GMKA
Підтримати

Програма прискореного/покращеного відновлення після операції (ERAS) в гінекологічній онкології

Онкологія
Програма покращення якості
Читати англійською

Вступ

Програму прискореного відновлення після операції (ERAS) було розроблено як інструмент з метою налаштування реакції організму на зміну фізіологічного стану, викликаного інтраопераційним стресом. Так, зокрема наявний під час операції катаболічний стан, призводить до змін у роботі серця, дихання та шлунково-кишкового тракту, а також впливає на метаболічну функцію тканин.[1] І як наслідок – у результаті цих фізіологічних змін пацієнти, яким виконували хірургічне втручання, знаходяться в групі ризику як щодо затримки відновлення, так і щодо післяопераційної захворюваності і смертності.
До впровадження ERAS традиційні периопераційні стратегії лікування внаслідок стандартного передопераційного призначення проносних засобів, голодування перед операцією, частого використання внутрішньовенних рідин і післяопераційного застосування наркотичних препаратів провокували помітні порушення гомеостазу. Засновані на хірургічних догмах ХІХ століття, ці практики лише поглиблюють катаболічний і згубний фізіологічний стан, спричинений хірургічним втручанням. Стратегію ERAS вперше було описано у літературі з колоректальної хірургії, орієнтованої на відновлення за допомогою втручань, спрямованих на до, пери- та післяопераційний догляд.[2]
Ця програма, адаптована до гінекології та гінекологічної онкології, продемонструвала ефективність та успіх. Метою ж цього розділу є окреслення компонентів стандартизованої програми ERAS, обговорення покращення результатів, пов’язаних із впровадженням ERAS, а також надання корисної інформації щодо впровадження протоколу ERAS у клінічну практику.

Передопераційна оптимізація ERAS

Передопераційна оптимізація та планування
Передопераційна оптимізація включає в себе як оптимізацію стану здоров’я пацієнта до операції, так і передопераційне консультування – ознайомлення пацієнта з принципами ERAS і визначення очікувань щодо його одужання. Повна передопераційна оцінка ризику повинна включати як оцінку вживання тютюну та алкоголю, так і скринінг на аліментарну недостатність та слабкість, а також лабораторний скринінг на діабет та анемію.
Доведено, що паління пов’язане з високим ризиком ускладнень під час анестезії, післяопераційними ускладненнями, пов’язаними з поганим загоєнням ран та інфікуванням. Переваги відмови від паління можна побачити лише через чотири тижні після його припинення. Тому надважливо докласти всіх зусиль, щоб заохотити пацієнта кинути палити перед операцією, якщо це можливо.[3]
Вживання алкоголю призводить до порушення функції багатьох фізіологічних процесів, зокрема функції серця та печінки, а також імунної відповіді організму, відповіді згортання крові на стрес внаслідок хірургічного втручання. Навіть помірне вживання алкоголю може збільшити потребу в анестетиках під час операції.
Дані засвідчують, що пацієнти, які вживають 3-4 алкогольні напої на день, можуть мати на 50% вищий рівень ускладнень у порівнянні з тими пацієнтами, які вживають відповідно на день таких напоїв від 0 до 2. Для тих, хто вживає алкоголь більше 5 на день, рівень ускладнень зростає на 200-400%.[4]
Кокранівський огляд, який включає невелику кількість досліджень, виявив, що передопераційне консультування та втручання, спрямовані на повну відмову від алкоголю принаймні за чотири тижні до операції, мають мінімальний вплив на післяопераційну смертність і тривалість перебування пацієнта у стаціонарі, але при цьому можуть зменшити кількість післяопераційних ускладнень.[5]
Наявність анемії під час операції пов’язана з необхідністю підвищеного ризику переливання крові під час або після оперативного втручання. Результати досліджень свідчать про те, що пацієнти, яким було проведено периопераційне переливання крові, мають підвищений ризик післяопераційної захворюваності та смертності, а їхнє перебування в стаціонарі більш тривале. Виявлення анемії під час передопераційних візитів до лікаря дозволяє з’ясувати її причину з можливістю коригування, а її лікування в передопераційному періоді може убезпечити від ризиків, пов’язаних з анемією та переливанням крові під час операції.[6,7]
При виявленому дефіциті заліза – його парентеральне призначення за допомогою однієї або двох амбулаторних інфузій може поповнити його запаси.
