Оцінка серцево-судинного ризику у пацієнтів, які готуються до некардіологічної операції

Хірургія

Внутрішня медицина

Педіатрія

Анестезіологія та інтенсивна терапія

Автори

Тетяна Павлішевська

Перекладач/-ка

Травень 28, 2025

≈11 хв

Читати англійською

Автори: Kevin Singh MD MClSc FRCPC, Sherif Youssef MD FRCPC

Ключові рекомендації: Настанови Канадського товариства серцево-судинних захворювань (Canadian Cardiovascular Society, CCS) 2017 року щодо периоперативної оцінки серцево-судинного ризику та управління ним у пацієнтів, які готуються до некардіологічної операції.¹

Передопераційна оцінка серцево-судинного ризику має проводитися у пацієнтів, які готуються до планової некардіологічної операції з очікуваним перебуванням у лікарні щонайменше одну добу, та які:

Мають 45 років або більше

АБО

Мають 18–44 роки та відоме значне захворювання серцево-судинної системи, зокрема:
- Ішемічну хворобу серця.
- Цереброваскулярні захворювання.
- Захворювання периферичних артерій.
- Хронічну (застійну) серцеву недостатність.
- Тяжку легеневу гіпертензію.
- Тяжку обструктивну серцеву патологію (наприклад, аортальний або мітральний стеноз, обструктивну гіпертрофічну кардіоміопатію).

Передопераційну оцінку серцево-судинного ризику не слід проводити у пацієнтів, які потребують екстреного некардіологічного хірургічного втручання.

Передопераційну оцінку серцево-судинного ризику слід проводити у пацієнтів, які потребують ургентного чи напівургентного оперативного втручання, якщо вони мають нестабільний стан серцево-судинної системи або підозру на обструктивне захворювання серця.

Категорії хірургічного втручання

Екстрена операція

Стани, за яких існує загроза втрати життя чи кінцівки, наприклад, тяжка травма або розрив аневризми аорти. Виконується в межах кількох годин.

Ургентна операція

Наприклад, перелом стегна чи кишкова непрохідність. Виконується в межах від кількох годин до 1–2 днів.

Напівургентна операція

Повинна бути виконана в межах 4–6 тижнів (наприклад, операція при раку).

Планова операція

Може бути відкладена до року (наприклад, заміна колінного чи кульшового суглоба).

Периоперативний алгоритм згідно з CCS-2017

Пацієнти	Пацієнти віком ≥45 років або 18-44 років з відомими значними серцево-судинними захворюваннями*, які готуються до некардіологічної операції, що потребує госпіталізації більше 24 годин.
Часові рамки хірургічного втручання	Екстрена операція	Ургентна/напівургентна операція	Планова операція
Передопераційна оцінка	Скеровуються на операцію без додаткової передопераційної оцінки серцево-судинного ризику	Скеровуються на операцію; передопераційна оцінка серцево-судинного ризику проводиться лише у пацієнтів з нестабільним станом серцево-судинної системи або підозрою на недіагностовану тяжку легеневу гіпертензію або обструктивне захворювання серця.	Оцінка периоперативного серцево-судинного ризику. Стратифікація ризику за шкалою RCRI.
			Якщо пацієнт має ≥65 років, RCRI≥1 або вік 45-64 років плюс серйозні серцево-судинні захворювання* - визначте рівень NT-proBNP/BNP
	Якщо пацієнт має ≥65 років або 18-64 років та значне захворювання серцево-судинної системи*		Позитивний NT-proBNP≥300 нг/л або BNP≥92 нг/л	Визначення NT-proBNP або BNP недоступне	Негативні показники NT-proBNP<300 нг/л або BNP<92 нг/л
Післяопераційне спостереження	Щоденне вимірювання тропоніну протягом 48-72 годин Виконання ЕКГ в ВАІТ Розгляньте спільне ведення спеціалістами хворого у стаціонарі				Додатковий рутинний постопераційний моніторинг не потрібен

Передопераційну стратифікацію серцево-судинного ризику слід проводити за допомогою Переглянутого індексу серцево-судинного ризику (Revised Cardiac Risk Index, RCRI). Кожен із зазначених нижче факторів оцінюється в 1 бал, а загальна сума балів дає оцінку серцево-судинного ризику, наведену в Таблиці 1.

