GMKA
Підтримати

Рак прямої кишки: локальна ексцизія

Онкологія
Хірургія
Читати англійською

Вступ

Місцеве видалення пухлин прямої кишки бере свій початок на початку 1800-х років, у звіті доктора Жака Лісфранка описується видалення доброякісного утворення в нижній частині прямої кишки. [1] Цей підхід ідеально підходить для уражень, що розташовані в межах 8 см від анального отвору, розміром <3 см і займають <40% окружності прямої кишки [2].
Пухлини, розташовані більш проксимально, можуть викликати більше труднощів, тому розробка методики «трансанальної ендоскопічної мікрохірургії» (ТЕМ) стала значним прогресом у подоланні деяких із цих анатомічних обмежень[3]. У 2010 році Atallah описав трансанальне використання однопортової лапароскопічної платформи із застосуванням інсуфляції для виконання трансанальної мінімально інвазивної хірургії (TAMIS), яка замінила процедуру ТЕМ і дозволила використовувати стандартні знайомі хірургам лапароскопічні інструменти [4].

Вибір пацієнта

Техніка місцевого висічення спочатку була описана для доброякісних пухлин прямої кишки і була альтернативою проктектомії. Місцеве висічення дозволило уникнути великої операції на черевній порожнині та могло бути лікувальним за умови неінвазивного раку та отримання негативних (чистих) меж. Morson та інші в 1977 році в лікарні Святого Марка вперше описали методику місцевого висічення раку прямої кишки та повідомили про низький рівень локальних рецидивів після висічення з негативними краями [5].
На відміну від локального висічення, стандартне хірургічне лікування раку прямої кишки зазвичай включає принципи тотальної мезоректальної ексцизії (ТМЕ), вперше описаної доктором Хілдом [6]. Це все ще є золотим стандартом у хірургічному лікуванні раку прямої кишки, але медична допомога при раку прямої кишки значно розвинулася з появою мультидисциплінарних підходів до лікування, які включають стратегію «Watch and Wait», локальне висічення та тотальну неоад’ювантну терапію у деяких груп пацієнтів. Лікування місцевопоширеного раку прямої кишки є предметом обговорення іншої статті, і це галузь, яка швидко розвивається.
Відбір пацієнтів має вирішальне значення, коли для пацієнта розглядається проведення локальної ексцизійної операції. Пальцеве ректальне дослідження разом із проктоскопією є важливим для оцінки характеру пухлини, фіксації та зв’язку з аноректальним м’язовим кільцем або сфінктерним комплексом. Оцінка стадії все ще має вирішальне значення для первинної діагностики, включаючи базовий рівень карциноембріонального антигену (CEA), комп’ютерну томографію (КТ) грудної клітки, черевної порожнини та тазу для визначення будь-якого метастазування та магнітно-резонансну томографію (МРТ) або трансректальне ультразвукове дослідження (ТРУЗД), щоб оцінити місцеву стадію пухлини.
МРТ є важливою складовою за протоколом лікування раку прямої кишки, який допомагає диференціювати пухлини, оцінюючи зв’язок із мезоректальною фасцією та станом лімфатичних вузлів, хоча певні результати (неоднорідна інтенсивність сигналу та нерівні краї) зазвичай вказують на ураження лімфатичних вузлів пухлиною [7].
Результати МРТ є ключовими для розгляду методики місцевого висічення, хоча можуть завищувати ранню Т-стадію пухлини. У наступних розділах обговорюється лікування та результати для різних стадій пухлин, які вважаються придатними для місцевого видалення.

