GMKA
Підтримати

Переломи кісток тазу

Хірургія
Ортопедія та травматологія

Вступ

Переломи кісток тазу в результаті тупого травматичного ушкодження часто супроводжуються значними кровотечами. Раннє виявлення та втручання можуть врятувати життя.

Клінічні прояви

Механізм травми
Переломи кісток тазу можуть виникати як внаслідок низькоенергетичних, так і високоенергетичних тупих травм. Хоча цей розділ присвячений високоенергетичним переломам кісток тазу, пам’ятайте, що під час військового конфлікту в цивільних зонах евакуація літніх людей може призвести до падіння з висоти зросту, що призводить до більш поширених низькоенергетичних переломів.
Найпоширенішим механізмом переломів кісток тазу є падіння з висоти зросту, що спричиняє латеральне стиснення через великий вертлюг або гребінь клубової кістки. Враховуючи низькоенергетичний механізм, ці ушкодження рідко становлять загрозу життю, але можуть спричиняти значну захворюваність у пацієнтів старшого віку з численними супутніми захворюваннями та зміною рухливості після травми.
Високоенергетичні переломи кісток тазу можуть виникати внаслідок бічного стиснення (LC), передньо-заднього стиснення (APC) або вертикального зсуву (VS), залежно від механізму травми. Падіння з висоти, травми від здавлення та відкриті переломи внаслідок дії балістичних снарядів викликають особливу занепокоєність при травмах, пов’язаних з військовими діями. Враховуючи високоенергетичні механізми, ці переломи часто характеризуються більшим зміщенням та пов’язані з супутніми травмами та значними крововиливами.
Кровотеча, пов’язана з переломами кісток тазу
Більшість кровотеч, пов’язаних з переломами кісток тазу, є венозними (або з кісткових уламків місля перелому, або з пошкоджених вен пресакрального венозного сплетення), хоча пошкодження артерій також може виникати при певних травмах тазу. Бічні компресійні травми можуть спричинити так звану передню кровотечу із обтураційної артерії, “вінця смерті” та пресакрального тазового венозного сплетення.
Задня кровотеча частіше виникає внаслідок передньо-задньої компресійної травми, що пошкоджує клубово-поперекову вену поблизу крижово-клубового суглоба, або викликає артеріальну кровотечу з верхньої сідничної артерії.
Кровотеча в порожнині тазу, чи то венозна, чи то артеріальна, потребує невідкладного хірургічного втручання. Нестабільні переломи кісток тазу, особливо передньо-задні компресійні типи, можуть спричинити значне збільшення об’єму тазу за рахунок механічної нестабільності тазового кільця, що перешкоджає тампонуванню венозної кровотечі.