Високий ризик операції:
1. Операції в грудній та черевній порожнині, а також судинні операції в супраінгвінальній ділянці.
Ішемічна хвороба серця в анамнезі:
1. Будь-яке з наступного: перенесений інфаркт міокарда (MI), позитивний стрес-тест, присутні на даний час скарги на стенокардію, використання нітратів або наявність Q-зубців на ЕКГ.
Хронічна (застійна) серцева недостатність (ХСН) в анамнезі:
1. ХСН або будь-що з наступного: набряк легень, пароксизмальна нічна задишка, двосторонні хрипи, ритм галопу (патологічний S3-тон), або ознаки венозного застою на рентгенограмі органів грудної клітки.
Цереброваскулярні захворювання в анамнезі.
Інсулінотерапія при цукровому діабеті.
Передопераційний рівень сироваткового креатиніну > 177 мкмоль/л.

Таблиця 1 — Основні значення оцінки серцево-судинного ризику на основі зовнішніх валідаційних досліджень RCRI.

До основних серцево-судинних ускладнень відносяться інфаркт міокарда, зупинка серця та смерть.

Кількість факторів ризику	Оцінка ризику (%) з ДІ=95% Поточні дослідження (тропонін) Частота виникнення події в популяції 7%
0	3.9 (2.8 – 5.4)
1	6.0 (4.9 – 7.4)
2	10.1 (8.1 – 12.6)
3+	15.0 (11.1 – 20.0)

Основною перевагою RCRI є його простота у використанні та здатність до прогнозування таких результатів, як смерть, інфаркт міокарда та загальна смертність.

Оцінки ризику для цих результатів були оновлені CCS, щоб відобразити вищі показники серцевих ускладнень у пацієнтів із нижчими балами RCRI (2 або менше).

RCRI також демонструє схожу ефективність порівняно з іншими індексами серцево-судинного ризику, які оцінюють подібні результати. Однак основним обмеженням RCRI є те, що він не враховує та не прогнозує інші клінічно важливі результати, такі як серцева недостатність, серцеві блокади тощо.

Прогнозування здатності до фізичних навантажень

Функціональні обмеження через серцево-судинні захворювання є головним прогностичним фактором результатів операції.² Визначити це клінічно може бути складно, і доказів на користь збору повідомлень пацієнтів про свою фізичну здатність недостатньо. У Рекомендаціях CCS 2017 року не висунуто жодних конкретних вказівок із цього питання.

Розроблено кілька опитувальників, таких як VSAQ (Veterans Specific Activity Questionnaire, Спеціальна анкета активності ветеранів) і DASI (Duke Activity Status Index, Індекс статусу активності Дюка). VSAQ використовується для прогнозування результатів тесту на біговій доріжці за допомогою спеціальної номограми. Щоб визначити прогнозовані метаболічні еквіваленти (metabolic equivalents, METS) фізичних вправ, оцініть рівень активності пацієнта за допомогою анкети VSAQ (Таблиця 2) і скористайтеся номограмою, показаною на Малюнку 2.