T1N0

Загалом, місцеве висічення як єдине остаточне лікування раку прямої кишки, має бути зарезервовано для гістологічно сприятливих типів раку Т1, що обмежені підслизовою оболонкою. Однак рак Т1 з несприятливими гістологічними особливостями, такими як наявність лімфо-судинної інвазії, низький ступінь диференціації, розростання пухлини, наполегливо рекомендується розглядати для проктектомії, враховуючи ризик метастазування в лімфатичні вузли.
Дотримання цих суворих критеріїв може забезпечити еквівалентну виживаність при місцевому висіченні в порівнянні з радикальною хірургією. Аналіз ретроспективних даних із бази даних спостереження, епідеміології та кінцевих результатів (SEER) показав, що локальне висічення Т1 раку прямої кишки дало подібну виживаність порівняно з радикальною хірургією[8].
Два мета-аналізи, у яких порівнювали місцеве висічення та радикальне хірургічне втручання при Т1 раку прямої кишки, продемонстрували подібну 5-річну загальну виживаність при порівнянні результатів підгрупи ТЕМ та проктектомії [9, 10]. Якщо пацієнту виконується локальна ексцизія, а остаточна патологія несподівано виявляє ознаки високого ризику, слід розглянути можливість виконання проктектомії або ад’ювантної хіміопроменевої терапії.

Прогнозування метастазування у лімфатичні вузли

Ідеальним кандидатом для локального видалення є пацієнт із первинною пухлиною зі сприятливою гістологією, яка може бути по висічена повністю з негативними краями та не має метастазів у лімфатичних вузлах. Для такого пацієнта місцеве висічення може бути лікувальною опцією.
Проте наша здатність передбачити метастази в лімфатичних вузлах не є ідеальною, і приховані метастази в лімфатичних вузлах можуть бути основним фактором вищої частоти місцевих рецидивів після місцевого видалення у порівнянні з радикальною хірургією. Таким чином, оцінка стану лімфатичних вузлів у пацієнтів з раком прямої кишки значно впливає на рекомендації щодо лікування.

Глибина втручання

Ураження Т1 далі класифікуються відповідно до глибини інвазії пухлини шляхом поділу підслизового шару на три частини відповідно до Kikuchi [11]. Із більшою глибиною інвазії спостерігалося поступове збільшення ризику метастазів у лімфатичні вузли та/або місцевих рецидивів. Ризик метастазування в лімфатичні вузли становить 3% для уражень, що захоплюють поверхневу 1/3 підслизової оболонки (ПО1), але він зростає до 23% для глибоких уражень (ПО3), тому місцеве видалення має розглядатися для поверхневих (ПО1) або середніх (ПО2) уражень для найкращих лікувальних та онкологічних результатів [12-14]. Було виявлено, що пухлини з глибиною інвазії до рівня ПО3 подібні до раку прямої кишки T2 щодо метастазування у лімфатичні вузли і частоти місцевих рецидивів.
На жаль, точно оцінити рівень ураження ПО можна тільки після видалення пухлини. Не звадаючи на те, що інколи рівень ПО можна оцінити в зразку під час рутинної поліпектомії, це використовуєтья відносно рідко, оскільки існує потреба у значній частині підслизової оболонки в резецованому зразку задля визначення найглибшої межі підслизової оболонки. Тому розрахунок рівня ПО зазвичай корисний лише після місцевого висічення для прийняття рішень щодо рекомендацій: завершення проктектомією або ад’ювантною хіміопроменевою терапією
Лімфоваскулярна інвазія та погана диференціація
Встановлено, що лімфосудинна інвазія є найбільш відповідною гістологічною ознакою, пов’язаною з метастатичним захворюванням. Chang ретроспективно провів огляд 943 пацієнтів із раком прямої кишки pT1 або pT2 в одному медичному закладі та виявив, що лімфосудинна інвазія була варіабельною, і найбільше асоціювалася з ризиком метастазів у лімфатичні вузли, із відношенням шансів 11,5 та ризиком 68.8% [15].
Нещодавно повідомлялося, що лімфосудинна інвазія у пацієнтів з раком прямої кишки пов’язана із системним рецидивом, який менш піддається лікувальним хірургічним втручанням і пов’язаний із зниженням загальної виживаності [16, 17]. Hogan та інші виявили, що лімфосудинна інвазія у пацієнтів з раком прямої кишки передбачає збільшення системних рецидивів і, отже, несприятливий вплив на виживання [18].
Крім того, гістологічний тип раку із низькою диференціацією пов’язаний з метастазами в лімфатичні вузли[19, 20]. Bosch та інші провели мета-аналіз 17 досліджень і додатково підтвердили, що низька диференціація, серед інших несприятливих гістологічних результатів, є сильним предиктором метастазів у лімфатичні вузли з відносним ризиком 4,9 (95% довірчий інтервал 3,3-6,9) [21].
Будова пухлини
Розростання пухлини було вперше описано Hase у 1993 році та визначено як невеликі скупчення недиференційованих ракових клітин попереду інвазивної частини ураження [22]. Огляд 663 пацієнтів, які пройшли лікувальну резекцію колоректального раку, виявив, що пухлини зі значним розростанням мають більш агресивну поведінку, ніж пухлини без розростання. Спочатку про це повідомлялося переважно в японських джерелах як предиктор і прогностичний індикатор метастазів у лімфатичні вузли [23, 24], а останні репорти західних центрів підтвердили цю концепцію [21, 25].
Зараз вона прийнята у системі звітності та добре зарекомендувала себе як незалежний несприятливий прогностичний фактор колоректальної карциноми. Рекомендації Міжнародної International Tumor Budding Consensus Conference (ITBCC) підтримують пухлинне розростання як незалежний предиктор метастазів у лімфатичні вузли при колоректальному раку T1.
T2
На сьогоднішній день місцеве висічення було відповідним варіантом при ранньому виявленні Т1 раку прямої кишки, але як щодо ураження Т2? Проктектомія у пацієнтів із Т2 раком прямої кишки пов’язана з високими показниками одужання за рахунок високої захворюваності, ризику постійної колостоми та значного порушення аноректальної, статевої та сечовивідної функцій з відповідним впливом на якість життя [26, 27].
Однак стандартною рекомендацією щодо уражень Т2 залишається радикальна резекція через високий ризик метастазів у лімфатичні вузли, хіба що супутні захворювання пацієнта перешкоджають цьому або пацієнт відмовляється від радикальної операції та/або можливості виведення колостоми. Локорегіонарні показники рецидивів пухлин Т2 лише після локального видалення є неприйнятно високими, коливаючись від 13-30%, що може бути частково пов’язано з частотою прихованого ураження вузлів у 30-40% випадків [28, 29].
Проте нещодавно отримані дані свідчать про те, що місцеве висічення з ад’ювантною хіміопроменевою терапією може бути ефективним у лікуванні прихованого ураження вузлів і мінімізації рецидивів [30, 31].