Оцінка

Початкова оцінка
Початкова оцінка пацієнта з травмою має відповідати алгоритму Advanced Trauma Life Support (ATLS) і починатися з первинного обстеження, включаючи оцінку прохідності дихальних шляхів, дихання, кровообігу, неврологічного статусу та захист від впливу оточуючих факторів з додатковою оцінкою стану.
Гіпотонія у пацієнтів із травмами повинна викликати підозру на значну кровотечу із втратою 30% об’єму циркулюючої крові. Як доповнення до первинного обстеження слід виконувати передньо-задню (AP) рентгенограму тазу та невідкладну сонографію (FAST протокол).
Супутні травми можуть бути виявлені під час вторинного обстеження. До них відносяться деформація або асиметрія нижніх кінцівок, синці та підшкірний набряк в ділянці тазу та стегон, ректальна кровотеча або кровотеча з сечостатевих органів, відкриті рани промежини. У пацієнтів з підозрою на переломи кісток тазу фізикальне обстеження повинно включати огляд тазу з усіх сторін та обережну пальпацію тазу з повним обстеженням нервової та судинної системи нижніх кінцівок, в тому числі оцінку ректального тонусу та чутливості перианальної ділянки. Для оцінки відкритих переломів тазу необхідно провести пальцеве ректальне дослідження та огляд піхви.
Примітно, що оцінку нестабільності тазу шляхом руху тазу в фронтальній площині не слід без потреби повторювати, оскільки така дія може спровокувати гематоми та спричинити подальшу кровотечу. Крім того, оцінка рухливості тазу повинна виконуватися спочатку шляхом натисків медіально та вперед (тобто «закриття книжки»), щоб відчути редукцію нестабільного перелому, а потім натисків назад і вбік (тобто «відкриття книжки»), щоб відчути зміщення тазових кісток.
Значна різниця в довжині ніг може свідчити про вертикальну зсувну травму тазу. КТ черевної порожнини та малого тазу може використовуватися як додатковий метод до вторинного обстеження у пацієнтів, які є гемодинамічно стабільними.
Променеві методи дослідження
Як доповнення до первинного обстеження слід проводити ренгенографію тазу в прямій проекції разом з рентгенографією грудної клітки. Під час первинного обстеження оцінюють наявність значного перелому кісток тазу, включаючи діастаз лонного симфізу, розрив крижово-клубового суглоба або вертикальну асиметрію сегментів тазу.
Затемнення м’яких тканин або зміщення сечового міхура може свідчити про гематому, пов’язану з переломом. Після стабілізації гемодинаміки пацієнта та завершення первинного оперативного лікування можна провести додаткову рентгенографію, включаючи рентгенографію вхідного та вихідного отворів тазу, а також КТ тазу для кращої візуалізації та класифікації виявлених ушкоджень.
Ультразвукове дослідження за FAST-протоколом зазвичай проводиться під час первинної оцінки травми для оцінки наявності внутрішньочеревної кровотечі. Примітно, однак, що у пацієнтів з переломами кісток тазу,, FAST-дослідження може бути недостатньо чутливим, щоб виключити незначну внутрішньочеревну кровотечу.
КТ черевної порожнини й тазу з внутрішньовенним контрастуванням у гемодинамічно стабільних пацієнтів може виявити менші кровотечі. Однак FAST є достатньо специфічним щодо внутрішньочеревної кровотечі, тому гемодинамічно нестабільним пацієнтам з переломами кісток тазу та позитивним FAST-дослідженням потрібно проводити невідкладну діагностичну лапаротомію з одночасною стабілізацією тазу та передочеревинним тампонуванням (preperitoneal pelvic packing).
КТ-дослідження черевної порожнини й тазу з внутрішньовенним контрастуванням може підтвердити діагноз перелому кісток тазу та надати додаткову інформацію про анатомію та характер травми. Крім того, КТ може ідентифікувати наявну активну артеріальну екстравазацію контрасту, що вказує на необхідність проведення ангіографії судин малого тазу з можливою емболізацією.
Класифікація
Класифікація Young-Burgess (Зобр. 1) зазвичай використовується для опису механізму і характеру травми у пацієнтів з переломами кісток таза. Можливі також комбіновані травми.
Зобр. 1. Класифікація переломів кісток тазу за Young-Burgess
AP = передньо-заднє стиснення, LC = бічне стиснення, VS = вертикальний зсув
Джерело: Akuji et al., BJA Education, 2018.
Травма, спричинена передньо-заднім стисненням (APC) характеризується діастазом симфізу з переднім вертикальним переломом або без нього.
Переломи APC-1 супроводжуються мінімальним діастазом симфізу і не потребують хірургічного втручання.
Переломи APC-2 супроводжуються діастазом симфізу більше 2,5 см та розширенням крижово-клубового суглоба, при цьому задні крижово-клубові зв’язки залишаються інтактними.
Переломи APC-3 супроводжуються повним руйнуванням крижово-клубових суглобів, що призводить до механічної нестабільності тазу. Ці травми часто супроводжуються значною кровотечею.
Переломи APC-2 і APC-3 потребують негайної тимчасової стабілізації тазу за рахунок накладання бандажу.
Бічні компресійні (LC) переломи характеризуються поперечними переломами гілок лобкових кісток. Переломи LC-1 найчастіше виникають після падіння з висоти зросту у пацієнтів похилого віку, при цьому перелом проходить через крижовий отвір або крила, а також відбуваються відповідні передні переломи гілок лобкових кісток. Переломи LC-1, як правило, механічно стабільні і не потребують хірургічного втручання; однак, якщо такі переломи трапляються у молодих пацієнтів зі здоровою кісткою, то вони зазвичай пов’язані з більш інтенсивним механізмом впливу і можуть проявлятися більшим зміщенням і нестабільністю.
Переломи LC-2 характеризуються додатковим ушкодженням по типу «півмісяцевого перелому» (crescent fracture) або переломом крила клубової кістки (iliac wing fracture) або крила клубової кістки в задній частині тазу.
Переломи LC-3 призводять до внутрішньої ротації однієї половини тазу та зовнішньої ротації контралатеральної половини тазу. Ці ушкодження супроводжуються найбільшою механічною нестабільністю і кровотечами та вимагають негайного втручання з накладанням бандажу для стабілізації тазу.
Переломи з вертикальним зсувом (VS) спричиняють вертикальне зміщення всієї половини тазу. Частіше зміщення є проксимальним, що спричиняє пошкодження судин та розрив зв’язок таза, включаючи клубово-поперекові, передню й задню крижово-клубові та передні тазові зв’язки. Дистальне зміщення зустрічається рідко, але може також спричинити пошкодження судин, а також значне пошкодження нервів.
Пацієнтів з переломами VS і кровотечами потрібно лікувати за допомогою скелетного витягавання та накладання бандажа для стабілізації тазу.

