Периопераційне ведення пацієнтів, які приймають варфарин: оцінка ризиків і алгоритм дій для лікарів
Автори
Периопераційне ведення антикоагулянтної терапії — одна з найскладніших клінічних ситуацій у практиці лікаря. Особливо це стосується пацієнтів, які приймають варфарин, адже необхідно збалансувати ризик кровотечі під час втручання та ризик тромбоемболії при відміні препарату.
У цій таблиці узагальнено ключові принципи прийняття рішень щодо припинення варфарину, оцінки ризиків тромбозу й кровотечі, а також використання перехідної терапії (bridging). Матеріал створений для швидкого орієнтування лікарів під час планування оперативних і діагностичних процедур.
| Ризик кровотечі під час процедури | Низький ризик тромбоемболії Фібриляція передсердь (ФП): CHA₂DS₂-VASc 1–4 або CHADS₂ 0–2 (без інсульту або ТІА) Венозна тромбоемболія (ВТЕ): >12 місяців тому Механічний клапан: протез двостулкового аортального клапана без значних факторів ризику інсульту (1) | Помірний ризик тромбоемболії ФП: CHA₂DS₂-VASc 5–6 або CHADS₂ 3–4 ВТЕ: за останні 3–12 місяців, рецидивуючий тромбоз, тромбофілія низького ризику (4), активне онкологічне захворювання або нещодавня історія раку (5) Механічний клапан: механічний мітральний клапан без додаткових факторів ризику інсульту (1,2,11) Протез востулкового аортального клапана із значними факторами ризику інсульту | Високий ризик тромбоемболії (10) ФП: CHA₂DS₂-VASc ≥7 або CHADS₂ ≥5–6, нещодавній інсульт/ТІА (<3 місяців), ревматичне захворювання серця ВТЕ: <3 місяців, тромбофілія високого ризику, антифосфоліпідні антитіла, фільтр нижньої порожнистої вени, асоційований з онкологією з високим ризиком тромбозу Механічний клапан: мітральний клапан із значними факторами ризику інсульту, протез мітрального/ аортального клапана (кулястий або дисковий клапан), нещодавній інсульт/ТІА (<3 місяців) або інші фактори високого ризику інсульту (2) |
| Мінімальний | Не переривати прийом (3) | Не переривати прийом (3) | Не переривати прийом (3) |
| Низький / Помірний / Високий | Перерва у прийомі (7) Не застосовувати перехідну терапію | Перерва у прийомі (7) Не застосовувати перехідну терапію | Перерва у прийомі (7) Розгляньте перехідну терапію (6,8,9) |
Примітки до таблиці
- Множинні перенесені інсульти, попередній периопераційний інсульт або попередній тромбоз клапана.
- Фібриляція передсердь, попередній інсульт або транзиторна ішемічна атака (ТІА), артеріальна гіпертензія (АГ), цукровий діабет, застійна серцева недостатність або вік понад 75 років.
- Перерва у прийомі може бути доцільною при підвищеному ризику кровотечі через особливості пацієнта (наприклад, видалення зуба у пацієнта з поганою гігієною ротової порожнини, скринінгова колоноскопія за наявності поліпів, які можуть потребувати резекції, або коронарографія через стегновий доступ замість радіального).
- Гетерозиготна мутація фактора V Лейдена або мутація протромбінового гена.
- Протягом 5 років після онкологічного захворювання (за винятком немеланомного раку шкіри).
- Наприклад, дефіцит білка С, білка S або антитромбіну, гомозиготна мутація фактора V Лейдена або протромбінового гена чи подвійна гетерозиготність за цими мутаціями, множинні тромбофілії.
- Коротші періоди перерви можуть бути допустимі для процедур із низьким/помірним ризиком кровотечі.
- Слід усунути всі оборотні фактори ризику, такі як: високий МНВ або вживання аспірину — та врахувати анамнез кровотеч перед перехідною терапією.
- Перехідна терапія не рекомендується при колоноскопії з очікуваною поліпектомією.
- Розгляньте можливість відтермінування процедури, якщо це можливо, у пацієнтів із високим ризиком тромбозу, які перенесли тромбоемболію за останні 3 місяці.
- За консенсусом Michigan Anticoagulation Quality Improvement Initiative (MAQI): механічні мітральні клапани без факторів ризику інсульту не внесені до таблиці ризику тромбозу в рекомендаціях CHEST 2022.
