GMKA
Підтримати

Паліативна допомога при колоректальному раку

Онкологія
Паліативна медицина

Вступ

Колоректальний рак (КРР) є третім найпоширенішим раком, діагностованим у всьому світі, і є причиною 8% усіх смертей від раку [1]. Хоча хірургічне втручання вважається основним методом лікування КРР, у 10-15% пацієнтів виявляються метастазування, і вони можуть ніколи не підлягати лікувальній терапії [2].
Для пацієнтів з метастатичним КРР останнім часом відбулися зрушення у бік більш агресивної терапії, при цьому жодна стратегія лікування не має переваги над іншою. Натомість, рекомендується індивідуальний та мультидисциплінарний підхід [3].
Зрештою, підхід до лікування визначається важкістю симптомів пацієнта та можливістю резекції, і він повинен ґрунтуватися на обговоренні цілей лікуванння та догляду з пацієнтом та його родиною. У цій статті ми зосереджуємось на лікуванні первинної пухлини у пацієнтів із метастатичним КРР (до прикладу, паліативні втручання).


Лікування безсимптомних або малосимптомних первинних пухлин

Для пацієнтів, які не відчувають симптомів або відчувають мінімальні симптоми через первинну пухлину, рішення про проведення операції ґрунтується на резектабельності метастатичної пухлини і може включати резекцію первинного раку [4].
Таким пацієнтам рекомендується початкове лікування хіміотерапією, а потім повторна оцінка можливості резекції. Пацієнтам із захворюванням, яке відповідає на хіміотерапію або залишається стабільним протягом періоду хіміотерапії, може бути проведена резекція як первинної пухлини, так і метастазів. З іншого боку, якщо під час хіміотерапії спостерігається значне прогресування захворювання, малоймовірно, що резекція принесе значну користь.
На противагу цьому, для безсимптомних або мінімально симптоматичних пацієнтів з неоперабельним метастатичним КРР, рутинна резекція первинного раку для запобігання обструкції, кровотечі та болю наразі не рекомендується. Натомість, враховуючи, що виживаність залежить від контролю над віддаленістю захворювання, пацієнтам наполегливо рекомендується отримувати системну хіміотерапію [5].
Незважаючи на цю рекомендацію, слід ретельно зважити співвідношення ризику та користі (включаючи покращення якості життя та запобігання ускладненням) від резекції первинної пухлини, оскільки відтермінування операції може підвищити ризик виникнення гострої кишкової непрохідності, перфорації або кровотечі. Однак важливо враховувати, що ризик післяопераційної захворюваності у пацієнтів, які перенесли резекцію первинної пухлини, становить 20-30%, а ризик летальності – 1-6% [4].
Крім того, первинна резекція пухлини асоціюється зі зниженням якості життя [6, 7], гіршими показниками виживання [8] і, що важливо, може відтермінувати початок системного лікування, яке продовжує життя.