Амбулаторна оцінка повинна включати скринінг на аліментарну недостатність та слабкість. Незрозуміла втрата ваги пацієнтом, повідомлення про зменшення вживання ним їжі або наявні в нього ознаки мальабсорбції (часта нудота/блювання чи діарея) – це перший крок до білкової калорійної недостатності. До того ж, прийом упродовж 5-7 днів пероральних білкових препаратів знизив ризик інфікування післяопераційної рани та покращив реабілітацію. Простий скринінг слабкості можна поміряти шляхом оцінки сили стиснення, витривалості (наприклад, тест на 6-хвилинну ходьбу, тобто відстань, яку можна пройти упродовж 6 хвилин) та рівноваги (тест «піднятися і йти», коли пацієнта просять піднятися зі стільця, пройти через кімнату та повернутися на своє місце).[8–10]
Безпека виписки додому визначається шляхом з’ясування, чи здатен пацієнт самостійно виконувати основні повсякденні дії (приготування їжі, покупки, одягання та купання). Для пацієнтів з вираженим дефіцитом харчування або наявною слабкістю кращим виходом буде відкладення операції до завершення попередньої реабілітації.[11] Так само пацієнти, які проходять неоад’ювантну хіміотерапію, є оптимальними кандидатами для програм попередньої реабілітації.[12]
Надважливим елементом ERAS є передопераційне консультування та навчання. Під час передопераційних візитів пацієнта до лікаря необхідно обговорити програму ERAS та її принципи. Частина цього обговорення має включати очікування щодо післяопераційного відновлення як у лікарні, так і вдома, а також очікування щодо тривалості післяопераційного перебування в стаціонарі. Менеджмент цих очікувань зменшує занепокоєння пацієнтів, покращує їхню задоволеність і, зрештою, сприяє ранній виписці з лікарні.[13,14]
Надання ж пацієнтам письмових матеріалів щодо процедури хірургічного втручання та післяопераційного лікування підвищує ступінь задоволення, скорочує тривалість перебування у стаціонарі та зменшує використання знеболюючих препаратів.[15]
Передопераційна підготовка кишечника та голодування
Як відомо, пацієнтам в передопераційний період рекомендували припинити вживання їжі та води опівночі напередодні операції. Окрім того, деяким із них рекомендували проведення передопераційної механічної підготовки кишечника, вважаючи, що це зменшить ризик інфікування рани або неспроможності анастомозу під час резекції кишечника. Існувало також переконання, що механічна підготовка кишечника може забезпечити покращену візуалізацію під час лапароскопічних операцій.[16]
Однак Кокранівський огляд продемонстрував відсутність різниці в частоті ранових інфекцій або неспроможності анастомозу між групами, які проходили механічну підготовку кишечника, і тими, хто цього не робив.[17] Відповідно РКД, у якому досліджували жінок, яким виконували лапароскопічну гістеректомію, не продемонструвало різниці у візуалізації залежно від наявності передопераційної підготовки кишечника.[18]
Загальноприйнята рекомендація пацієнтам утримуватися від прийому їжі та води напередодні операції може погіршити аномальний фізіологічний стан, викликаний оперативним втручанням Голодування виснажує глікоген печінки, стимулює резистентність до інсуліну, порушуючи при цьому метаболізм глюкози. Програма ERAS намагається зменшити передопераційне голодування та викликати метаболічний «стан ситості», рекомендуючи перед операцією пацієнтам напої зі складними вуглеводами. Вживання напоїв без добавок за 2 години до операції не призведе до збільшення ускладнень, пов’язаних з аспірацією. Оскільки адекватна гідратація покращує загальний стан пацієнта, полегшує встановлення внутрішньовенного катетера та зменшує артеріальну гіпотензію, спричинену анестезією, пацієнтів слід активно заохочувати споживати напої без добавок за 2 години до операції.
Замість того, щоб голодувати з опівночі перед операцією, рекомендується не вживати тверду їжу за 6 годин до індукції анестезією. Пацієнти, у яких наявна затримка випорожнення шлунка, повинні голодувати щонайменше 8 годин до введення в анестезію.
Передопераційна профілактика венозної тромбоемболії
Пацієнти з гінекологічними онкологічними захворюваннями знаходяться в групі ризику щодо розвитку венозної тромбоемболії (ВТЕ). Ризик ВТЕ упродовж життя у таких пацієнтів коливається від 3 до 38%, причому дані демонструють найвищий ризик у пацієнток із раком яєчників.[19,20] Дослідження доводять, що ризик розвитку тромбозу глибоких вен (ТГВ) у жінок, які перенесли онкологічне хірургічне втручання, протягом 12 тижнів після операції становить 1 на 85 пацієнтів.[21]
Враховуючи підвищений ризик розвитку пери- та післяопераційної ВТЕ, ERAS рекомендує всім пацієнтам з гінекологічними онкологічними захворюваннями, які перенесли серйозну операцію, тривалістю понад 30 хвилин, отримувати медикаментозну профілактику з використанням низькомолекулярного або нефракціонованого гепарину, що проводиться перед початком загального знеболення, або механічну профілактику з використанням компресійних пристроїв, що одягаються перед початком загального знеболення.
