GMKA
Підтримати

Периопераційні аритмії: фактори ризику, діагностика і невідкладне лікування

Анестезіологія та інтенсивна терапія
Внутрішня медицина
Хірургія

Автори

Expert image
Тетяна Павлішевська
Перекладач/-ка
Expert image
Armin Abadeh, MD
Автор/-ка
Expert image
Yayi Huang, MD, FRCPC
Редактор/-ка
Читати англійською

Епідеміологія

  • Частота виникнення аритмій варіює від 16% до 62% при періодичному моніторингу ЕКГ.
  • Аритмії спостерігають у 70,2% пацієнтів, які отримують загальну анестезію під час усіх видів хірургічних процедур, і у понад 90% пацієнтів, яким виконували кардіологічні  операції.

Фактори, що сприяють виникненню аритмій

Декілька факторів можуть сприяти розвитку периопераційних аритмій (Таблиця 1). Ці фактори слід визначити в передопераційний період або розпізнати та лікувати під час операції.
Таблиця 1 – Основні фактори, що сприяють виникненню периопераційних аритмій
Фактори, що сприяють виникненню аритмій
Існуючі порушення ритму, зареєстровані на ЕКГ (наприклад, фібриляція передсердь, шлуночкові екстрасистоли, подовження QT).
Ліки/їх відміна (наприклад, бета-блокатори, антихолінергічні засоби, вазоконстриктори, опіоїди, препарати, що подовжують QT). 
Ішемія міокарда/серцева недостатність.
Метаболічні/дихальні порушення (гіпоксемія, гіпо-/гіперкапнія, порушення кислотно-лужного балансу).
Порушення балансу електролітів (гіпо-/гіперкаліємія, гіпо-/гіпермагніємія, гіпо-/гіперкальціємія). 
Зниження об’єму циркулюючої крові, анемія.
Фактори, специфічні для даного хірургічного втручання (наприклад, інтраторакальні та внутрішньосудинні процедури).

Діагностика

  • Моніторинг ЕКГ рекомендований для всіх пацієнтів, які отримують анестетики для седації, регіонарної або загальної анестезії.
  • Використовуйте стабільні сигнали з пульсоксиметра, внутрішньоартеріального катетера та/або центрального венозного катетера,  щоб відрізнити артефакти від справжніх аритмій.
  • Якщо  виникає тахі/брадиаритмія, яку не можна одразу діагностувати з монітора, слід якнайшвидше виконати 12-канальну ЕКГ.

Брадиаритмії

Усі периопераційні брадиаритмії можуть бути вагально опосередкованими і транзиторними, пов’язаними з післяопераційними симптомами. Як перший крок, слід лікувати ці симптоми.

Синусова брадикардія

  • Гемодинамічно стабільна: негайного лікування не потрібно.
  • Гемодинамічно нестабільна: атропін внутрішньовенно, 1 мг кожні 3–5 хвилин. Загальна доза не повинна перевищувати 3 мг (алгоритм ACLS).

Атріовентрикулярна блокада

  • Блокада I ступеня: негайного лікування не потрібно.
  • Блокада II ступеня: може знадобитися кардіостимуляція, якщо брадикардія тяжка або гемодинамічно нестабільна.
  • Блокада III ступеня: може знадобитися стимуляція, особливо якщо комплекс QRS широкий або є гемодинамічна нестабільність.

Суправентрикулярні тахікардії (тахіаритмії з вузькими комплексами)

Синусова тахікардія

  • Лікуйте основну причину (недостатня анестезія та/або анальгезія, гіповолемія, анемія, тромбоемболія легеневої артерії тощо).
  • При наявності ознак ішемії розгляньте низькі дози бета-блокаторів (за умови відсутності гіпотензії або серцевої недостатності). Дивіться Таблицю 2.

Фібриляція або тріпотіння передсердь 

  • Гемодинамічно стабільна: як при синусовій тахікардії, лікуйте  основну причину. Якщо частота скорочень шлуночків надто висока для клінічного контексту, розгляньте внутрішньовенні бета-блокатори або блокатори кальцієвих каналів (див. Таблицю 2) — скоріше для контролю частоти, а не для негайної кардіоверсії, за умови відсутності серцевої недостатності або гіпотензії.
  • Гемодинамічно нестабільна: негайна синхронізована кардіоверсія з седацією, якщо пацієнт у свідомості.