Ведення пацієнта

Початкова стабілізація
Значна кровотеча, пов’зана з переломом кісток тазу, повинна бути виявлена під час первинного та вторинного обстеження. Необхідно забезпечити адекватний внутрішньовенний доступ для реанімації та ввести препарати крові за потреби.
Пацієнти з відкритими переломами кісток тазу повинні протягом 30 хвилин отримати антибіотики, що діють на грампозитивну флору. Пацієнти з ушкодженнями, що залучають кишківник, також повинні отримувати антибіотики зі спектром дії, що включає кишкову грамнегативну флору.
Тимчасова стабілізація тазу
Кровотеча в ділянці тазу, як правило, є венозною, і її можна контролювати за допомогою спеціального бандажа для стабілізації тазового кільця, що сприяє мінімізації кровотечі з країв перелому та зменшенню функціонального об’єму тазу, що допомагає тампонувати венозну кровотечу.
Усім пацієнтам із рентгенологічними ознаками грубого зміщення або асиметрії тазу, перелому по типу «відкритої книжки» або вертикального зміщення слід екстренно накласти стабілізуючий тазовий бандаж. Аналогічно, всім пацієнтам із ознаками перелому кісток тазу та нестабільною гемодинамікою також слід накласти тазовий бандаж.
Важливо, що супутні великі відкриті рани в ділянці промежини, попереку або тазу слід швидко промити і накласти тиснучу пов’язку. Крім того, розміщення ремінця навколо щиколотки для м’якої аддукцієї та внутрішньої ротації стоп запобігає формуванню «пози жаби» і оптимізує правильне положення ніг для стабілізації тазу.
Існують комерційні бандажі для стабілізації тазу, але прості простирадла також можна використовувати для отримання хорошого ефекту в умовах обмежених ресурсів. Слід зазначити, що пневматичний протишоковий костюм раніше використовувався для стабілізації тазу, проте зараз він не використовується, оскільки громіздка конструкція часто заважала фізичному огляду, а також вважалося, що в деяких випадках вона сприяє розвитку синдрому внутрішньочеревної гіпертензії, при цьому не забезпечуючи надійне зменшення кровотечі.
Компресія повинна бути зосереджена на великих вертлюгах стегнових кісток. Для створення адекватної компресії простирадлом потрібні дві особи, що створюють тиск на великі вертлюги, та одна особа, що фіксує простирадла.
Комерційний бандаж для тазу може надійно застосувати одна особа. Враховуючи значний тиск, що застосовується, матеріал має бути шириною приблизно 20 см з гладкою поверхнею для захисту шкіри. Бандаж можна залишити накладеним за потреби, але вкрай важливо регулярно перевіряти стан шкіри під ним, особливо над кістковими виступами, щоб виявити можливі пошкодження від компресії. Якщо зняття бандажу викликає посилення тахікардії або гіпотензії, його можна накласти повторно, але варто дещо змістити місце накладання для запобігання некрозу шкіри.
У ситуаціях вертикального зміщення половини тазу слід застосовувати витягнення кінцівок, чи то з розміщенням скелетних штифтів, чи, в ситуаціях з обмеженими ресурсами, за допомогою ручного витягнення або шини Томаса.
Зовнішня фіксація
Для пацієнтів з нестабільними переломами кісток тазу слід розглянути необхідність зовнішньої фіксації в умовах операційної. Супраацетабулярна зовнішня фіксація тазу або фіксація по типу Ганновер потребують лише одного штифта на одну половину тазу, але вони повинні встановлюватись під контролем рентгеноскопії. Зовнішні фіксатори, встановлені на клубовий гребінь, потребують двох штифтів на половину тазу, але можуть бути встановлені без рентгеноскопічного контролю.
У випадках, переважно заднього розширення, С-подібний затискач може бути розміщений у корі латеральної частини клубової кістки за допомогою кісткових анатомічних орієнтирів.