Застосування передопераційної профілактики ТГВ за допомогою гепарину знизило частоту післяопераційного ТГВ, пов’язану з ними захворюваність і смертність. Окрім того, застосування передопераційних антикоагулянтів не збільшує частоту ускладнень і кровотечі під час операції.[22,23]

Інтраопераційна оптимізація згідно ERAS

Мінімізація ризику інфікування
Більшість гінекологічних онкологічних операцій передбачає повну гістеректомію – чисту контаміновану процедуру. З метою захисту шкіри та вагінальної флори профілактику антибіотиками необхідно провести за 60 хвилин до її розрізу. Для лапаротомії без резекції кишки або гістеректомії, як правило, рекомендується введення цефалоспоринів першого покоління.[16]
У пацієнтів із ожирінням (ІМТ > 35 або > 100 кг) варто дозу збільшити, а при тривалих втручаннях або у випадках великої крововтрати (>1500 мл) дози необхідно повторити. Якщо планується гістеректомія або існує ймовірність втручання на кишці, рекомендовано додати другий антибіотик для покриття анаеробної флори.[24]
Попри профілактичне застосування антибіотиків, підготовка шкіри зменшує кількість бактеріальної флори на шкірі перед розрізом. Доведено, що хлоргексидин-спиртові препарати для шкіри у порівнянні з повідон-йодними призводять до зниження частоти інфекцій у місці хірургічного втручання. [25] Аби запобігти ризику коагуляційної травми, розчин повинен висохнути впродовж 3 хвилин після обробки.[16] У випадках гістеректомії, окрім обробки черевної стінки, необхідно виконати вагінальну обробку 4% розчином хлоргексидину глюконату або повідон-йоду.[26]
У тих випадках, коли видалення волосся необхідне для проведення розрізу, краще застосовувати електроепіляцію, аніж гоління, і проводити видалення волосся безпосередньо перед операцією. З метою мінімізації пошкоджень шкіри пацієнтам не варто голитися напередодні процедури ввечері.[26]
Знеболюючі препарати
Використаний під час хірургічного втручання тип анестетика має величезний вплив як на інтраопераційний гемодинамічний профіль пацієнта, так і на його післяопераційне відновлення та на побічні ефекти анестезії. Пропофол забезпечує швидкий початок седації та відновлення, знижує ризик післяопераційної нудоти та блювання (PONV, post-operative nausea and vomiting).
Закис азоту навпаки сприяє PONV, тому варто уникати його призначення. Мультимодальна анестезія зменшує або навіть усуває вплив леткого анестетика та схильність анестетичних газів викликати гіпотензію, нудоту та післяопераційну кишкову непрохідність. Тотальну внутрішньовенну анестезію проводять за допомогою безперервної цільової інфузії пропофолу в комбінації з іншими анестетиками, як-от дексмедетомідином, кетаміном та лідокаїном.
Власне, внутрішньовенне введення лідокаїну в периопераційний період зменшує інтраопераційну потребу в анестезії, інтенсивність післяопераційного болю, необхідність прийому післяопераційних анальгетиків, покращує відновлювальну функцію кишечника та скорочує тривалість перебування в лікарні.[27]
З метою максимальної протидії ефектам інтраопераційних міорелаксантів наприкінці процедури вводять реверсивні засоби. Повна реверсія пов’язана з прискореним відновленням мобільності та припиненням потреби в додатковому кисні, зниженням ризику гіповентиляції.
Післяопераційна нудота та блювання
Факторами ризику розвитку PONV є гінекологічні операції у жінок, тому при втручаннях необхідно звернути увагу на фактори, які знижують ризик PONV: це і використання інфузій пропофолу, заміна закису азоту та летких анестетиків, зменшення вживання опіоїдів та дози неостигміну.[24]
Мультимодальна профілактика PONV проводиться з використанням принаймні 2 препаратів із різних фармакологічних класів. Якщо ж немає особливих протипоказів, 4-8 мг дексаметазону мають доповнювати один з цих препаратів. Ефективним також є використання скополамінового пластиру ввечері напередодні операції або за 2 години до неї.[28]
Гіпотермія
Частиною змін фізіологічного стану пацієнта, пов’язаного з хірургічним втручанням, є порушення нормальної терморегуляції, у результаті чого у пацієнтів з’являється ризик розвитку гіпотермії, яка може вплинути як на метаболізм ліків, так і на коагуляцію та змінити серцево-легеневу фізіологію. Доведено, що в кінцевому результаті такі зміни призводять до посилення кровотечі, ускладнень з боку серця, збільшення частоти інфікування ран.[29]
Ефективними способами запобігання гіпотермії та її негативним наслідкам є активне зігрівання – це використання підігрітих внутрішньовенних рідин та теплих ковдр з активною вентиляцією. Важливо стежити за гіпертермією, яка, у свою чергу, також може призвести до фізіологічних змін і негативних наслідків. Активне зігрівання повинно починатися в передопераційній зоні, продовжуватися як під час транспортування, так і в реанімаційній палаті.
