадії не має симптомів, тому його складно діагностувати вчасно. Скарги можуть з’явитися лише тоді, коли хвороба поширилася за межі органа.

Запідозрити рак шлунка, перші симптоми якого є неспецифічними, можна за наступними ознаками:

розлади травлення і дискомфорт у шлунку;
здуття після їжі;
нудота;
втрата апетиту;
печія.

Симптоми раку шлунка, які не можна ігнорувати:

зміна кольору випорожнень (чорний);
блювання;
втрата ваги без причини;
біль у животі;
проблеми з ковтанням
асцит (скупчення рідини в черевній порожнині).

Не лише рак шлунка може проявлятися такими симптомами, тому про них слід обов’язково розповісти лікарю. Спеціаліст проведе ретельне обстеження і, у випадку новоутворень, відрізнить злоякісні і доброякісні пухлини шлунка.

Класифікація раку шлунка

Рак шлунка класифікують за різними ознаками, наприклад, локалізацією пухлин, гістологічним типом, формою росту, ступенем поширення в організмі тощо. Розглянемо деякі поширені типи раку шлунка, з якими можуть зіштовхнутися пацієнти.

Аденокарцинома

Аденокарцинома шлунка вважається найпоширенішими типом раку шлунка (90-95% всіх випадків). Вона починається у внутрішній (слизовій) оболонці шлунка, у залозистих клітинах, які виробляють слиз. Якщо діагноз звучить як “рак” — то це аденокарцинома.

Виділяють 3 основних типи раку шлунка:

Кишковий тип, як правило, має трохи кращий прогноз. Він повільніше росте та метастазує, зазвичай краще піддається лікуванню.
Дифузний тип має тенденцію до більш швидкого розповсюдження. Цей тип більш поширений у європейській популяції, в порівнянні з азіатською, і його, і як правило, важче лікувати.
Змішаний тип — проміжний варіант між двома попередніми.

Нейроендокринні пухлини і карциноїди шлунка

Це захворювання починається в нейроендокринних клітинах, які вистилають шлунково-кишковий тракт і виробляють гормони, необхідні для контролю травних соків та м’язів, що переміщують їжу.

Стромальні пухлини шлунку (GIST)

Ці пухлини походять із інтерстиціальних клітин Кахаля, які є частиною автономної нервової системи шлунково-кишкового тракту Деякі GIST набагато частіше, ніж інші, проростають в інші ділянки або поширюються на інші частини тіла. Хоча GIST може початися в будь-якому місці травного тракту, більшість розвивається саме в шлунку.

Лімфома шлунка

Лімфома — це злоякісне новоутворення клітин імунної системи. Іноді вона може розвиватися у шлунку, якщо організм намагається боротися з інфекцією і посилає туди клітини імунної системи.

Поліпоїдний рак та інші типи

Виходячи з класифікації за Борманом, карциноми шлунка можна розділити на чотири типи:

Поліпоїдний рак, коли пухлина у просвіті шлунка не має виразок і відокремлена від здорових тканин. Дослідження показують, що такий тип раку має системні симптоми і гістологію кишкового типу (під мікроскопом ракові клітини виглядають подібно до здорових).
Фунгозний рак може проростати в глибші шари шлунка, а сама пухлина чітко не відмежовується від здорової тканини. Для цього типу раку характерний літній вік пацієнтів, виражені симптоми, гістологія кишкового типу, інфільтративний ріст і некроз.
Виразкова карцинома може відрізнятися від доброякісних виразок шлунка нерівним краєм з піднятими межами та потовщеною, нерівною та ущільненою навколишньою слизовою оболонкою. Злоякісні виразки, як правило, більші за доброякісні, хоча у багатьох із них відсутні типові ознаки.
Дифузно-інфільтруючий рак характеризується ураженням злоякісними клітинами більшої частини стінки шлунка. Інфільтративні пухлини можуть поширюватися на слизову та підслизову оболонку, викликаючи бляшкоподібні ураження.

Спадковий дифузний рак шлунка

Спадковим дифузним раком шлунка (СДРШ) називають рідкісний генетичний синдром, який робить людину більш вразливою до розвитку агресивної аденокарциноми дифузного типу.

