GMKA
Підтримати

Персоналізоване лікування колоректального раку у людей похилого віку: підсумок та рекомендації

Онкологія

Вступ

Глобальне старіння населення призвело до збільшення кількості людей похилого віку, які потребують хірургічного втручання з приводу різноманітних захворювань, зокрема колоректального раку. 
Однак, враховуючи те, що вік часто асоціюється з підвищеним рівнем післяопераційної захворюваності та смертності, перед хірургами постає дедалі більше завдань щодо оцінки та пом’якшення старечої слабкості (астенії), а також адаптації рекомендацій щодо лікування у кожному індивідуальному випадку[1].
У Сполучених Штатах 56% нових колоректальних діагнозів ставлять пацієнтам віком понад 65 років[2], і багато хірургів вказують на біологічний вік та/або набуту слабкість як відносні протипоказання до абдомінальної хірургії. 75-річний американець без серйозних супутніх захворювань має очікувану тривалість життя приблизно 18 років. Його 82-річний колега, також без супутніх хвороб, матиме очікувану тривалість життя близько 10 років. Однак, поява будь-якої важкої супутньої патології зменшує очікувану тривалість життя двох осіб на шість і два роки відповідно[3,4]. Тому загальновизнано, що пацієнти не повинні лікуватися виключно на основі біологічного віку, а з урахуванням їхнього загального функціонального стану та цілей лікування[5].
Однак, незважаючи на це, стратегія менеджменту колоректального раку у літніх осіб залишається невизначеною, оскільки деякі пацієнти отримують недостатнє лікування через їхній вік або надмірне лікування з огляду на їх старечу слабкість[6,7].
Цей огляд буде присвячено периопераційній оцінці та менеджменту слабкості у літніх людей, які проходять дослідження з приводу колоректального раку. Ми обговоримо використання хронологічного та фізіологічного віку для оцінки периопераційного ризику, відповідний скринінг фізіологічного віку, створення планів лікування, використання преабілітації для максимізації стаціонарних та післяопераційних результатів, а також вплив геріатричних консультацій.

Менеджмент

Прогнозування ризику: використання хронологічного та фізіологічного віку
Оскільки право на участь у програмі Medicare у Сполучених Штатах починається з 65 років, багато досліджень використовували цей вік для того, щоб розмежувати літніх і молодих людей. Однак, зважаючи на старіння населення планети, інші дослідження почали використовувати вік 70 і 75 років як контрольні точки[8-14]. Однак дослідження, у яких намагалися порівняти групи пацієнтів на основі хронологічного віку, дали різні результати щодо будь-якого зв’язку між віком і периопераційним результатом[15].
Окрім того, вік є незмінним фактором ризику, який, на думку багатьох дослідників, не повинен бути єдиним визначальним фактором при розгляді варіантів лікування. Замість цього геріатри стверджують, що медичні працівники повинні керуватися станом здоров’я або показником слабкості пацієнтів при потенційному плануванні лікування[5,16].
Насправді ж дослідження виявили, що для прогнозування післяопераційних результатів можна надійно та послідовно використовувати різні інструменти оцінки слабкості. Особливий інтерес являє комплексна геріатрична оцінка (КГО) щодо фізичного, психічного та психосоціального благополуччя пацієнтів, а також їхніх функціональних можливостей. У систематичному огляді 2015 року було зібрано шість проспективних досліджень, які оцінювали зв’язок між КГО та хірургічними результатами в планових онкологічних пацієнтів[17].
Зрештою, результати 1019 пацієнтів було проаналізовано та виявлено, що передопераційна залежність рівня активності повсякденних дій (РАПД), втоми та астенії пов’язані з усіма викликаними ускладненнями. Окрім того, кореляція з РАПД також передбачала переведення до реабілітаційного центру. 