Інтраопераційний баланс рідини
Хоча внутрішньовенне введення рідини під час операції є обов’язковим для підтримки гемодинамічної стабільності та перфузії органів, хірургічна та анестезіологічна бригади повинні забезпечити правильне її використання для досягнення еуволемії. Як гіпо-, так і гіперволемія пов’язані з підвищенням захворюваності та смертності. У пацієнтів з недостатньою ресусцитацією з’являється ризик розвитку гострого ураження нирок та інфекцій у місці хірургічного втручання, що збільшує тривалість їхнього перебуванням у лікарні.[24] Надмірна ж ресусцитація спричиняє затримку відновлення функції кишечника, набряк легень, серцеву аритмію, PONV та, у свою чергу, призводить до тривалого перебування в лікарні.
Одним із методів, який можна використовувати для покращення інтраопераційного введення рідини, є використання оцінки ударного об’єму для цілеспрямованої терапії – це, зокрема езофагеальний доплер, трансторакальний імпедансний монітор або пристрої для моніторингу контуру пульсової хвилі. Такий моніторинг дасть можливість оцінити реакцію пацієнта на введення рідини в режимі реального часу, а також зорієнтувати групу анестезіологів щодо контролю гіпотензії вазопресорами, а не болюсами рідини.
Уникнення зондів і дренажів
Профілактична назогастральна декомпресія після відкритої операції на черевній порожнині не знижує ризик неспроможності швів або неспроможності кишкового анастомозу. Насправді встановлення назогастрального зонда під час операції з метою післяопераційної декомпресії шлунка продемонструвало підвищення частоти виникнення пневмоній порівняно з уникненням встановлення назогастрального зонда.[30]
Абдомінальний, тазовий і/або перитонеальний дренаж як правило використовувався як для виявлення, так і для «консервативного» лікування витоків з анастомозу після резекції кишечника та повторного анастомозу. Однак ці дренажі перешкоджають мобілізації, а, отже, підвищують ризик розвитку ВТЕ. Окрім того, дані РКД із літератури колоректальної хірургії засвідчили, що використання тазових дренажів після резекції кишечника насправді не дає пацієнту жодних переваг щодо частоти та часу діагностики тазового сепсису та частоти повторних операцій.[31] Якщо ж інтраабдомінальні дренажі необхідні в периопераційному періоді, то вони повинні бути видалені якомога швидше.
Видалення сечових катетерів упродовж 24 годин після операції так само полегшує пересування пацієнта та зменшує тривалість його перебування в лікарні за рахунок зниження ризику інфекції сечової інфенкції.[16]

Післяопераційна оптимізація ERAS

Активність
Важливим принципом програми ERAS в післяопераційному періоді є рання мобілізація і можливість руху. Зменшення випадків тромбоемболії в післяопераційний період – один із основних чинників ранньої мобілізації, який має наступні переваги: зменшення легеневих ускладнень (ателектаз) та м’язової атрофії, скорочення тривалості перебування в лікарні.[32]
Як зазначалося вище, видалення непотрібних дренажів, як-от катетерів Фолея, абдомінальних дренажів або назогастральних зондів, сприятиме ранній мобілізації, і тому їх необхідно якомога швидше та безпечніше видаляти. Так само інфузію внутрішньовенних розчинів необхідно припинити упродовж 6-8 годин після операції, аби пацієнт вільно рухався та уникнув надлишкової ресусцитації. До того ж дуже важливо забезпечити мультимодальну аналгезію (див. Аналгезія нижче) з метою обмеження використання системних опіоїдів, що затримують ранню мобілізацію.