Це захворювання характеризується утворенням в слизовій оболонці шлунка клітин, що під мікроскопом нагадують перстень. Вони здатні швидко рости і проникати за межі слизової оболонки в інші шари шлункової стінки. Цей тип раку зданий вражати велику ділянку шлунка, не утворюючи при цьому об’ємних пухлин.

Причини СДРШ

Виникнення захворювання пов’язане з мутацією гену CDH1, який кодує синтез білка Е-кадгерину. Цей білок допомагає клітинам епітелю з’єднуватися та утворювати цілісні тканини, а також пригнічує неконтрольований ріст клітин і утворення пухлин. В ДНК людини є дві копії цього гена, від матері і батька. Якщо у когось із батьків була генетична мутація CDH1, ризик її успадкувати і отримати СДРШ становить 50%.

СДРШ не обов’язково означає, що людина захворіє на рак шлунка, адже друга копія гена CDH1 в ДНК може бути не мутованою і працювати нормально. Але якщо друга копія гена спонтанно мутує, наприклад, через куріння чи велику кількість червоного м’яса в раціоні, Е-кадгерин перестане повноцінно вироблятися епітеліальними клітинами. Через це клітини починають швидко розмножуватися, рости, проникати у стінку шлунка замість того, щоб утворити однорідну щільну пухлину. Саме так виникає аденокарцинома шлунка дифузного типу.

Ризик виникнення раку при СДРШ

Дослідження показують, що генетична мутація CDH1 підвищує ризик розвитку раку шлунка протягом життя у чоловіків до 67-70%, а у жінок – до 56-83%. Також жінки окремо отримують збільшення ризику розвитку лобулярного раку молочної залози до 39-52%.

Симптоми СДРШ

Ознаки раку шлунка при СДРШ можуть проявитися на пізніших стадіях, коли він пошириться на інші ділянки тіла. Для СДРШ, як і для інших видів раку шлунка, характерні проблеми з ковтанням, здуття живота і зниження маси тіла.

Методи діагностики раку шлунка

Рак шлунка, симптоми якого неспецифічні, а отже можуть бути характерними для інших захворювань ШКТ, діагностують різними методами.

Спочатку лікар збирає скарги, проводить обстеження, перевіряє живіт на наявність болю чи будь-яких відхилень від норми. Загальний аналіз крові рекомендований для діагностики анемії, адже низький рівень еритроцитів (червоних кров’яних тілець) може вказувати на кровотечу в шлунку. Також проводиться аналіз калу на приховану кров, що є однією з ознак шлункової кровотечі. Далі, залежно від результатів аналізів, лікар може рекомендувати додаткові обстеження і процедури.

Гастроскопія

Відеоезофагогастродуоденоскопія (ВЕГДС) — це дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки на предмет аномальних та суспектних ділянок. Здійснюють її за допомогою ендоскопа — тонкої трубки з оптичною системою, яка вставляється через рот. Ендоскоп також може мати інструмент для біопсії — вилучення зразка клітин, які потім досліджують під мікроскопом на наявність ознак раку.

Ендоскопічне ультразвукове дослідження

Під час ендоскопічного ультразвукового дослідження (ЕУЗД) ендоскоп вводять у тіло через рот (у випадку злоякісного новоутворення шлунка) або пряму кишку. Зонд на кінці ендоскопа використовується для відбивання високоенергетичних звукових хвиль (ультразвуку) від внутрішніх тканин або органів. Ехосигнали формують картину тканин тіла, яка називається сонограмою. ЕУЗД вважається надійним методом прогнозування глибини інвазії раннього раку шлунка.

Рентген із контрастом

Для рентгена шлунка з контрастом пацієнт випиває рідину, що містить барій — сполуку, яка покриває стравохід і шлунок. Після цього робиться серія знімків, які дозволяють спеціалісту оглянути органи на наявність новоутворень. Наразі цей метод застосовується рідше, оскільки компʼютерна томографія має вищу чутливість та специфічність, а також здатна давати відповідь про поширеність злоякісного процесу, включаючи вторинні ураження (метастази).