Техніки

Ретельний хірургічний анамнез та фізикальне обстеження, включаючи функцію кишечника та континенцію (утримання вмісту товстої кишки) , є важливими перед плануванням. Обстеження включає пальцеве ректальне дослідження разом з проктоскопією для визначення локалізації та характеристик новоутворення. Стандартна техніка трансанального висічення може бути гарним варіантом, якщо пухлина прямої кишки прощупується при пальцевому дослідженні, і зокрема, якщо можна пропальпувати верхню частину утворення.
Оптимальна візуалізація під час операції є обов’язковою, тому в більшості випадків рекомендується механічна підготовка кишечника, але у окремих пацієнтів може бути достатнім застосування клізми. Як правило, передопераційні внутрішньовенні антибіотики подаються протягом однієї години після початку операції.
У цих випадках найчастіше використовується загальна анестезія, хоча спинномозкова анестезія та cедація із анестезіологічним моніторингом (monitored anesthesia care sedation) також можуть бути оптимальними варіантами для деяких пацієнтів. Позиція пацієнта залежить від розташування пухлини та преференцій хірурга. Багато хірургів хотіли б, щоб розташування пухлини було підконтрольним. Для встановленого або підозрюваного раку зазвичай виконується повна дисекція. Закриття дефекту слід завершувати поперечно, щоб уникнути утворення стриктур. Якщо закриття неможливе, а порожнина очеревини інтактна, то доцільним є закриття вторинним натягом.
TAMIS вперше був представлений у 2009 році як альтернатива TEM, що передбачало аналогічну видимість і універсальність, але зі значною перевагою в собівартості [4]. Розсічення можна виконувати в кількох квадрантах, і ця техніка використовує гнучку одноразову однопортову мініінвазивну платформу, яка розміщується трансанально разом із інсуфляцією та лапароскопічними інструментами. Відбувається інсуфляція та маркування пухлини подібним чином за допомогою термокоагуляції, а закриття дефекту відбувається різними техніками [32].
Якщо пухлина розташована біля верхньої частини анального сфінктера, може знадобитися гібридний підхід із використанням TAMIS і трансанального підходу. Якщо під час процедури TAMIS виникає або підозрюється внутрішньоочеревинне проникнення, може знадобитися лапароскопічна допомога для закриття дефекту та проведення пневматичного тестування на герметичність, як це виконується після колоректального анастомозу.