Таблиця 2 – Спеціальна анкета активності ветеранів/Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ)

1 MET	Їсти, одягатися, працювати за столом.
2 METS	Приймати душ, ходити за покупками, готувати їжу. Ходити вниз 8 сходинок.
3 METS	Повільно ходити по рівній поверхні 1–2 квартали. Помірна робота вдома, така як пилососити, мити підлогу чи приносити продукти.
4 METS	Легка робота у дворі (грабати листя, виривати бур’яни, замітати, косити газон електричною газонокосаркою, яку потрібно пхати (power mower)), фарбування, легка столярна робота.
5 METS	Швидка ходьба. Непрофесійні заняття з танців, миття машини.
6 METS	Грати на 9 лунках у гольф, носити свої ключки. Тяжка столярна робота, косіння газона за допомогою механічної газонокосарки, яку потрібно пхати (push mower).
7 METS	Нести 60 фунтів (27 кг), виконувати тяжку роботу на відкритому повітрі (копати яку, перекопувати землю тощо). Ходити вгору по схилу.
8 METS	Нести покупки сходами нагору, пересувати важкі меблі. Бігати підтюпцем по рівній поверхні, швидко підніматися сходами.
9 METS	Їздити на велосипеді помірним темпом, пиляти дрова, стрибати через скакалку (повільно).
10 METS	Швидко плавати, їздити на велосипеді вгору по пагорбу, бігати з темпом 6 миль/год (9,6 км/год).
11 METS	Нести важкий вантаж (наприклад, дитину чи дрова) на 2 прольоти сходами. Кататися на лижах по пересіченій місцевості, їздити на велосипеді швидким темпом тривалий час.
12 METS	Бігти швидким темпом тривалий час (рівна поверхня, 8 хвилин на милю/5 хв на км).
13 METS	Будь-які спортивні змагання, включаючи ті, що потребують періодичного спринту. Змагання з бігу, веслування, їзди на велосипеді.

Малюнок 2. Номограма для прогнозування здатності до фізичних навантажень.
Використовуючи пряму лінійку, фізичну здатність прогнозують на основі віку та відповідей на спеціальну анкету активності (VSAQ).³

Переклад підписів на Малюнку 2: ВІК (роки); МЕТS за результатами анкети; Прогнозована здатність до фізичних навантажень.

Функціональна здатність

Відмінна: > 10 METS
Хороша: 7–10 METS
Помірна: 4–6 METS
Низька: < 4 METS
Невідома

Передопераційне тестування

NT-BNP/BNP слід вимірювати перед некардіологічною операцією у пацієнтів віком 65 років і старше АБО віком 45–64 роки із значними серцево-судинними захворюваннями (як зазначено вище) або з RCRI ≥ 1. BNP має важливе прогностичне значення для післяопераційних серцевих подій, як показано в Таблиці 3.

Таблиця 3 - Ризик периоперативної смерті або інфаркту міокарда через 30 днів на основі передопераційного рівня BNP. Скориговане відношення шансів = 3,4 (CCS 2016)

Результати тесту	Оцінка ризику (%)	95% ДІ
NT-BNP < 300 нг/л BNP 92 нг/л	4,9%	3,9–6,1
NT-BNP ≥ 300 BNP ≥ 92	21,8%	19,0–24,8

Якщо визначення NT-BNP недоступне АБО ≥ 300, слід проводити щоденні вимірювання рівня тропоніну та виконувати ЕКГ протягом 48–72 годин після операції для моніторингу виникнення пошкодження міокарда після некардіологічної операції (myocardial injury after noncardiac surgery, MINS).

MINS – це загальний термін, що охоплює ішемічні причини підвищення тропоніну в межах 30 днів після операції. Він включає як інфаркт міокарда, так і ізольоване підвищення тропоніну. MINS не включає підвищення тропоніну з неішемічних причин, таких як сепсис.

MINS пов’язане із підвищеною смертністю, як зазначено в Таблиці 4.

Таблиця 4 – Піковий рівень післяопераційного високочутливого тропоніну Т (sensitive troponin T, hsTnT) і пов’язана з ним 30-денна смертність. Дослідження VISION⁴

Піковий рівень hsTnT (нг/л)	30-денна смертність (%)	Співвідношення шансів
<5	0,1	1,0
5-13	0,5	3,7
14-19	1,1	9,1
20-64	3,0	23,6
65-999	9,1	70,3
1000+	29,6	227,0

Дослідження VISION⁴ – Зв’язок рівнів післяопераційного високочутливого тропоніну з ураженням міокарда та 30-денною смертністю серед пацієнтів, яким проводили некардіологічні операції.