КТ з використанням контрасту

Комп’ютерна томографія (КТ) — метод дослідження, основою якого є рентгенівське сканування, при якому пучок променів проходить через тканини людського тіла та робить серію знімків внутрішніх частин тіла під різними кутами. Для контрасту, щоб органи і тканини були більш чітким, барвник вводять у вену або ковтають. КТ вважається найважливішим методом візуалізації для діагностики віддалених метастазів і передопераційним стандартом у пацієнтів з раком шлунка. Дослідження має включати наступні зони: органи грудної клітки, черевної порожнини та малий таз.

МРТ

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) — метод дослідження, під час якого за допомогою магніту, радіохвиль та комп’ютера отримуються деталізовані знімки внутрішніх частин тіла. Допомагає в цьому гадоліній — речовина, яку вводять у вену. Вона збирається навколо ракових клітин і робить їх яскравішими на зображенні.

ПЕТ-КТ

ПЕТ-КТ — це метод дослідження, який використовує позитронно-емісійну томографію (ПЕТ) та комп’ютерну томографію (КТ) одночасно. Поєднання обох сканувань дозволяє отримати деталізовані зображення. Для ПЕТ-сканування у вену вводять невелику кількість радіоактивної глюкози. Сканер обертається навколо тіла та фіксує, де саме вона використовується в організмі. Скупчення ракових клітин помітні на зображенні яскравіше, оскільки вони поглинають більше глюкози, ніж звичайні. Дослідження може бути показане при місцевопоширених пухлинах, при метастатичному ураженні або якщо є клінічні покази.

Молекулярні біомаркери раку

Більш детальну інформацію про рак можна отримати завдяки аналізу біомаркерів — генів, білків та інших речовин. Для цього у пацієнта під час біопсії або операції беруть зразки тканин, що можуть містити клітини раку шлунка, а потім їх перевіряють у лабораторії. Наприклад, ракові клітини можуть мати більшу кількість білків HER2 і PD-L1, ніж звичайні. Також в деяких випадках може знадобитись визначення статусу мікросателітної нестабільності імуногістохімічним методом (IHC) або методом NGS.

Визначення біомаркерів раку допомагає лікарям підбирати оптимальні методи лікування і прогнозувати його ефективність.

Лапароскопія

Лапароскопія — це хірургічна процедура огляду органів черевної порожнини для виявлення ознак хвороби. Метод використовують тоді, коли пацієнт має локальну форму раку шлунка, що може відповідати Т1b та вище та будь-яку N. Процедура полягає у тому, що у стінці черевної порожнини роблять невеликі розрізи, в один із них вставляють лапароскоп — тонку оптичну трубку. Інші інструменти можуть бути вставлені через ті самі або інші розрізи для видалення органів або взяття зразків тканини та рідини для перевірки під мікроскопом.

Стадії раку шлунка

Стадії раку шлунка — це ступені його поширення в організмі. Зазвичай для їх визначення використовують схему TNM. Кожна літера у цій абревіатурі відповідає певному поняттю: T (Tumor) — пухлина, N (Node) — вузол, M (Metastasis) — метастази.

Категорія “T” (Пухлина) описує розмір пухлини. За цим показником розрізняють 4 основні ступеня поширення пухлини.

T1 — пухлина почала проростати в стінку шлунка. Ця стадія поділяється на T1a (пухлина у внутрішніх шарах шлунка, слизовій оболонці) і T1b (пухлина проросла крізь слизову оболонку у підслизову тканину).
Т2 — пухлина проросла в м’язовий шар шлунка.
T3 — пухлина проросла в субсерозну оболонку шлунка.
Т4 — пухлина проросла через зовнішню оболонку (серозну) шлунка. Ця стадія поділяється на T4a (пухлина проростає зовнішню оболонку стінку шлунка) і T4b (пухлина проросла крізь стінку шлунка в інші органи або тканини тіла).

