Оцінка дихальної системи у дорослих пацієнтів, які готуються до некардіологічної операції

Внутрішня медицина

Автори

Липень 22, 2025

≈8 хв

Читати англійською

Вступ

Цей розділ не стосується первинних операцій на серці чи легенях, оскільки вони мають унікальні фактори ризику та принципи ведення. Також тут не розглядається лікування респіраторних ускладнень, які вже виникли.

На відміну від оцінки периопераційного ризику серцево-судинних ускладнень, існує небагато консенсусних рекомендацій, які допомагають у проведенні загальної оцінки респіраторної системи. Найчастіше посилаються на рекомендації American College of Physicians, ACP, 2006.¹ У 2021 році Європейське товариство анестезіології опублікувало рекомендації для передопераційної оцінки дорослих, які готуються до некардіологічної операції, але розділ про респіраторні аспекти є досить обмеженим.²

Незважаючи на меншу увагу до периопераційного респіраторного ризику в порівнянні з кардіальним, частота периопераційних респіраторних ускладнень (ПРУ) схожа з кардіальними і асоціюється з тривалішим перебуванням у лікарні та зростанням витрат.

Найбільш поширеними та дослідженими є такі ПРУ:

дихальна недостатність,
респіраторні інфекції,
плевральний випіт,
ателектаз,
пневмоторакс,
бронхоспазм, що лікується бронходилятаторами,
аспіраційний пневмоніт.

Оцінка ризику

На відміну від серцево-судинних ускладнень, ризик ПРУ більше корелює з типом операції, ніж із факторами ризику пацієнта. Таким чином, навіть у відносно здорових пацієнтів може бути значний ризик ПРУ залежно від запланованої операції.³

Фактори ризику, пов’язані з хірургічним втручанням

З усіх факторів ризику (як хірургічних, так і пов’язаних із пацієнтом) ділянка оперативного втручання є найважливішим предиктором ПРУ (Таблиця 1). ⁵ Інші хірургічні фактори ризику:

Екстрені операції.
Тривалі операції (більше 2,5–4 годин).
Використання загальної анестезії.
Периопераційна гемотрансфузія.

Таблиця 1 – Відношення шансів (ВШ) для ПРУ залежно від ділянки операції

Ділянка операції	ВШ (ДІ=95%)
Аорта	6,9 (2,74–17,36)
Грудна клітка	4,2 (2,89–6,23)
Будь-який відділ живота	3,1 (2,54–3,77)
Верхній відділ живота	3,0 (2,40–3,63)
Нейрохірургія	2,5 (1,84–3,47)
Голова та шия	2,1 (1,82–2,68)
Судини	2,1 (0,81–5,42)

Фактори ризику, пов’язані з пацієнтом ^2,3

Похилий вік (незалежно від супутніх захворювань).
Клас за шкалою ASA > II (як маркер супутніх захворювань).
Серцева недостатність.
Функціональна залежність.
ХОЗЛ.
Втрата ваги.
Порушення свідомості.
Куріння.
Вживання алкоголю.
Патологічні результати обстеження дихальної системи.
Обструктивне апное сну (ОАС, новий фактор).
Легенева гіпертензія (новий фактор).

Високий бал за шкалою STOP-BANG для ОАС ретроспективно пов’язаний із вищими рівнями післяопераційних ускладнень.⁶ Тяжке апное сну також асоціюється зі збільшенням 30-денного ризику серцево-судинних ускладнень після операції⁷, хоча стандартизованих рекомендацій щодо скринінгу немає. Слід зауважити, що ні добре контрольована астма, ні ожиріння не асоціюються з ПРУ, тоді як втрата ваги або низький ІМТ вказують на вищий ризик ПРУ.

