Поширені післяопераційні ускладнення
1. Післяопераційна гарячка (ПОГ)1,2
Таблиця 1 — 5 причин післяопераційної гарячки
| 5 «W» — Класичні причини післяопераційної гарячки | ||
| W | Причина | Час |
| Wind Вітер | Ателектаз | 1-2 ПОД |
| Water Вода | Інфекція сечовивідних шляхів | 2-3 ПОД |
| Wound Рана | Інфікування п/о рани | 3-7 ПОД |
| Walking Хода | Тромбоз/тромбофлебіт глибоких вен | 5-7 ПОД |
| Wonder drug Ліки | Медикаментозна гарячка | >7 ПОД |
Скорочення: ПОД – післяопераційна доба.
Примітка: При ПОГ, яка триває більше 5 днів, ідентифікувати причину можна в 50-90% випадків. Джерела інфекції наведені в порядку спадання частоти виникнення: п/о рана > сечовивідний тракт > легені (пневмонія).
Таблиця 2 — Ключові рекомендації щодо ведення пацієнтів та їх клінічне обґрунтування
| Клінічна рекомендація | Обґрунтування |
Призначати антибіотики тільки в таких випадках:
| У 80% випадків післяопераційна гарячка, що триває < 72 годин пов’язана з запальними змінами через вивільнення цитокінів. |
| Не призначати рутинні обстеження для ранньої ПОГ, включаючи рентген грудної клітки, бакпосів крові або сечі. | Як зазначено вище. |
| Не використовувати рутинно жарознижувальні засоби, включаючи ацетамінофен. | Три рандомізовані контрольовані дослідження із загальною вибіркою у 320 пацієнтів не виявили різниці у смертності чи тривалості перебування в стаціонарі між групами лікування та контролю. Жарознижувальні можна використовувати з метою симптоматичного лікування. |
| Ізольована гарячка не є достатньою підставою для продовження госпіталізації. | Ізольована гарячка на момент виписки не впливає на частоту повторної госпіталізації. |
2. Післяопераційна анемія3
Периопераційна крововтрата залежить від типу хірургічного втручання:
- <500 мл: репозиція перелому стегнової кістки, апендектомія, холецистектомія, більшість урологічних/гінекологічних процедур
- 500-1000 мл: тотальне ендопротезування коліна/стегна, АКШ
- 1000 мл: трансплантація органів, радикальна гістеректомія
Таблиця 3 — Основні аспекти моніторингу крові пацієнта
| Виявлення післяопераційної анемії | Зменшення периопераційної крововтрати | Оптимізація фізіологічного резерву пацієнта |
| Усі великі хірургічні втручання (передбачувана крововтрата >500 мл або тривалість >2 годин) потребують скринінгу. | Деякі модифіковані фактори:
| Відновлення запасів заліза і еритроцитів, але з урахуванням деяких важливих клінічних аспектів (див. нижче). |
Таблиця 4 — Ключові рекомендації щодо ведення пацієнтів та їх клінічне обґрунтування
| Клінічна рекомендація | Обґрунтування |
| Усі великі хірургічні втручання потребують скринінгу на післяопераційну анемію. | Дослідження показують чіткий зв'язок між післяопераційною анемією та подовженням періоду відновлення, підвищеною смертністю та ймовірністю повторної госпіталізації. |
| Моніторинг загального аналізу крові (ЗАК) слід продовжувати принаймні до третьої ПОД. | Найнижчий рівень крововтрати спостерігається на 3 ПОД, оскільки завершення хірургічної процедури не означає припинення крововтрати. |
| Внутрішньовенне (в/в) введення заліза є кращим за пероральне у післяопераційному періоді. | Пероральне залізо часто погано переноситься або погано засвоюється безпосередньо після операції через прозапальний стан та порушену моторику. Примітка: наразі немає досліджень, які визначають найкращий час для початку введення заліза після операції. |
| Використовуйте чіткі порогові обмеження щодо гемотрансфузії. | Більшість рекомендацій визначає поріг Hb<70 г/л для більшості випадків і <80 г/л для ортопедичних/кардіохірургічних процедур або в разі супутнього болю в грудях чи нестабільної гемодинаміки, що не реагує на рідини. Алогенні трансфузії пов’язані з підвищенням периопераційної захворюваності/смертності; також врахуйте глобальний дефіцит крові. |
3. Післяопераційна затримка сечі (ПОЗС)4,5
Діагностика ПОЗС
- Клінічні критерії: дискомфорт пацієнта (відчуття повного міхура), пальпований/розтягнутий сечовий міхур, неможливість випорожнення сечового міхура через 10 годин після операції.
