GMKA
Підтримати

Післяопераційні ускладнення внаслідок процедур в торакальній онкології

Онкологія
Хірургія

Автори

Expert image
Barry C. Gibney
Автор/-ка
Expert image
Cassidy Muir
Автор/-ка

Вступ

Частими явищами внаслідок хірургічних втручань на органах грудної клітки, на жаль, є післяопераційні ускладнення. Необхідно ретельно відбирати пацієнтів, відповідно провівши оцінку серцево-легеневого ресурсу та супутніх захворювань. Окрім того, корисними є заходи щодо попередньої реабілітації, як-от проходження курсу легеневої реабілітації, відмова від паління, оптимізація харчування та навчання пацієнта. Ретельна техніка виконання самої операції має доповнювати правильний відбір пацієнтів. Незважаючи на всі ці зусилля, захворюваність сягає 30-40% [1].
Ускладнення можна розділити на ранні та пізні, а також за місцем проведення процедури – легеневі, середостінні, стравохідні та на грудній стінці. У цьому розділі мова йтиме про ускладнення резекцій легень.

Ранні ускладнення

Найпоширенішими ранніми ускладненнями є альвеолярно-плевральна нориця (наприклад, витік повітря), аритмія і, як правило, фібриляція передсердь. Інші ранні ускладнення включають пневмонію, аспірацію, велику кількість виділень з плевральної дренажної трубки, набряк легень, бронхоплевральну норицю, легеневу недостатність та емпієму.
Альвеолярно-плевральна нориця зазвичай визначається як виявлений витік повітря упродовж семи днів після операції, хоча деякі хірурги стверджують, що будь-який витік повітря, який затримує виписку пацієнта з відділення, класифікується як ускладнення [2]. Витік повітря найкраще визначати, коли він відбувається в дихальному циклі, а якісно – за допомогою приладу для вимірювання витоку повітря в дренажній порожнині.
Відповідно до цього розрізняють безперервні (виникають як під час вдиху, так і під час видиху), інспіраторні, експіраторні та форсовані експіраторні витоки, з категоріями від 1 до 5-7 дренажних камер залежно від дренажної системи, що використовується (традиційна дренажна система Pleur-Evac або Atrium Ocean, Teleflex, Morrisville, Північна Кароліна, США), причому 1 камера – це найменш виражений ступінь витоку. До групи ризику з витоком повітря належать пацієнти з передопераційною емфіземою, пацієнти, яким виконується білобектомія (порівняно з лобектомією), а також категорії пацієнтів, до яких застосовується певна операційна техніка. Наприклад, безшовна хірургія [3] зменшує ймовірність цього ускладнення.
Пацієнти зазвичай не мають симптомів альвеолярно-плевральної нориці, хоча внаслідок збільшення пневмотораксу у них може розвинутися задишка або підшкірна емфізема. Лікування найкраще спрямовувати на профілактику або ранню гідроізоляцію плевральної дренажної трубки [4].
Доведено, що фібриляція передсердь виникає у 20% пацієнтів, які перенесли резекцію легень. До групи ризику належать пацієнти, яким уже понад 70 років, яким виконується більший обсяг резекції (частіше при пневмонектомії, ніж при лобектомії), а також пацієнти із супутніми серцевими захворюваннями в анамнезі. На жаль, не існує доведених профілактичних стратегій, проте рекомендується особливу увагу приділяти підтримці нормального рівня електролітів, особливо магнію та калію. Лікування стабільного пацієнта спрямоване на відновлення нормального синусового ритму і, як правило, може бути досягнуто за допомогою внутрішньовенного введення β-блокаторів (метопрололу) або блокаторів кальцієвих каналів ( дилтіазему).
Лікарі повинні бути уважними до гіпотензії при застосуванні цих препаратів; у пацієнтів зі стабільною гіпотензією аміодарон, введений у вигляді болюсу з подальшим краплинним введенням, є ефективним для відновлення синусового ритму з меншим впливом на артеріальний тиск [5]. Для пацієнтів з нестабільним артеріальним тиском може знадобитися екстрена електрична кардіоверсія.
