Післяопераційна фібриляція передсердь

Внутрішня медицина
Читати англійською

Епідеміологія

Широкий діапазон частоти виникнення фібриляції передсердь пояснюється непослідовними визначеннями випадків, методами післяопераційного моніторингу та різноманітністю хірургічних процедур і супутніх захворювань у пацієнтів, яким виконували некардіологічні операції.¹
Частота післяопераційної фібриляції передсердь (ПОФП, англ. postoperative atrial fibrillation, POAF) значною мірою корелює з тим, у якій ділянці проводять операцію, а також ступенем інвазивності втручання¹:
  • Некардіологічні операції в ділянці грудної клітки: частота ФП варіює у межах 2–4% за даними міжнародних реєстрів.²
  • Некардіологічні операції, проведені не в ділянці грудної клітки: значна варіабельність із поширеністю 0,5–3%.²
    • Ортопедичні операції – 1,7%
    • ЛОР-операції – 6%
    • Колоректальні операції – 13%¹
Повторний аналіз когортного дослідження VISION показав, що ПОФП є ускладненням 1 із 100 великих некардіологічних операцій²: 
  • 2 випадки на 1000 пацієнтів після операцій низького ризику.
  • 32 випадки на 1000 пацієнтів після великих торакальних операцій.
Зазвичай виникає на 2-й післяопераційний день, понад 70% випадків ПОФП стаються у перші 4 дні після операції.³

Передбачувані механізми

Наразі немає впевненості в тому, чи пацієнти з ПОФП до розвитку фібриляції передсердь зазнали дії тригера, якого можна було усунути, чи операція лише виявила їхню існуючу схильність до розвитку хронічної фібриляції передсердь.

H3 Таблиця 1 – Фактори ризику післяопераційної фібриляції передсердь⁴⁻⁷

Фактори пацієнтаФактори, пов’язані з операцією/анестезією
ВікДілянка операції (грудна клітка, судини, ортопедія)
Попередній інсульт/ТІАЕкстрена процедура
Застійна серцева недостатність (CН)Комбінація загальної/регіональної анестезії
Цукровий діабетВикористання інотропів / внутрішньоопераційна гіпотензія
Гіпертензія 
Хронічна хвороба нирок (ХХН) 
Підвищений рівень BNP 

Профілактика

  • Загалом бракує даних порівняно з популяцією пацієнтів, яким виконували кардіологічні операції.
  • Систематичні огляди та метааналізи надають деяке уявлення, однак із 21 дослідження більшість зосереджена на пацієнтах із торакальними операціями, у той час як для порівняння використані активні та плацебо-фактори з гетерогенними термінами спостереження/визначення випадків, що робить складним формування остаточних висновків.⁸
    • Аміодарон: досліджувався лише для пацієнтів із торакальними операціями (ВР=0,42; ДІ=0,26–0,67; СВР=17%; NNT=5,88).
    • Блокатори кальцієвих каналів: тенденція до значущості (ВР=0,55; ДІ=0,30–1,01).
  • Бета-блокатори:
    • Кокранівський огляд показав значне зменшення ПОФП (ВР=0,41; ДІ=0,21–0,79) з підвищенням частот брадикардії та гіпотензії.⁹
    • Тимчасова зупинка прийому бета-блокаторів перед операцією також, схоже, збільшує частоту ПОФП.¹⁰
    • Канадське товариство серцево-судинних захворювань (Canadian Cardiovascular Society, CCS) рекомендує відновлення прийому бета-блокаторів у пацієнтів, які отримували їх перед операцією (сильні рекомендації, високий рівень доказовості).¹⁰