Відео та покрокові інструкції щодо застосування зовнішнього фіксатора тазу можна переглянути на веб-сайті: https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/pelvic-ring/basic-technique/external-fixation#general-considerations
Зовнішню фіксацію можна замінити відкритою редукцією та внутрішньою фіксацією (ORIF) після реанімації пацієнта та його стабілізації, за наявності відповідних ресурсів. При певних переломах, а також у пацієнтів зі значними супутніми ушкодженнями грудної клітки або живота, попередніми операціями або опроміненням в анамнезі, що ускладнюють відкритий доступ, або занепокоєнням щодо сильного забруднення або відкритих переломах, зовнішня фіксація може служити остаточною фіксацією і, як правило, залишається щонайменше на 12 тижнів.
Передочеревинне тампонування (Preperitoneal Pelvic Packing)
У пацієнтів, які залишаються стійко гемодинамічно нестабільними, незважаючи на стабілізацію тазу бандажем та/або зовнішню фіксацію, слід розглянути необхідність передочеревинного тампонування. Цей метод є кращим в порівнянні з емболізацією судин через швидшу можливість втручання і через те, що передочеревинне тампонування може зупинити як венозну, так і кісткову кровотечу на додаток до артеріальної. Передочеревинне тампонування також можна виконувати під час діагностичної лапаротомії і потрібно проводити відразу після стабілізації тазу за допомогою зовнішньої фіксації.
Для проведення передочеревинного тампонування обмежений надлобковий розріз за Пфанненштилем можна зробити окремо від будь-якого лапаротомічного розрізу. Необхідно слідкувати за тим, щоб не пошкодити сечовий міхур і ввійти в малий таз без пошкодження очеревини.
Лапаротомні серветки укладаються ззаду вздовж краю таза. Важливо направляти серветки до заду і вниз до крижово-клубового суглоба, щоб тампонувати тазове дно і передкрижову ділянку. Як правило, використовуються принаймні шість лапаротомних серветок для дорослих і чотири для дітей.
Тампонада зазвичай знімається через 24-48 годин після реанімації та корекції коагулопатії. Слід зазначити, що таз необхідно стабілізувати за допомогою зовнішньої фіксації перед проведенням передочеревинного тампонування для досягнення ефективності. Передочеревинне тампонування пов’язане з ризиком інфікування через присутність сторонніх тіл, з підвищеним ризиком при повторному тампонуванні; тому губки повинні залишатися на місці лише до припинення активної кровотечі, корекції коагулопатії та досягнення адекватної реанімації пацієнта.
У пацієнтів із стійкою кровотечею після тампонування без очевидного альтернативного джерела кровотечі слід розглянути можливість проведення ангіографії.
Ангіографія
Ангіографія з емболізацією судин показана пацієнтам із тривалою нестабільністю гемодинаміки, незважаючи на стабілізацію кісток та тампонування судин тазу, а також пацієнтам із ознаками активної екстравазації контрасту на КТ. Наявність артеріальної кровотечі, що потребує ангіоемболізації, не можна передбачити лише за характером перелому.
Під час ангіографії необхідно оцінити всю судинну систему тазової та клубово-стегнової ділянок, оскільки кровотеча може бути мультифокальною. За можливості слід спробувати провести селективну емболізацію. Однак у гемодинамічно нестабільного пацієнта без чіткої локалізації кровотечі можна провести неселективну двосторонню емболізацію внутрішніх клубових артерій.
Проведення емпіричної двобічної емболізації внутрішньої клубової артерії не рекомендується через підвищений ризик виникнення еректильної дисфункції та ішемії нижніх кінцівок, що призводить до переміжної кульгавості та некрозу тканин. Однак нещодавні дослідження свідчать про відсутність різниці в результатах і пов’язують випадки некрозу сідничного м’яза з травмою від тиску в умовах стійкої глобальної гіпотензії.