Кокранівський огляд із метааналізом оцінив результати літніх людей, які брали участь у рандомізованих контрольованих дослідженнях хірургічного лікування переломів стегна, що забезпечило додаткову підтримку на користь використання фізіологічного віку для оцінки хірургічного ризику. Зрештою, було оцінено 1316 пацієнтів віком від 64 років. Мета-аналіз продемонстрував, що використання КГО до та/або після операції може знизити смертність шляхом виділення потенційних ланок для оптимізації (відносний ризик 0,85; 95% СІ 0,68-1,05), а також зменшити ймовірність переведення до закладу реабілітації[18].
Зрештою, численні різні огляди бази даних Національної програми покращення якості хірургічної допомоги (ACS-NSQIP) Американського коледжу хірургів також визначили слабкість, а не вік як надійний предиктор периопераційної захворюваності. Із 7337 пацієнтів (середній вік 65,8 +13,6 років), яким проводили планову резекцію колоректального раку, слабкість, оцінена в 11-балів за допомогою модифікованого індексу слабкості (modified frailty index, m-FI) була незалежно пов’язана із повторною госпіталізацією упродовж одного місяця після операції (OR 1.4; 95% CI 1.1-1.8)[19].
Окрім того, інший огляд 295 490 пацієнтів, які підлягали колоректальним хірургічним втручанням за будь-якими показаннями, продемонстрував, що слабкість, оцінена у 5 балів за m-FI, була пов’язана зі значно більшою тривалістю перебування у стаціонарі та ймовірністю виписки до реабілітаційного закладу, важкими ускладненнями впродовж 30-ти днів і смертністю[20].
Амбулаторні методи скринінгу старечої астенії
Ідеальний скринінговий метод повинен включати функціональну активність пацієнта, його когнітивні функції, мобільність, супутні захворювання та харчовий статус.  Поки КГО вважається «золотим стандартом» оцінювання, вона може бути часозатратною і обмеженою у використанні в хірургічній амбулаторній практиці колатерального раку[21]. Статус ефективності Східної кооперативної онкологічної групи, Timed Up and Go та індекс аналізу ризику (ІАР) були запропоновані як нетрудомісткі інструменти, які можуть легко прогнозувати периопераційну захворюваність.
Проспективне дослідження 460 пацієнтів віком понад 70 років, які перенесли онкологічну операцію, продемонструвало, що помірна/тяжка слабкість, кореляція з РАПД та аномальний статус ефективності згідно Східної кооперативної онкологічної групи добре прогнозують післяопераційні ускладнення. Відповідно статус ефективності згідно Східної кооперативної онкологічної групи асоціювався з подовженою тривалістю перебування в стаціонарі[22].
Простий за виконанням тест Timed Up and Go (TUG) визначає тривалість часу, який потрібен пацієнту, щоб встати з крісла, пройти три метри та повернутися у крісло, і використовується як ключове вимірювання в проспективному багатоцентровому дослідженні 263 пацієнтів віком понад 69 років, які проходили хірургічне лікування з приводу істотної пухлини. Зрештою, було встановлено, що TUG надійно передбачає серйозні післяопераційні ускладнення (OR 3.43: 95% СІ 1.13-10.36), пов’язані з довгою тривалістю перебування у стаціонарі (OR 4.21; 95% СІ 1.10-24.73), а також необхідність більше трьох консультацій спеціалістів під час стаціонарного лікування (OR 5.39; 95% CI 1.85-15.77)[23].
Зрештою, Індекс аналізу ризиків (ІАР) – це швидке опитування з 14 запитань, яке оцінює слабкість серед хірургічних пацієнтів і, як було продемонстровано, надійно прогнозує подовжену тривалість перебування у стаціонарі, підвищену ймовірність госпіталізації у відділення інтенсивної терапії, ризик переведення до реабілітаційного центру і смертність після операцій, таких, як колектомія[24]. Використання ІАР також було підтверджено в оцінці ACS-NSQIP 984 550 пацієнтів, прооперованих в стаціонарі упродовж 8 років, яка продемонструвала, що ІАР асоціюється з підвищеною частотою ускладнень і невдалих спроб порятунку як під час виконання процедур з низьким, так і з високим ризиком[25].
