Оптимізація ергономіки у відкритій та лапароскопічній хірургії: огляд літератури та навчальні ілюстрації

Вступ

Рекомендації для хірургів при відкритих операціях

1. Головний пристрій (оптичні системи та налобні ліхтарі)
2. Операційний стіл і сидіння (якщо використовуються)
3. Педалі
4. Антивтомні килимки

Рекомендації щодо пози хірурга при відкритих операціях

• Ідеальний кут зігнутої шиї не повинен перевищувати 30° (голова знаходиться прямо над плечима, якщо дивитися в операційне поле).
• Відведення плеча має бути менше 30°, а інтраопераційні перерви в поєднанні з фізичними вправами та розтяжками є необхідною умовою задля запобігання втоми м’язів плечей та інших частин тіла.
• Загалом хірурги повинні за можливості намагатися використовувати не ручні, а самоутримувальні ретрактори (Зображення 2).

• Нейтральна поза для спини буде забезпечена за умови, коли глибокі м’язи тулуба/таза будуть задіяні так, щоб вага розподілялася рівномірно, а ноги були на ширині стегон.
• Ліктьовий згин необхідно підтримувати між 90° і 120°, передпліччя мають бути майже паралельно до поверхні операційного стола та утримуватися нейтрально між пронацією та супінацією (Зображення 3).

• У положенні сидячи плечі необхідно розслабити, передпліччя оперти на підлокітники, а нижню частину спини обережно притискати до поперекової опори.
• Під час проведення тривалих процедур рекомендується використовувати антивтомні килимки задля зменшення дискомфорту і болю у стопах.
• За можливості необхідно використовувати м’які бічні поручні операційного столу задля зменшення напруги від вертикального стояння та щоб дозволити хірургу підтримувати стегно. Доцільною може бути можливість сидіти під час операції.

Рекомендації для додаткових пристроїв (налобний ліхтар або оптичні системи)

• Використання оптичних систем з високим відхиленням (0°–30°) з відповідною фокусною відстанню зменшить необхідність згинання шиї.
• Краще дивитися вниз під Франкфуртською площиною.

• У вертикальному положенні лінія зору в середньому становить на 28,6° нижче площини Франкфурта (Зображення 5).

• Оптика має бути легкою, з ременем безпеки, правильно скоординована задля уникнення ковзання. При одночасному використанні ліхтаря і хірургічної оптики обидва пристрої повинні бути налаштовані на одну лінію зору.

Операційний стіл, сидіння, ніжна педаль і позиціонування хірурга при відкритих операціях

• Висота столу, зокрема висота поверхні столу, залежить від статури хірурга та має бути встановлена на висоті ліктя або пупка.
• Стіл можна опустити приблизно на 20 см (~8 дюймів) під час проведення баріатричної хірургії, оскільки тіло пацієнта збільшує висоту робочої поверхні для ергономічного положення верхніх кінцівок під час роботи.
• У ситуаціях, коли наявна значна різниця висоти стояння між хірургами, рекомендовано, щоб висота поверхні столу була відрегульована відповідно до ліктя або висоти пупка найвищого хірурга, а іншим хірургам з метою компенсації збільшення висоти стола необхідно надати підставки.
• Руки пацієнта зазвичай мають бути притиснуті до тіла або розведені в сторони, аби уникнути надмірного скручування тулуба чи надмірної відстані від операційного столу, що спричинить згинання тулуба хірурга.
• За умови виконання втручання сидячи, стегно хірурга має приблизно знаходитися паралельно до підлоги, а висоту сидіння необхідно відрегулювати відповідно до приблизної підколінної висоти. Висота стола регулюється таким чином, щоб кут згинання ліктя під час роботи становив 90°–120°.
• Крісло має бути розташоване якнайближче до операційного столу, перевагу надають кріслам із регульованими підлокітниками, поперековою опорою, підніжкою та з фіксуючими роликами.
• Ніжні педалі (за потреби) слід розташувати безпосередньо перед робочою ногою, аби вони були в межах досяжності без необхідності балансувати протилежною ногою.