Ускладнення

Кожна з описаних методик локального висічення раннього дистального раку прямої кишки має обмеження. Неповна резекція, перехід на альтернативний підхід або необхідність у поетапних процедурах представляють деякі з найбільш поширених обмежень. Ці події більш імовірні, якщо пухлина занадто об’ємна або робоче середовище/простір занадто тісне, пухлина через складку візуалізується неповністю, виникає неконтрольована кровотеча або через погану підготовку кишечника.
Загалом частота ускладнень при місцевому видаленні, незалежно від технічного підходу, нижча, ніж при радикальній хірургії [33]. Поширені ускладнення після місцевого видалення включають затримку сечі/інфекції сечовивідних шляхів, кровотечу (до 5%), інфекцію/абсцес та інші шлунково-кишкові ускладнення. Нечасті ускладнення включають ранові інфекції, тромбоемболічні ускладнення, стриктури прямої кишки або ректовагінальні фістули.
Найчастішим ускладненням при місцевому висіченні є післяопераційна затримка сечі. Це може статися до 5% пацієнтів і є результатом тиску на уретру, розтягнення анального отвору, набряку та болю [34]. Зазвичай цей процес обмежується і лікується самокатетеризацією або встановленням постійного катетера.

Онкологічні результати

Місцеве висічення є прийнятною стратегією онкологічного лікування для пацієнтів із Т1 раком прямої кишки, а місцеве висічення з хіміопроменевою терапією викликє певне зацікавлення і може бути прийнятним онкологічним лікуванням для деяких пацієнтів із дистальним Т2 раком прямої кишки.
Т1 рак
Після першого звіту про локальне висічення як прийнятну альтернативу радикальній резекції, місцеве висічення без додаткової терапії було запропоновано як альтернативу лікування ранніх дистальних Т1 пухлин [6]. Приблизно 15% раку прямої кишки зустрічається на I стадії, тому місцеве висічення є прийнятним онкологічним підходом у відповідно відібраних пацієнтів із сприятливими клінічними та гістологічними ознаками. Локальну ексцизію також можна розглядати як паліативне лікування для пацієнтів із пізнішою стадією захворювання, які з медичної точки зору непридатні для радикальної операції.
Основним недоліком місцевої ексцизії як лікувальної терапії є неможливість висічення та точного стадіювання мезоректальних лімфовузлів. Т1 пухлини прямої кишки мають 6-11% ризик метастазування у вузли, в очікуванні додаткової гістологічної інформації [28].
Критерії для місцевого видалення включають високо або помірно диференційований рак Т1, відсутність лімфосудинної або периневральної інвазії та розмір пухлини менше 3 см у діаметрі, що займає менше однієї третини окружності просвіту кишки [38].
Було показано, що «позитивні краї» після місцевого видалення раку прямої кишки Т1 пов’язані з вищим ризиком рецидиву та супутнім зниженням загальнох 5-річної виживаності [35]. Тому для досягнення хорошо онкологічного результату необхідна оптимальна хірургічна техніка.
Як зазначалося раніше, це було суттєвою проблемою в попередніх спробах локальної ексцизії. Навіть використовуючи більш сучасні методи, досягти «негативних країв» може бути складно. Проспективно зібрані сукупні дані з 21 центру у Сполученому Королівстві щодо 424 пацієнтів, які проходили ТЕМ +/- ад’ювантну/неоад’ювантну променеву терапію, показали, що «позитивні краї» були виявлені у 11%, 23% і 42% пацієнтів з пухлинами pT1, pT2 і pT3 . Ці дослідження показали, що для мінімізації ризику місцевого рецидиву доцільно обмежити локальне висічення Т1 раком прямої кишки із сприятливою гістологією, як і згадувалося раніше [18, 21].
Т2 рак
Значні показники метастатичного ураження вузлів при раку прямої кишки Т2 відхиляли більшість хірургів від лікування Т2 раку прямої кишки лише місцевим висіченням, оскільки такий підхід може призвести до місцевих рецидивів у 10-66%[51]. Були продемонстровані високі показники локальної неефективності, з 5-річним показником локального рецидиву у 47% пацієнтів, які проходили лише місцеву ексцизію, порівняно з 6% при проктектомії та загальною виживаністю 65% проти 81% відповідно [37].
Незважаючи на ці тривожні цифри, все більше уваги приділяється методам збереження органів. Деякі хірурги рекомендували розширити показання до місцевого висічення, щоб включити деякі види Т2 раку прямої кишки.
Дані та докази програми спостереження, епідеміології та кінцевих результатів показують, що понад 20% пацієнтів із Т2 пухлинами проходять лікування за допомогою місцевого в висічення, хоча ті, хто мав лише місцеве висічення, мали неоптимальний рівень загальної виживаності [38]. Недавні клінічні випробування оцінювали локальне висічення в поєднанні з неоад’ювантною або ад’ювантною терапією при Т2 раку з надією на покращення результатів і розширення прийнятності органозберігаючої хірургії.