Хірургічне лікування

Пацієнтам, у яких розвивається непрохідність, перфорація, кровотеча та/або біль, може бути доцільним оперативне втручання.
Непрохідність
Злоякісна кишкова непрохідність може бути механічною (тобто фізична обструкція просвіту кишечника) або функціональною (тобто все, що викликає адинамічну кишкову непрохідність). Кишкова непрохідність проявляється сукупністю симптомів, що включають посилення болю в животі, здуття живота, метеоризм, нудоту та/або блювання. Діагноз найчастіше підтверджується за допомогою поперечної томографії або водорозчинної контрастної клізми [9].
Для пацієнта із симптоматичною кишковою непрохідністю в першу чергу слід розглянути консервативні заходи (наприклад, декомпресію назогастральним зондом, голодний режим, внутрішньовенне введення рідини), оскільки при такому підході ймовірність розв’язання проблеми наближається до 30-40%. Однак після консервативних заходів можливий рецидив, і більш агресивні заходи (вентиляційна гастростомічна трубка, тонкокишковий анастомоз, стома або хірургічна резекція) повинні бути запропоновані при стійкій або рецидивній обструкції. Настанови Американського товариства хірургів товстої та прямої кишки рекомендують розглянути можливість декомпресивного стентування перед тим, як вдаватися до більш агресивних заходів.
Агресивні заходи для лікування симптоматичної кишкової непрохідності включають процедури для проксимального відведення калових мас, а також хірургічне втручання для видалення або відведення ураженого сегмента. Проксимальне відведення може включати встановлення гастростомічної трубки, ентерального шунтування або стоми. Гастростомічний зонд дозволяє провести декомпресію кишечника, від’єднати назогастральний зонд і виписати пацієнта зі стаціонару. Цей підхід асоціюється з високими показниками успіху і негайним поліпшенням симптомів у пацієнтів [10, 11].
Розглядаючи можливість проксимального відведення зі стомою у пацієнта з потенційно резектабельною пухлиною, важливо враховувати, як розміщення стоми вплине на майбутні реконструктивні можливості, обмежуючи рухливість товстої кишки або пошкоджуючи крайову артерію. Крім того, щоб уникнути закритої обструкції і перфорації, дистальний відділ кишечника повинен бути прохідним. Хоча стоми можуть полегшити симптоми непрохідності, у третини пацієнтів розвиваються симптоми, пов’язані зі стомою, включаючи протікання, випадіння, втягування, подразнення шкіри, біль або частковий некроз, що може негативно вплинути на якість життя [12].
Резекція ураженого сегмента або субтотальна колектомія повинні розглядатися для тих пацієнтів з обструкцією, які здатні переносити триваліші процедури і мають резектабельні первинні пухлини. Історично перевагу надавали триетапним підходам (відвідна колостомія, резекція і реанастомоз), однак було виявлено, що двоетапні процедури (субтотальна колектомія і реанастамоз) є однаково ефективними і асоціюються з коротшими термінами перебування в лікарні. Одноетапні підходи мають однакові показники смертності [13] і були прийняті деякими центрами.
Пацієнтам із запущеною хворобою та вираженими симптомами можуть бути показані низька передня резекція (НПР), абдомінально-промежинна резекція (АПР) або евісцерація таза. Однак ці процедури становлять невиправданий ризик для невиліковно хворих пацієнтів і можуть бути прийнятними лише для пацієнтів з більшою очікуваною тривалістю життя.
Перфорація
Перфорація кишківника є небезпечним для життя невідкладним станом, що вимагає ретельного консультування пацієнта та його сім’ї для визначення подальших кроків у лікуванні. Через високу захворюваність і смертність (43-60% і 5-40%) від перфорації кишечника на тлі КРР дуже важливо, щоб пацієнти мали чітке розуміння ризиків і переваг хірургічного втручання [14, 15, 16].
Перфорацію кишківника можна усунути за допомогою диверсії (створення альтернативного шляху для випорожнень) або резекції. Коли оперативне втручання є доцільним, тип процедури залежить від місця перфорації, наявності внутрішньочеревного сепсису та доцільності резекції. Якщо перфорація розташована проксимальніше від обструктивної пухлини, слід виконати резекцію як ураженої ділянки кишечника, так і онкологічну резекцію. Якщо перфорація відбувається на місці пухлини, залучені структури слід резектувати блоками, якщо це можливо. При перфорації у вільну черевну порожнину з перитонітом показана резекція ураженого сегмента і відведення калу за допомогою стоми. Слід зазначити, що накладання анастомозу протипоказане пацієнтам з каловим перитонітом, натомість слід виконувати поетапну процедуру.
В ідеалі резекція повинна відповідати онкологічним принципам, проте агресивна блокова резекція життєво важливих структур може бути неможливою при перфоративній пухлині та метастатичному ураженні. У цьому випадку пріоритетним є контроль джерела внутрішньочеревної інфекції. Якщо перфорація локалізована і можливе черезшкірне або хірургічне дренування, може бути доцільним просте відведення з дренуванням.
Кровотеча
Хронічна крововтрата, зумовлена первинною пухлиною, не потребує хірургічного втручання, однак пацієнти з гострою масивною крововтратою потребують агресивних реанімаційних заходів і ретельного моніторингу, якщо їхній стан нестабільний. Висока клінічна підозра на значну гостру кровотечу повинна бути у пацієнтів, які потребують тривалого застосування антикоагулянтів, або у пацієнтів з пухлинами, що залучають судинну структуру брижі.
Залежно від локалізації та розміру пухлини, а також швидкості кровотечі, лікування може включати променеву терапію, хірургічну резекцію або ендоваскулярне лікування. При поверхневій кровотечі в ділянці пухлини, особливо при раку прямої кишки, променева терапія забезпечує ефективне паліативне лікування [17].
При значній кровотечі або більш проксимальних формах раку перевага надається паліативній резекції, рішення про яку повинно прийматися з урахуванням функціонального стану пацієнта, резектабельності пухлини та обсягу метастатичного ураження. Показаннями до хірургічної резекції при гострій кровотечі є гемодинамічна нестабільність, незважаючи на введення шести одиниць препаратів крові, неможливість зупинити кровотечу ендоскопічними методами, рецидивуюча кровотеча після первинної стабілізації або така, що супроводжується шоком, чи кровотеча, яка вимагає введення більше 3 одиниць препаратів крові на добу [9].
Для особливо ослаблених пацієнтів високого ризику з кровотечею, що загрожує життю, ендоваскулярне втручання забезпечує ефективне та менш інвазивне лікування [18]. Ендоваскулярні методи лікування включають емболізацію пухлини, оклюзію магістральної судини та/або встановлення покритих стентів.