Ускладнення

Синдром внутрішньочеревної гіпертензії
Пацієнти з тяжкою заочеревинною кровотечею внаслідок перелому кісток тазу мають підвищений ризик розвитку синдрому внутрішньочеревної гіпертензії через об’єм заочеревинного крововиливу та переміщення рідини, пов’язаного з агресивною реанімацією. У зв’язку з цим за такими пацієнтами слід ретельно спостерігати і звертати увагу на ознаки внутрішньочеревної гіпертензії, а також може знадобитися декомпресивна лапаротомія з тимчасовим закриттям черевної порожнини.
Венозна тромбоемболія
Пацієнти зі значними переломами кісток тазу мають підвищений ризик розвитку тромбозу глибоких вен через імммобілізацію та порушення венозного кровотоку в ділянці тазу та нижніх кінцівок. За відсутності протипоказань пацієнтам слід проводити як механічну, так і фармакологічну профілактику тромбозу глибоких вен. Пацієнтам з травмами, які виключають можливість прийому антикоагулянтів, можна розглянути можливість установки кава-фільтру.
Смертність
Незважаючи на описані вище втручання, смертність пацієнтів із важкими переломами кісток тазу та шоком залишається на рівні 30% і найкраще прогнозується за допомогою оцінки тяжкості травми (Injury Severity Score). Рання смертність переважно пов’язана з кровотечею, тоді як пізня смертність пов’язана з супутніми травмами або поліорганною недостатністю. Високий загальний рівень смертності значною мірою відображає значну травматизацію внаслідок механізмів ушкодження при важких переломах кісток тазу.