Дихальна недостатність та інфекційні ускладнення зустрічаються рідше, але пов’язані зі значною захворюваністю [6,7]. Дихальна недостатність може проявитися незалежно від передопераційної оцінки та відбору пацієнтів. Біль від торакальних розрізів може знижувати силу вдиху і зменшувати здатність до кашлю. Поєднання даних симптомів призводить до ателектазу з подальшою невідповідністю вентиляції/перфузії, гіпоксемії та пневмонії. Профілактика, як вже згадувалося раніше, – найкраще лікування; агресивний мультимодальний контроль болю, який поєднує системні та регіональні методи, є оптимальним для знеболення після торакальної хірургії [8].
Рання амбулаторна допомога та часті заходи респіраторної гігієни – фізіотерапія грудної клітки та перкусія – додаткові заходи з метою більш якісної реабілітації пацієнта після резекції легень. Варто широко використовувати бронхоскопію, оскільки вона спроможна допомогти у розрідженні секрету та отриманні посівів з дихальних шляхів для призначення відповідної антибіотикотерапії, та, попри профілактичні стратегії, пневмонія все ж може розвинутися. Поєднання лихоманки, продуктивного кашлю та лейкоцитозу – привід для негайної терапії антибіотиками широкого спектру дії. Інфільтрат може бути відсутнім на знімку грудної клітки, оскільки рентгенологічні ознаки часто відстають від клінічної картини. Емпієма найчастіше зустрічається у пацієнтів після пневмонектомії, але вона є найчастішою причиною повторної госпіталізації після резекції [9]. Окрім пневмонектомії, факторами ризику емпієми є пізні стадії раку, імуносупресивний стан та тривалий витік повітря [10].
Лікування, як правило, за допомогою встановлення торакостомічної трубки, спрямоване на контроль плевральної порожнини, і його метою є усунення інфекції та повторне розширення легені. За певних обставин літична терапія з використанням тканинного активатора плазміногену та ДНКази (дорнази) може бути застосована задля усунення локалізованих скупчень і дренування простору без повторного оперативного втручання [11].
Однак, якщо розширення легені не вдається досягти за допомогою дренування, необхідна повторна операція для декортикації легені та будь-яких додаткових втручань, як-от покриття м’язовим або сальниковим клаптем. У нестабільного пацієнта потрібно створити торакостомічне “вікно” з метою контролю простору та через деякий час задля декортикації легені за допомогою послідовної зміни перев’язувальних матеріалів [12].
Справжня частота випадків збільшених виділень з плевральної трубки невідома, оскільки визначення високого рівня виділень є досить нечітким. Визначено, що безпечними для пацієнта є добові виділення з дренажної трубки до 500 мл [13]. Застереженням до цієї рекомендації є впевненість у відсутності витоку повітря та ознак післяопераційної кровотечі/гемотораксу або хілотораксу. У випадках, що стосуються заднього середостіння, високий вихід грудної трубки повинен стати причиною нового обстеження на наявність субарахноїдально-плевральної нориці.
Частота післяопераційних кровотеч є малоймовірною, але такі кровотечі можуть бути з легеневої артерії, бронхіальних артерій, грудної стінки, нижньої зв’язки або легеневої паренхіми. Профілактика є найкращим методом лікування – ретельна дисекція та маніпуляції з легеневою артерією можуть запобігти прихованому пошкодженню цієї крихкої судини. Необхідна ретельна оцінка всіх лімфатичних шляхів на наявність гемостазу.
Кровотеча з бронхіальної артерії найчастіше трапляється в субкаринальному просторі, тому перед закриттям грудної клітки необхідно ретельно обстежити будь-які видимі судини. Доцільним є використання гемостатичних засобів, але вони не можуть замінити відповідну хірургічну техніку. Якщо кровотеча не припиняється упродовж 3 годин поспіль і перевищує 200 мл/год, тоді варто додатково оцінити профіль коагуляції та провести раннє повторне дослідження. Варто мати на увазі і бути обережним при раптовому припиненні виділення крові з трубки, оскільки цей факт свідчить про закупорку грудної клітки тромбом, а не про припинення кровотечі. Згусток, що залишився, може активувати фібринолітичну систему і погіршити коагулопатію, тому його потрібно негайно видалити. Хілоторакс трапляється менш ніж у 2% випадків, і про його наявність свідчить виділення з грудної клітки молочного кольору, особливо після того, як пацієнт починає харчуватися [14] (рівень тригліцеридів у плевральній рідині понад 110 мг/дл підтверджує діагноз) [15].