Ендоскопічний менеджмент для паліативного лікування

Внутрішньопросвітне встановлення стентів
Ендоскопічне стентування може бути альтернативою або передувати хірургічному втручанню для пацієнтів з кишковою непрохідністю, особливо для тих, хто знаходиться у поганому стані або з неприйнятно високим операційним ризиком. Крім того, стентування має перевагу при метастатичному ураженні, оскільки дозволяє розпочати або продовжити системну хіміотерапію.
Функціонально, саморозширювані стенти розміщуються через пухлину, розширюються протягом 24-72 годин та імплантуються у пухлину шляхом некрозу під впливом тиску, збільшуючи прохідність просвіту кишечника. Порівняно з хірургічним паліативним лікуванням, саморозширювані стенти дозволяють раніше призначати хіміотерапію і, як було показано, дають більш швидкий час одужання і коротший термін перебування в лікарні [19, 20].
Незважаючи на ці переваги і загальний низький рівень смертності при використанні саморозширюваних стентів на рівні 1% [21], перфорація і міграція стента є можливими ускладненнями. В об’єднаному аналізі 1198 пацієнтів, проведеному в 2004 році, перфорація була зареєстрована в 3,76%, а міграція стента – в 11,81% [22].
Важливо, що існує кілька протипоказань до використання стентів для товстої та прямої кишки. Деякі дані свідчать про те, що пацієнти, які застосовують антиангіогенний препарат бевацизумаб, мають вищий ризик перфорації після встановлення стента, і тому стентування товстої кишки у таких пацієнтів не рекомендується [23, 24, 25].
Однак ця рекомендація ґрунтується на даних ретроспективних досліджень, проведених у 2010 і 2011 роках, і існує потреба в більш надійних даних. Крім того, анатомічні характеристики пухлини, включаючи значне кутове розміщення або збільшену довжину пухлини, можуть підвищувати ризик перфорації [26]. Крім того, слід враховувати очікувану тривалість життя пацієнта, враховуючи, що 106 днів – це середня тривалість прохідності стента [27].
Місцева абляція пухлини
Лазерна абляція або електрофульгурація – це додаткові нехірургічні варіанти паліативного лікування для пацієнтів із частковою кишковою непрохідністю або кровотечею. Для пацієнтів із кишковою непрохідністю лазерна абляція може також слугувати переходом до хірургічної резекції кишківника.
Неодимовий ітрій-алюмінієво-гранатовий (Нд:ІАГ) лазер, легований іонами Неодима, використовується з 1980-х років і має показники успішності 85-95% [28]. Цей лазер може використовуватися без загальної анестезії в амбулаторних умовах і проникає в слизову оболонку шлунково-кишкового тракту приблизно на 4 мм. Ендоскопічна аргоноплазмова коагуляція (ЕАК) є ще однією формою лазерної терапії і має такий же високий показник успіху – 85% [29]. Аргоноплазмова коагуляція проникає більш поверхнево, лише на 2-3 мм, і тому несе менший ризик перфорації, ніж Нд:ІАГ лазер, але водночас менш ефективна для усунення непрохідності.
Кровотеча може бути зупинена за допомогою одного сеансу лазерної терапії, однак для значного і тривалого полегшення симптомів обструкції може знадобитися кілька сеансів, а ризик перфорації зростає при повторних сеансах. Слід зазначити, що лазерна терапія не продовжує життя і не зменшує біль, пов’язаний з інвазією пухлини.