Місцеве висічення та ад’ювантна терапія

У дослідженні Cancer and Leukemia Group B 8984 (CALGB 8984) порівнювалися онкологічні наслідки у пацієнтів із Т1 раком прямої кишки, які проходили лише місцеве висічення, та Т2 раком прямої кишки, які проходили місцеве висічення з наступною ад’ювантною хіміопроменевою терапією [35]. Вони виявили, що, незважаючи на ад’ювантну терапію, у групи Т2 спостерігалася гірша 10-річна загальна виживаність і безрецидивне виживання, а також був вищий ризик місцевого рецидиву (18% проти 8%).
У системному огляді, проведеному Cutting та ін., встановлено, що частота місцевих рецидивів Т1 раку прямої кишки становить 6%, Т2 — 14%, Т3 — 34% [39]. Ці дослідження свідчать про те, що ад’ювантна терапія після місцевого висічення при раку прямої кишки Т2 або більшого ступеню інвазії поступається радикальній хірургії, але краща, ніж лише місцеве висічення.

Неоад’ювантна терапія та місцева ексцизія

Традиційно місцево-поширений рак прямої кишки лікувався хіміопроменевою терапією з подальшою радикальною хірургією, що сприяло зменшенню пухлини та зменшенню частоти місцевих рецидивів у великих рандомізованих контрольованих дослідженнях [40, 41]. Було показано, що до 30% пацієнтів мають повну гістологічну відповідь після неоад’ювантної хіміопроменевої терапії [42].
Сподіваючись, що прихована пухлина в мезоректальних вузлах може бути стерилізована за допомогою неоад’ювантної хіміопроменевої терапії, деякі хірурги досліджували концепцію локального видалення після неоад’ювантної терапії у окремих пацієнтів. Кілька досліджень, у тому числі дослідження Z6041 онкологічної групи Американського коледжу хірургів [43], Lezoche [44], GRECCAR 2 [45] і нещодавно опубліковане дослідження CARTS [46], постійно переглядаються та деталізують, що одним із головних недоліків місцевого висічення після неоад’ювантної променевої терапії є проблема загоєння рани.

Якість життя

Однією з цілей збереження органу за допомогою локальної ексцизії є кращі функціональні результати тa краща якість життя. Хоча резекція стінки прямої кишки може мати функціональні наслідки, кілька досліджень показали, що ті пацієнти з ранніми формами раку прямої кишки, які пройшли місцеву ексцизію, порівняно з тими, хто пройшов радикальну резекцію, мають кращу якість життя та кращу функцію кишечника в цілому [47, 48, 49].