Шкали оцінки/калькулятори ризику

Існує кілька шкал оцінки ризику, які допомагають прогнозувати периопераційні респіраторні ускладнення (ПРУ) і сприяють обговоренню ризиків із пацієнтами. Нижче наведено найкраще вивчені/найпоширеніші шкали оцінки ризику та їхні переваги й недоліки:

Таблиця 2 – Шкали оцінки респіраторного ризику та їхні характеристики

Шкала/калькулятор	Оцінювані ускладнення	Переваги	Недоліки
ARISCAT (2010)	Загальні ПРУ	Шкала пройшла зовнішню валідацію Потребує лише легко доступних даних	Включає в загальне визначення ризиків незначні ПРУ, які можуть бути несуттєвими для пацієнта.	лінк
Індекс дихальної недостатності Arozullah	Післяопераційна дихальна недостатність (ШВЛ ≥48 годин)	Шкала пройшла зовнішню валідацію Прогнозує релевантний для пацієнта результат	Потребує використання комп’ютера через складність.	лінк
Калькулятор Gupta для оцінки постопераційної дихальної недостатності (2011)	Післяопераційна дихальна недостатність (ШВЛ ≥48 годин або непланована інтубація/ реінтубація)	Пройшов зовнішню валідацію Прогнозує релевантний для пацієнта результат	Потребує використання комп’ютера через складність.	лінк
Калькулятор Gupta для оцінки постопераційної пневмонії (2013)	Післяопераційна пневмонія	Пройшов зовнішню валідацію	Потребує використання комп’ютера через складність.	лінк

Передопераційні обстеження

Спірометрія (функціональні дихальні тести)

Для неторакальних операцій рутинне проведення функціональних дихальних тестів не рекомендоване, оскільки вони не додають значущих даних для прогнозування ризику при використанні їх у комбінації з іншими факторами ризику, описаними вище.

У випадку підозри на недіагностоване або прогресуюче обструктивне захворювання легень спірометрія може бути корисною для вибору тактики ведення хронічного захворювання.

Рентген грудної клітки

Рентген грудної клітки дуже рідко дає лікарю неочікувану інформацію, яка може вплинути на передопераційну тактику ведення, та показує щось більше, ніж відомо з анамнезу та фізикального обстеження. У проведеному метааналізі рутинно виконуваної в периопераційному періоді рентгенографії грудної клітки 10% знімків показували патологічні результати, і такі дані були неочікуваними лише у 1,3%. Крім цього, лише у 0,1% вони були суттєвими настільки, що змінювали тактику лікування.⁹

Аналіз крові

Специфічних скринінгових аналізів крові для передбачення ПРУ немає. Визначено, що підвищений рівень азоту сечовини (>7,5 ммоль/л) і знижений рівень альбумінів (<35 г/л) корелюють із ПРУ.⁵

Стратегії зменшення післяопераційних респіраторних ускладнень

Стратегії зниження ризику ПРУ можна розділити на передопераційні, інтраопераційні та післяопераційні втручання.

Передопераційні втручання

Лікування супутніх хронічних респіраторних захворювань та/або інфекцій відповідно до терапевтичних стандартів лікування

Оптимізацію лікування хронічних легеневих захворювань, таких як ХОЗЛ та астма, слід проводити так само, якби пацієнту не планувалося хірургічне втручання. І подібно, якщо у пацієнта є респіраторна інфекція, його слід лікувати відповідно до прописаних стандартів. Крім того, якщо під час обстеження було виявлено симптоматичне апное уві сні або легеневу гіпертензію, може бути розумним відкласти планову операцію для подальшого обстеження та початку лікування. Ці рішення мають враховувати пріоритети пацієнта та думку хірургічної команди.

Відмова від куріння

Раніше існували побоювання, що припинення куріння менш, ніж за 8 тижнів до операції може парадоксально збільшити ризик ПРУ (що показували попередні проспективні дослідження). Було висунуто теорію, що причиною цього можуть бути зміни в респіраторній системі після припинення куріння, такі як підвищене утворення мокротиння. Більш сучасні метааналізи (хоча і з неоднозначними результатами) або не показують змін ПРУ при нещодавньому припиненні¹¹, або демонструють динаміку зниження ПРУ при зростанні періоду від моменту припинення куріння.¹² З периопераційної точки зору припинення куріння має або нейтральний, або позитивний ефект, однак враховуючи, що припинення куріння має значні довгострокові переваги для здоров’я, його слід заохочувати.