- Критерії ультразвукового дослідження: залишковий об'єм > 500 мл.
Таблиця 5 — Ключові рекомендації щодо ведення пацієнтів та їх клінічне обґрунтування
| Клінічна рекомендація | Обґрунтування |
| Як тільки ПОЗС підтверджено, пріоритетом лікування має бути звільнення сечового міхура. | Якщо не лікувати, ПОЗС може призвести до надмірного розтягнення сечового міхура та пошкодження м’яза-детрузора. Ступінь дисфункції детрузора прямо пропорційний тривалості затримки сечі. |
| Рішення про те, якого пацієнта катетеризувати, а також коли і яким методом, має залишатися здебільшого на розсуд лікаря та відповідно до протоколів лікарні. | Немає переконливих доказів щодо того, які пацієнти з ПОЗС отримають найбільшу користь від катетеризації. Оптимальна тривалість використання катетера також залишається дискусійною. Попередні дослідження не виявили значної різниці між інтервальною та постійною катетеризацією за 24 години при порівнянні потреби в повторній катетеризації та частоти інфікування сечовивідних шляхів. Однак постійний катетер подовжує госпіталізацію в середньому на 1 день. |
| Окрім катетеризації, докази щодо інших методів лікування все ще на етапі збору та аналізу інформації. | Методи з доказами високої якості:
Методи з обмеженими доказами:
Методи, які не мають доказів:
|
4. Післяопераційні респіраторні ускладнення (ПРУ)6,7
Таблиця 6 — Поширені типи респіраторних ускладнень
| Ускладнення | Ключові фактори |
| Ателектаз |
|
Післяопераційна пневмонія |
|
Післяопераційне гостре пошкодження легень (ГПЛ) |
|
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) | Обговорюється у розділі «Тромбоемболія». |
Лікування післяопераційних респіраторних ускладнень здебільшого профілактичне (рання мобілізація, покращення харчування, уникнення надмірних трансфузій, видалення секрету з дихальних шляхів), підтримувальне (киснева терапія, CPAP) та спрямоване на корекцію основної причини. Наразі немає чітких рекомендацій щодо лікування легеневих ускладнень, які стосуються лише післяопераційного періоду.
Зазначимо, що запобігання п/о ускладненням значною мірою залежить від оптимізації модифікованих факторів ризику в передопераційний період, які включають:
- Оптимізацію супутніх захворювань: ХОЗЛ, ХСН, ОАС або хронічних захворювань печінки.
- Відмову від куріння: припинення більш, ніж за 4 тижні до операції знижує ризик ПРУ на 23%, >8 тижнів — на 47%.
- Лікування анемії: гемоглобін <100 г/л збільшує ризик ПРУ в 3 рази. Лікування передбачає призначення препаратів заліза; гемотрансфузії в настановах не рекомендовані, оскільки вони самі по собі пов’язані з підвищеним ризиком ПРУ.
5. Післяопераційні серцево-судинні ускладнення
- Післяопераційна синусова тахікардія
- Визначається як синусовий ритм із частотою більше ніж 100/хв.
- Відрізняється від «неадекватної синусової тахікардії», яка:
- не має очевидної причини;
- класично знижується під час сну;
- часто супроводжується симптомами (відчуття пришвидшеного серцебиття або пресинкопальний стан).
- Неадекватна синусова тахікардія рідко призводить до кардіоміопатії (описана в окремих випадках).