Тахікардії з вузькими регулярними комплексами

  • Розгляньте вагусні маневри або аденозин. Можна також використовувати блокатори кальцієвих каналів і бета-блокатори.
  • Гемодинамічно нестабільна: синхронізована кардіоверсія з седацією, якщо пацієнт у свідомості.
Таблиця 2 – Невідкладне лікування суправентрикулярних тахікардій/тахіаритмій із вузькими комплексами: основні препарати, дози, побічні ефекти та застереження
КласПрепаратПочаткова дозаПідтримуюча дозаПобічні ефекти/застереження
Бета-блокаториМетопролол2,5–5 мг внутрішньовенно болюсно протягом 2 хв.Пероральний прийом: 
Початкова доза: 12,5–25 мг двічі на день. 
Цільова: 100–200 мг двічі на день.
Побічні ефекти: гіпотензія, погіршення СН, бронхоспазм, брадикардія.
Обережно при: AV-блокаді, вищій за I ступінь або дисфункції синусового вузла (якщо немає кардіостимулятора); декомпенсованій СН, гіпотензії, кардіогенному шоку.
Блокатори кальцієвих каналівДилтіазем0,25 мг/кг внутрішньовенно болюсно протягом 2 хв.Пероральний прийом:
Початкова доза: дилтіазем швидкого вивільнення — 30 мг кожні 6–8 годин 
або сповільненого вивільнення — 120 мг один раз на день.
Цільова доза:
дилтіазем швидкого вивільнення — 120 мг кожні 6 годин 
або сповільненого вивільнення — 360 мг один раз на день.
Побічні ефекти: гіпотензія, погіршення СН у пацієнтів з існуючою дисфункцією шлуночків, брадикардія, підвищення печінкових ферментів, гостре ураження печінки (рідко).
Обережно при: AV-блокаді, вищій за I ступінь або дисфункції синусового вузла (якщо немає кардіостимулятора), синдромі WPW з фібриляцією/тріпотінням передсердь, гіпотензії, декомпенсованій систолічній СН/дисфункції ЛШ, прийомі препаратів, які блокують функцію СА- чи/або АВ-вузла, а також при печінковій чи нирковій недостатності.
Верапаміл5-10 мг (0,075-0,15 мг/кг) внутрішньовенно болюсно протягом 2 хв.Пероральний прийом:
Початкова доза: верапаміл швидкого вивільнення — 80 мг тричі на день 
або сповільненого вивільнення — 120-240 мг на день. 
Цільова доза: 
верапаміл швидкого вивільнення – 120 мг тричі на день або сповільненого вивільнення 360 мг на день.
НуклеозидАденозин6 мг швидко внутрішньовенно болюсно (венозний доступ якомога ближче до серця), вводити за 1-2 секунди, з наступним швидким болюсом фізіологічного розчину.Пероральних форм немає.
Якщо за 1-2 хвилини не спостерігається ефекту: 12 мг швидко внутрішньовенно болюсно, можна повторити 12 мг один раз. 
Повідомляли про безпечне введення 18 мг болюсно.
Побічні ефекти: транзиторна AV-блокада, почервоніння обличчя, біль у грудях, гіпотензія, задишка; можливе виникнення ФП або декомпенсація стану при ФП за умови існування додаткових шляхів проведення (синдрому преекзитації).
Обережно при: AV-блокаді, вищій за I ступінь або дисфункції синусового вузла (якщо немає кардіостимулятора), реактивному захворюванні дихальних шляхів, супутньому прийомі верапамілу чи дигоксину, а також при WPW.
 

Шлуночкові тахікардїі/тахіаритмії з широкими комплексами

Фібриляція шлуночків (ФШ) або шлуночкова тахікардія (ШТ) без пульсу

  • Негайна дефібриляція за дії за алгоритмом ACLS.

Гемодинамічно стабільна стійка шлуночкова тахікардія

  • Фармакологічна кардіоверсія

    Немає єдиного консенсусу щодо вибору початкового антиаритмічного препарату. Можуть використовуватися такі препарати, як аміодарон, лідокаїн або прокаїнамід.

    Якщо це випадок тахіаритмії без зупинки кровообігу, аміодарон зазвичай вводиться у дозі 150 мг внутрішньовенно болюсно з подальшою інфузією 900 мг протягом 24 годин. Зазвичай при цьому потрібен моніторинг серцевої діяльності.

