Ознаки меланоми, сонцезахист і якісна діагностика: онкодерматологиня розвінчує міфи
Автори
Меланома — одна з найагресивніших форм раку шкіри, що виникає з меланоцитів — пігментних клітин, які відповідають за забарвлення шкіри, волосся та очей. Коли ці клітини починають безконтрольно ділитися, утворюється злоякісна пухлина, здатна швидко метастазувати у лімфатичні вузли та внутрішні органи.
Донедавна це захворювання на пізніх стадіях вважалося майже невиліковним, однак сучасні методи діагностики меланоми шкіри, лікування, яке поєднує хірургію, імунотерапію й таргетну терапію, дають реальну надію на тривале життя навіть при поширеному процесі.
В останні десятиліття захворюваність на меланому зростає, хоча у науковій спільноті активно обговорюється феномен гіпердіагностики: діагноз «меланома нульової стадії» в окремих країнах став звучати занадто часто, що викликає сумніви щодо обґрунтованості таких діагнозів.
Щоб знайти баланс між надмірною тривогою та небезпечною легковажністю, розбираємося у міфах про меланому, які можуть зачіпати не лише пацієнтів, а й медиків.
Міф 1: Меланома виникає тільки через сонячне опромінення. Якщо не засмагаєш — боятися нічого.
Епідеміологічні дані свідчать, що до 90% злоякісних пухлин шкіри (як меланоми, так і немеланомних раків) пов’язані з впливом сонця. Ще близько 10% випадків припадає на інші фактори. Таким чином УФ-випромінювання — головний, але не єдиний фактор ризику меланоми.
До групи підвищеного ризику належать люди з I–II фототипом шкіри: світлошкірі, світловолосі, зі світлими очима та веснянками. Такі люди легко згорають — або до появи засмаги, або взагалі без неї.
Інші фактори ризику включають:
- вік (особливо чоловіки старше 50 років);
- наявність понад 100 родимок або понад 5 диспластичних невусів;
- імуносупресивні стани;
- Меланома в особистому або сімейному анамнезі.
Важливо розуміти, що джерелом небезпечного УФ-випромінювання може бути не лише сонце, а й штучні джерела, зокрема солярії. В Україні наразі немає обмежень для відвідування соляріїв, що створює додаткові ризики.
Що стосується спадкового фактору, то сімейна меланома зустрічається рідко. Про спадкову форму можна говорити тоді, коли у трьох родичів першої лінії (батьки, діти, рідні брати/сестри) діагностували меланому. У таких випадках обов’язковими є суворе дотримання правил сонцезахисту та регулярне спостереження протягом життя. За наявності підозрілих невусів ми, як правило, обираємо активну тактику — видалення з наступним гістологічним дослідженням.
Міф 2: Із SPF 50 можна перебувати на сонці скільки завгодно.
Сонцезахисні засоби доведено знижують ризик розвитку меланоми та немеланомних форм раку шкіри, але їхнє використання не скасовує базових правил перебування на сонці. Навіть за наявності SPF важливо уникати прямих сонячних променів у період з 10:00 до 16:00. До речі, цей часовий проміжок постійно розширюється (раніше рекомендації стосувалися періоду з 12:00 до 15:00).
Окрім сонцезахисту, рекомендовано носити одяг з довгими рукавами, сонцезахисні окуляри та капелюх. Головний убір особливо важливий для чоловіків з облисінням, оскільки саме в ділянці відкритої шкіри голови нерідко виникають злоякісні новоутворення.
Обираючи засіб, слід звертати увагу на наявність захисту від ультрафіолетових променів обох типів — UVB та UVA. Позначка SPF вказує на ступінь захисту саме від UVB-променів. Захист від UVA зазвичай позначається зірочками або цифрами від 1 до 4.
Мінімально рекомендований SPF — 15, оптимальний — від 30 до 50. Засоби з SPF 100 зазвичай застосовують лише за медичними показами, наприклад, при генетичних схильностях до множинних базальноклітинних або плоскоклітинних карцином. Для здорової людини SPF 50 — цілком достатній рівень захисту.
Сонцезахисні засоби випускаються у формі кремів, олійок, спреїв тощо — усі ці форми довели свою ефективність та безпечність. Єдиний виняток — сонцезахисна пудра, ефективність якої ще вивчається і не має достатньої наукової бази.
| Наразі шириться думка, що засоби із виключно фізичними (мінеральними) фільтрами є кращими та безпечнішими, ніж ті, які містять у складі хімічні фільтри. Важливо зазначити, що наявність хімічних фільтрів у складі засобу не є "поганою" чи небезпечною. Деякі сучасні хімічні фільтри, наприклад, Methoxypropylamino Cyclohexenylidene Ethoxyethylcyanoacetate (S87), мають високий профіль безпеки та схвалені для використання в Євросоюзі у максимальної концентрації 3% як УФ-фільтр у косметиці. Тому важливо оцінювати не лише тип фільтра, а й загальну формулу засобу, потреби шкіри та медичні показання. |
Важливо стежити, щоб обраний засіб не викликав подразнення або алергічної реакції, адже його застосування — це тривалий процес. У наших широтах сонцезахист рекомендовано використовувати з середини квітня до середини жовтня, а в екваторіальних або тропічних регіонах — протягом усього року.