Хіміотерапія та променеве лікування

Паліативна хіміотерапія та променева терапія є важливими компонентами лікування метастатичного КРР, і специфічні деталі лікування виходять за рамки цього розділу. Однак загалом рекомендації щодо хіміотерапії включають використання прогностичних біомаркерів (наприклад, RAS, BRAF) для прийняття терапевтичних рішень, застосування комбінованої хіміотерапії, а не послідовного застосування окремих препаратів, а також ранній початок хіміотерапії, в ідеалі – до появи симптомів захворювання [30].
На додаток до хіміотерапії, неоад’ювантна променева терапія може бути розглянута для поліпшення резектабельності початково неоперабельного неметастатичного КРР. Променеві методи включають 3D конформну променеву терапію, променеву терапію з модуляцією інтенсивності (МІПТ) та стереотактичну променеву терапію тіла (СТПТ). Пацієнтів, які вирішили пройти променеву терапію, слід проконсультувати щодо впливу опромінення на репродуктивні органи та запропонувати підтримуючу терапію при вагінальному стенозі, передчасній менопаузі, сексуальній дисфункції та опроміненні матки.

Комплексна паліативна допомога

Для всіх пацієнтів, які зіткнулися із серйозною хворобою, що обмежує життя, надання інтегрованої паліативної допомоги повинно розглядатися як стандарт лікування. Національна комплексна онкологічна мережа описує цілі та обсяг паліативної допомоги наступним чином: “передбачити, запобігти і зменшити страждання; сприяти адаптивному подоланню; підтримувати найкращу можливу якість життя пацієнтів/сімей/осіб, які здійснюють догляд, незалежно від стадії захворювання чи потреби в інших видах терапії. Паліативна допомога може починатися з моменту встановлення діагнозу; надаватися одночасно з терапією, спрямованою на продовження життя; сприяти автономії пацієнта, доступу до інформації та вибору” [31].
Така допомога може бути надана лише мультидисциплінарною командою і включає вищезгадане хірургічне, ендоскопічне та системне лікування, а також лікування у спеціалістів з паліативної допомоги. Гроневуд та ін. описують модель інтегрованої проактивної паліативної допомоги, яка включає 8 важливих елементів:
  1. Раннє і проактивне визначення фази паліативної допомоги (“Чи здивуюся я, якщо цей пацієнт помре в найближчі 12 місяців?”);
  2. Оцінка потреб пацієнтів у фізичній, соціальній, практичній та духовній сферах;
  3. Щотижневі мультидисциплінарні наради;
  4. Аналіз медикаментозного лікування;
  5. Своєчасні розмови про побажання та потреби наприкінці життя;
  6. Координація між медичними працівниками, що охоплюють весь цикл догляду;
  7. Посмертне спілкування з особами, які здійснюють догляд;
  8. Постійний моніторинг бажаних результатів (тобто, якості смерті та процесу вмирання) [32].
Проактивні заходи паліативної допомоги неодноразово корелювали з покращенням якості життя пацієнтів та їхніх родин, а також зниженням витрат на охорону здоров’я та медичне обслуговування. Хоча дехто висловлює побоювання, що ранні дискусії про кінець життя можуть мати негативні наслідки для благополуччя пацієнта та його родини, такі дискусії не пов’язані з підвищеним рівнем депресивних розладів або тривожності. Навпаки, пацієнти, які отримують доступ до ранніх паліативних послуг, часто обирають тактику зменшення інтенсивності лікування, менше піддаються агресивним втручанням і водночас повідомляють про кращу якість життя. Крім того, більш агресивні втручання пов’язані з вищим ризиком важкої депресії в осіб, які здійснюють догляд за хворими [33].