Таке ускладнення з’являється після резекції легені і, як правило, спричинене пошкодженням лімфатичних приток, а не травмою грудної протоки. Пацієнти, які пройшли неоад’ювантну терапію, пацієнти з пухлинами стадії N2, а також пацієнти з повною лімфаденектомією піддаються найвищому ризику хілотораксу. Початкові варіанти лікування включають підхід «нічого до рота» (nothing by mouth-NPO) для зменшення виходу з грудної клітки. Після цього можна переходити на дієту з середньо-ланцюговими жирними кислотами. Ми вважаємо за краще тримати пацієнтів на цій дієті щонайменше 2 тижні, перш ніж додавати в раціон повноцінні жири. Якщо дієта не дає результатів, що визначається як постійний дренаж понад 500 мл, наступним етапом лікування є повернення пацієнта на NPO і перехід на повне парентеральне харчування. Порушення парентерального харчування має сигналізувати про швидке втручання в протоку шляхом хірургічного лікування або лімфосцинтиграфії з розміщенням спіралі. Контроль над протокою за допомогою хірургічного втручання або методів інтервенційної радіології є успішним щонайменше у 85% випадків [16].
Ми рекомендуємо агресивне ведення пацієнтів з витіканням ліквору, оскільки постійне витікання може призвести до швидкої лімфопенії, імуносупресії та недостатності харчування. Субарахноїдально-плевральна нориця виникає після розриву твердої мозкової оболонки під час резекцій заднього середостіння, а виявлення бета-мікропротеїну підтверджує такий діагноз [17]. Консервативні заходи, як-от поперековий дренаж і кровоспинна пов’язка, можуть бути ефективними, однак стандартним методом лікування є хірургічне закриття васкуляризованою тканиною [18].
Раціональне регулювання кількості рідини після резекції легені має вирішальне значення у догляді за пацієнтом. Переміщення рідини, як правило, менш серйозне, ніж при внутрішньочеревних операціях, а лімфодисекція в поєднанні з маніпуляціями на легенях під час операції може спричинити ризик травмування та набряку легень. Окрім того, резекція легень асоціюється з транзиторною дисфункцією правих відділів серця, що ще більше ускладнює післяопераційний менеджмент рідини [19].
Як і у випадку з іншими післяопераційними ускладненнями, найкращою стратегією є профілактика. Нашою найкращою стратегією є мінімізація внутрішньовенного введення рідини, особливо у пацієнтів з епідуральною анестезією, схильних до гіпотензії, і натомість доповнення лікування альфа-агоністами для підтримання адекватного перфузійного тиску. При виявленні набряку легень – чи то зі збільшенням потреби в кисні, чи то з ознаками на рентгенограмі грудної клітки – показана негайна терапія діуретиками. Особливу увагу необхідно звернути на пацієнтів після перенесеної пневмонектомії: ці пацієнти більш чутливі до набряку легень, ніж пацієнти після лобектомії. Набряк може призвести до гіпоксемії з подальшим звуженням легеневих судин. Оскільки праві відділи серця вже перевантажені станом після пневмонектомії, це може миттєво призвести до погіршення стану, яке буде важко усунути. Таким пацієнтам показане переведення у відділення інтенсивної терапії з метою проведення інвазивного моніторингу, ехокардіографії та можливої ранньої інтубації.
Останнім важким ускладненням, про яке необхідно пам’ятати, є перекрут бронхів. Це рідкісне ускладнення, яке зазвичай виникає в середній частці після верхньої лобектомії, вимагає швидкої діагностики і повернення в операційну для повторного оперативного втручання. Найчастіше це передбачає резекцію перекрученої частки або сегмента. Найвищий ризик становлять випадки з повною тріщиною, обширною скелетизацією прикореневих структур і нездатністю легені заповнити післяопераційний простір. Увага до правильної орієнтації під час повторного розправлення легені є критично важливим моментом. Також повідомлялося про допоміжні заходи, як-от зшивання частки або використання адгезивних засобів [20].