Корекція недостатності харчування

У проспективному дослідженні пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання на серці чи на черевній порожнині, в осіб із недостатнім харчуванням (на основі ІМТ та біохімічного тестування) спостерігалося збільшення м’язової слабкості, зменшення екскурсії грудної клітки та післяопераційні респіраторні ускладнення.¹³ Хоча, наскільки нам відомо, досліджень щодо оптимізації харчування в передопераційний період не проводилося, проте, враховуючи низький ризик шкоди, може бути розумним спробувати покращити харчовий статус перед операцією за допомогою консультування або скерування до дієтолога.

Тренування дихальних м’язів

Огляд Кокранівських баз даних показав, що тренування дихальних м’язів перед операцією знижує ризик ПРУ (слабкі та помірної сили докази).¹⁴ Такі тренувальні програми можуть бути доступними не у всіх регіонах.

Інтраопераційні втручання

Ці втручання здебільшого призначаються хірургами та лікарями-анестезіологами. Найкраще досліджені підходи наведені нижче.¹⁰

Втручання, призначені анестезіологом

Використання нейроаксіальної анестезії (спінальної або епідуральної) замість загальної анестезії:
- Попри те, що загальна анестезія асоціюється з підвищеним ризиком ПРУ, у недавньому РКД (NEJM), яке порівнювало спінальну анестезію із загальною під час операцій з приводу перелому стегнової кістки, різниці у відновленні самостійної ходьби чи виживаності не виявлено.¹⁵ Дослідження не було спрямоване на визначення відмінностей у ПРУ, але відсутність різниці в смертності свідчить, що навіть якщо ускладнення траплялися, вони не призводили до смерті чи затримки реабілітації.
Використання міорелаксантів короткої дії замість довготривалих.
Протективна вентиляція легень.
Гемодинамічна терапія, спрямована на досягнення цільових показників.

Втручання, керовані хірургом

Вибір хірургічного плану, який зменшує час перебування під загальною анестезією.
Зміна типу операції на менш ризикований або нехірургічне лікування.

Післяопераційні втручання

Нещодавній метааналіз периопераційних втручань для зниження ПРУ визначив такі корисні стратегії, хоча якість доказів для всіх втручань залишається низькою:

Профілактична неінвазивна вентиляція.
Профілактичне застосування муколітиків.
Програми прискореного відновлення (програми комплексних втручань)
Зміст програм прискореного відновлення варіював у різних дослідженнях, але для всіх пацієнтів включав комбінацію щонайменше трьох з наступних елементів: рання мобілізація, раннє годування, протоколізоване знеболення, раннє видалення назогастрального зонда і сечового катетера.
Дихальна терапія
- Цікаво, що попри рекомендації ACP (2006) щодо використання післяопераційних технік покращення екскурсії легень (вправи з глибокого дихання, стимуляційна спірометрія), сучасні метааналізи вказують на відсутність підтримки рутинного використання таких втручань (докази помірної сили). ¹⁰
Інші дослідження показали, що рутинне використання назогастральних зондів для декомпресії шлунка збільшує ризик ПРУ і його слід уникати, якщо це не є необхідним відповідно до клінічної ситуації.

Інші післяопераційні аспекти

Базове лікування супутніх хронічних респіраторних захворювань (ХОЗЛ, астма, OАС, легенева гіпертензія) слід відновлювати якомога раніше.
Рання мобілізація та адекватне знеболення можуть бути корисними і навряд чи приведуть до шкоди.

Ця стаття є українським перекладом розділу «Respiratory Assessment» (Ian Downie MD, Kevin Venus MD FRCPC) з посібника Medical Consult Handbook (2022), виданого University of Toronto Faculty of Medicine під редакцією Yayi Huang, MD FRCPC.

Посібник створений для вдосконалення консультаційних навичок медичних працівників і надання швидкої інформації щодо поширених клінічних сценаріїв.

Оригінал: Medical Consult Handbook, 2022 Edition

Матеріал надано за сприяння Michelle Hladunewich MD, FRCP(C), M.Sc. для публікації на сайті Global Medical Knowledge Alliance.