Хоча добре задокументовано, що використання стаціонарних консультацій з паліативної допомоги зменшує використання медичної допомоги наприкінці життя [34, 35, 36, 37, 38], оптимальний час для паліативного втручання все ще розглядається. У дослідженні 2019 року автори Делісле, Уорд та ін. вивчали це питання серед пацієнтів з КРР і порівнювали використання медичної допомоги в групах з дуже раннім, раннім, пізнім і ніколи не наданим паліативним доглядом. Як і в інших дослідженнях, рання і дуже рання паліативна допомога були пов’язані зі зменшенням кількості звернень у відділення невідкладної допомоги, госпіталізацій, внутрішньолікарняних смертей і витрат на охорону здоров’я. Крім того, не було ніяких відмінностей у використанні медичної допомоги або витратах для пацієнтів, які ніколи не отримували паліативної допомоги, і тих, хто отримував її протягом 14 днів до смерті [39].
Попри те, що в літературі описані переваги раннього початку паліативної допомоги пацієнтам з КРР, використання паліативної допомоги як доповнення до хірургічного або системного лікування залишається на вкрай низькому рівні [40]. Пацієнти старшого віку, з низьким рівнем доходу, з діагнозом, встановленим у більш ранні роки, які отримують лікування в неакадемічних установах, мають найбільший ризик зіткнутися з цією проблемою у застосуванні паліативної допомоги [41].
У США чорношкірі, латиноамериканські та азійсько-американські групи також страждають від недостатнього доступу до послуг паліативної допомоги з причин, які ще недостатньо вивчені в емпіричних дослідженнях. Деякі потенційні системні перешкоди для рівного доступу до паліативної допомоги для цих груп населення включають відсутність персоналу з числа меншин, перекладачів та охоплення різноманітних спільнот [42].
Щоб покращити доступ до високоякісної допомоги наприкінці життя, дослідники вивчили перепони на шляху надання паліативної допомоги. Такі висновки можуть допомогти визначити потенційні цілі для втручання. Перешкоди до надання паліативної допомоги можуть бути охарактеризовані факторами пацієнта/сім’ї, факторами постачальника послуг і факторами системного рівня.
Всі ці фактори можуть негативно впливати на ефективність паліативної допомоги та догляду наприкінці життя. До бар’єрів на рівні пацієнта і сім’ї на шляху до ефективної паліативної допомоги належать нереалістичні очікування щодо прогнозу або ефективності лікування (наприклад, сім’ї, які бажають агресивного втручання, незважаючи на поганий прогноз), а також розбіжності між членами сім’ї або між пацієнтом/сім’єю і командою, що здійснює догляд за хворим. Серед перешкод на рівні надавачів послуг – відсутність знань або підготовки в галузі паліативної допомоги та догляду наприкінці життя, неадекватна комунікація між командами з надання допомоги та/або між пацієнтами і сім’ями, труднощі з точним прогнозуванням, а також особисті фактори (наприклад, стрес, недостатня обізнаність з культурними нормами, страх перед юридичною відповідальністю в обставинах, пов’язаних з доглядом за пацієнтом наприкінці життя).
До перепон на системному рівні, що перешкоджають ефективному наданню паліативної допомоги, належать брак документації (наприклад, наперед заданих розпоряджень, відсутність уповноваженого представника для прийняття рішень), брак ресурсів (наприклад, обмежувальні критерії для вступу до спеціалізованих програм паліативної допомоги) та культура системи охорони здоров’я (наприклад, нерозуміння обмежень медичної допомоги, стигматизація смерті) [43, 44].
Розуміння загальних проблем у наданні ефективної паліативної допомоги може краще підготувати лікарів і дослідників до покращення надання допомоги та спрямувати їх на розробку ефективних заходів.