На підставі субдосліджень VISION було зроблено висновки, що визначення MINS залежить від типу дослідження рівня тропоніну. Межі показників підсумовані в Таблиці 5.

Таблиця 5 – Тип дослідження рівня тропоніну та визначення MINS

Тип дослідження	Порогове значення hsTnI для MINS
Abbott	≥ 60
Siemens	≥ 75
Будь-який інший аналіз (включаючи TnT)	≥ 99 процентиля від верхньої контрольної межі

Візуалізація серця

Якщо відсутній нестабільний стан серцево-судинної системи (тобто немає декомпенсованої ХСН) або нема підозри на тяжке обструктивне захворювання серця (тобто виражений стеноз аорти), НЕ СЛІД рутинно призначати ехокардіографію для оцінки передопераційного ризику.

У безсимптомних пацієнтів АБО у пацієнтів зі стабільною ІХС, НЕ СЛІД рутинно призначати електрокардіографію для оцінки передопераційного ризику.
У безсимптомних пацієнтів АБО у пацієнтів зі стабільною ІХС, НЕ СЛІД рутинно призначати стрес-тести з фізичним навантаженням та фармакологічні стрес-тести для оцінки передопераційного ризику.
У безсимптомних пацієнтів АБО у пацієнтів зі стабільною ІХС, НЕ СЛІД рутинно призначати КТ-ангіографію для оцінки передопераційного ризику.
У безсимптомних пацієнтів АБО у пацієнтів зі стабільною ІХС, НЕ СЛІД рутинно призначати коронарну ангіографію для оцінки передопераційного ризику.

Коли розглядати відкладення неургентної операції

Основна мета передопераційної клінічної оцінки – спробувати виявити тяжкі та неліковані серцево-судинні захворювання, які можуть негайно поставити пацієнтів під високий ризик смерті в інтраопераційний/післяопераційний період.

До основних станів, які необхідно визначити, відноситься обструктивне ураження серцево-судинної системи, нестабільна стенокардія, гостра декомпенсація ХСН, блокада серця високого ступеня та емболія легеневої артерії.^5,8,9

Якщо є клінічна підозра на обструктивне ураження серця, наприклад тяжкий стеноз аорти, гіпертрофічну кардіоміопатію з обструкцією чи тяжку легеневу гіпертензію, тоді рекомендовано обговорити це питання з анестезіологом, оскільки таким пацієнтам може знадобитися термінова передопераційна ехокардіограма та розгляд питання про більш інвазивний інтраопераційний моніторинг гемодинаміки (наприклад, артеріальний катетер) і, можливо, післяопераційний моніторинг на рівні відділення інтенсивної терапії.¹

Хоча більшість пацієнтів з оптимізованим перебігом ІХС/стабільною стенокардією та стабільним перебігом ХСН мають підвищений ризик післяопераційних ускладнень, їм можна виконувати планові і неургентні оперативні втручання. Однак доцільно прагнути виявити пацієнтів із нестабільною стенокардією або гострою декомпенсацією ХСН (тобто набряком легень), оскільки шок і гіпоксемія можуть значно підвищити безпосередній інтраопераційний та операційний рівень смертності.^8,9

При підозрі на нестабільну стенокардію пацієнту, хірургу і анестезіологу слід порадити відкласти нетермінову операцію допоки стан пацієнта не стабілізується. У деяких випадках пацієнти можуть потребувати термінової консультації кардіолога та реваскуляризації перед операцією, що у свою чергу відкладає плановане втручання.

Тривалість відтермінування операції буде залежати від терміновості операції, можливостей лікування тромбозу коронарної артерії (черезшкірне коронарне втручання або лише медикаментозне лікування) та індивідуальні фактори пацієнта.