Розробка планів лікування
З огляду на дані, отримані в результаті скринінгових оцінок слабкості, при прийнятті рішень щодо лікування літніх людей з колоректальним раком варто оцінювати індивідуальні цілі догляду з реалістичними результатами. Обговорення цілей догляду має бути зосереджене навколо пацієнта із залученням членів сім’ї, опікунів та/або адвокатів, а також представників інших залучених медичних спеціальностей, таких як первинна медична допомога та/або геріатрія[26].
Обговорення цілей догляду має стосуватися цінностей пацієнтів, включаючи очікувану/уявну тривалість життя, функціональний статус, незалежність та комфорт.
Хірург повинен надати реалістичну картину периопераційних подій, включаючи захворюваність, смертність і зниження когнітивних функцій. Деякі пацієнти можуть переоцінювати свою поточну функціональну продуктивність і когнітивний статус і, отже, приймати рішення на основі передбачуваної здатності підтримувати свій поточний функціональний стан[27].
Для тих, хто вирішив продовжити хірургічне лікування, варто розглянути можливість попередньої реабілітації, яку, за наявності, може забезпечити геріатр або лікар первинної медичної допомоги, який має досвід у сфері геріатрії.
Передопераційна реабілітація
Попередня реабілітація – це мультидисциплінарне втручання, призначене для запобігання та/або мінімізації функціонального погіршення, пов’язаного з хірургічним втручанням, а також для покращення периопераційних результатів[28].
Класично реабілітація може включати в себе кілька методів, таких, як фізичні вправи, дієтотерапія та харчові добавки, відмова від тютюну та алкоголю, а також стратегії зниження тривожності. Хоча немає чітких рекомендацій щодо тривалості та інтенсивності реабілітації, доведено, що вона має позитивний вплив на пацієнтів, які перенесли абдомінальну операцію.
Зокрема, в систематичному огляді та метааналізі 26 гетерогенних досліджень порівнювалися результати пацієнтів, розділених за доступом або відсутністю реабілітації перед великою абдомінальною хірургічною операцією. Зрештою, пацієнти, які пройшли попередню реабілітацію, мали значно нижчий рівень загальних ускладнень (OR 0,61; 95% CI 0,43-0,86), легеневих ускладнень (OR 0,41; 95% CI 9,25-0,67) та серцевих ускладнень (OR 0.46; 95% CI 0.22-0.98)[29].
Слід зазначити, що в дослідженнях не було єдиного визначення пререабілітації. Потрібні подальші дослідження з контрольованими стандартизованими програмами попередньої реабілітації для розробки рекомендацій офіційних програм. 
Таким чином, тривалість попередньої реабілітації має бути адаптована до індивідуальних потреб пацієнта і варіюватися від 5 днів до 6 тижнів. Більшість моделей попередньої реабілітації передбачає тривалість від 4 до 6 тижнів з програмами вправ, що становлять основу лікування[30].
Програми вправ можна виконувати вдома, амбулаторно або стаціонарно. Вони можуть включати прогулянки за розкладом, функціональні навантаження, вправи на рівновагу та силові тренування. Переваги передопераційних вправ у колоректальній хірургії були продемонстровані в проспективному обсерваційному дослідженні, яке відстежувало 99 пацієнтів із переносними пристроями, 40 із цих пацієнтів були визнані активними на основі кількості кроків на день, а інші 59 пацієнтів були визнані неактивними.
Активні пацієнти мали менше загальних ускладнень (27,5% проти 55,9%; p=0,005) і серйозних ускладнень (5% проти 20,3%; p=0,03). Так само багатофакторний аналіз продемонстрував, що підвищена передопераційна активність обернено пропорційна до післяопераційних ускладнень (OR 0,38; 95% СІ 0,15-0,90). Звичайно, це дослідження не контролювало слабкість, що ще раз демонструє потребу в дослідженнях з контрольованим дизайном[31].