Підсумок

  • Для пацієнтів, які не відчувають симптомів або відчувають мінімальні симптоми через первинну пухлину, рішення про проведення операції ґрунтується на резектабельності метастатичного ураження і може включати резекцію первинного раку.
  • На противагу цьому, для безсимптомних або пацієнтів мінімальними симптомами з нерезектабельним метастатичним КРР рутинна резекція первинного раку для запобігання обструкції, кровотечі та болю наразі не рекомендується.
  • Для пацієнтів, у яких розвивається непрохідність, перфорація, кровотеча та/або біль, може бути доцільним оперативне втручання.
    • Симптомну кишкову непрохідність слід лікувати спочатку консервативними заходами, потім розглянути можливість стентування і, насамкінець, більш агресивними заходами, включаючи формування стоми, шунтування або хірургічну резекцію.
    • Перфорацію кишківника можна лікувати за допомогою відведення або резекції.
    • Залежно від локалізації та розміру пухлини, а також швидкості кровотечі, лікування гострої кровотечі може включати променеву терапію, хірургічну резекцію або ендоваскулярне лікування.
  • Ендоскопічне стентування може бути альтернативою або передувати хірургічному втручанню для пацієнтів з кишковою непрохідністю, особливо для тих, хто знаходиться у поганому стані або з неприйнятно високим операційним ризиком.
  • Лазерна абляція або електрофульгурація – це додаткові нехірургічні варіанти паліативного лікування (у тому числі як проміжна терапія перед хірургічною резекцією) для пацієнтів з частковою кишковою непрохідністю або кровотечею.
  • Паліативна хіміотерапія та променева терапія є важливими компонентами лікування метастатичного КРР.
  • Для всіх пацієнтів, які зіткнулися з серйозною хворобою, що обмежує життя, надання інтегрованої паліативної допомоги, пропонованої мультидисциплінарною командою (включаючи розгляд хірургічного, ендоскопічного та системного лікування, а також лікування у спеціалістів з паліативної допомоги) повинно бути стандартом лікування.
    • Проактивні заходи паліативної допомоги неодноразово корелювали з покращенням якості життя пацієнтів та їхніх родин, а також зниженням витрат на охорону здоров’я та медичне обслуговування.
    • Попри те, що в літературі описані переваги раннього початку паліативної допомоги пацієнтам з КРР, використання паліативної допомоги як доповнення до хірургічного або системного лікування залишається на вкрай низькому рівні.
    • Розуміння загальних проблем у наданні ефективної паліативної допомоги може краще підготувати лікарів і дослідників до покращення надання допомоги та спрямувати їх на розробку ефективних заходів.

