Післяопераційний делірій: фактори ризику, діагностика, оцінка, профілактика та лікування

Внутрішня медицина

Автори

Липень 30, 2025

≈8 хв

Читати англійською

Діагностика делірію

Золотим стандартом діагностики делірію є критерії DSM-IV-R. Однак їхнє застосування може бути складним і забирати багато часу. Інструмент, що можна використати натомість, — Метод оцінки сплутаності свідомості (Confusion Assessment Method, CAM) (чутливість: 94-100%, специфічність: 90-95%, надійність κ = 0.81-1.00):

Гострий початок та нерегулярний хвилеподібний перебіг.
Неуважність (наприклад, складнощі при зворотному рахунку сімками або при написанні слова "МОНСТР" у зворотному порядку).
Дезорганізоване мислення.
Змінений рівень свідомості.

Діагноз делірію: Наявність пунктів 1 та 2, а також одного з пунктів 3 або 4.

CAM-ICU² — версія цього інструменту, адаптована для пацієнтів, що перебувають на ШВЛ.

Прогнозування делірію

Нещодавній систематичний огляд виявив, що з розвитком післяопераційного делірію пов’язані наступні фактори ризику³:

Когнітивні порушення
Вік
Функціональна залежність
Зловживання алкоголем
Порушення електролітного балансу
Порушення сенсорного сприйняття
Депресія
Використання психотропних препаратів
Наявність психопатологічних симптомів
Проживання в установах (у пацієнтів ортопедичного профілю)

Делірій після планових некардіологічних операцій

Нижче наведено отриманий у проспективних дослідженнях та незалежно валідований метод клінічного прогнозування.⁴ Досліджувана група — пацієнти віком понад 50 років, яким виконувалася велика планова некардіологічна операція (тривалість перебування в лікарні ≥ 2 днів).

Таблиця 1 — Фактори ризику делірію після некардіологічної операції

Фактори ризику розвитку делірію після некардіологічної операції	Бали
Вік ≥ 70 років	1
Зловживання алкоголем	1
Когнітивні порушення^a	1
Тяжкі фізичні порушення^b	1
Виражені порушення лабораторних показників в периопераційному періоді^c	1
Операція з приводу аневризми черевного відділу аорти	2

a — Сума балів за Telephone Interview for Cognitive Status, TICS < 30 (еквівалентно MMSE < 24).
b — Клас IV за Шкалою визначеної активності (Specific activity Scale) — Неможливість пройти 1 квартал зі швидкістю 4 км/год, самостійно одягнутися чи застелити ліжко без зупинки.
c — Na < 130 або > 150 ммоль/л; K < 3.0 або > 6.0 ммоль/л; глюкоза < 3.3 або > 16.7 ммоль/л.

Таблиця 2 — Ризик післяопераційного делірію після некардіологічних операцій

	Ризик (дериваційна когорта)	Ризик (валідаційна когорта)
0 балів (низький ризик)	<1%	2%
1-2 балів (помірний ризик)	8-19%	8-13%
3 бали (високий ризик)	45%	50%
ROC	0,81+- 0,04	0,78+-0,04

Делірій після кардіохірургічних операцій

Нижче наведено отриманий у проспективних дослідженнях та незалежно валідований метод клінічного прогнозування.⁵ Досліджувана група — пацієнти віком понад 60 років, яким проводилась планова кардіохірургічна операція (АКШ, заміна/пластика АК чи МК, комбіноване втручання: АКШ + вальвулопластика).