Операція порятунку

Популяційні дослідження показали, що частота лікування раннього дистального раку прямої кишки різними методами локальної ексцизії зросла більш ніж удвічі за останні 2 десятиліття [38]. Ймовірно, це пов’язано з прогресом у галузі хірургічних платформ, що використовуються для локальної ексцизії, уподобаннями пацієнтів і публікацією даних про результати. Місцеві рецидиви є найпоширенішими негативними наслідками, коливаючись у межах 20-30% [33, 36].
Коли у пацієнтів розвивається місцевий рецидив, які хірургічні варіанти доступні та який прогноз і віддалені онкологічні наслідки? У науковій роботі Bikhchandani та ін. повідомляється про частоту резекції R0 у 93% у 27 пацієнтів, які перенесли мультимодальну хірургічну операцію з приводу локального рецидиву раку прямої кишки після місцевого видалення [50], але виявили, що більшість повторних випадків були віддаленими метастазами.
Практика місцевого висічення, здається, обмінює підвищений ризик рецидиву захворювання на користь покращення функції та збереження сфінктера. Вкрай важливо проконсультувати пацієнтів щодо онкологічних ризиків місцевої ексцизії та пояснити, що терапія порятунку не завжди пов’язана з хорошим результатом.

Висновок

Виключно локальне висічення як остаточне лікування може бути запропоновано для пацієнтів з Т1 раком прямої кишки на ранній стадії за відсутності несприятливих гістопатологічних ознак, таких як низька диференціація, лімфосудинна інвазія, розростання пухлини або близькі позитивні краї. Пацієнтам із Т2 пухлиною низького ризику слід розглядати можливість місцевого висічення лише в контексті паліативного методу або участі в клінічному дослідженні.
Операція порятунку при місцевому рецидиві у тих, кого спочатку лікували місцевим висіченням, є можливою у деяких пацієнтів, але онкологічні результати виявляються гіршими від тих, які були б отримані при проктектомії при початковому діагнозі. Усі пацієнти, яким передбачається органозберігаюча операція, зазвичай проходять інтенсивне мультимодальне спостереження після лікування, оскільки раннє виявлення локального рецидиву призведе до покращення результатів.