Профілактика післяопераційної венозної тромбоемболії
Пацієнти з гінекологічними злоякісними новоутвореннями мають підвищений ризик розвитку ВТЕ, особливо після обширної операції на черевній порожнині (розділ про передопераційну ВТЕ). Таким чином, усім післяопераційним пацієнтам рекомендується проводити як механічну профілактику ВТЕ за допомогою пневматичних компресійних пристроїв та/або компресійних панчіх, так і медикаментозну профілактику ВТЕ з використанням низькомолекулярного гепарину. Окрім того, дослідження ENOXACAN II продемонструвало користь, а також безпеку щодо продовження медикаментозної профілактики ВТЕ на 28 днів після операції на черевній порожнині з приводу раку.[33]
Зазвичай не рекомендується продовжувати профілактику упродовж 28 днів після мінімально інвазивної операції за умови, якщо пацієнт не має інших ознак високого ризику розвитку ВТЕ.[32]
Інфузійна терапія, післяопераційне харчування та функція кишечника
Пацієнти часто потребують внутрішньовенного введення рідини в післяопераційному періоді, оскільки вони відновлюються після операції та мають обмежене пероральне споживання. Через ризик гіперхлоремічного ацидозу та негативних наслідків введення надлишку натрію перевага надається збалансованим ізомолярним кристалоїдним, а не 0,9% фізіологічним розчинам.[32]
ERAS наголошує, що пацієнти повертаються до перорального прийому після операції упродовж 24 годин після операції, а із харчуванням твердою дієтою вже на 0-й післяопераційний день. За умови доброї переносимості пацієнтом перорального прийому рідини, внутрішньовенне її введення потрібно припинити упродовж 6-8 годин після операції, варто також призначити пероральні харчові добавки з високим вмістом білка (в ідеалі до 2 г білка/кг/день), оскільки це сприяє загоєнню післяопераційної рани та ранній виписці з лікарні.[32]
Відновлення функції кишечника є останнім важливим кроком перед випискою з лікарні, тому саме це питання потребує особливої уваги. Існує кілька факторів, які впливають на розвиток післяопераційного парезу кишківника, як-от прийом опіоїдів, рівновага рідин, ступінь тяжкості захворювання та складність операції, інтраопераційне переливання крові та розвиток післяопераційних ускладнень.[34]
Як зазначено у дослідженні, раннє годування після гінекологічної онкологічної операції призводить до прискореного відновлення функції кишечника та скорочення тривалості перебування без збільшення післяопераційних ускладнень. Цікаво, що жувальна гумка та вживання кави також рекомендовані – доведено, що вони прискорюють відновлення функції кишечника.[35] М’які проносні засоби та харчові добавки з клітковиною в післяопераційний період надзвичайно ефективні у зниженні ризику розвитку кишкової непрохідності.[32]
Забезпечення післяопераційного глікемічного контролю має вирішальне значення у відновленні пацієнта після проведення йому гінекологічного втручання. Доведено, що суворий контроль рівня глюкози (на рівні менше 139 мг/дл) знижує частоту інфекцій у ділянці хірургічного втручання на 35% у жінок із цукровим діабетом.[36] Однак, можуть з’явитися побоювання щодо розвитку гіпоглікемії, тому рекомендовано підтримувати рівень глюкози в крові пацієнта на рівні менше 180 мг/дл.
Аналгезія
Підтримка відповідного післяопераційного знеболення є важливою складовою процесу одужання пацієнта. Втручання, пов’язані з аналгезією, розпочинаються в передопераційному періоді, оскільки, за відсутності протипоказань, пацієнтам рекомендується у цьому періоді отримувати як парацетамол, так і целекоксиб.[37]
Вище зазначалося, що застосування загальної внутрішньовенної анестезії пропофолом разом з кетаміном, лідокаїном або дексмедетомідином дає змогу покращити забезпечення післяопераційної аналгезії – за умови відсутності протипоказів пацієнти до пробудження від анестезії ще в операційній повинні отримати ту чи іншу форму внутрішньовенних ненаркотичних знеболюючих препаратів, серед яких кеторолак, мелоксикам або внутрішньовенний ацетамінофен. За можливості регіональна анальгезія, як-от блоки поперечного м’яза живота (TAP-блоки), епідуральні катетери чи інфільтрація ліпосомального бупівакаїну, допоможе зменшити потребу в післяопераційних наркотичних препаратах.[24]
Як мінімум, хірурги у безпечних межах, враховуючи масу тіла пацієнта, повинні інфільтрувати оболонку прямого м’яза за допомогою бупівакаїну з адреналіном.
Щоб зменшити післяопераційний біль, пацієнтам призначатимуть опіоїди упродовж цього періоду, однак препаратами першої лінії повинні бути НПЗП і ацетамінофен, бажано у формі кеторолаку (упродовж 48 годин) або мелоксикаму (упродовж 24 годин) у комплексі із ацетамінофеном. Після 24-48 годин початкового прийому НПЗП пацієнтів можна перевести на ібупрофен.
Ми практикуємо та надаємо перевагу лікуванню проривного болю за допомогою перорального трамадолу, а не перорального оксикодону або дилаудиду, оскільки він має нижчу частоту свербіння та нудоти та, як правило, менш седативний. Однак пацієнтам, які приймають СІЗЗС (селективні інгібітори зворотнього захоплення серотроніну), варто призначати оксикодон через ризик розвитку серотонінового синдрому при застосуванні трамадолу. Попри те, вплив опіоїдів можна звести до мінімуму, використовуючи для літніх пацієнтів дози 2,5 мг замість 5 мг.