Таблиця 3 — Фактори ризику розвитку делірію після кардіологічних операцій

Фактор ризику	Бали
MMSE ≤ 23	2
MMSE 24-27	1
ТІА/інсульт в анамнезі	1
Оцінка за Геріатричною шкалою депресії (15 питань) > 4	1
Патологічний рівень альбуміну ^a	1

a — Альбумін ≤ 35 г/л або ≥ 45 г/л

Таблиця 4 — Ризик розвитку післяопераційного делірію після кардіохірургічних втручань

Оцінка	Ризик делірію (дериваційна когорта)	Ризик делірію (валідаційна когорта)
0 балів (низький ризик)	19%	18%
1-2 бали (помірний ризик)	47-63%	43-60%
≥ 3 бали (високий ризик)	86%	87%
C-статистика	0.74	0.75

Оцінка делірію

Немає доказових досліджень щодо оцінки та обстеження пацієнтів із делірієм. Оцінка ґрунтується на експертній думці та доступних рекомендаціях.^6-9

Анамнез: ретельний збір інформації (включно з другорядною) за кожної можливості, причому особливу увагу слід приділити прийому ліків загалом та знеболювальних препаратів зокрема, а також попередніх захворювань, які можуть мати причинно-наслідковий зв’язок із поточними проявами делірію.
Фізичний огляд: особлива увага повинна бути приділена неврологічному статусу (включно з оцінкою психічного статусу), харчуванню, виявленню ознак інфекції та її можливого джерела, ознакам зловживання алкоголем/синдрому відміни.
Аналіз впливу навколишнього середовища: сенсорна депривація (кімната без вікон), сенсорне перевантаження (забагато шуму), ізоляція від знайомого оточення, відсутність ознак для орієнтації (годинник, календар), втрата слухового апарата/окулярів, застосування обмежувальних заходів.
Обстеження (з урахуванням можливостей закладу): згідно з даними анамнезу та фізикального огляду, результатами неврологічного огляду.
- ЗАК, азот сечовини, креатинін, електроліти, кальцій, магній, фосфор, глюкоза крові, альбумін, АСТ, АЛТ, білірубін, ЛФ, ТТГ, В12, капілярна глюкоза, гази крові чи сатурація.
- ЕКГ, рентген ОГК.
- Залишковий об’єм сечі, ЗАС.
Додаткові обстеження:
- Рівень кортизолу
- Бакпосів (кров, сеча, синовіальна рідина, СМР)
- Рівень препаратів у крові, токсикологічна скринінгова панель
- Нейровізуалізація
- КТа-ЛА
- Рентгенографія черевної порожнини - діагностика калового завалу (копростазу)
- Люмбальна пункція, ЕЕГ

Показання для нейровізуалізації у пацієнта з делірієм:

Нові фокальні неврологічні симптоми.
Травма голови в анамнезі або її ознаки при огляді.
Гарячка та гострі зміни психічного стану, що наводить на думку про енцефаліт.
Відсутні інші причини делірію.
Неможливість завершити неврологічний огляд.

Профілактика делірію в хірургічній популяції^7,10

Виявлення та усунення індивідуальних факторів ризику.
Міждисциплінарні втручання для пацієнтів із середнім і високим ризиком:
- Протокол орієнтації для пацієнтів із когнітивними порушеннями.
- Нефармакологічні стратегії сну (уникати седативних препаратів).
- Рання мобілізація.
- Оптимізація зору і слуху за допомогою окулярів, слухових апаратів або підсилювачів звуку (розглянути інші зворотні причини).
- Запобігання дегідратації, заохочення перорального прийому рідини.
- Оптимізація факторів навколишнього середовища (див. вище).
Раннє виявлення та лікування післяопераційних ускладнень
Інтраопераційні фактори:
- Є докази, що інтраопераційний моніторинг глибини седації (наприклад, моніторинг біспектрального індексу) пов’язаний зі зниженням ризику розвитку післяопераційного делірію¹¹
- Периопераційне використання дексмедетомідину знижує ризик виникнення післяопераційного делірію та може бути рекомендоване пацієнтам із високим ризиком його розвитку¹²
Рутинне використання психофармакологічних втручань не рекомендується. Виняток: Є доказові дані щодо використання дексмедетомідину для профілактики розвитку делірію у певних груп критично хворих пацієнтів.¹³

Зразок міждисциплінарного втручання

Рандомізоване сліпе дослідження показало зниження кумулятивної частоти делірію при використанні міждисциплінарного втручання, описаного нижче (ОШ 0.48 [95% ДІ 0.23, 0.98]; ВР 0.64 [95% ДІ 0.37, 0.98]), що вказує на необхідність лікування 5,6 пацієнтів для запобігання одному випадку¹⁴.