Додаткова інформація:
- Для пацієнтів із високим ризиком тромбоемболії рекомендовано перехідну терапію.
- У складних випадках варто розглянути можливість відтермінування процедури.
- Не переривати прийом препарату за відсутності високого ризику кровотечі.
- Перехідна терапія полягає в тимчасовій заміні варфарину на антикоагулянт короткої дії (наприклад, низькомолекулярний гепарин).
Припинення прийому варфарину перед процедурою
| Результат МНВ1 (за 5–7 днів до процедури) | Супратерапевтичний | Терапевтичний | Субтерапевтичний |
| Коли припинити прийом варфарину | Щонайменше за 5 днів до процедури | За 5 днів до процедури | За 3–4 дні до процедури |
Перехідна терапія
| Фактори пацієнта / процедури | Перехідна терапія | Коли почати перехідну терапію | Коли припинити перехідну терапію перед процедурою | Коли поновити антикоагулянти після процедури | Коли припинити перехідну терапію |
| CrCl ≥30 мл/хв | НМГ2 (LMWH) | Почати НМГ, коли МНВ знизиться до терапевтичного діапазону або після пропуску 2–3 доз варфарину | За 24 години до процедури (а) | Варфарин: протягом 24 годин НМГ: щонайменше через 24 години після процедури з низьким/помірним ризиком кровотечі, через 48–72 години після процедур високого ризику кровотечі | Коли МНВ стане терапевтичним |
| CrCl ≥30 мл/хв | НФГ3 (UFH) | Почати НФГ, коли МНВ знизиться до терапевтичного діапазону або після пропуску 2–3 доз варфарину | Щонайменше за 4 години до процедури, якщо АЧТЧ4 в нормі (б) | Варфарин: протягом 24 годин НФГ: щонайменше через 24 години після процедури; через 48–72 години після процедур високого ризику | Коли МНВ стане терапевтичним |
| CrCl <30мл/хв | НФГ (рекоменд овано над НМГ) | Почати НФГ, коли МНВ знизиться до терапевтичного діапазону або після пропуску 2–3 доз варфарину | Щонайменше за 4 години до процедури, якщо АЧТЧ в нормі | Варфарин: протягом 24 годин НФГ або НМГ: щонаймен ше через 24 години після процедури; через 48–72 години після процедур високого ризику | Коли МНВ стане терапевтичним |
| Алергія на гепарин або недавня ГІТ5 | Дотримуватися місцевих протоколів | Дотримуватися місцевих протоколів | Дотримуватися місцевих протоколів | Дотримуватися місцевих протоколів | Дотримуватися місцевих протоколів |
(б) Якщо АЧТЧ не в нормі, процедуру слід відкласти й перевіряти АЧТЧ кожні 2 години до нормалізації.
Скорочення:
- МНВ — міжнародне нормалізоване відношення.
- НМГ — низькомолекулярний гепарин.
- НФГ — нефракціонований гепарин.
- АЧТЧ — активований частковий тромбопластиновий час.
- ГІТ — гепарин-індукована тромбоцитопенія.
Список використаної літератури:
- Doherty et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.11.024
- Douketis et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline, Chest, Volume 162, Issue 5, 2022, Pages e207-e243, ISSN 0012-3692
- Joglar, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation Circulation. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001193
Схожі статті
146
Тромбоемболія: оцінка ризиків, периопераційна антикоагуляція та ведення пацієнтів
Детальний гайд для лікарів щодо антикоагулянтної терапії в периопераційному періоді. Оцінка ризику кровотечі і тромбоемболії, бриджинг, тромбопрофілактика і тривалість антикоагуляції за сучасними рекомендаціями.
96
Гематологічні розлади: оцінка периопераційного ризику та ведення пацієнтів
Як правильно оцінювати гематологічний ризик у периопераційному періоді: порушення гемостазу, тромбоцитопенія, хвороба Віллебранда, цироз печінки, реверсія антикоагулянтів та трансфузійні стратегії.
509
Рекомендації по тромбопрофілактиці у пацієнтів з онкологічними захворюваннями
Як знизити ризик тромбозів і тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з онкологічними захворюваннями - рекомендації GMKA, розроблені на основі ASCO Clinical Practice Guideline Update 2023.