Настанови CCS 2018 щодо антиагрегантної терапії містять загальні рекомендації щодо часових рамок тимчасової зупинки прийому антиагрегантів перед операцією, однак оптимальний план лікування повинен бути персоналізований на основі індивідуальних особливостей пацієнта та спільного прийняття рішень (пацієнт, хірург та кардіолог/терапевт).

При підозрі на гостру декомпенсацію ХСН або набряк легень (тобто, якщо у пацієнта пароксизмальна нічна задишка, ортопное або зниження сатурації киснем у положенні лежачи на спині), операцію слід відкласти, а пацієнту слід призначити діуретики до зникнення симптомів і досягнення еуволемії.¹¹

Блокада серця високого ступеня та поширена блокада часто вимагає відкладення хірургічного втручання, доки не буде вилікувано основне захворювання пацієнта: чи шляхом коригування дози блокаторів AV-вузла, чи шляхом кардіостимуляції (тимчасова трансвенозна або постійна кардіостимуляція).

Лікування пацієнта з ІМ, що виник у післяопераційному періоді

Принципи ведення

Гостра терапія = ацетилсаліцилова кислота (АСК) для запобігання рецидивів тромбоемболій
Оптимізація медикаментозного лікування факторів ризику (гіпертензія, цукровий діабет, дисліпідемія)
Якщо існує підозра, що механізм пов’язаний із гострим розривом бляшки/ГКС 1 типу, то слід під час консультації з кардіологом та хірургом з’ясувати наступні питання:
Розглянути другий антиагрегант (для стабілізації гострого розриву бляшки)
Розглянути призначення антитромботичного засобу протягом 48-72 годин (щоб запобігти гострому тромбозу)
Розглянути термінову реваскуляризацію (звести до мінімуму ділянку інфаркту міокарда)

STEMI

Подвійна антитромбоцитарна терапія (DAPT) + Статин → Екстрена реваскуляризація в умовах стаціонару
Консультація кардіолога

Стенокардія/NSTEMI

DAPT + Статин → Термінова реваскуляризація в умовах стаціонару
Консультація кардіолога

MINS

АСК + Статин → Стратифікація ризику

Більшість пацієнтів з MINS скеровують на проведення функціонального серцево-судинного стрес-тесту з метою подальшої стратифікації ризиків. Слід зазначити, що окрім оптимізації медикаментозного пливу на основні серцево-судинні фактори ризику, докази щодо використання функціонального серцево-судинного стресового тестування у пацієнтів з MINS є невизначеними. Якщо була обрана стратегія ведення пацієнта, яка включає подальше кардіологічне стрес-тестування, тоді такі дослідження можуть, як правило, бути проведені в нетерміновому порядку в амбулаторних умовах.⁶

Катетеризація серця рідко проводиться заздалегідь і, як правило, відкладається, поки не буде проведене подальше тестування толерантності серця до фізичних навантажень. У разі позитивного стрес-тесту рекомендовано отримати консультацію кардіолога з метою прийняття рішення щодо оптимізації лікування та реваскуляризації.⁶

Сучасні дослідження вивчають використання прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК, Direct oral anticoagulants, DOAC) для профілактики рецидивів ішемії в післяопераційному періоді. Дослідження MANAGE показали, що дабігатран у дозі 110 мг двічі на день знижує ризик серйозних судинних ускладнень (комбінація смертності від серцево-судинних хвороб, нелетального інфаркту міокарда, негеморагічного інсульту, периферичного артеріального тромбозу, ампутації та симптоматичної венозної тромбоемболії), без значного підвищення рівня масивних кровотеч.⁷ Однак вплив дабігатрану на запобігання артеріальним судинним подіям, таким як MINS, на противагу сукупності як венозних, так і артеріальних судинних подій у післяопераційному періоді, залишається сумнівним, і його застосування в післяопераційному періоді наразі не є загальноприйнятим.