Пізні ускладнення

Пізні ускладнення зазвичай виникають після закінчення терміну госпіталізації, багато з них можуть з’явитися в будь-який момент післяопераційного періоду. На щастя, вони трапляються рідко.
Найпоширенішим пізнім ускладненням є хронічний біль, який спочатку пов’язаний з торакотомічними розрізами. він може виникнути після відеоасистованого або роботизованого підходу, тривати роками і виснажувати пацієнта. Хронічний біль спостерігається у 30-80% пацієнтів і визначається як біль уздовж дерматома, де мав місце розріз, і зберігається більше двох місяців [21]. Ймовірною причиною такого ускладнення є травма міжреберного нерва. Доведено, що техніки, які мінімізують синдром здавлення, як-от мобілізація міжреберних м’язів без відділення від ребра перед розміщенням ретрактора, а також накладання парареберних швів через ребро, а не навколо нього, значно зменшують післяопераційний біль [22].
Пацієнти з попередньо існуючим болем також схильні до ризику розвитку болю після торакальної операції. Мультимодальне знеболення має важливе значення і включає використання ацетамінофену, нестероїдних протизапальних препаратів, агоністів альфа-2 рецепторів, габапентину та блокад нервів [23]. Кріоаналгезія знову з’явилася як метод, який можна використовувати для полегшення загального післяопераційного болю і, можливо, для лікування хронічного болю після торакотомії. Однак, більшість даних випробувань вже двадцятирічної давності, а новіших даних наразі немає [24].
Менш поширеним ускладненням є грижа (кила). Частіше мова йде про кили легень, але також можуть траплятись кили черевного вмісту при стернотомії. Наразі відомо, що кила легені може мати місце після будь-якого втручання на грудній стінці – резекції грудної клітки, торакотомії, VATS/роботизованого доступу і навіть в деяких випадках після трубчастої торакостомії [25]. Частота виникнення кили невідома, але вона може спричинити значний дискомфорт і занепокоєння пацієнта. Лікування передбачає зменшення кили і, як правило, пластичну реконструкцію з використанням сітчастого протеза. Результати цього методу є відмінними, а операція може бути виконана з низьким рівнем захворюваності [26].
Субксифоідальні грижі виникають приблизно у 1% пацієнтів після стернотомії і можуть бути пов’язані з недостатнім фасціальним закриттям у нижній частині розрізу. Функціонально це ятрогенна грижа Морганьї, яку можна усунути за допомогою прямого відкритого розрізу або за допомогою лапароскопії – у таких випадках використовують сітчастий імплант для лікування грижі [27].
Плевральний випіт може виникати як на ранніх, так і на пізніх етапах після торакальної операції. У пізньому періоді втручання спрямоване на усунення причини. Найчастіше випоти діагностують на рентгенограмах, отриманих під час післяопераційного спостереження за пацієнтом. Пацієнти з такими симптомами, як-от задишка при фізичному навантаженні, ознаки гіпоксемії або інші ознаки недостатності життєдіяльності, потребують термінового втручання. Початкове лікування – дренування через торакоцентез. Після цього рідину можна ретельно дослідити, а також відправити на цитологічне, культуральне та хімічне дослідження, що допоможе в диференціальній діагностиці. Рецидивуючі випоти краще піддаються довготривалому лікуванню, ніж повторне дренування, хоча занепокоєння щодо втрати білка, електролітних порушень або ниркової недостатності внаслідок повторного дренування видаються необґрунтованими [28].