Джерела

  1. Ferlay J, Shin H-R, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. International journal of cancer [Internet]. 2010;127(12):2893–917.
  2. Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer Statistics, 2021. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2021 Jan;71(1):7–33.
  3. Vogel JD, Eskicioglu C, Weiser MR, Feingold DL, Steele SR. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Colon Cancer. Diseases of the colon and rectum [Internet]. 2017 [cited 2019 Apr 19];60(10):999–1017.
  4. Rodriguez-Bigas M. Locoregional methods for management and palliation in patients who present with stage IV colorectal cancer [Internet]. www.uptodate.com. Up To Date; 2022 [cited 2022 Sept 28].
  5. Benson AB 3rd, Venook AP, Cederquist L, et al. Colon cancer, version 1.2017, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Cancer Netw. 2017;15(3):370–98.
  6. Evans MD, Escofet X, Karandikar SS, Stamatakis JD. Outcomes of resection and non-resection strategies in management of patients with advanced colorectal cancer. World Journal of Surgical Oncology. 2009 Mar 10;7(1).
  7. Sarela A, O’Riordain DS. Rectal adenocarcinoma with liver metastases: management of the primary tumour. British Journal of Surgery. 2001 Feb;88(2):163–4.
  8. Kleespies A, Füessl KE, Seeliger H, Eichhorn ME, Müller MH, Rentsch M, et al. Determinants of morbidity and survival after elective non-curative resection of stage IV colon and rectal cancer. International Journal of Colorectal Disease. 2009 Jun 3;24(9):1097–109.
  9. Barnett A, Cedar A, Siddiqui F, Herzig D, Fowlkes E, Thomas CR. Colorectal Cancer Emergencies. Journal of Gastrointestinal Cancer. 2013 Feb 1;44(2):132–42.
  10. Kawata N, Kakushima N, Tanaka M, Sawai H, Imai K, Hagiwara T, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy for decompression of malignant bowel obstruction. Digestive Endoscopy. 2013 Jun 17;26(2):208–13.
  11. Brooksbank MA, Game PA, Ashby MA. Palliative venting gastrostomy in malignant intestinal obstruction. Palliative Medicine. 2002 Sep;16(6):520–6.
  12. Park JJ, Del Pino A, Orsay CP, Nelson RL, Pearl RK, Cintron JR, et al. Stoma complications. Diseases of the Colon & Rectum. 1999 Dec;42(12):1575–80.
  13. Deans GT, Krukowski ZH, Irwin ST. Malignant obstruction of the left colon. British Journal of Surgery. 1994 Sep;81(9):1270–6.
  14. Alvarez JA, Baldonedo RF, Bear IG, Truán N, Pire G, Alvarez P. Presentation, treatment, and multivariate analysis of risk factors for obstructive and perforative colorectal carcinoma. The American Journal of Surgery. 2005 Sep;190(3):376–82.
  15. Garcia-Valdecasas JC, Llovera JM, deLacy AM, Reverter JC, Grande L, Fuster J, et al. Obstructing colorectal carcinomas. Diseases of the Colon & Rectum. 1991 Sep;34(9):759–62.
  16. Runkel NS, Hinz U, Lehnert T, Buhr HJ, Herfarth C. Improved outcome after emergency surgery for cancer of the large intestine. British Journal of Surgery. 1998 Sep;85(9):1260–5.
  17. Cameron MG, Kersten C, Vistad I, van Helvoirt RP, Weyde K, Skovlund E, et al. Palliative pelvic radiotherapy for symptomatic incurable prostate cancer. Journal of Clinical Oncology. 2014 May 20;32(15_suppl):e16050–0.
  18. Corvino F, Giurazza F, Cangiano G, Silvestre M, Cavaglià E, de Magistris G, et al. Endovascular Treatment of Peripheral Vascular Blowout Syndrome in End-Stage Malignancies. Annals of Vascular Surgery. 2019 Jul;58:382.e1–5.
  19. Vemulapalli R, Lara LF, Sreenarasimhaiah J, Harford WV, Siddiqui AA. A Comparison of Palliative Stenting or Emergent Surgery for Obstructing Incurable Colon Cancer. Digestive Diseases and Sciences. 2009 Aug 20;55(6):1732–7.
  20. Tilney HS, Lovegrove RE, Purkayastha S, Sains PS, Weston-Petrides GK, Darzi AW, et al. Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowel obstruction. Surgical Endoscopy. 2007 Feb;21(2):225–33.
  21. Donnellan F, Moosavi S, Byrne MF. Colonic stenting in 2011. Minerva Gastroenterol Dietol. 2011; 57(2):193–204.
  22. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T, Torreggiani W, Buckley M. Pooled Analysis of the Efficacy and Safety of Self-Expanding Metal Stenting in Malignant Colorectal Obstruction. The American Journal of Gastroenterology. 2004 Oct;99(10):2051–7.