Джерела

  1. Corman ML.  Jacques Lisfranc 1790-1847. Dis Colon Rectum. 1983;26(10):694-5.
  2. Althumairi AA, Gearhart SL.  Local excision for early rectal cancer: transanal endoscopic microsurgery and beyond. J Gastrointest Oncol 2015;6(3):296-306.
  3. Buess G, Hutterer F, Theiss J, Bobel M, Isselhard W, Pichlmaier H.  A system for a transanal endoscopic rectum operation. Chirurg. 1984;55(10):677-80.
  4. Atallah S, Albert M, Larach S.  Transanal minimally invasive surgery: a giant leap forward. Surg Endosc. 2010;24(9):2200-5.
  5. Morson BC, Bussey HJR, Samoorian S.  Policy of local excision for early cancer of the colorectum. Gut. 1977;18:1045-50.
  6. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD.  The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982;69:613-6.
  7. Moreno CC, Sullivan PS, Mittal PK.  MRI evaluation of rectal cancer: staging and restaging. Curr Probl Diagn Radiol 2017;46(3):234-241.
  8. Bhangu A, Brown G, Nicholls RJ, Wong J et al.  Survival outcome of local excision versus radical resection of colon or rectal carcinoma: a Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) population-based study. Ann Surg 2013;258(4):563-9.
  9. Kidane B, Chadi SA, Kanters S, Colquhoun PH et al.  Local resection compared with radical resection in the treatment of T1N0M0 rectal adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Dis Colon Rectum 2015;58(1):122-40.
  10. Lu JY, Lin GL, Qiu HZ, Xiao Y et al.  Comparison of transanal endoscopic microsurgery and total mesorectal excision in the treatment of T1 rectal cancer: a meta-analysis. PLoS One 2015;10(10):e0141427.
  11. Kikuchi R, Takano M, Takagi K, Fujimoto N et al.  Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995;38;1286-95.
  12. Kitajima K, Fujimori T, Fujii S et al.  Correlations between lymph node metastasis and depth of submucosal invasion in submucosal invasive colorectal carcinoma: a Japanese collaborative study. J Gastroenterol 2004;39;534-43.
  13. Kudo S.  Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy 1993;25;455-61.
  14. Nascimbeni R, Burgart LJ, Nivatvongs S, Larson DR.  Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum 2002;45;200-6.
  15. Chang HC, Huang SC, Chen JS, Tang R et al.  Risk factors for lymph node metastasis in pT1 and pT2 rectal cancer: a single-institute experience in 943 patients and literature review. Ann Surg 2012;18(8):2477-84.
  16. Beaton C, Twine CP, Williams GI, Radcliffe AG.  Systematic review and meta-analysis of histopathological factors influencing the risk of lymph node metastasis in early colorectal cancer. Colorectal Dis 2013;15:788-97.
  17. Anannamcharoen S, Boonya-Ussadol C.  Identification of patients with high-risk for pulmonary metastasis after curative resection for colorectal cancer. J Med Ass Thai 2012;95:86-91.
  18. Hogan MB, Chang KH, Duff G, Samaha, MB et al.  Lymphovascular invasion: a comprehensive appraisal in colon and rectal adenocarcinoma. Dis Colon Rectum 2015;58(6):547-55.
  19. Rasheed S, Bowley DM, Aziz O, Tekkis PP et al.  Can depth of tumour invasion predict lymph node positivity in patients undergoing resection for early rectal cancer? A comparative study between T1 and T2 cancers. Colorectal Dis 2008;10(3):231-8.
  20. Kobayashi H, Mochizuki H, Kato T, Mori T et al.  Is total mesorectal excision always necessary for T1-T2 lower rectal cancer? Ann Surg Oncol 2010;17(4):973-80.
  21. Bosch SL, Teerenstra S, de Wilt JH, Cunningham C et al.  Predicting lymph node metastasis in pT1 colorectal cancer: a systematic review of risk factors providing rationale for therapy decisions. Endoscopy 2013;45(10):827-34.
  22. Hase K, Shatney C, Johnson D, Trollope M et al.  Prognostic value of tumor “budding” in patients with colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1993;36(7):627-35.
  23. Okuyama T, Oya M, Ishikawa H.  Budding as a risk factor for lymph node metastasis in pT1 or pT2 well-differentiated colorectal adenocarcinoma. Dis Colon Rectum 2002;45(5):628-34.
  24. Masaki T, Sugiyama M, Atomi Y, Matsuoka H et al.  The indication of local excision for T2 rectal carcinomas. Am J Surg 2001;181(2):133-7.
  25. Glasgow SC, Bleier JI, Burgart LJ, Finne CO et al.  Meta-analysis of histopathological features of primary colorectal cancers that predict lymph node metastases. J Gastrointest Surg 2012;16(5):1019-28.
  26. Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, Monson J et al.  Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicenter, randomized trial. Lancet 2009;373:811-20.
  27. Scheele J, Lemke J, Meier M, Sander S et al.  Quality of life after sphincter-preserving rectal cancer resection. Clin Colorectal Cancer 2015;14:33-40.