- Інші післяопераційні аритмії (див. Периопераційні аритмії: фактори ризику, діагностика і невідкладне лікування)
- Пік виникнення: через 1-3 дні після операції, позитивно корелюють з віком, чоловічою статтю та передопераційною частотою серцевих скорочень.
- Найбільш поширені в п/о період такі стійкі аритмії, як фібриляція та тріпотіння передсердь.
- Синдром MINS — Myocardial Injury after Noncardiac Surgery, тобто пошкодження міокарда після некардіологічної операції (див. Оцінка серцево-судинного ризику у пацієнтів, які готуються до некардіологічної операції).
- Визначається як підвищення серцевих біомаркерів без будь-яких симптомів або електрокардіографічних ознак пошкодження міокарда.
Таблиця 7 — Ключові рекомендації щодо ведення пацієнтів та їх клінічне обґрунтування
| Клінічна рекомендація | Обґрунтування |
ЕКГ повинна бути виконана в ПІТ/ВАІТ за клінічними показаннями.1 | Нові ішемічні зміни на ЕКГ визнані незалежним предиктором серйозних серцевих подій із скоригованим ВШ=2,2. |
Щоденний моніторинг тропонінів протягом 48-72 годин за клінічними показаннями.1 | Більшість інфарктів міокарда трапляється протягом перших 48 годин після некардіологічних операцій. Це також період, коли пацієнти отримують знеболювальні препарати, що може маскувати симптоми ішемії. Згідно з дослідженням VISION, високий рівень тропоніну після операції є найсильнішим предиктором 30-денної смертності. |
Пацієнтам із виявленим MINS-синдромом слід розпочати інтенсивну медикаментозну кардіологічну терапію. | Рекомендації Канадського товариства серцево-судинних захворювань 2017 року пропонують довгострокового призначення ацетилсаліцилової кислоти та статинів пацієнтам із пошкодженням або інфарктом міокарда після некардіологічних оперативних втручань. |
При лікуванні аритмій важливо визначити їх тип та наявність серцевої недостатності зі зниженою систолічною функцією. | Важливо розрізняти тріпотіння передсердь та інші надшлуночкові тахікардії, які можуть реагувати на вагусні маневри або введення блокаторів АВ-вузла (наприклад, аденозину). Бета-блокатори та недигідропіридинові БКК (дилтіазем або верапаміл) залишаються препаратами першої лінії для стабільних випадків, крім випадків систолічної СН, коли значний негативний інотропний ефект може погіршити СН. У цих випадках кращим варіантом може бути дигоксин. |
У випадку післяопераційної синусової тахікардії слід виключити провокуючі фактори. | Ідентифікуйте та усуньте такі фактори, як біль (включаючи біль у місці оперативного втручання, розтягнення сечового міхура, закреп), крововтрата, гіповолемія, сепсис/інфекція, гіпоксія, ішемія, електролітні порушення, перевантаження рідиною, тромбоемболія легеневої артерії та вживання/відміна психоактивних речовин (включаючи стимулятори або алкоголь). Початковий підхід включає: перевірку призначених ліків, ЗАК, визначення електролітів, креатиніну, лактату, тропоніну, ТТГ (за потреби), доплерівське УЗД або КТ-ангіографію легеневої артерії (за клінічними показаннями). Можна розглянути пробний болюс рідини. Якщо патологічні відхилення при даних обстеженнях відсутні, слід повідомити хірургу про доброякісний характер тахікардії. Бета-блокатори практично ніколи не призначають. Натомість необхідне належне спостереження в амбулаторних умовах після закінчення післяопераційного періоду та виписки пацієнта з метою повторної оцінки частоти серцевих скорочень. |
6. Периопераційні електролітні порушення12,13
Таблиця 8 — Ключові рекомендації щодо ведення пацієнтів та їх клінічне обґрунтування
| Електролітне порушення | Етіологія | Обстеження та лікування |