Довготривалим рішенням проблеми рецидивуючого плеврального випоту є встановлення тунельного постійного плеврального катетера (ТПК) або проведення хімічного (з використанням доксицикліну, стерильної суспензії тальку або талькового порошку) чи механічного плевродезу. Приймаючи рішення про проведення хімічного плевродезу, необхідно подбати про те, щоб забезпечити адекватне вісцерально-парієтальне прилягання. У випадках, коли цього не відбувається, легені здавлюються – і випіт відновлюється, і тоді єдиними варіантами лікування випоту стають ТПК, плевро-перитонеальний шунт або хірургічна декортикація [29].
Мабуть, найбільш руйнівним пізнім ускладненням є бронхоплевральна нориця, яка є найбільш поширеним ускладненням після пневмонектомії, і його частота становить від 4,5% до 20%. Дане ускладнення може виникнути після будь-якої анатомічної резекції легені [30]. Клінічні симптоми проявляються упродовж перших двох тижнів після резекції і, як правило, складаються з продуктивного кашлю (зазвичай з рідким водянистим секретом), лихоманки, втоми та задишки. Рентген грудної клітки покаже зниження рівня повітряно-рідинного співвідношення або новоутворений пневмоторакс. Контроль резекційного простору за допомогою трубчастої торакостомії має першорядне значення, а діагноз підтверджується за допомогою бронхоскопії.
Якщо норицю виявлено в перші кілька днів після резекції, можна спробувати закрити куксу, хоча ця спроба може виявитися невдалою. Необхідно також докласти зусиль для належного харчування пацієнта та очищення простору шляхом декортикації або відкритої торакостоми. Якщо пацієнт отримує належне харчування і не має подальших ознак інфекції, можна спробувати закрити порожнину за допомогою васкуляризованої тканини, наприклад найширшого м’яза спини [31] або сальника [32]. З деяким оптимізмом описано ендоскопічні втручання щодо використання пристроїв для оклюзії перегородки [33]. Профілактика цього страшного ускладнення полягає у відповідному відборі пацієнтів і розділенні кукси – або степлером, або зшиванням вручну – якомога ближче до місця її походження.
Останнє зауваження щодо ускладнення, про яке повинні знати всі торакальні хірурги, – це постпневмонектомічний синдром. Вважається, що через підвищену податливість середостіння він найчастіше зустрічається у дітей [34]. Постпневмонектомічний синдром – це сукупність симптомів, що виникають внаслідок значного зміщення середостіння в постпневмонектомічному просторі. Ротація середостіння спричиняє компресію трахеобронхіального дерева та/або легеневих вен. Пацієнти скаржаться на задишку, у них з’являються часті рецидивуючі пневмонії, іноді параліч гортані, печія та дисфагія. Лікування спрямоване на ремедіацію середостіння, як правило, за допомогою протеза, наповненого фізіологічним розчином [35].
Часто ця процедура потребує екстракорпоральної мембранної оксигенації, і хірург повинен подбати про те, щоб усунути всі спайки, які можуть обмежувати прохідність дихальних шляхів: інакше процедура медіалізації може бути невдалою.

Висновок

Ускладнення після торакальних хірургічних втручань, на жаль, є поширеним явищем. Правильний відбір пацієнтів, увага до ретельного проведення операції, профілактика та раннє розпізнавання ускладнень дозволяють мінімізувати захворюваність та досягти найкращих результатів.