Література:

Qaseem A, Snow V, Fitterman N, et al. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: A guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144(8):575-580. doi:10.7326/0003-4819-144-8-200604180-00008.
De Hert S, Staender S, Fritsch G, et al. Preoperative Evaluation of Adults Undergoing Elective Noncardiac Surgery: Updated Guideline from the European Society of Anaesthesiology. Vol 35.; 2018. doi:10.1097/EJA.0000000000000817.
Smetana GW. Postoperative pulmonary complications: An update on risk assessment and reduction. Cleve Clin J Med. 2009;76(SUPPL. 4):2-7. doi:10.3949/ccjm.76.s4.10.
Canet J, Gallart L, Gomar C, et al. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology. 2010;113(6):1338-1350. doi:10.1097/ALN.0b013e3181fc6e0a.
Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: Systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144(8):581-595. doi:10.7326/0003-4819-144-8-200604180-00009.
Chan, M. T. V. et al. Association of Unrecognized Obstructive Sleep Apnea With Postoperative Cardiovascular Events in Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery. Jama 321, 1788–1798 (2019).
Seet E, Chua M, Liaw CM. High STOP-BANG questionnaire scores predict intraoperative and early postoperative adverse events. Singapore Med J. 2015;56(4):212-216. doi:10.11622/smedj.2015034.
Gerald W Smetana. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpToDate. Published online 2021. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-preoperative-pulmonaryrisk?search=avaliaçãopréoperatória&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
Archer C, Levy AR, McGregor M. Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis. Can J Anaesth. 1993;40(11):1022-1027. doi:10.1007/BF03009471.
Odor PM, Bampoe S, Gilhooly D, Creagh-Brown B, Ramani Moonesinghe S. Perioperative interventions for prevention of postoperative pulmonary complications: Systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;368:3-7. doi:10.1136/bmj.m540.
Myers K, Hajek P, Hinds C, McRobbie H. Stopping smoking shortly before surgery and postoperative complications: A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2011;171(11):983-989. doi:10.1001/archinternmed.2011.97.
Mills E, Eyawo O, Lockhart I, Kelly S, Wu P, Ebbert JO. Smoking cessation reduces postoperative complications: A systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2011;124(2):144-154. doi:10.1016/j.amjmed.2010.09.013.
Lunardi AC, Miranda CS, Silva KM, Cecconello I, Carvalho CRF. Weakness of expiratory muscles and pulmonary complications in malnourished patients undergoing upper abdominal surgery. Respirology. 2012;17(1):108-113. doi:10.1111/j.1440-1843.2011.02049.x
Katsura M, Kuriyama A, Takeshima T, Fukuhara S, Furukawa TA. Preoperative inspiratory muscle training for postoperative pulmonary complications in adult patients undergoing cardiac 62 and major abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(2). doi:10.1002/14651858.CD010356.
Neuman MD, Feng R, Carson JL, et al. Spinal Anesthesia or General Anesthesia for Hip Surgery in Older Adults. N Engl J Med. 2021;2021:2025-2035. doi:10.1056/nejmoa2113514
Nelson R, Edwards S, Tse B. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3). doi:10.1002/14651858.CD004929.pub3.

Схожі статті

15.07.2025

Хвороби печінки: оцінка хірургічного ризику та ведення пацієнтів

Як лікарю провести комплексну передопераційну оцінку стану печінки. Основні причини периопераційної смертності при захворюваннях печінки, оцінка хірургічного ризику.

Оцінка серцево-судинного ризику у пацієнтів, які готуються до некардіологічної операції

Передопераційна оцінка серцево-судинного ризику — коли проводити, як визначити ризик смерті або інфаркту, оцінити фізичну витривалість, необхідність візуалізації серця та показання до відкладення операції. Настанови CCS-2017.

Протоколи

01.07.2025

Периопераційні аритмії: фактори ризику, діагностика і невідкладне лікування

Периопераційні аритмії - фактори ризику, діагностика та невідкладне лікування. Брадикардії, суправентрикулярні та шлуночкові тахіаритмії. Практичні рекомендації з дозування препаратів.