Міф 3: УФ-лампи для манікюру можуть викликати рак шкіри.
На сьогодні немає достатньої доказової бази, щоб однозначно підтвердити або спростувати це твердження. Дані епідеміологічних досліджень суперечливі: деякі з них вказують на потенційний ризик, інші не знаходять переконливих підтверджень.
Основне занепокоєння пов’язане з піднігтьовою меланомою, що розвивається під нігтьовою пластиною. Під час підготовки до нанесення покриття верхній шар нігтьової пластини знімається, що може підвищувати чутливість тканин до УФ.
Пацієнти з анамнезом меланоми або немеланомного раку шкіри, ймовірно, не матимуть суттєвого ризику, якщо робитимуть манікюр з використанням УФ-ламп 1–2 рази на рік. Але постійне використання, особливо протягом років, — це вже інша історія. У таких випадках важливо зважити, чи вартує естетика потенційних ризиків для здоров’я.
Міф 4. Меланома з’являється тільки на відкритих ділянках шкіри.
Існує три основні клінічні типи меланоми: меланома шкіри, меланома слизових оболонок та меланома ока. У випадку меланоми шкіри пухлина справді найчастіше виникає на відкритих, добре помітних ділянках тіла. Саме тому близько 60% випадків захворювання пацієнти виявляють самостійно — помічають зміни в родимці або новоутворення та звертаються до лікаря.
Натомість меланоми слизових оболонок діагностувати значно складніше. Вони можуть виникати у важкодоступних для самостійного огляду зонах — наприклад, у ротовій порожнині чи урогенітальному тракті. Людина не може бачити ці місця, тому, як правило, звертається до лікаря лише тоді, коли з’являються симптоми. Меланоми слизових через це часто виявляються на пізніх стадіях, і прогноз таких випадків зазвичай гірший.
Міф 5: Меланома завжди темного кольору.
У типових випадках це справді так: меланома — пігментна пухлина, яка зазвичай має темне забарвлення. Її колір може варіюватися від коричневого до чорного або навіть сіро-синього. Однак існують і безпігментні (амеланотичні) меланоми, які можуть виглядати зовсім нетипово — наприклад, мати рожевий колір. Такі утворення легко сплутати з доброякісними, тому для їхнього виявлення потрібна онконастороженість та певний клінічний досвід. Саме тому володіння дерматоскопією є обов’язковим для сучасного дерматолога. Це так само базово, як аускультація фонендоскопом для сімейного лікаря. При цьому недостатньо лише мати прилад — знання слід постійно оновлювати. В Україні доступні якісні, структуровані курси, які дозволяють вдосконалювати свої навички в цій сфері.
Також для лікарів і пацієнтів важливо знати про «правило гидкого каченяти». У кожної людини зазвичай є характерний візерунок родимок, і якщо серед них з’являється новоутворення, яке помітно відрізняється від усіх інших — воно потребує детального обстеження, а в окремих випадках — видалення з направленням на гістологію.
Міф 6: Якщо родимка асиметрична або більша за 6 мм — це симптоми меланоми.
Правило ABCDE (асиметрія, нерівні краї, варіації кольору, діаметр понад 6 мм, зміни новоутворення) використовували для виявлення меланоми протягом десятиліть, однак сьогодні воно потроху відходить у минуле. Причина в тому, що воно не є достатньо ефективним ні для самодіагностики, ні для діагностики в клінічній практиці.
Багато абсолютно доброякісних невусів можуть мати діаметр понад 6 мм або бути трохи асиметричними. Також родимки часто мають нерівномірне забарвлення — і це не обов’язково є ознакою меланоми. Іншими словами, за правила ABCD багато нормальних новоутворень можуть виглядати підозріло.
Найважливішим компонентом правила ABCDE є літера Е (Evolution), тобто зміна в динаміці. Саме цей пункт і став основою більш сучасного критерію — «правила гидкого каченяти». Якщо якась родимка не схожа на інші, відрізняється за формою, кольором чи поведінкою — вона потребує більшої уваги.
Меланома — це візуальна форма пухлини, тому досить часто людина встановлює такий діагноз собі сама і робить це абсолютно коректно, базуючись на зовнішніх змінах родимки або її відмінності від інших. Виразкування поверхні або кровоточивість — це симптоми меланоми на більш запущеній стадії, а також клінічні ознаки захворювання високого розвитку рецидиву, навіть після радикального лікування.