  28. Garcia-Aguilar J, Mellgren A, Sirivongs P, Buie D et al.  Local excision of rectal cancer without adjuvant therapy: a word of caution. Ann Surg 2000;231:245-51.
  29. Gopaul D, Belliveau P, Vuong T, Trudel J et al.  Outcome of local excision of rectal carcinoma. Dis Colon Rectum 2004;47:1780-8.
  30. Lawrence L, Kelly J, Nassif G, Atallah S et al.  Chemoradiation and local excision for T2N0 rectal cancer offers equivalent overall survival compared to standard resection: a national cancer database analysis. J Gastrointest Surg 2017;21:1666-1674.
  31. Melnitchouk N, Fields A, Lu P, Scully RE et al.  Local versus radical excision of early distal rectal cancers: a national cancer database analysis.  Ann Surg Oncol 2020:epub ahead of print
  32. Albert MR, Atallah SB, deBeche-Adams TC Izfar S et al.  Transanal minimally invasive surgery (TAMIS) for local excision of benign neoplasms and early-stage rectal cancer: efficacy and outcomes in the first 50 patients. Dis Colon Rectum 2013;56(3):301-7.
  33. You N.  Local excision: is it an adequate substitute for radical resection in T1/T2 patients? Semin Radiat Oncol 2011;21(3):178-84.
  34. O’Neill CH, Platz J, Moore JS, Callas PW et al.  Transanal endoscopic microsurgery for early rectal cancer: a single-center experience. Dis Colon Rectum 2017;60(2):152-60.
  35. Greenberg JA, Shibata D, Herndon JE, Steele GD et al.  Local excision of distal rectal cancer: an update of cancer and leukemia group B 8984. Dis Colon Rectum 2008;51(8):1185-91.
  36. Bach SP, Hill J, Monson JR et al.  A predictive model for local recurrence after transanal endoscopic microsurgery for rectal cancer. Br J Surg 2009;96:280–90.
  37. Mellgren A, Sirivongs P, Rothenberger DA et al.  Is local excision adequate therapy for early rectal cancer? Dis Colon Rectum 2000:47:1773-79.
  38. Stitzenberg KB, Sanoff HK, Penn DC, Meyers MO, Tepper JE.  Practice patterns and long-term survival for early-stage rectal cancer. J Clin Oncol 2013;31:4276-82.
  39. Cutting JE, Hallam SE, Thomas MG, Messenger DE.  A systematic review of local excision followed by adjuvant therapy in early rectal cancer: are pT1 tumors the limit? Colorectal Dis 2018;20:854–63.
  40. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID et al. on behalf of the Dutch Colorectal Cancer Group.  Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345:638–46.
  41. Sauer R, Becker H, Hohenberger W et al. on behalf of the German Rectal Cancer Study Group.  Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004;351:1731–40.
  42. Habr-Gama A, Perez RO, Nadalin W, et al.  Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy. Ann Surg 2004;240:711–17.
  43. Garcia-Aguilar J, Renfro LA, Chow OS, et al.  Organ preservation for clinical T2N0 distal rectal cancer using neoadjuvant chemoradiotherapy and local excision (acosog Z6041): results of an open-label, single-arm, multi-institutional, phase 2 trial. Lancet Oncol 2015;16:1537–46.
  44. Lezoche E, Baldarelli M, Lezoche G, Paganini AM, Gesuita R, Guerrieri M.  Randomized clinical trial of endoluminal locoregional resection versus laparoscopic total mesorectal excision for T2 rectal cancer after neoadjuvant therapy. Br J Surg 2012;99:1211–18.
  45. Rullier E, Rouanet P, Tuech JJ, et al.  Organ preservation for rectal cancer (greccar 2): a prospective, randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet 2017;390:469–79.
  46. Stijns RCH, de Graaf EJR, Punt CJA, et al.  Long-term oncological and functional outcomes of chemoradiotherapy followed by organ-sparing transanal endoscopic microsurgery for distal rectal cancer: the carts study. JAMA Surg 2019;154:47–54.
  47. Pucciarelli S, Giandomenico F, De Paoli A, Gavaruzzi T et al.  Bowel function and quality of life after local excision or total mesorectal excision following chemoradiotherapy for rectal cancer.  Br J Surg 2017;104(1):138-47.
  48. Lynn PB, Renfro LA, Carrero XW, Shi Q et al.  Anorectal function and quality of life in patients with early stage rectal cancer treated with chemoradiation and local excision. Dis Colon Rectum 2017;60(5):459-68.
  49. Halverson AL, Morris AM, Cleary RK, Chang GJ.  For patients with early rectal cancer, does local excision have an impact on recurrence, survival, and quality of life relative to radical resection? Ann Surg Oncol 2019;26(8):2497-506.
  50. Bikhchandani J, Ong, GK, Dozois EJ, Mathis KL.  Outcomes of salvage surgery for cure in patients with locally recurrent disease after local excision of rectal cancer. Dis Colon Rectum 2015;58(3):283-7.
Рак прямої кишки: локальна ексцизія Пухлини нижніх відділів шлунково-кишкового тракту - GMKA - Global Medical Knowledge Alliance