Визнаючи, що надмірна абдомінальна маса та/або поганий харчовий статус є предикторами гірших післяопераційних результатів у літніх людей, національна оптимізація є загальноприйнятою в програмах попередньої реабілітації[32].
Зрештою, оптимізація спрямована на достатнє споживання білка, щоб сприяти анаболічному метаболізму та підтримувати м’язову масу тіла. Дієтичні втручання мають здатність зменшувати частоту та тяжкість кишкової непрохідності, покращувати післяопераційний апетит, сприяти нормоглікемії та боротися з периопераційною запальною відповіддю[33].
У психосоціальній сфері пререабілітації наголошується на освіті пацієнтів щодо загального процесу захворювання, заохочення до корисних змін способу життя та пом’якшення тривоги та депресії. Раніше було продемонстровано, що депресія, оцінена за шкалою геріатричної депресії, є незалежним предиктором післяопераційних ускладнень. Проспективне дослідження 182 пацієнтів, старших за 70 років, які перенесли операцію з приводу колоректального раку, показало, що пацієнти з депресією мали вищий загальний рівень ускладнень, ніж дорослі без депресії (OR 3.68; 95% CI 0.96-14.08)[34].
Таким чином, було доведено, що техніки релаксації, керування образами, стратегії вирішення проблем і подолання труднощів покращують якість життя і зменшують симптоми тривоги, депресії, болю і втоми серед пацієнтів, які очікують на операцію, пов’язану з раком[35].
Геріатрична консультація
У регіонах, де геріатрична консультація є доступним ресурсом, геріатри можуть допомогти в координації та виконанні мультимодального догляду, необхідного для програми попередньої реабілітації. Лікарі-геріатри мають досвід оцінки та лікування геріатричних синдромів деменції, марення і поліпрагмазії, які, як відомо, впливають на післяопераційні результати. Ретроспективне дослідження людей похилого віку після онкологічної операції оцінювало загальні результати між пацієнтами, які отримували стандартну хірургічну допомогу, з тими, хто отримував супровід з геріатром.
Зрештою, скоригована ймовірність смерті протягом 90 днів після операції виявилася вдвічі меншою від показника пацієнтів, які проходили стандартне хірургічне лікування (4.3% versus 8.9%; 95% CI 2.3-6.9, p<0.001). Хоча загальна частота ускладнень була подібною в обох групах, пацієнти, які перебували під наглядом мультицисциплінарної комани, частіше зверталися за підтримуючою допомогою, такою як фізична терапія, лікування мовлення та ковтання, а також харчування[36].
Відповідно, у окремому дослідженні 310 пацієнтів віком понад 69 років, яким виконували планову колоректальну операцію, оцінювали на предмет слабкості за шкалою КГО і згодом призначали їм стандартну допомогу або мультидисциплінарну допомогу на основі КГО з геріатричним наглядом. Зрештою, було виявлено, що в групі, яка отримувала допомогу за КГО, була нижча частота геріатричних ускладнень, таких, як делірій (11,3% проти 29,2%; p<0,001) та інші синдроми (10,3% проти 26,2%; p<0,001)[37].

Суперечності/Обмеження

Існує одне рандомізоване дослідження переваги, яке оцінює ефективність передопераційної реабілітації порівняно з післяопераційною реабілітацією, яке охоплює 110 пацієнтів із старечою слабкістю (астенією), із колоректальним раком. Астенія визначалася як показник індексу слабкості за Фрідом не менше 2.
Дослідження не виявило жодних відмінностей між двома групами щодо 30-денного комплексного індексу ускладнень, 30-денних загальних/тяжких ускладнень, тривалості перебування в стаціонарі, частоти повторних госпіталізацій, відновлення здатності ходити або результатів, про які повідомляли пацієнти. Однак, у цьому дослідженні також використовувався багатоетапний хірургічний підхід з використанням мінімально інвазивних методик і покращених шляхів відновлення. Воно також включало фізичну, емоційну та харчову оптимізацію для всіх пацієнтів, що могло вплинути на результати загальних ускладнень[38].