Ця стаття є українським перекладом розділу «Cardiac Risk Assessment» з посібника Medical Consult Handbook (2022), виданого University of Toronto Faculty of Medicine під редакцією Yayi Huang, MD FRCPC.

Посібник створений для вдосконалення консультаційних навичок медичних працівників і надання швидкої інформації щодо поширених клінічних сценаріїв.

Оригінал: Medical Consult Handbook, 2022 Edition

Над перекладом працювала Тетяна Павлішевська.

Матеріал надано за сприяння Michelle Hladunewich MD, FRCP(C), M.Sc. для публікації на сайті Global Medical Knowledge Alliance.

Список використаної літератури:

Duceppe, E., Parlow, J., MacDonald, P., Lyons, K., McMullen, M., Srinathan, S, & Devereaux, P. J. (2017). Canadian Cardiovascular Society guidelines on perioperative cardiac risk assessment and management for patients who undergo noncardiac surgery. Canadian Journal of Cardiology, 33(1), 17-32.
Fleisher et al. 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: J Am Coll Cardiol. 2014;64(22):e77- 137.
Myers J, Bader D, Madhavan R, Froelicher V. Validation of a specific activity questionnaire to estimate exercise tolerance in patients referred for exercise testing. Am Heart J. 2001 Dec;142(6):1041-6. doi: 10.1067/mhj.2001.118740. PMID: 11717610.
Writing Committee for the VISION Study Investigators, Devereaux PJ et al. Association of Postoperative High-Sensitivity Troponin Levels With Myocardial Injury and 30-Day Mortality Among Patients Undergoing Noncardiac Surgery. JAMA. 2017 Apr 25;317(16):1642-1651. doi: 10.1001/jama.2017.4360. PMID: 28444280.
Faxén, U. L., Hallqvist, L., Benson, L., Schrage, B., Lund, L. H., & Bell, M. (2020). Heart Failure in Patients Undergoing Elective and Emergency Noncardiac Surgery: Still a Poorly Addressed Risk Factor. Journal of Cardiac Failure, 26(12), 1034-1042.
Borges, F., Ofori, S., & Marcucci, M. (2021). Myocardial Injury after Noncardiac Surgery and Perioperative Atrial Fibrillation: From Evidence to Clinical Practice. Canadian Journal of General Internal Medicine, 16(SP1), 18–26. https://doi.org/10.22374/cjgim.v16iSP1.530
Devereaux PJ, Duceppe E, Guyatt G, et al. Dabigatran in patients with myocardial injury after non-cardiac surgery (MANAGE): an international, randomised, placebo-controlled trial [published correction appears in Lancet. 2018 Jul 7;392(10141):30]. Lancet. 2018;391(10137):2325-2334. doi:10.1016/S0140-6736(18)30832-8.
Lerman BJ, Popat RA, Assimes TL, Heidenreich PA, Wren SM. Association Between Heart Failure and Postoperative Mortality Among Patients Undergoing Ambulatory Noncardiac Surgery. JAMA Surg. 2019;154(10):907–914. doi:10.1001/jamasurg.2019.2110.
Ehrenfeld, J. M., Funk, L. M., Van Schalkwyk, J., Merry, A. F., Sandberg, W. S., & Gawande, A. (2010). The incidence of hypoxemia during surgery: evidence from two institutions. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie, 57(10), 888–897. https://doi.org/10.1007/s12630-010-9366-5.
Mehta, S. R., Bainey, K. R., Cantor, W. J., Lordkipanidzé, M., Marquis-Gravel, G., Robinson, S. D, Welsh, R. (2018). 2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology focused update of the guidelines for the use of antiplatelet therapy. Canadian Journal of Cardiology, 34(3), 214-233.
Sharma, A., Kuppachi, S., Subramani, S., Walia, A., Thomas, J., & Ramakrishna, H. (2020). Loop Diuretics—Analysis of Efficacy Data for the Perioperative Clinician. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 34(8), 2253-2259.