Якщо захворювання розповсюдилось у лімфатичні вузли, то вони можуть збільшуватись та викликати дискомфорт. Болісні відчуття виникають рідко. Ураження внутрішніх органів при меланомі не завжди має симптоми на початку метастазування, тому для виключення розповсюдження у внутрішні органи пацієнтам із встановленим діагнозом при певних параметрах можуть призначати комп’ютерну томографію.
Міф 7: Скринінг меланоми слід запровадити в кожній країні.
На сьогодні жодна країна світу, окрім Німеччини, не має національної скринінгової програми для меланоми чи інших раків шкіри — попри численні дослідження, проведені у цій сфері.
Ідея масового скринінгу виглядала перспективною: прогностичні математичні моделі показували високу потенційну ефективність — очікувалося раннє виявлення та зниження смертності. Однак, коли дійшло до впровадження таких програм на практиці, результати виявились неоднозначними.
Мета скринінгу — не лише виявити пухлину на ранній стадії, а й реально знизити смертність. У Німеччині, де скринінг охопив близько 300 тисяч осіб, справді фіксувалося зростання виявлення меланом на ранніх стадіях та короткострокове зниження смертності. Але згодом рівень смертності повернувся до попередніх показників. Незважаючи на це, Німеччина офіційно впровадила програму скринінгу і досі є єдиною країною з такою ініціативою.
Отже, на глобальному рівні запровадження скринінгу меланоми не виправдало очікувань, і наразі говорити про доцільність універсального скринінгу немає підстав. Що справді має сенс — інформування населення. Люди повинні знати, коли варто звертатися до лікаря, і які зміни шкіри є потенційно небезпечними.
Міф 8: Картування родимок потрібно регулярно робити кожному.
Картування родимок (total body mapping) — ефективний метод моніторингу, що може значно полегшити раннє виявлення меланоми, особливо у пацієнтів із груп ризику. Існують показання, коли його слід розглянути:
- Синдром множинних диспластичних невусів, коли на тілі багато пігментних утворень із різними характеристиками: плоскі, випуклі, різних кольорів — від світло-коричневого до темно-коричневого або чорного. У таких випадках і пацієнту, і лікарю складно відслідковувати, чи змінюється якась конкретна родимка.
- Меланома в анамнезі, адже близько 8% таких пацієнтів протягом життя мають ще одну.
- Сімейна історія меланоми — особливо, якщо хворіли два або більше родичів першої лінії.
Картування дозволяє зафіксувати зовнішній вигляд кожного утворення — його розміри, колір, форму, межі. Особливо важливою є динаміка: при повторному обстеженні програма порівнює зображення і знаходить родимки, які змінилися. Це ще не діагноз, але сигнал, що утворення потребує більшої уваги, наприклад, спостереження через 3 місяці замість року або ж видалення.
Міф 9: Штучний інтелект може замінити лікаря-дерматолога.
Справді, сучасні технології активно розвиваються у цьому напрямку. Упродовж останніх років дослідники неодноразово організовували «змагання» між штучним інтелектом (ШІ) та дерматологами в дерматоскопії. Якщо на початкових етапах ШІ поступався лікарям, то сьогодні він успішно розпізнає ознаки меланоми.
Зараз тривають клінічні випробування повністю автоматизованих систем, здатних проводити дерматоскопію без втручання людини. В цьому є користь, адже дерматоскопія та створення карти родимок займає багато часу. Кількість пацієнтів із меланомою у світі зростає, а кількість кваліфікованих спеціалістів обмежена. Тому світ працює над тим, щоб передати частину діагностичних функцій ШІ. При цьому важливо розуміти, що ШІ не може повністю замінити дерматолога, але може стати дуже допоміжним інструментом.
Сьогодні під час консультації пацієнти можуть ставити під сумнів слова лікаря, спираючись на відповідь ШІ. В таких випадках слід спиратися на сучасні настанови щодо діагностики меланоми, лікування, а також аргументувати свої призначення. Якщо ж лікар говорить щось абсолютно відмінне від того, що «сказав» ШІ, абсолютно нормально для пацієнта запитати, чому він дає ту чи іншу рекомендацію.
Міф 10: Родимки можна безпечно видаляти лазером.
Якщо є хоча б найменші ознаки меланоми, застосування лазера категорично протипоказане.
Тактика діагностики меланоми і її лікування визначається передусім товщиною пухлини, тобто глибиною її проростання. Під час лазерного видалення дно рани може бути спечене, через що неможливо буде точно визначити товщину пухлини. А це — принципове питання, адже при початкових меланомах видаляють новоутворення з мінімальним відступом у 5 мм, а при глибших — проводять широке висічення по 2 см та втручання на лімфатичних вузлах, щоб перевірити, чи не поширилася пухлина.