| Гіпонатріємія | Збережена секреція АДГ = гіповолемія (передопераційний NPO-статус, втрата рідини під час операції) АБО знижений ефективний об’єм циркулюючої крові (ХСН, цироз, гіпоальбумінемічний стан). Порушена секреція АДГ (наприклад, синдром порушення секреції АДГ, англ., SIADH) = післяопераційний біль, нудота, стрес, пневмонія/аспірація, нейрохірургічне втручання, гіпотиреоз, надниркова недостатність, певні медикаменти (тіазиди, трициклічні антидепресанти, СІЗЗС). Відсутня секреція АДГ = надмірна кількість води через полідипсію або ятрогенію (наприклад, надмірна ресусцитація гіпотонічними розчинами — 3,3% глюкоза + 0,3% NaCl, так званий розчин «2/3+1/3») та потрапляння рідини для зрошування в післяопераційну рану. | Початкове обстеження включає електроліти/осмолярність сироватки та сечі (бажано до початку лікування), а також корекція призначених медикаментів. Сироватковий Na<120 вимагає ретельного моніторингу. У сечі Na<20 вказує на гіповолемію. Осмолярність сечі <100 вказує на полідипсію або підвищене введення рідини. Лікування:
При тяжкій гіпонатріємії з неврологічними симптомами (судоми, кома) - гіпертонічний розчин NaCl. Сироватковий натрій не повинен підвищуватися більше, ніж на 6-8 ммоль/л за 24 години; діурез більше 100-200 мл/год вказує на ймовірно занадто швидку корекцію. |
| Гіпернатріємія | Знижене вживання води (особливо при деменції чи делірії) або втрата вільної рідини (наприклад, нецукровий діабет (центральний або нефрогенний). | Ентеральне введення вільної рідини (перорально або болюсно через НГ-зонд) або разом з інфузією 5% глюкози. Розгляньте нецукровий діабет центрального генезу в нейрохірургічних пацієнтів. |
| Гіпокаліємія | Знижене споживання калію. Гіпомагніємія. Втрати калію:
Перерозподіл калію
| Слід одночасно проводити корекцію гіпомагніємії (див. нижче). Калій можна вводити перорально або внутрішньовенно, додаючи до інфузійних розчинів. Кожні 40 мЕкв калію підвищують його сироватковий рівень на ≈ 0.4 ммоль/л. Внутрішньовенне введення калію можливе лише при швидкості інфузії максимум 10 мЕкв/год у низькій концентрації через периферичний доступ, оскільки цей розчин подразнює судини та несе ризик транзиторної гіперкаліємії. |
| Гіперкаліємія | Знижена екскреція
Перерозподіл рідини і лізис клітин
| Виключіть гемоліз зразка. Корекція призначених медикаментів (напр., іАПФ, АРА, спіронолактон). Інші зміни залежатимуть від конкретної причини. При помірній гіперкаліємії (К > 6 ммоль/л), виконайте ЕКГ для оцінки змін (сплощення PR, розширення комплексів QRS, загострені зубці T або порушення ритму). При тяжкій гіперкаліємії (К > 6.5 або будь-яких змінах на ЕКГ):
|
| Гіпомагніємія | Синдром відновлення харчування Втрати рідини з третього простору | Магній можна вводити перорально або внутрішньовенно, пам’ятаючи, що пероральний прийом може спричинити діарею. Магнію сульфат 2 г ВВ підвищує рівень сироваткового Mg на ≈ 0.16 ммоль/л. |
| Гіпофосфатемія | Синдром відновлення харчування Втрати рідини з третього простору | Фосфор можна вводити перорально або внутрішньовенно, якщо ентеральний шлях недоступний. Натрію фосфат у кількості 15 ммоль, введений довенно, підвищує рівень сироваткового фосфату на ≈ 0.16 ммоль/л. Стандартна доза для перорального введення: 500 мг per os 2 рази на день (кожна доза містить 16 ммоль фосфату). |
Ця стаття є українським перекладом розділу «Common Postoperative Complications» (Andrew Su MD, Samik Doshi MD, Hedieh Molla Ghanbari MD MScCH CCFP FHM) з посібника Medical Consult Handbook (2022), виданого University of Toronto Faculty of Medicine під редакцією Yayi Huang, MD FRCPC. Посібник створений для вдосконалення консультаційних навичок медичних працівників і надання швидкої інформації щодо поширених клінічних сценаріїв. Оригінал: Medical Consult Handbook, 2022 Edition Матеріал надано за сприяння Michelle Hladunewich MD, FRCP(C), M.Sc. для публікації на сайті Global Medical Knowledge Alliance. |
Список використаної літератури:
- Aristithes Doumouras, A. and Engels, P., 2021. Postoperative Fever. [online] Cags-accg.ca. Available at: https://cags-accg.ca/wp-content/uploads/2018/11/ACS-Handbook-CPG-Ch-23-Postoperative-Fever.pdf [Accessed 10 November 2021].