Категорія “N” (Вузол) описує, чи поширився рак на регіонарні (місцеві) лімфатичні вузли. Є 4 субкатегорії, які визначають присутність ракових клітин у лімфатичних вузлах.

N0 — метастази у лімфатичних вузлах відсутні.
N1 — метастази є в 1-2 регіорнарних (місцевих) лімфатичних вузлах поблизу шлунка.
N2 — ракових клітин є у 3-6 регіорнарних (місцевих) лімфатичних вузлах поблизу шлунка.
N3 розділений на два типи. N3a (метастази є у 7-15 лімфатичних вузлах) і N3b (метастази наявні у 16 або більше лімфатичних вузлах).

Категорія “М” (Віддалені метастази) описують, чи поширився рак на іншу частину тіла. Виділяють 2 варіанти цієї категорії:

M0 — рак не поширився на інші органи, тобто віддалені метастази відсутні
М1 — виявлено віддалені метастази в інші органи та структури тіла.

Стадії раку шлунка від 0 до 4

Для такої хвороби як рак шлунка, стадії можуть описувати різними способами. Часто можна можна зустріти схему нумерації, яка включає цифри від 0 до 4.

Стадія 0 — це дисплазія шлунка високого ступеня, коли у внутрішній оболонці шлунка вже з’явилися аномальні клітини, але рак ще не розвинувся. Без лікування така дисплазія може перетворитися на інвазивний рак.
Стадія 1 — це рак шлунка, який не поширився на інші органи та частини тіла за межі товстого м’яза стінки шлунка.
Стадія 2 — це поширення раку у внутрішній або м’язовий шар шлунка, або за його межі. На цій стадії рак також може поширитися на сусідні лімфатичні вузли, але не на інші органи чи віддалені частини тіла.
Стадія 3 — це проростання раку у м’язовий або зовнішній шар шлунка. Також на цій стадії процес поширюється на регіонарні (місцеві) лімфатичні вузли, у сусідні органи чи тканини, але не поширюється у віддалені частини тіла (без віддалених метастазів).
Стадія 4 — будь-яке проростання в стінку шлунка з чи без ураження регіонарних (місцевих) лімфатичних вузлів, має віддалені метастази у інші органи та структури організму.

Фактори ризику раку шлунку

Рак шлунка переважно знаходять у літніх людей, а середній вік пацієнтів із діагностованою хворобою — 68 років. Протягом життя ризик у чоловіків трохи вищий, ніж у жінок. На розвиток хвороби можуть вплинути наступні фактори.

Інфекція Helicobacter pylori

Бактерія Helicobacter pylori (H. pylori) вважається одним із головних факторів ризику раку шлунка. Інфікування загрожує розвитком хронічного запалення шлунка та пошкодженням ДНК його епітеліальних клітин.

У багатьох людей з хронічною інфекцією H. pylori немає жодних симптомів, але у декого розвивається гастрит або виразка шлунка. На фоні цих захворювань у слизовій оболонці шлунка відбуваються серйозні зміни, які можуть призвести до раку.

Куріння

Куріння підвищує ризик розвитку раку шлунка, а також знижує ефективність лікування H. pylori. У людей, які кинули палити, ризик раку шлунка з часом зменшується.

Ожиріння

Надлишкова вага або ожиріння підвищують ризик розвитку раку шлунка зокрема у його верхній частині (кардії). Про ожиріння говорять, коли індекс маси тіла (ІМТ) становить 30 або вище, а на надлишкову вагу у дорослих вказує ІМТ від 25 до 29,9.

Харчування

Дослідження показують зв’язок між певними харчовими звичками та підвищеним ризиком раку шлунка. Так, споживання великої кількості солі порушує захисний бар’єр слизової оболонки шлунка, сприяючи колонізації H. pylori та проникненню інших канцерогенних сполук. Оброблені харчові продукти, червоне м’ясо, алкоголь, продукти з високим вмістом харчових жирів і холестерин також підвищують ризик цієї хвороби.