Висновки

  • Переломи кісток тазу можуть супроводжуватися небезпечними для життя венозними, кістковими і артеріальними кровотечами.
  • Початкове лікування пацієнтів із переломами кісток тазу внаслідок тупої травми має відповідати алгоритму Advanced Trauma Life Support (ATLS).
  • Переломи кісток тазу необхідно оцінювати за допомогою рентгенографії тазу в прямій проекції та КТ черевної порожнини й тазу. Їх можна класифікувати за допомогою системи класифікації переломів кісток тазу за Young-Burgess.
  • Усім пацієнтам із переломами кісток тазу та гемодинамічною нестабільністю слід провести стабілізацію тазу за допомогою спеціального бандажу +/- скелетне витягання з відповідною інфузією рідин та препаратів крові.
  • Пацієнтам, які залишаються гемодинамічно нестабільними, незважаючи на стабілізацію тазу бандажем, слід провести екстрену зовнішню фіксацію та передочеревинне тампонування, а також розглянути необхідність емболізації судин у випадках стійкої нестабільності.
  • Смертність залишається високою через кровотечі на ранніх стадіях та супутні травми на пізніх стадіях.

References

  1. Akuji MA, Chapman EE, Clements P a. D. Anaesthesia for the management of traumatic pelvic fractures. BJA Education. 2018 Jul 1;18(7):204–10.
  2. Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW, Ellison TS, Ellison PS, Poka A, et al. Pelvic ring disruptions: effective classification system and treatment protocols. J Trauma. 1990 Jul;30(7):848–56.
  3. Burlew CC, Moore EE, Stahel PF, Geddes AE, Wagenaar AE, Pieracci FM, et al. Preperitoneal pelvic packing reduces mortality in patients with life-threatening hemorrhage due to unstable pelvic fractures. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Feb;82(2):233–42.
  4. Burlew CC, Moore EE, Smith WR, Johnson JL, Biffl WL, Barnett CC, et al. Preperitoneal pelvic packing/external fixation with secondary angioembolization: optimal care for life-threatening hemorrhage from unstable pelvic fractures. J Am Coll Surg. 2011 Apr;212(4):628–35; discussion 635-637.
  5. Christian NT, Burlew CC, Moore EE, Geddes AE, Wagenaar AE, Fox CJ, et al. The focused abdominal sonography for trauma examination can reliably identify patients with significant intra-abdominal hemorrhage in life-threatening pelvic fractures. J Trauma Acute Care Surg. 2018 Jun;84(6):924–8.
  6. Costantini TW, Coimbra R, Holcomb JB, Podbielski JM, Catalano R, Blackburn A, et al. Current management of hemorrhage from severe pelvic fractures: Results of an American Association for the Surgery of Trauma multi-institutional trial. J Trauma Acute Care Surg. 2016 May;80(5):717–23; discussion 723-725.
  7. Cullinane DC, Schiller HJ, Zielinski MD, Bilaniuk JW, Collier BR, Como J, et al. Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines for Hemorrhage in Pelvic Fracture—Update and Systematic Review. Journal of Trauma: Injury, Infection & Critical Care. 2011 Dec;71(6):1850–68.
  8. Heng M. Acute Pelvic Packing. Operative Techniques in Orthopaedics. 2015 Dec 1;25(4):256-61.
  9. Höntzsch D. External fixation [Internet]. AO Surgery Reference. [cited 2022 Mar 28]. Available from: https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/pelvic-ring/basic-technique/external-fixation
  10. Pohlemann T, Braune C, Gänsslen A, Hüfner T, Partenheimer A. Pelvic Emergency Clamps: Anatomic Landmarks for a Safe Primary Application. Journal of Orthopaedic Trauma. 2004 Feb;18(2):102–5.
ATLS ERAS NCCN Абдомінальна травма Дитяча травма Діагностика Ендоскопія Колоректальний рак Лапаротомія Опіки Рак легень Рак носоглотки Рак передміхурової залози Рак ротоглотки Рак шийки матки Травма Травма грудної клітки Травма живота Травма кінцівок Хімічна зброя Шок анемія біль у попереку біль у спині вигорання відновлення після операції гемоглобін гендерна дискримінація гендерна рівність дефіцит заліза догляд за стомою життя зі стомою залізодефіцитна анемія калоприймач колостома лікування анемії лікування розсіяного склерозу неврологія радикулопатія радикуліт розсіяний склероз стома шийний радикуліт юридична підтримка ілеостома