Рекомендації для хірургів при лапароскопічних втручаннях

Рекомендації щодо положення тіла під час лапароскопічної операції

• Коліна повинні бути м’які та розблоковані, стопи на ширині стегон, а вага тіла розподілена рівномірно.
• Ніжна педаль розміщена так, щоб запобігти інтраопераційному зсуву, а підставка для ніг має знаходитися в ергономічно вигідному положенні, безпосередньо збоку від робочої стопи.
• Хірургам необхідно обмежити тильне згинання стопи нижче 25° над педаллю і за можливості використовувати взуття з максимальною зовнішньою шириною менше 10,8 ​см, що забезпечить мінімальний ризик випадкового зачеплення педалі (педалей).

Вибір інструментів

• Особливу увагу необхідно приділяти розмірам рукоятки інструмента, оскільки дослідженнями доведено, що хірурги з розміром рукавичок менше 6,5 мають проблеми з посадкою рукоятки інструмента, що може призвести до тиску на руку.
• Окрім того, хірургічні інструменти необхідно використовувати у відповідності до початкового призначення – правильний інструмент для правильної роботи.
• Завдяки рекомендаціям щодо мінімізації екстремальних поз і підтримки поз, близьких до нейтральних, необхідно вибирати інструменти, які мінімізують згинання та обертання зап’ястя, відхилення ліктьової кістки та крайню горизонтальну або вертикальну орієнтацію.
• Руки необхідно тримати в зручному, злегка повернутому всередину положенні, встановлюючи робочий кут між інструментами під час зшивання та зав’язування приблизно 60°.

• Винятком є накладання інтракорпорального шва, при виконанні якого найефективнішою є ситуація, коли кут між інструментами та горизонтальною лінією < ​55°, тоді як кут між інструментами повинен утворювати рівнобедрений трикутник між 25° і 45°. Показано кут ~60° між інструментами на правій стороні.
• Також важливим є вибір троакара.

Висота та розташування операційного стола під час виконання лапароскопічної хірургії

• Оптимальної висоти стола можна досягти, регулюючи висоту так, щоб кут ліктя становив від 90° до 120° до робочої поверхні (тобто до тіла пацієнта). Зазвичай це буде приблизно на висоті лобкової кістки хірурга, яка становить приблизно 70–80% від висоти ліктя.
• Як і під час виконання відкритих хірургічних операцій, висота стола повинна бути продиктована найвищою особою, яка оперує, нижчі хірурги та асистенти, щоб компенсувати різницю, використовуватимуть стільці. Це дозволить усій команді зберігати ергономічно сприятливі пози у вертикальному положенні, а лікті створять кут між 90° і 120°.
• Винятком розміщення стола є hand-assisted laparoscopic surgery (HALS). У цьому випадку розташування стола має відповідати рекомендаціям при проведенні відкритих операцій.
• Ще одним винятком є те, що для баріатричних пацієнтів, які потребують затрат значного фізичного навантаження, операційний стіл необхідно опустити приблизно на 1,25–38,0 см нижче рівня ліктя залежно від розміру пацієнта. Необхідно також збільшити висоту поверхні від тіла пацієнта та використовувати довші лапароскопічні інструменти.
• Розташування хірургічного монітора важливе для забезпечення оптимальної ергономіки. В операційних має бути щонайменше два монітори розміром не менше 24 дюймів, аби члени команди бачили екрани з обох боків від пацієнта.
• Монітор, яким користується хірург, необхідно розташувати безпосередньо перед хірургом так, щоб голова та очі хірурга, операційне поле та монітор знаходилися на одній лінії.

• Допустима відстань між хірургом і монітором може змінюватися залежно від розміру екрана, роздільної здатності та гостроти зору хірурга, але зазвичай рекомендована відстань становить 140–305 ​см. Висоту монітора необхідно встановити так, щоб кут, створений на рівні очей хірурга та центрі монітора, не перевищував 30° задля утримання шиї в ергономічно вигідній позиції. Щоб швидко досягти правильної висоти, необхідно розмістити верхню частину екрана на рівні очей.
• Якщо екран потрібно перемістити ближче, монітор можна опустити та нахилити задля підтримки відповідних кутів для хірурга (щоб шия хірурга не напружувалася).

Висновки