- Narayan, M. and Medinilla, S., 2021. Fever in the Postoperative Patient. [online] Wisconsinacep.org. Available at: http://wisconsinacep.org/resources/LLSA%20Articles/FeverInThePostopPatient.pdf\ [Accessed 4 November 2021].
- Muñoz, M., et al (2018, July 31). An international consensus statement on the management of postoperative anaemia after major surgical procedures. Association of Anaesthetists. December 4, 2021, from https://associationofanaesthetistspublications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14358 .
- Agrawal K, Majhi S, Garg R. Postoperative urinary retention: Review of literature. World J Anesthesiol 2019; 8(1): 1-12 [DOI: 10.5313/wja.v8.i1.1]
- Baldini, G., et al (2009, May 1). Postoperative urinary retentionanesthetic and perioperative considerations. Anesthesiology. Retrieved December 4, 2021, from https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article/110/5/1139/9805/Postoperative-UrinaryRetentionAnesthetic-an.
- A. Miskovic, A. B. Lumb, Postoperative pulmonary complications, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 118, Issue 3, March 2017, Pages 317–334, https://doi.org/10.1093/bja/aex002
- Kelkar KV. Postoperative pulmonary complications after non-cardiothoracic surgery. Indian J Anaesth. 2015;59(9):599-605. doi:10.4103/0019-5049.165857
- Duceppe, E., & Parlow, J. (n.d.). 2017 CCS Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients who Undergo Noncardiac Surgery. CCS Society Guidelines. Retrieved November 3, 2021, from https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(16)30980-1/pdf.
- Fleisher, L. A., Auerbach, A. D., & Fleischmann, K. E. (n.d.). 2018 American Heart Association focused ... - ahajournals.org. Retrieved November 4, 2021, from https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000613.
- Giuseppe Boriani, et al. ESC Scientific Document Group, European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document on management of arrhythmias and cardiac electronic devices in the critically ill and post-surgery patient, endorsed by Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA), and Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS), EP Europace, Volume 21, Issue 1, January 2019, Pages 7–8, https://doi-rg.myaccess.library.utoronto.ca/10.1093/europace/euy110.
- Ali M, Haji AQ, Kichloo A, et al. (2021). Inappropriate sinus tachycardia: a review. Rev. Cardiovasc. Med, 22(4):1331-9.
- Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS, Kudsk KA. Treatment of electrolyte disorders in adult patients in the intensive care unit. Am J Health Syst Pharm 2005; 62:1663.
- Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser S.L., & Longo D.L., & Loscalzo J(Eds.), (2018). Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw Hill.
Схожі статті
12
Скасування операції: коли хірургічні втручання варто відкласти або перенести
Коли та чому варто відкласти або скасувати оперативне втручання. Ургентні, напівургентні й планові операції, вплив серцевих стентів, ТЕЛА та гострих станів на час проведення хірургії.
18
Хірургічні втручання у пацієнтів похилого віку
Як правильно оцінити ризики у пацієнтів похилого віку перед операцією. Покрокова передопераційна підготовка, врахування коморбідності, когнітивного стану та рекомендації для безпечного хірургічного втручання.
24
Тромбоемболія: оцінка ризиків, периопераційна антикоагуляція та ведення пацієнтів
Детальний гайд для лікарів щодо антикоагулянтної терапії в периопераційному періоді. Оцінка ризику кровотечі і тромбоемболії, бриджинг, тромбопрофілактика і тривалість антикоагуляції за сучасними рекомендаціями.