Втручання включало щоденні візити, які починалися до операції або в межах 24 годин після неї. Рекомендації були пріоритетними та обмежувалися п’ятьма пунктами після початкового візиту і трьома — після наступних візитів.

Таблиця 5 – Втручання для лікування післяопераційного делірію

Категорія	Втручання
Адекватна доставка кисню до ЦНС	a. Додатковий кисень для підтримки сатурації > 90%
	b. Лікування для підвищення САТ до > 2/3 від базового рівня або > 90 мм рт. ст.
	c. Переливання крові для підтримки гематокриту > 30%
Баланс рідини та електролітів	a. Лікування для відновлення рівнів Na, K, глюкози до нормальних показників
Баланс рідини та електролітів	b. Усунення перевантаження рідиною або зневоднення за результатами огляду та/або аналізів
Лікування сильного болю	a. Цілодобовий прийом ацетамінофену (1 грам 4 рази на день)
	b. При проривному болю на ранньому етапі: низькі дози морфіну підшкірно, уникати меперидину
	c. При проривному болю на пізньому етапі: оксикодон за потребою
Відміна не критично важливих медикаментів	a. Відмінити/мінімізувати бензодіазепіни, антихолінергічні засоби, антигістаміни
	b. Усунути шкідливі взаємодії ліків, лікувати побічні ефекти, відповідно змінити терапію
	c. Усунути надмірне застосування медикаментів
Регуляція функцій кишечника/сечового міхура	a. Дефекація повинна відновитися в межах 2 днів після операції та відбуватися надалі принаймні кожні 48 годин
	b. Вилучити сечовий катетер до 2-го дня після операції, перевірити на затримку або нетримання сечі
	c. Належний догляд за шкірою в ділянці промежини у пацієнтів із встановленим нетриманням
Адекватне харчування	a. Використання зубних протезів, правильне положення для прийому їжі, допомога за потреби
	b. Дієтичні добавки: 1 банка полівітамінної харчової добавки, напр., «Ensure»; 3 банки при недостатньому прийомі їжі
	c. Якщо неможливо приймати їжу перорально, годування через тимчасовий назогастральний зонд
Рання мобілізація та реабілітація	a. Піднімання з ліжка на 1-й день після операції та на кілька годин щоденно
	b. Мобілізація/ходьба з медичним персоналом у міру можливості, наприклад, до туалету
	c. Щоденна фізична терапія, ерготерапія за потреби
Профілактика, раннє виявлення та лікування післяопераційних ускладнень	a. Інфаркт міокарда: ЕКГ, визначення тропонінів
	b. Надшлуночкові аритмії / фібриляція передсердь: відповідний контроль частоти, корекція електролітів, антикоагуляція
	c. Пневмонія/ХОЗЛ: скринінг, лікування, включаючи фізичну терапію
	d. ТЕЛА: відповідна антикоагуляція
	e. Скринінг та лікування інфекцій сечових шляхів
Навколишнє середовище	a. Належне використання окулярів та слухових апаратів
	b. Наявність годинника та календаря
	c. Використання радіо, м'яке освітлення за наявності
Лікування ажитованого делірію	a. Відповідна діагностика та лікування
	b. Заспокоєння пацієнта, присутність сім’ї та/або наглядача
	c. За необхідності низька доза галоперидолу 0.25-0.5 мг кожні 4 години за потребою; лоразепам у такій же дозі, якщо галоперидол протипоказаний

Лікування делірію в хірургічній популяції^7,10:

Виявлення та лікування факторів, що провокують та/або підвищують схильність до розвитку делірію.
Нефармакологічні втручання (див. вище)
Фармакологічні втручання:
- При виникненні гіпоактивного делірію антипсихотичні препарати використовувати не слід.
- Можна розглянути використання галоперидолу або атипових антипсихотиків у найнижчій ефективній дозі протягом найкоротшого можливого періоду для лікування пацієнтів із важким збудженням або дистресом, а також тих, які мають ризик заподіяння шкоди собі або іншим особам.
- Кветіапін є засобом вибору в пацієнтів із відомим чи підозрюваним паркінсонізмом¹⁵
- Бензодіазепіни не слід застосовувати для зменшення тривоги при делірії в післяопераційному періоді, за винятком конкретних показань (синдром відміни алкоголю чи бензодіазепінів)
- Клонідин пов’язаний із підвищеним ризиком розвитку делірію та зменшенням шансів на його розрішення.