Доцільність реалізації програм скринінгу слабкості та попередньої реабілітації часто ставиться під сумнів, враховуючи різноманітність хірургічних практик у Сполучених Штатах та у всьому світі. Існує два проспективних і два рандомізованих дослідження, які вивчають впровадження програм пререабілітації для астенічних пацієнтів, яким плануються кардіологічні, колоректальні та ортопедичні хірургічні втручання[39-42].
Два з цих досліджень продемонстрували рівень рекрутингу від 61% до 70%, що свідчить про середню реалістичність. У всіх чотирьох дослідженнях спостерігалося відмінне дотримання рекомендацій з реабілітації – від 80% до 99%, що визначалося за щоденниками пацієнтів, крокомірами та/або членами наглядової команди. Додатковим бар’єром, на який часто посилаються при ініціюванні та підтримці пререабілітаційної програми, є її вартість.
Однак, враховуючи те, що слабкість і пов’язані з нею післяопераційні наслідки, як відомо, збільшують медичні витрати, програми, створені спеціально для зниження проявів слабкості, можуть зрештою виявитися економічно ефективними[43].

Висновок

У всьому світі колоректальні хірурги лікують різноманітні стани, включаючи рак у популяції пацієнтів старшого віку. Відповідно до цілей ініціативи Strong for Surgery Американського коледжу хірургів, колоректальні хірурги повинні розуміти, як найкраще оцінити слабкість і фізіологічний вік, а також, як ініціювати обговорення значущих цілей догляду, щоб допомогти в розробці планів лікування. Якщо хірургічне втручання відповідає цілям лікування конкретного пацієнта, доведено, що програми попередньої реабілітації покращують післяопераційні результати та загальну якість життя.
Ці програми є можливими для впровадження і можуть забезпечити довгострокову економію коштів за рахунок уникнення периопераційних ускладнень. Якщо є можливість, слід залучати геріатрів на ранніх стадіях діагностичного та терапевтичного процесу. Зрештою, покращення периопераційних результатів у людей похилого віку з колоректальним раком вимагає мультидисциплінарного та багатогранного підходу, який керується цінностями та цілями пацієнта.

Джерела:

  1. Kwok AC, Semel ME, Lipsitz SR, et al. The intensity and variation of surgical care at the end of life: a retrospective cohort study. Lancet. 2011;378:1408–1413.
  2. Siegel RL, Miller KD, Fedewa SA, et al. Colorectal cancer statistics, 2017. CA Cancer J Clin. 2017;67:177–193.
  3. Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly patients: a framework for individualized decision making. JAMA. 2001;285:2750–2756.
  4. Saur NM, Montroni I, Shahrokni A, Kunitake H, Potenti FM, Goodacre RC, Davis BR, Carli F. Care of the Geriatric Colorectal Surgical Patient and Framework for Creating a Geriatric Program: A Compendium From the 2019 American Society of Colon and Rectal Surgeons Annual Meeting. Dis Colon Rectum. 2020 Nov;63(11):1489-1495. doi: 10.1097/DCR.0000000000001793. PMID: 32947418; PMCID: PMC7547896.
  5. Shahrokni A, Alexander K. The age of talking about age alone is over. Ann Surg Oncol. 2019;26:12–14.
  6. Lawler M, Selby P, Aapro MS, Duffy S. Ageism in cancer care. BMJ. 2014;348:g1614.
  7. Aparicio T, Canouï-Poitrine F, Caillet P, François E, Cudennec T, Carola E, Albrand G, Bouvier AM, Petri C, Couturier B, Phelip JM, Bengrine-Lefevre L, Paillaud E. Treatment guidelines of metastatic colorectal cancer in older patients from the French Society of Geriatric Oncology (SoFOG). Dig Liver Dis. 2020 May;52(5):493-505. doi: 10.1016/j.dld.2019.12.145. Epub 2020 Feb 3. PMID: 32029404.