Критерії виписки
Пацієнти, яким проводять лікування за протоколом ERAS, повинні відповідати встановленим критеріям для виписки з лікарні, як-от переносимість харчування, достатній контроль болю при прийомі пероральних препаратів та можливість пересуватися. У різних лікарів очікування щодо відновлення функції кишечника перед випискою можуть відрізнятись, тому вкрай важливо під час передопераційного консультування з пацієнтами повідомити їм, що після операції їхнє відновлення буде продовжено в домашніх умовах.
Щоб ця модель відновлення була ефективною, пацієнти повинні отримати детальні навчальні матеріали, включаючи друковану інформацію як для пацієнта, так і для опікуна щодо очікуваного одужання вдома, а також контактну інформацію для екстрених випадків із вказівками щодо того, коли звертатися за хірургічною допомогою. Надання цієї інформації має вирішальне значення для зменшення післяопераційних відвідувань відділення невідкладної допомоги та можливих повторних госпіталізацій.

Висновок

Програма ERAS — це комплексний протокол, який включає як результати оперативного втручання. так і всі етапи периопераційного догляду з метою максимально швидкого повернення пацієнтів до звичайного життя. Важливо, що висновки та рекомендації ERAS мають доказову базу. Окрім того, дані на підтвердження окремих рекомендації програми ERAS довели ефективність усієї програми щодо покращення результатів лікування пацієнтів та зниження витрат на лікарняне лікування. Рандомізовані дослідження в гінекологічній онкології, у яких порівнювали ERAS зі стандартним післяопераційним лікуванням, продемонстрували коротшу тривалість післяопераційного періоду, нижчий рівень ускладнень, а також зниження частоти повторної госпіталізації.[38,39]
Ретроспективні дані свідчать, що програма ERAS пов’язана з нижчим рівнем госпіталізації у відділення інтенсивної терапії, а також зі зниженням смертності.[40] Переваги ERAS виходять далеко за межі післяопераційного періоду, оскільки нещодавнє дослідження, яке вивчало ризик ВТЕ у пацієнтів з раком яєчників, довело, що пацієнти, яких лікували за програмою ERAS, мали значно нижчий рівень сукупної захворюваності на ВТЕ через 30 днів, 6 місяців і 1 рік після встановлення діагнозу порівняно з попередніми даними.[41]
Хоча ERAS складається з численних компонентів, частину з яких важко запровадити в регіонах з обмеженими ресурсами, корисно орієнтуватися на конкретні компоненти ERAS. Наприклад, ретроспективне дослідження, яке вивчало відповідність 10 компонентам ERAS, виявило, що під час відкритого хірургічного втручання використання 2 або більше протинудотних засобів, а також оптимальне післяопераційне введення рідини були найбільше пов’язані зі скороченням тривалості перебування у стаціонарі. У лапароскопічній хірургії виявилося, що активізація пацієнта впродовж 8 годин після операції найбільше пов’язана зі зменшенням тривалості перебування у стаціонарі.[42]
Отже, упровадження програми ERAS вимагає мультидисциплінарного підходу, як-от: активної участі хірургічних анестезіологів і медсестер, а підтримки з боку відділень лікувального харчування, фізичної терапії та фармакології. Щоб забезпечити успіх програми, робоча група ERAS повинна збиратися на постійній основі, аби розглядати і вирішувати будь-які проблеми, пов’язані з реалізацією та/або дотриманням вимог. І як підсумок: встановлені цілі програми повинні регулярно перевірятися з метою визначення її успішності.