Джерела:

  1. Allen MS, Darling GE, Pechet TT, Mitchell JD, Herndon JE 2nd, Landreneau RJ, et al; Morbidity and mortality of major pulmonary resections in patients with early-stage lung cancer: initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial. Ann Thorac Surg. 2006 Mar;81(3):1013-9; discussion 1019-20.
  2. Cerfolio RJ, Pickens A, Bass C, Katholi C. Fast-tracking pulmonary resections. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001 Aug;122(2):318-24.
  3. Temes RT, Willms CD, Endara SA, Wernly JA. Fissureless lobectomy. Ann Thorac Surg. 1998 Jan;65(1):282-4.
  4. Cerfolio RJ, Bryant AS, Singh S, Bass CS, Bartolucci AA. The management of chest tubes in patients with a pneumothorax and an air leak after pulmonary resection. Chest. 2005 Aug;128(2):816-20.
  5. Barbetakis N, Vassiliadis M. Is amiodarone a safe antiarrhythmic to use in supraventricular tachyarrhythmias after lung cancer surgery? BMC Surg. 2004;4:7
  6. Deslauriers J, Ginsberg RJ, Piantadosi S, Fournier, B. Prospective assessment of 30-day operative morbidity for surgical resections in lung cancer. Chest. 1994;106(6 Suppl):329S-330S.
  7. Duque JL, Ramos G, Castrodeza J, Cerezal J, Castanedo M, Yuste MG, et al. Early complications in surgical treatment of lung cancer: a prospective, multicenter study. Ann Thorac Surg. 1997;63(4):944-50.
  8. Marshall K, McLaughlin K. Pain Management in Thoracic Surgery. Thorac Surg Clin. 2020 Aug;30(3):339-346.
  9. Varela G, Aranda JL, Jiménez MF, Novoa N. Emergency hospital readmission after major lung resection: prevalence and related variables. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26(3):494-7.
  10. Uchida S, Yoshida Y, Yotsukura M, Nakagawa K, Watanabe SI. Factors Associated with Unexpected Readmission Following Lung Resection. World J Surg. 2021 May;45(5):1575-1582.
  11. Rahman NM, Maskell NA, West A, Teoh R, Arnold A, Mackinlay C, et al. Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection. N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):518-26
  12. Massera F, Robustellini M, Della Pona C, Rossi G, Rizzi A, Rocco G. Open window thoracostomy for pleural empyema complicating partial lung resection. Ann Thorac Surg. 2009 Mar;87(3):869-73
  13. Haywood N, Nickel I, Zhang A, Byler M, Scott E, Julliard W, et al. Enhanced Recovery After Thoracic Surgery. Thorac Surg Clin. 2020 Aug;30(3):259-267.
  14. Terzi A, Furlan G, Magnanelli G, Terrini A, Ivic N. Chylothorax after pleuro-pulmonary surgery: a rare but unavoidable complication. Thorac Cardiovasc Surg. 1994;42(2):81-4
  15. Merrigan BA, Winter DC, O’Sullivan GC. Chylothorax. Br J Surg. 1997;84(1):15-20.
  16. Novelli PM, Chan EG, Frazier AA, Villa Sanchez M. Interventional Therapies for Thoracic Duct Injury and Intractable Chylothorax. J Thorac Imaging. 2019 Jul;34(4):258-265.
  17. Deseyne S, Vanhouteghem K, Hallaert G, Delanghe J, Malfait T. Subarachnoidal-pleural fistula (SAPF) as an unusual cause of persistent pleural effusion. Beta-trace protein as a marker for SAPF. Case report and review of the literature. Acta Clin Belg. 2015 Feb;70(1):53-7
  18. Philipp J, Boogaerts JG, Dryjski J. Subarachnoid-pleural fistula complicating thoracotomy. J Clin Anesth. 2011 Nov;23(7):590-2. 