Спадковість, сімейна історія раку

Ризик раку шлунка може значно підвищуватися у людей, чиї близькі родичі (батько, мати, брат, сестра, дитина) мали цю хворобу. Серед потенційно небезпечних спадкових станів:

сімейний аденоматозний поліпоз;
аденокарцинома шлунка та проксимальний поліпоз шлунка;
спадковий дифузний рак шлунка;
синдром ювенільного поліпозу;
синдром Лі-Фраумені;
синдром Лінча;
Синдром Пейтца — Єгерса.

Екологічні та професійні фактори

Підвищений ризик раку шлунка мають люди, які працюють у гумовій або вугільній промисловості, а також пацієнти, які зазнали високого впливу радіації.

Лікування раку шлунка

Стратегія лікування раку шлунка залежить від типу пухлини, стадії хвороби, віку пацієнта, загального стану здоров’я тощо. Часто лікування може бути комбінованим або комплексним, коли використосується більше одного методу, наприклад, хірургічне лікування, хіміотерапію і променеву терапію.

Хірургічне лікування

Хірургічні операції різного типу є поширеним методом лікування раку шлунка. Наприклад, ендоскопічна хірургія раку шлунка направлена на видалення зі слизової оболонки аномальних клітин або раку на дуже ранній стадії. Для лікування раку на більш продвинутих стадіях часто застосовують гастректомію – видалення (резекцію) всього шлунка або його частини. Разом із цим ці обсяги поєднані з видаленням регіонарних (місцевих) лімфатичних вузлів, щоб знизити ризик повернення хвороби – радикальна операція

Окремо хірургічне лікування може бути направлене на полегшення симптомів раку шлунка, якщо хворобу неможливо вилікувати (паліативна хірургія).

Хімієтерапія

Хімієтерапія для лікування раку шлунка — це застосування протипухлинних (цитотоксичних) препаратів, які циркулюють по тілу разом із кровотоком і знищують ракові клітини по всьому тілу. Також цитотоксичні хімієпрепарати вводяться безпосередньо в живіт з використанням високих температур або тиску (HIPEC, PIPAC), залишаються там на певний час, а потім дренуються. Хімієтерапію можуть призначити до і після операції з приводу раку шлунка. Пацієнтам з раком на продвинутих стадіях також може знадобитися хіміотерапія для полегшення симптомів і покращення якості життя.

Променева терапія

Променева терапія (радіотерапія) використовує високоенергетичне випромінювання, наприклад, рентгенівські промені, щоб знищувати ракові клітини або запобігати їхньому росту. Зазвичай цей тип лікування поєднують із хімієтерапією (хімієпроменева терапія). Призначити її можуть до операції з видалення раку шлунка або для контролю симптомів хвороби на пізніх стадіях.

Імунотерапія

Для імунотерапії використовуються ліки, які допомагають імунній системі знаходити та знищувати ракові клітини ефективніше, запобігаючи пошкодженню нормальних клітин організму. Посилена імунна відповідь проти ракових клітин може зменшити деякі пухлини або уповільнити їхній ріст.

Паліативне лікування

Якщо вилікувати рак неможливо за допомогою комбінації терапевтичного лікування та хірургії, що характерно для більш запущених стадій, застосовується паліативна терапія. Вона може включати хімієтерапію, таргетну терапію, імунотерапію та хімієпроменеву терапію. Мета такого лікування — продовження життя пацієнта.

Симптоматичне лікування

Його призначають в залежності від стану і скарг пацієнта. Наприклад, хірургічне лікування або ендоскопічні методики можуть полегшити стан людей з перекриттям вихідного відділу шлунка. Також на цьому етапі може бути встановлений стент або трубка для годування. Симптоматичне лікування допомагає полегшити біль та інші симптоми з метою покращення якості життя.

Можливі наслідки раку

Прогноз раку шлунка залежить від його стадії, локалізації, загального стану пацієнта та інших факторів. Коли рак шлунка виявлено на ранній стадії, пацієнт має більше шансів на одужання та тривалу ремісію. В будь-якому випадку ця хвороба матиме побічну дію та неприємні симптоми як під час лікування, так і після нього.