Якщо ж ідеться про доброякісні утворення, наприклад, себорейні кератоми і папіломи, їх можна видаляти лазером. Але це має робити фахівець, який володіє методами дерматоскопії і ніколи не видалятиме нічого без попереднього обстеження. У випадку з невусами — родимками, що підвищуються над поверхнею шкіри, — зразок обов’язково потрібно направити на гістологічне дослідження, навіть якщо лікар повністю впевнений у діагнозі. Усі формальності повинні бути дотримані, а пацієнт — точно знати, що утворення було доброякісним.
Якщо родимка, яку видалили як доброякісну, виявляється меланомою, найкраще, що може зробити лікар — терміново направити пацієнта до спеціаліста, що займається лікуванням злоякісних пухлин шкіри. Якщо цього не зробити, — питання часу, коли захворювання дасть про себе знати.
Міф 11: Салонні косметологічні процедури цілком безпечні для родимок.
Вважається, що у 70–80% випадків меланома виникає одразу на чистій шкірі, і лише 20–30% — це наслідок злоякісного переродження невусів. На сьогодні не існує достовірних даних, які б підтверджували, що травматизація спричиняє таке переродження. Історії про те, що «хтось пошкодив родимку, і вона перетворилася на меланому», найчастіше є результатом спотвореної інформації, коли відбулась травматизація вже існуючої меланоми, але діагноз підтвердили вже після травматизації. Меланоми, як правило, травмуються легше, ніж звичайні невуси.
Серед салонних процедур найбільш травматичними можуть бути лазерні, зокрема лазерна епіляція. Іноді під час процедури трапляється обпалення родимок. Тому перед проведенням лазерної епіляції обов’язково слід поцікавитися, як саме будуть захищати родимки: їх мають або заклеїти, або замалювати спеціальним маркером.
Міф 12: Біопсія «рознесе» пухлину, тому її краще не чіпати до остаточного діагнозу.
У контексті меланоми цей міф, як і побоювання щодо місцевої анестезії, не відповідає дійсності.
На практиці у всьому світі при підозрі на меланому застосовується так звана ексцизійна біопсія — повне видалення пухлини з мінімальним відступом від країв, зазвичай 1–2 мм. Ми не беремо фрагмент новоутворення, а видаляємо його повністю разом із ділянкою шкіри та підшкірної жирової клітковини. Отриманий зразок передається на гістологічне дослідження, яке дозволяє визначити, чи є це меланома, і якщо так — якої вона товщини. Саме ця характеристика є вирішальною для подальшої тактики лікування: від товщини пухлини залежатиме ширина повторного висічення тканин навколо післяопераційного рубця.
Також важливо знати, що у всьому світі меланоми видаляють під місцевою анестезією. Зазвичай немає жодної потреби в загальному наркозі. Його застосовують лише у випадках, коли необхідна велика пластика для закриття дефекту або якщо планується втручання на лімфатичних вузлах — тобто в складніших клінічних ситуаціях, де загальна анестезія дозволяє скоротити тривалість операції.
Міф 13: Меланома in situ може швидко прогресувати до 4 стадії.
Це не відповідає дійсності. Меланома in situ — це нульова стадія захворювання, при якій меланомні клітини знаходяться виключно у верхньому шарі шкіри — епідермісі. У цьому шарі відсутні лімфатичні та кровоносні судини, тому клітини не можуть потрапити в кровотік або лімфу та поширитися по організму. Відповідно, меланома in situ не може метастазувати, і при своєчасному видаленні має відмінний прогноз.
Говорячи про стадії меланоми, навіть 1А, яка вважається інвазивною формою, також має високі шанси на повне вилікування без подальшої прогресії захворювання.
Міф 14: Меланома загрожує дітям так само, як і дорослим.
Педіатрична меланома — вкрай рідкісне явище, про що варто знати тривожним батькам. Родимки та піднігтьові невуси (меланоніхія) зазвичай не потребують втручання — їх достатньо регулярно спостерігати. Найкраща профілактика — навчити дитину правильно захищатися від сонця і час від часу проходити огляд у дитячого дерматолога. Профілактичне видалення родимок за відсутності медичних показань не має сенсу і не впливає на здоров’я.
| Цей освітній матеріал створено за підтримки компанії L'Oréal Україна. Більше інформації про меланому, її профілактику та ефективні сонцезахисні засоби бренду La Roche-Posay, зокрема лінійку Anthelios, ви можете знайти на спеціальній сторінці: https://www.laroche-posay.ua/uk-ua/event/save-your-skin-melanoma |