  8. Reissman P, Agachan F, Wexner SD. Outcome of laparoscopic colorectal surgery in older patients. Am Surg. 1996;62:1060–1063. 
  9. Baek SJ, Kim SH, Kim SY, Shin JW, Kwak JM, Kim J. The safety of a “fast-track” program after laparoscopic colorectal surgery is comparable in older patients as in younger patients. Surg Endosc. 2013;27:1225–1232.
  10. Schwandner O, Schiedeck TH, Bruch H-PJ. Advanced age— indication or contraindication for laparoscopic colorectal surgery? Dis Colon Rectum. 1999;42:356–62.
  11. Forsmo HM, Erichsen C, Rasdal A, Körner H, Pfeffer F. Enhanced recovery after colorectal surgery (ERAS) in elderly patients is feasible and achieves similar results as in younger patients. Gerontol Geriatr Med. 2017;3:2333721417706299.
  12. Vironen JH, Sainio P, Husa AI, Kellokumpu IH. Complications and survival after surgery for rectal cancer in patients younger than and aged 75 years or older. Dis Colon Rectum. 2004;47:1225–1231.
  13. Spivak H, Maele DV, Friedman I, Nussbaum M. Colorectal surgery in octogenarians. J Am Coll Surg. 1996;183:46–50.
  14. Hamel MB, Henderson WG, Khuri SF, Daley J. Surgical outcomes for patients aged 80 and older: morbidity and mortality from major noncardiac surgery. J Am Geriatr Soc. 2005;53:424–429.
  15. Simmonds P, Best L, George S, et al; Colorectal Cancer Collaborative Group. Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review. Lancet. 2000;356:968–974.
  16. Rostoft S, O’Donovan A, Soubeyran P, Alibhai SMH, Hamaker ME. Geriatric assessment and management in cancer. J Clin Oncol. 2021;39:2058–2067.
  17. Feng MA, McMillan DT, Crowell K, Muss H, Nielsen ME, Smith AB. Geriatric assessment in surgical oncology: a systematic review. J Surg Res. 2015;193:265–272.
  18. Eamer G, Taheri A, Chen SS, et al. Comprehensive geriatric assessment for older people admitted to a surgical service. Cochrane Database Syst Rev. 2018;1:CD012485.
  19. Tatar C, Benlice C, Delaney CP, et al. Modified frailty index predicts high-risk patients for readmission after colorectal surgery for cancer. Am J Surg. 2020;220:187–190.
  20. Al-Khamis A, Warner C, Park J, et al. Modified frailty index predicts early outcomes after colorectal surgery: an ACSNSQIP study. Colorectal Dis. 2019;21:1192–1205.
  21. Puts MTE, Alibhai SMH. Fighting back against the dilution of the Comprehensive Geriatric Assessment. J Geriatr Oncol. 2018;9:3–5.
  22. Audisio RA, Pope D, Ramesh HS, et al; PACE participants. Shall we operate? Preoperative assessment in elderly cancer patients (PACE) can help. A SIOG surgical task force prospective study. Crit Rev Oncol Hematol. 2008;65:156–163.
  23. Huisman MG, van Leeuwen BL, Ugolini G, et al. “Timed Up & Go”: a screening tool for predicting 30-day morbidity in oncogeriatric surgical patients? A multicenter cohort study. PLoS One. 2014;9:e86863.
  24. Keller DS, Bankwitz B, Nobel T, Delaney CP. Using frailty to predict who will fail early discharge after laparoscopic colorectal surgery with an established recovery pathway. Dis Colon Rectum. 2014;57:337–342.
  25. Shah R, Attwood K, Arya S, et al. Association of frailty with failure to rescue after low-risk and high-risk inpatient surgery. JAMA Surg. 2018;153:e180214
  26. Payton P, Shook JE. Perioperative understanding of geriatric patients. Clin Podiatr Med Surg. 2019;36:131–140.
  27. Fried TR, Bradley EH, Towle VR, Allore H. Understanding the treatment preferences of seriously ill patients. N Engl J Med. 2002;346:1061–1066.