Втрата ваги

Втрата ваги — поширений симптом серед людей, хворих на рак шлунка. Вона може виникати через втрату апетиту, порушення здатності тіла засвоювати поживні речовини, обструкцію (закупорку) ШКТ пухлиною тощо. Недостатня вага може бути серйозною проблемою для пацієнтів, оскільки впливає на ефективність лікування та якість життя.

Демпінг-синдром

Якщо після операції з приводу раку шлунка їжа занадто швидко потрапляє зі стравоходу в тонку кишку, це може бути ознакою демпінг-синдрому. Демпінг-синдром відразу після їжі виникає через те, що тонка кишка поглинає з тіла велику кількість води для розщеплення їжі. Це може спричинити раптове падіння артеріального тиску, викликати запаморочення. Якщо демпінг-синдром виникає через деякий час після їжі, він може проявлятися раптовим підвищенням цукру в крові, сильною слабкістю. Нудота, діарея, спазми в животі, здуття — інші симптоми демпінг-синдрому.

Діарея

Існує кілька причин діареї під час лікування раку шлунка:

їжа занадто швидко рухається через травну систему;
пошкодження блукаючого нерва впливає на рух їжі через кишечник;
наслідки хімієтерапії та хімієпроменевої терапії.

Стеаторея

Стеаторея — це надмірна кількість жиру в калі. В таких випадках кал плаває, виглядає блідим або має специфічний неприємний запах. Щоб вирішити проблему порушення всмоктування жирів, можуть призначатися ферменти.

Нудота і блювання вранці

Після часткового видалення шлунка жовч і травні соки можуть накопичуватися в тонкому кишківнику протягом ночі. Коли зранку вони повертаються у залишки шлунка, це може викликати нудоту і блювання.

Здуття і надмірне газоутворення

Здуття, біль і відходження газів можуть виникати після операції на шлунку, але існують медикаментозні і дієтичні способи полегшення цієї проблеми.

Профілактика і дієта

Враховуючи фактори ризику, профілактикою раку шлунка може бути відмова від паління, підтримка нормальної ваги, регулярна фізична активність, дієта з великою кількістю свіжих фруктів, овочів і цільного зерна, обмеження споживання алкоголю, червоного та обробленого м’яса, підсолоджених напоїв та продуктів із високим вмістом солі.

Деякі дослідження показали, що призначення антибіотиків людям з інфекцією H. pylori може знизити ризик раку за рахунок зменшення запалення і кількості передракових уражень.

Людям зі значно підвищеним ризиком раку шлунка, наприклад, через СДРШ, можуть рекомендувати варіант превентивної гастректомії.

Інші спадкові синдроми, пов’язані з підвищеним ризиком раку шлунка, можуть потребувати від пацієнтів регулярного скринінгу.

Висновки

Рак шлунка — небезпечне захворювання, оскільки на ранніх стадіях його важко діагностувати через відсутність специфічних симптомів. Часто люди звертаються за допомогою вже після того, як рак поширився на інші органи і тканини.

Підвищувати ризик раку шлунка можуть інфекція H. pylori, паління, ожиріння, деякі харчові звички і спадкові стани.

Звернутися до лікаря і пройти діагностику раку шлунка слід людям, які мають розлади травлення, відчуття наповненості і здуття після їжі, нудоту, печію, втрату ваги і апетиту. Не можна ігнорувати такі ознаки, як кров у калі, блювання, утруднене ковтання, жовтяниця.

Існують різні типи та стадії раку шлунка, для їхньої діагностики використовують гастроскопію, ендоскопічне ультразвукове дослідження, рентген із контрастом, КТ, МРТ, ПЕТ-КТ, лапароскопію та інші методи.

Лікування раку шлунка підбирають в залежності від типу хвороби і її стадії. Серед методів — хірургічне втручання (гастректомія), хімієтерапія, променева терапія, імунотерапія та таргетна терапія. Для пацієнтів, чий рак неможливо вилікувати, застосовується паліативна або симптоматична допомога.

Наслідки раку шлунка можуть проявлятися до, під час і після його лікування. Ваша лікуючий лікар має розповісти про методи лікування, які допоможуть найкраще з ними впоратися.