Ця стаття є українським перекладом розділу «Delirium» (Corrie Vincent MD, Vicky Chau MD FRCPC, Karen Ng MD FRCPC) з посібника Medical Consult Handbook (2022), виданого University of Toronto Faculty of Medicine під редакцією Yayi Huang, MD FRCPC.

Посібник створений для вдосконалення консультаційних навичок медичних працівників і надання швидкої інформації щодо поширених клінічних сценаріїв.

Оригінал: Medical Consult Handbook, 2022 Edition

Матеріал надано за сприяння Michelle Hladunewich MD, FRCP(C), M.Sc. для публікації на сайті Global Medical Knowledge Alliance.

Список літератури:

Inouye et al. (1990) Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113(12):941-948.
Ely et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA. 2001;286(21):2703-2710.
Dasgupta M et al. Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2006 54(10):1578-89.
Clinical Prediction Rule for Delirium After Elective Noncardiac Surgery.JAMA 1994; 271:134- 139.
Derivation and validation of a preoperative prediction rule for delirium after cardiac surgery. Circulation. 2009;119:229-236.
Canadian Coalition of Seniors Mental Health, The assessment and treatment of delirium 2006 (Update 2014).
American geriatrics society abstracted clinical practice guideline for postoperative delirium in older adults. Journal of the American Geriatrics Society (JAGS). 2015;63(1):142-150.
Marcantinio ER. Delirium in hospitalized older adults NEJM 2017 377:1456-66.
Inouye SK. Delirium in older persons. NEJM 2006; 354:1157-1165.
Canadian coalition for seniors' mental health coalition/ Canadienne pour la santé mentale des personnes âgées. 2014. Guideline update: The assessment and treatment of delirium. ccsmh.ca/projects/delirium/.
Qin C, Jiang Y, Lin C, Li A, Liu J. Perioperative dexmedetomidine administration to prevent delirium in adults after non-cardiac surgery: A systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 2021;73:110308.
Punjasawadwong Y, Processed electroencephalogram and evoked potential techniques for amelioration of postoperative delirium and cognitive dysfunction following non-cardiac and non-neurosurgical procedures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 May 15;5(5):CD011283.
Burry L, Hutton B, Williamson DR, et al. Pharmacological interventions for the treatment of delirium in critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019;9:CD011749
Marcantonio ER et al. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. JAGS 2001; 49: 516-522.
Seppi et al Update on treatments for non-motor symptoms of Parkinsons disease an evidence based review. Mov Disorder 2019.34(2):180 Intensive Care Med. 2021 Mar;47(3):316-324.

Схожі статті

23.07.2025

Гематологічні розлади: оцінка периопераційного ризику та ведення пацієнтів

Як правильно оцінювати гематологічний ризик у периопераційному періоді: порушення гемостазу, тромбоцитопенія, хвороба Віллебранда, цироз печінки, реверсія антикоагулянтів та трансфузійні стратегії.

Хвороби печінки: оцінка хірургічного ризику та ведення пацієнтів

Як лікарю провести комплексну передопераційну оцінку стану печінки. Основні причини периопераційної смертності при захворюваннях печінки, оцінка хірургічного ризику.

Оцінка серцево-судинного ризику у пацієнтів, які готуються до некардіологічної операції

Передопераційна оцінка серцево-судинного ризику — коли проводити, як визначити ризик смерті або інфаркту, оцінити фізичну витривалість, необхідність візуалізації серця та показання до відкладення операції. Настанови CCS-2017.

Протоколи