Прогноз

  • Початкові епізоди ПОФП зазвичай мають самолімітуючий характер, і у більшості випадків ритм повертається до синусового (точну тривалість пароксизму встановити важко через відсутність стандартизованих протоколів телеметрії).³
  • Частоту рецидивів фібриляції передсердь після некардіологічної операції точно визначити важко, але показник може наближатися до частоти виникнення ПОФП у пацієнтів після кардіологічних операцій (40–60% через рік).⁵,¹¹
  • Переважно транзиторний характер ПОФП зумовив поширення у клініцистів думки про те, що цей стан має менший вплив на ризик інсульту/серцевих ускладнень у майбутньому, але це твердження зараз ставиться під сумнів.
    • ПОФП після некардіологічної операції має вищий 1-річний ризик інсульту, ніж після кардіохірургічних втручань (ВР=2,0; ДI=1,7–2,3 проти 1,3; ДI=1,1–1,6).¹²
    • Одиничний задокументований епізод субклінічної фібриляції передсердь тривалістю 6 хвилин достатній для підвищення ризику інсульту (непериопераційні дані).¹³
  • Пацієнти, у яких виникла ПОФП, мають схожий ризик інсульту, як і ті, що мають неклапанну фібриляцію передсердь.¹⁴
  • Пацієнти з ПОФП мають вищий рівень смертності, інсульту, інфарктів міокарда, порівняно з тими, хто не має ПОФП (див. Малюнок 2).

Таблиця 3. Небажані клінічні наслідки, асоційовані з периоперативною фібриляцією передсердь

НаслідкиНескориговане ВР (95% ДІ)Скориговане ВР (95% ДІ)
(N=18 117)p-значення(N=17 996)*p-значення
Інсульт загалом4,17 (2,47-7,06)<0,0013,43 (2,00-5,90)<0,001
Загальна смертність3,59 (2,89-4,47)<0,0012,51 (2,01-3,14)<0,001
Смертність через судинні причини3,46 (2,45-4,90)<0,0012,74 (1,92-3,90)<0,001
Інфаркт міокарда6,28 (4,85-8,12)<0,0015,10 (3,91-6,64)<0,001
Комбінація смертності через судинні причини, інфаркту міокарда чи інсульту4,90 (3,94-6,08)<0,0013,93 (3,14-4,91)<0,001
ДІ – довірчий інтервал, ВР – відношення ризиків.
* З поправкою на вік, стать, гіпертензію в анамнезі, діабет, куріння, серцеву недостатність, ІХС, захворювання периферичних артерій, вид операції, ургентність та рандомізовані медикаментозні призначення.

Антикоагуляція

  • На цей час немає завершених рандомізованих контрольованих досліджень, що оцінюють профілактику інсульту при ПОФП (дослідження ASPIRE на даний момент намагається заповнити цю прогалину).
    • Ретроспективні дослідження баз даних показують суперечливі результати.⁶
  • Використання шкали CHADS2 є доцільним для прийняття клінічного рішення щодо того, хто, ймовірно, отримає користь від антикоагуляції, з урахуванням ризику кровотечі в післяопераційний період.
  • Тривалість фібриляції передсердь, яка вимагає антикоагуляції, не визначена. Підвищений ризик інсульту спостерігався після 6 хвилин пароксизму ФП у пацієнтів з імплантованими пристроями та після 24 годин пароксизму ФП у пацієнтів, які моніторувалися за допомогою телеметрії. Однак ці дослідження не включали пацієнтів із ПОФП.
  • Призначення антикоагуляційної терапії має бути спільним рішенням медичної та хірургічної команд.
  • CCS рекомендує пацієнтам із ПОФП, яким призначено антикоагуляційні препарати, продовжувати їх прийом щонайменше 6 тижнів після операції.¹⁰

Післяопераційне спостереження

Рекомендоване післяопераційне спостереження всіх пацієнтів із ПОФП відповідно до рекомендацій CCS.¹⁰
Подальше обстеження, наприклад, ехокардіографія та тривалий холтер-моніторинг, зазвичай можна проводити амбулаторно з метою стратифікації ризику та виявлення пацієнтів із рецидивуючою пароксизмальною фібриляцією передсердь.
Ця стаття є українським перекладом розділу «Atrial Fibrillation» з посібника Medical Consult Handbook (2022), виданого University of Toronto Faculty of Medicine під редакцією Yayi Huang, MD FRCPC.
Посібник створений для вдосконалення консультаційних навичок медичних працівників і надання швидкої інформації щодо поширених клінічних сценаріїв.
Матеріал надано за сприяння Michelle Hladunewich MD, FRCP(C), M.Sc. для публікації на сайті Global Medical Knowledge Alliance.