  28. Minnella EM, Carli F. Prehabilitation and functional recovery for colorectal cancer patients. Eur J Surg Oncol. 2018;44: 919–926.
  29. Kamarajah SK, Bundred J, Weblin J, Tan BHL. Critical appraisal on the impact of preoperative rehabilitation and outcomes after major abdominal and cardiothoracic surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery. 2020;167:540–549.
  30. Carli F, Bessissow A, Awasthi R, Liberman S. Prehabilitation: finally utilizing frailty screening data. Eur J Surg Oncol. 2020;46:321–325.
  31. Hedrick TL, Hassinger TE, Myers E, et al. Wearable technology in the perioperative period: predicting risk of postoperative complications in patients undergoing elective colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 2020;63:538–544.
  32. Hamaker ME, Oosterlaan F, van Huis LH, Thielen N, Vondeling A, van den Bos F. Nutritional status and interventions for patients with cancer – a systematic review. J Geriatr Oncol. 2021;12:6–21.
  33. Kamel HK. Sarcopenia and aging. Nutr Rev. 2003;61(5 Pt 1):157–167.
  34. Kristjansson JM Sr, Nesbakken A, Skovlund E, Bakka A, Johannessen H, Wyller TB. Which elements of a comprehensive geriatric assessment (CGA) predict post-operative complications and early mortality after colorectal cancer surgery? J Geriatr Oncol. 2010;1:57–65.
  35. Parker PA, Pettaway CA, Babaian RJ, et al. The effects of a presurgical stress management intervention for men with prostate cancer undergoing radical prostatectomy. J Clin Oncol. 2009;27:3169–3176.
  36. Shahrokni A, Tin AL, Sarraf S, et al. Association of geriatric comanagement and 90-day postoperative mortality among patients aged 75 years and older with cancer. JAMA Netw Open. 2020;3:e209265.
  37. Tarazona-Santabalbina FJ, Llabata-Broseta J, Belenguer-Varea Á, Álvarez-Martínez D, Cuesta-Peredo D, Avellana-Zaragoza JA. A daily multidisciplinary assessment of older adults undergoing elective colorectal cancer surgery is associated with reduced delirium and geriatric syndromes. J Geriatr Oncol. 2019;10:298–303.
  38. Carli F, Bousquet-Dion G, Awasthi R, et al. Effect of multimodal prehabilitation vs postoperative rehabilitation on 30-day postoperative complications for frail patients undergoing resection of colorectal cancer: a randomized clinical trial. JAMA Surg. 2020;155:233–242.
  39. Waite I, Deshpande R, Baghai M, Massey T, Wendler O, Greenwood S. Home-based preoperative rehabilitation (prehab) to improve physical function and reduce hospital length of stay for frail patients undergoing coronary artery bypass graft and valve surgery. J Cardiothorac Surg. 2017;12:91.
  40. Chia CL, Mantoo SK, Tan KY. ‘Start to finish trans-institutional transdisciplinary care’: a novel approach improves colorectal surgical results in frail elderly patients. Colorectal Dis. 2016;18:O43–O50.
  41. Hoogeboom TJ, Dronkers JJ, van den Ende CH, Oosting E, van Meeteren NL. Preoperative therapeutic exercise in frail elderly scheduled for total hip replacement: a randomized pilot trial. Clin Rehabil. 2010;24:901–910.
  42. Oosting E, Jans MP, Dronkers JJ, et al. Preoperative home based physical therapy versus usual care to improve functional health of frail older adults scheduled for elective total hip arthroplasty: a pilot randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93:610–616.
  43. Barberan-Garcia A, Ubre M, Pascual-Argente N, et al. Post discharge impact and cost-consequence analysis of prehabilitation in high-risk patients undergoing major abdominal surgery: secondary results from a randomised controlled trial. Br J Anaesth. 2019;123:450–456.