    Слід враховувати фактори, такі як час введення препарату та його зв'язок із гіпотензією. Якщо шлуночкова тахікардія припиняється під час інфузії, введення препарату на цьому етапі зазвичай можна зупинити. Якщо пацієнт має часті рецидивуючі епізоди, розгляньте можливість продовження інфузії з одночасним  початком пероральної антиаритмічної  терапії.
  • Електрична кардіоверсія

    Внутрішньовенні анальгетики або седативні засоби (для процедурної седації) слід вводити з обережністю та ретельним моніторингом  артеріального тиску.

    Якщо на ЕКГ реєструються комплекси QRS та хвилі T, можна спробувати синхронізовану кардіоверсію з початковою енергією не менше 100 джоулів за допомогою двофазного або монофазного дефібрилятора. Якщо перший удар неефективний, подальші удари слід проводити зі збільшенням енергії.

Пірует-тахікардія (Torsades de pointes, TdP)

  • Пацієнт без пульсу: негайна дефібриляція та виконання алгоритму ACLS.
  • Гемодинамічно нестабільний пацієнт: спроба синхронізованої кардіоверсії.
  • Гемодинамічно стабільний пацієнт: почніть із введення 2 г сульфату магнію у вигляді повільного внутрішньовенного болюсу.

Часті шлуночкові екстрасистоли, «пробіжки» ШТ (3-5 комплексів) та ідіовентрикулярні ритми

Не є безпосередньо загрозливими для життя і зазвичай не потребують негайного втручання.

Післяопераційні аспекти

  • Пацієнтів слід постійно моніторувати, знімаючи ЕКГ, якщо їм показані хірургічні втручання середнього або високого ризику розвитку аритмій або вони мають  структурні захворювання серця чи зриви ритму в анамнезі.
  • Консультація кардіолога потрібна для пацієнтів із такими станами:
    • Підозра на ішемію міокарда.
    • Стійка або клінічно значуща аритмія (наприклад, нововиявлена фібриляція передсердь, AV-блокада II чи III ступеня, ШТ). Важливо, що антикоагуляція при фібриляції передсердь буде потрібна деяким, але не всім пацієнтам.
    • Якщо під час операції було необхідне фармакологічне або інше лікування (наприклад, інфузія антиаритмічного препарату, кардіостимуляція, кардіоверсія).
Ця стаття є українським перекладом розділу «Arrhythmias» (Armin Abadeh MD, Jeremy Kobulnik MD FRCPC) з посібника Medical Consult Handbook (2022), виданого University of Toronto Faculty of Medicine під редакцією Yayi Huang, MD FRCPC.
Посібник створений для вдосконалення консультаційних навичок медичних працівників і надання швидкої інформації щодо поширених клінічних сценаріїв.
Оригінал: Medical Consult Handbook, 2022 Edition
Матеріал надано за сприяння Michelle Hladunewich MD, FRCP(C), M.Sc. для публікації на сайті Global Medical Knowledge Alliance.

Список використаної літератури:

  1. Andrade JG, Aguilar M, Atzema C, et al. 2020. The 2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society Comprehensive Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Canadian Journal of Cardiology, 36(12), 1847–1948. https://doi.org/10.1016/j.cjca.2020.09.001
  2. Page RL, Joglar JA., Caldwell MA, et al. 2016. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. Circulation, 133(14). https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000311
  3. January CT, Wann LS, et al. 2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 2019; 16:e66.
  4. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2019; 74:e51.
  5. Karamchandani K, Khanna AK, Bose S, et al. Atrial Fibrillation: Current Evidence and Management Strategies During the Perioperative Period. Anesth Analg 2020; 130:2.
  6. Frendl G, Sodickson, AC, Chung MK, et al. 2014. 2014 AATS guidelines for the prevention and management of perioperative atrial fibrillation and flutter for thoracic surgical procedures. J Thorac Cardiovasc Surg, 148, e153-93.
  7. Thompson A, Balser J. 2004. Perioperative cardiac arrhythmias. British Journal of Anaesthesia, 93(1), 86–94. https://doi.org/10.1093/bja/aeh166.
  8. Kristensen SD. 2011. European Society of Cardiology guidelines: preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery. Journal of Cardiovascular Medicine, 12(3), 226. https://doi.org/10.2459/jcm.0b013e328343e93c
  9. Engelman DT, Ben Ali W, Williams JB, et al. 2019. Guidelines for Perioperative Care in Cardiac Surgery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations. JAMA Surgery, 154, 755-766.