Література: 

  1. Dobrev D, Aguilar M, Heijman J, Guichard JB, Nattel S. Postoperative atrial fibrillation: mechanisms, manifestations and management. Nat Rev Cardiol. 2019;16(7):417-436. doi:10.1038/s41569-019-0166-5.
  2. Szczeklik W, LeManach Y, Fronczek J, et al. Preoperative levels of natriuretic peptides and the incidence of postoperative atrial fibrillation after noncardiac surgery: a prospective cohort study. Cmaj. 2020;192(49):E1715-E1722. doi:10.1503/cmaj.200840.
  3. Bessissow A, Khan J, Devereaux PJ, Alvarez-Garcia J, Alonso-Coello P. Postoperative atrial fibrillation in non-cardiac and cardiac surgery: an overview. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH. 2015;13 Suppl 1:S304-12. doi:10.1111/jth.12974.
  4. Conen D, Alonso-Coello P, Douketis J, et al. Risk of stroke and other adverse outcomes in patients with perioperative atrial fibrillation 1 year after non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2019;41(5):645-651. doi:10.1093/eurheartj/ehz431.
  5. Albini A, Malavasi VL, Vitolo M, et al. Long-term outcomes of postoperative atrial fibrillation following non cardiac surgery: A systematic review and metanalysis. Eur J Intern Med. 2021;85:27-33. doi:10.1016/j.ejim.2020.12.018.
  6. Borges F, Ofori S, Marcucci M. Myocardial Injury after Noncardiac Surgery and Perioperative Atrial Fibrillation: From Evidence to Clinical Practice. Can J Gen Intern Medicine. 2021;16(SP1):18-26. doi:10.22374/cjgim.v16isp1.530.
  7. Vallurupalli S, Shanbhag A, Mehta JL. Controversies in postoperative atrial fibrillation after noncardiothoracic surgery: clinical and research implications. Clin Cardiol. 2017;40(5):329-332. doi:10.1002/clc.22652.
  8. Oesterle A, Weber B, Tung R, Choudhry NK, Singh JP, Upadhyay GA. Preventing Postoperative Atrial Fibrillation After Noncardiac Surgery: A Meta-analysis. Am J Medicine. 2018;131(7):795-804.e5. doi:10.1016/j.amjmed.2018.01.032.
  9. Blessberger H, Lewis SR, Pritchard MW, et al. Perioperative beta‐blockers for preventing surgery‐related mortality and morbidity in adults undergoing non‐cardiac surgery. Cochrane Db Syst Rev. 2019;9(9):CD013438. doi:10.1002/14651858.cd013438.
  10. Andrade JG, Aguilar M, Atzema C, et al. The 2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society Comprehensive Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Can J Cardiol. 2020;36(12):1847-1948. doi:10.1016/j.cjca.2020.09.001.
  11. Ayoub K, Habash F, Almomani A, et al. Long Term Risk of Recurrent Atrial Fibrillation and Ischemic Stroke after Postoperative Atrial Fibrillation Complicating Cardiac and Non-Cardiac Surgeries. J Atr Fibrillation. 2018;10(6):1660. doi:10.4022/jafib.1660.
  12. Gialdini G, Nearing K, Bhave PD, et al. Perioperative Atrial Fibrillation and the Long-term Risk of Ischemic Stroke. JAMA. 2014;312(6):616-622. doi:10.1001/jama.2014.9143.
  13. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, et al. Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke. New Engl J Medicine. 2012;366(2):120-129. doi:10.1056/nejmoa1105575.
  14. Butt JH, Olesen JB, Havers-Borgersen E, et al. Risk of Thromboembolism Associated With Atrial Fibrillation Following Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol. 2018;72(17):2027-2036. doi:10.1016/j.jacc.2018.07.088.
Післяопераційна фібриляція передсердь - фактори ризику, профілактика, прогноз, антикоагуляція - GMKA - Global Medical Knowledge Alliance