Література:

  1. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017;152(3):292-298. doi:10.1001/jamasurg.2016.4952
  2. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg. 2008;248(2):189-198. doi:10.1097/SLA.0b013e31817f2c1a
  3. Sørensen LT. Wound healing and infection in surgery: The pathophysiological impact of smoking, smoking cessation, and nicotine replacement therapy: A systematic review. Ann Surg. 2012;255(6):1069-1079. doi:10.1097/SLA.0b013e31824f632d
  4. Tønnesen H, Nielsen PR, Lauritzen JB, Møller AM. Smoking and alcohol intervention before surgery: Evidence for best practice. Br J Anaesth. 2009;102(3):297-306. doi:10.1093/bja/aen401
  5. Oppedal K, Møller AM, Pedersen B, Tønnesen H. Preoperative alcohol cessation prior to elective surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;2012(7). doi:10.1002/14651858.CD008343.pub2
  6. Muñoz M, Gómez-Ramírez S, Campos A, Ruiz J, Liumbruno GM. Pre-operative anaemia: Prevalence, consequences and approaches to management. Blood Transfusion. 2015;13(3):370-379. doi:10.2450/2015.0014-15
  7. Kotzé A, Harris A, Baker C, et al. British Committee for Standards in Haematology Guidelines on the Identification and Management of Pre-Operative Anaemia. Br J Haematol. 2015;171(3):322-331. doi:10.1111/bjh.13623
  8. Wang XS, Kamal M, Chen TH, et al. Assessment of physical function by subjective and objective methods in patients undergoing open gynecologic surgery. Gynecol Oncol. 2021;161(1):83-88. doi:10.1016/j.ygyno.2021.01.021
  9. Ho CY, Ibrahim Z, Abu Zaid Z, Mat Daud Z ’Azuan, Md Yusop NB. Clinical malnutrition predictive model among gynecologic cancer patients prior to elective operation: A cross-sectional study. Clin Nutr. 2021;40(6):4373-4379. doi:10.1016/j.clnu.2021.01.008
  10. Bisch S, Nelson G, Altman A. Impact of Nutrition on Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) in Gynecologic Oncology. Nutrients. 2019;11(5). doi:10.3390/nu11051088
  11. Elsherbini N, Carli F. Advocating for prehabilitation for patients undergoing gynecology-oncology surgery. Eur J Surg Oncol. 2022;48(9):1875-1881. doi:10.1016/j.ejso.2022.04.021
  12. Miralpeix E, Sole-Sedeno JM, Rodriguez-Cosmen C, et al. Impact of prehabilitation during neoadjuvant chemotherapy and interval cytoreductive surgery on ovarian cancer patients: a pilot study. World J Surg Oncol. 2022;20(1):46. doi:10.1186/s12957-022-02517-1
  13. Powell R, Scott NW, Manyande A, et al. Psychological preparation and postoperative outcomes for adults undergoing surgery under general anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;2016(5). doi:10.1002/14651858.CD008646.pub2
  14. Waller A, Forshaw K, Bryant J, Carey M, Boyes A, Sanson-Fisher R. Preparatory education for cancer patients undergoing surgery: A systematic review of volume and quality of research output over time. Patient Educ Couns. 2015;98(12):1540-1549. doi:10.1016/j.pec.2015.05.008
  15. Angiolo R, Plotti F, Capriglione S, et al. The effects of giving patients verbal or written pre-operative information in gynecologic oncology surgery: a randomized study and the medical-legal point of view. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;177:67-71.
  16. ACOG Commitee Opinion, Number 750 — Perioperative Pathways: Enhanced Recovery After Surgery. Obstetrics & Gynecology. 2018;132(3).
  17. Khan SA, Hadi A, Ahmad S, Shah FO, Iqbal Z, Khan M. Mechanical bowel preparation in elective colorectal surgery. Journal of Medical Sciences. 2011;19(1):31-34. doi:10.1002/14651858.cd001544.pub4
  18. Siedhoff MT, Clark LH, Hobbs KA, Findley AD, Moulder JK, Garrett JM. Mechanical bowel preparation before laparoscopic hysterectomy: A randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology. 2014;123(3):562-567. doi:10.1097/AOG.0000000000000121
  19. Matsuo K, Yessaian AA, Lin YG, et al. Predictive model of venous thromboembolism in endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2013;128(3):544-551. doi:10.1016/j.ygyno.2012.12.014
  20. Greco PS, Bazzi AA, McLean K, et al. Incidence and Timing of Thromboembolic Events in Patients with Ovarian Cancer Undergoing Neoadjuvant Chemotherapy. In: Obstetrics and Gynecology. Vol 129. Lippincott Williams and Wilkins; 2017:979-985. doi:10.1097/AOG.0000000000001980
  21. Sweetland S, Green J, Liu B, et al. Duration and magnitude of the postoperative risk of venous thromboembolism in middle aged women: Prospective cohort study. BMJ (Online). 2009;339(7736):32. doi:10.1136/bmj.b4583
  22. Whitworth JM, Schneider KE, Frederick PJ, et al. Double prophylaxis for deep venous thrombosis in patients with gynecologic oncology who are undergoing laparotomy: does preoperative anticoagulation matter? Int J Gynecol Cancer. 2011;21(6):1131-1134. doi:10.1097/IGC.0b013e31821dc9f0