  23. Small AJ, Coelho-Prabhu N, Baron TH. Endoscopic placement of self-expandable metal stents for malignant colonic obstruction: long-term outcomes and complication factors. Gastrointestinal Endoscopy. 2010 Mar;71(3):560–72.
  24. Manes G. Endoscopic Palliation in Patients With Incurable Malignant Colorectal Obstruction by Means of Self-expanding Metal Stent. Archives of Surgery. 2011 Oct 1;146(10):1157.
  25. van Hooft JE, Veld JV, Arnold D, Beets-Tan RGH, Everett S, Götz M, van Halsema EE, Hill J, Manes G, Meisner S, Rodrigues-Pinto E, Sabbagh C, Vandervoort J, Tanis PJ, Vanbiervliet G, Arezzo A. Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2020. Endoscopy. 2020 May;52(5):389-407.
  26. Zollikofer CL, Jost R, Schoch E, Decurtins M. Gastrointestinal stenting. European Radiology. 2000 Jan 27;10(2):329–41.
  27. Hedrick TL, Zaydfudim VM. Management of Synchronous Colorectal Cancer Metastases. Surgical Oncology Clinics of North America. 2022 Apr;31(2):265–78.
  28. Dohmoto M, Hünerbein M, Schlag PM. Palliative endoscopie therapy of rectal carcinoma. European Journal of Cancer. 1996 Jan;32(1):25–9.
  29. Brunetaud JM, Maunoury V, Cochelard D. Lasers in rectosigmoid tumors. Seminars in Surgical Oncology. 1995 Jul;11(4):319–27.
  30. Clark J, Sanoff H. UpToDate [Internet]. www.uptodate.com. 2022 [cited 2022 Oct 29].
  31. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology [Internet]. www.nccn.org. [cited 2022 May 18].
  32. Groenewoud AS, Wichmann AB, Dijkstra L, Knapen E, Warmerdam F, De Weerdt-Spaetgens C, et al. Effects of an Integrated Palliative Care Pathway: More Proactive GPs, Well Timed, and Less Acute Care: A Clustered, Partially Controlled Before-After Study. Journal of the American Medical Directors Association [Internet]. 2020 Nov 19 [cited 2021 Jan 9]
  33. Wright AA, Zhang B, Ray A, et al. Associations between end-of-life discussions, patient mental health, medical care near death, and caregiver bereavement adjustment. JAMA. 2008;300:1665–1673.
  34. Smith TJ, Temin S, Alesi ER, et al. American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: the integration of palliative care into standard oncology care. J Clin Oncol. 2012;30:880–887.
  35. Gade, G. et al. Impact of an inpatient palliative care team: a randomized control trial. J. Palliat. Med. 11, 180–190 (2008).
  36. Penrod, J. D. et al. Hospital-based palliative care consultation: effects on hospital cost. J. Palliat. Med. 13, 973–979 (2010).
  37. Ciemins, E. L., Blum, L., Nunley, M., Lasher, A. & Newman, J. M. The economic and clinical impact of an inpatient palliative care consultation service: a multifaceted approach. J. Palliat. Med. 10, 1347–1355 (2007).
  38. Elsayem, A. et al. Palliative care inpatient service in a comprehensive cancer center: clinical and financial outcomes. J. Clin. Oncol. 22, 2008–2014 (2004).
  39. Delisle ME, Ward MAR, Helewa RM, Hochman D, Park J, McKay A. Timing of Palliative Care in Colorectal Cancer Patients: Does It Matter? The Journal of Surgical Research [Internet]. 2019 Sep 1 [cited 2021 Aug 6];241:285–93.
  40. Heller DR, Jean RA, Chiu AS, Feder SI, Kurbatov V, Cha C, et al. Regional Differences in Palliative Care Utilization Among Geriatric Colorectal Cancer Patients Needing Emergent Surgery. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2018 Sep 4;23(1):153–62.
  41. Colibaseanu DT, Osagiede O, Spaulding AC, Frank RD, Merchea A, Mathis KL, et al. The Determinants of Palliative Care Use in Patients With Colorectal Cancer: A National Study. American Journal of Hospice and Palliative Medicine®. 2018 Mar 26;35(10):1295–303.
  42. Johnson KS. Racial and Ethnic Disparities in Palliative Care. Journal of Palliative Medicine. 2013 Nov;16(11):1329–34.
  43. Suwanabol PA, Reichstein AC, Suzer-Gurtekin ZT, Forman J, Silveira MJ, Mody L, et al. Surgeons’ Perceived Barriers to Palliative and End-of-Life Care: A Mixed Methods Study of a Surgical Society. Journal of Palliative Medicine. 2018 Jun;21(6):780–8.
  44. Hawley P. Barriers to Access to Palliative Care. Palliative Care: Research and Treatment [Internet]. 2017 Jan;10:117822421668888.