  19. McCall PJ, Arthur A, Glass A, Johnson M, Kinsella J, Shelley BG, et al. The right ventricular response to lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019 Aug;158(2):556-565.
  20. Le Pimpec-Barthes F, Arame A, Pricopi C, Riquet M. Prevention of middle lobe torsion or bronchial plication using anti-adhesive membrane: a simple, safe, and uncomplicated technique! Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Jun;39(6):1059-60.
  21. Doan LV, Augustus J, Androphy R, Schechter D, Gharibo, C. Mitigating the impact of acute and chronic post-thoracotomy pain. JCardiothorac Vasc Anesth. 2014;28(4):1048-56
  22. Cerfolio RJ, Bryant AS, Maniscalco LM. A nondivided intercostal muscle flap further reduces pain of thoracotomy: a prospective randomized trial. Ann Thorac Surg. 2008;85(6):1901-6; discussion 1906-7.
  23. Rodriguez-Aldrete D, Candiotti KA, Janakiraman R, Rodriguez-Blanco YF. Trends and New Evidence in the Management of Acute and Chronic Post-Thoracotomy Pain- An Overview of the Literature from 2005 to 2015. J CardiothoracVasc Anesth. 2016;30(3):762-72.
  24. Park R, Coomber M, Gilron I, Shanthanna H. Cryoanalgesia for postsurgical pain relief in adults: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond). 2021 Aug 5;69:102689
  25. Taylor S, Keshavamurthy J. Lung herniation following thoracostomy. Europace. 2017 Jun 1;19(6):1001
  26. Athanassiadi K, Bagaev E, Simon A, Haverich A. Lung herniation: a rare complication in minimally invasive cardiothoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2008 May;33(5):774-6
  27. Losanoff JE, Basson MD, Laker S, Weiner M, Webber JD, Gruber SA. Subxiphoid incisional hernias after median sternotomy. Hernia. 2007 Dec;11(6):473-9. 
  28. Chambers DM, Abaid B, Gauhar U. Indwelling Pleural Catheters for Nonmalignant Effusions: Evidence-Based Answers to Clinical Concerns. Am J Med Sci. 2017 Sep;354(3):230-235.
  29. Bintcliffe OJ, Lee GY, Rahman NM, Maskell NA. The management of benign non-infective pleural effusions. Eur Respir Rev. 2016 Sep;25(141):303-16.
  30. Cusumano G, Alifano M, Lococo F. Endoscopic and surgical treatment for bronchopleural fistula after major lung resection: an enduring challenge. J Thorac Dis. 2019 May;11(Suppl 9):S1351-S1356.
  31. Kang B, Myung Y. Treatment of chronic bronchopleural fistula and recurrent empyema using a latissimus dorsi myocutaneous flap: a case report and literature review. Arch Plast Surg. 2021 Sep;48(5):494-497.
  32. Jiang F, Huang J, You Q, Yuan F, Yin R, Xu L. Surgical treatment for bronchopleural fistula with omentum covering after pulmonary resection for non-small cell lung cancer. Thorac Cancer. 2013 Aug;4(3):249-253
  33. Zhang J, Hu H, Xu L, Xu S, Zhu J, Wu F, et al. Innovative method for Amplatzer device implantation in patients with bronchopleural fistulas. BMC Pulm Med. 2021 Apr 26;21(1):137
  34. Rasch DK, Grover FL, Schnapf BM, Clarke E, Pollard TG. Right pneumonectomy syndrome in infancy treated with an expandable prosthesis. Ann Thorac Surg. 1990;50(1):127-9
  35. Macaré van Maurik AF, Stubenitsky BM, van Swieten HA, Duurkens VA, Laban E, Kon M. Use of tissue expanders in adult postpneumonectomy syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;134(3):608-612