  23. Selby L v, Sovel M, Sjoberg DD, et al. Preoperative Chemoprophylaxis is Safe in Major Oncology Operations and Effective at Preventing Venous Thromboembolism. J Am Coll Surg. 2016;222(2):129-137. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2015.11.011
  24. Nelson G, Bakkum-Gamez J, Kalogera E, et al. Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Society recommendations – 2019 update. International Journal of Gynecological Cancer. 2019;29(4):651-668. doi:10.1136/ijgc-2019-000356
  25. Darouiche RO, Wall MJ, Itani KMF, et al. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med. 2010;362(1):18-26. doi:10.1056/NEJMoa0810988
  26. ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures. Obstetrics and gynecology. 2018;131(6):e172-e189. doi:10.1097/AOG.0000000000002670
  27. Weibel S, Jelting Y, Pace NL, et al. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;6:CD009642. doi:10.1002/14651858.CD009642.pub3
  28. Nelson G, Dowdy SC, Lasala J, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS®) in gynecologic oncology – Practical considerations for program development. Gynecol Oncol. 2017;147(3):617-620. doi:10.1016/j.ygyno.2017.09.023
  29. Madrid E, Urrútia G, Roqué i Figuls M, et al. Active body surface warming systems for preventing complications caused by inadvertent perioperative hypothermia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD009016. doi:10.1002/14651858.CD009016.pub2
  30. Nelson R, Edwards S, Tse B. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD004929. doi:10.1002/14651858.CD004929.pub3
  31. Denost Q, Rouanet P, Faucheron JL, et al. To Drain or Not to Drain Infraperitoneal Anastomosis After Rectal Excision for Cancer: The GRECCAR 5 Randomized Trial. Ann Surg. 2017;265(3):474-480. doi:10.1097/SLA.0000000000001991
  32. Nelson G, Altman AD, Nick A, et al. Guidelines for postoperative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations–Part II. Gynecol Oncol. 2016;140(2):323-332. doi:10.1016/j.ygyno.2015.12.019
  33. Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, et al. Duration of Prophylaxis against Venous Thromboembolism with Enoxaparin after Surgery for Cancer. New England Journal of Medicine. 2002;346(13):975-980. doi:10.1056/NEJMoa012385
  34. Bakkum-Gamez JN, Langstraat CL, Martin JR, et al. Incidence of and risk factors for postoperative ileus in women undergoing primary staging and debulking for epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol. 2012;125(3):614-620. doi:10.1016/j.ygyno.2012.02.027
  35. Ertas IE, Gungorduk K, Ozdemir A, Solmaz U, Dogan A, Yildirim Y. Influence of gum chewing on postoperative bowel activity after complete staging surgery for gynecological malignancies: a randomized controlled trial. Gynecol Oncol. 2013;131(1):118-122. doi:10.1016/j.ygyno.2013.07.098
  36. Al-Niaimi AN, Ahmed M, Burish N, et al. Intensive postoperative glucose control reduces the surgical site infection rates in gynecologic oncology patients. Gynecol Oncol. 2015;136(1):71-76. doi:10.1016/j.ygyno.2014.09.013
  37. Cain KE, Iniesta MD, Fellman BM, et al. Effect of preoperative intravenous vs oral acetaminophen on postoperative opioid consumption in an enhanced recovery after surgery (ERAS) program in patients undergoing open gynecologic oncology surgery. Gynecol Oncol. 2021;160(2):464-468. doi:10.1016/j.ygyno.2020.11.024
  38. Sánchez-Iglesias JL, Carbonell-Socias M, Pérez-Benavente MA, et al. PROFAST: A randomised trial implementing enhanced recovery after surgery for highcomplexity advanced ovarian cancer surgery. Eur J Cancer. 2020;136:149-158. doi:10.1016/j.ejca.2020.06.011
  39. Ferrari F, Forte S, Sbalzer N, et al. Validation of an enhanced recovery after surgery protocol in gynecologic surgery: an Italian randomized study. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(4):543.e1-543.e14. doi:10.1016/j.ajog.2020.07.003
  40. Reuter S, Woelber L, Trepte CC, et al. The impact of Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) pathways with regard to perioperative outcome in patients with ovarian cancer. Arch Gynecol Obstet. Published online December 27, 2021. doi:10.1007/s00404-021-06339-6
  41. Li S, Bercow AS, Falzone M, et al. Risk of venous thromboembolism for ovarian cancer patients during first-line therapy after implementation of an Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocol. Gynecol Oncol. 2021;162(2):353-359. doi:10.1016/j.ygyno.2021.05.032
  42. Sisodia RC, Ellis D, Hidrue M, et al. Cohort study of impact on length of stay of individual enhanced recovery after surgery protocol components. BMJ Surg Interv Health Technol. 2021;3(1). doi:10.1136/bmjsit-2021-000087
Програма прискореного/покращеного відновлення після операції (ERAS) в гінекологічній онкології Онкогінекологія - GMKA - Global Medical Knowledge Alliance