Опіоїди: особливості клінічного застосування та рекомендації щодо ведення пацієнтів
Вступ
I. Фармакологія опіоїдів
Більшість опіоїдів діють головним чином через мю-опіоїдні рецептори.1 Вони можуть бути повними агоністами, такими як морфін, гідроморфон, оксикодон і метадон, або частковими агоністами, такими як бупренорфін. Опіоїди також поділяються за тривалістю дії на короткодіючі та пролонгованої/довготривалої дії.
Толерантність до опіоїдів розвивається протягом днів або тижнів. FDA визначає опіоїдну толерантність як стан, коли пацієнт отримує дозу, еквівалентну морфіну 60 мг/день перорально, фентанілу 25 мкг/год трансдермально, оксикодону 30 мг/день перорально, гідроморфону 8 мг/день перорально або оксиморфону 25 мг/день перорально протягом 1 тижня.2
Перехресна толерантність означає зниження ефекту фармакологічно споріднених препаратів, які діють на ті самі рецептори. Однак при переході на інший опіоїд необхідно враховувати, що перехресна толерантність є неповною. Це означає, що початкова доза нового опіоїду повинна бути знижена принаймні на 50% від розрахованої еквівалентної анальгезуючої дози, щоб уникнути передозування.3
II. Еквівалентність опіоїдів
Доза опіоїду може бути представлена у морфіновому еквіваленті (ME). Морфін є золотим стандартом для всіх розрахунків. Ознайомтеся з Додатковими таблицями 1 і 2, щоб отримати інформацію щодо перерахунку дозування та еквівалентних знеболювальних доз.
Це особливо важливо в периопераційному періоді, якщо пацієнту необхідно перервати постійну (хронічну) терапію опіоїдами або провести ротацію опіоїдів (перехід на інший опіоїд) у зв’язку з такими показаннями, як статус «нічого через рот» (лат., nil per os, NPO), обмеження введення через назогастральний зонд, порушення функції нирок або печінки, а також необхідність замінити короткодіючі опіоїди.
Кроки для розрахунку морфінового еквіваленту (ME)
- Підрахуйте дозу опіоїдів на 24 години (усі заплановані дози та дози за потребою):
- Якщо препарат вводився внутрішньовенно, переведіть дозу в пероральний еквівалент.
- Використовуйте таблицю переведення дозування (Таблиця 1 і Таблиця 2):
- Існує багато онлайн-калькуляторів для полегшення розрахунків.
- Зверніться до посібника Toronto Academic Pain Medicine Institute.
- Зменшіть дозу нового опіоїду на 50%.
Мультимодальне знеболення
Післяопераційний біль є поширеним явищем. Негативні наслідки неадекватного контролю болю включають розвиток хронічного післяопераційного болю та збільшення використання медичних послуг.5 Неконтрольований біль є також значною проблемою в пацієнтів, які готуються до операції.6 Однак ризики призначення опіоїдів у периопераційному періоді включають опіоїд-залежні побічні ефекти, такі як закреп і седація, а тривале використання призводить до залежності.7
Мультимодальне знеболення є стандартом лікування. Його визначають як «використання різних анальгетичних препаратів і методик, що діють на різні механізми в периферичній та/або центральній нервовій системі (у поєднанні з нефармакологічними втручаннями) з потенційним адитивним або синергічним ефектом, що дозволяє досягти кращого знеболення порівняно з використанням лише одного методу».8
Після хірургічного втручання пацієнти часто відчувають ноцицептивний і нейропатичний біль. На додаток до місцевої анестезії в ділянці операційного втручання для покращення контролю болю після операції на розсуд анестезіолога можна використовувати периферичну регіонарну анестезію та нейроаксіальні методи знеболення.
Таблиця 1 — Мультимодальне знеболення для лікування гострого болю9
| Клас препарату | Препарат | Клінічні особливості |
| НПЗП | Ібупрофен, напроксен, диклофеноак, мелоксикам, суліндак | Антитромбоцитарні властивості. Ризик кровотечі ШКК. Розгляньте одночасний прийом ІПП. Підвищення СС-ризику. Потрібен моніторинг функції нирок та печінки. Взаємодіють з літієм. Доступні у вигляді топічних, оральних та парентеральних препаратів. |
| Ацетамінофен (парацетамол) | Особливості при максимальній дозі. Ефект анальгетичного максимуму («стелі»). Потрібен моніторинг функцій печінки. Доступний в оральній та парентеральній формі. | |
| Опіоїди | Морфін, гідроморфон, оксикодон, гідрокодон, фентаніл, метадон | Можна призначати у вигляді препаратів короткої або тривалої дії. Існують побічні ефекти та симптоми відміни. Оцінити функцію нирок та печінки. Доступні як топічні, оральні та парентеральні препарати. |
| Комбіновані анальгетики | Трамадол, тапентадол | Низька спорідненість з опіоїдними рецепторами. Ефект анальгетичного максимуму («стелі»). Ризик зниження судомної готовності. Можна розглянути як допоміжні препарати при нейропатичному болю. |
| Антагоністи NMDA-рецепторів | Кетамін, метадон | Можуть зменшувати толерантність до опіоїдів. Можна розглянути як допоміжні препарати при опіоїдній толерантності. Кетамін посилює анальгетичну дію морфіну. Метадон призначають як допоміжний засіб для попередження симптомів відміни. |
| Протисудомні препарати | Карбамазепін, габапентин, прегабалін | Повільний початок знеболювальної дії. Габапентин і прегабалін дієві при нейропатичному болю. Користь у толерантних до опіоїдів пацієнтів не встановлена. |
| Антидепресанти | Венлафаксин, дулоксетин, мілнаципран, нортриптилін, амітриптилін | Більша кількість доказів на користь лікування нейропатичного болю. Ризик розвитку серотонінового синдрому для ІЗЗСіН. Ризик небажаних побічних ефектів. Моніторинг функцій нирок та печінки. |
| Альфа-2-антагоністи | Дексметомідин, клонідин | Допомагають зменшити симптоми опіоїдної відміни. Вважаються препаратами, які здатні зменшити потребу в опіоїдах, активні проти гіперальгезії. Посилюють дію системних анальгетиків. |
| Кортикостероїдів | Дексаметазон | Можливий прийом як допоміжних засобів при опіоїдній толерантності. Їх роль у терапії не до кінця зрозуміла. |
Таблиця 2 — Мультимодальне післяопераційне знеболення5
| Післяопераційний період |
| Щоденна комплексна оцінка болю |
Легкий біль / Невеликі хірургічні процедури
+ один препарат із наступних:
|
Якщо пацієнт не може приймати медикаменти перорально:
|
На додаток один із нижчевказаних препаратів:
|
Помірний біль/Інвазивна хірургічна процедура Варіанти подано в порядку зростання складнощів у знеболенні
|
Пацієнти з розладами, пов'язаними з вживанням опіоїдів (РВО)
Розлад, пов’язаний із вживанням опіоїдів (РВО, англ., opioid use disorder, OUD), стає все більш поширеним та може ускладнювати контроль болю й відновлення після хірургічного втручання. Пацієнти з РВО можуть бути особливо вразливими в періопераційний період, що пов’язано зі страхом стигматизації, виникненням симптомів абстиненції, недостатнім знеболенням, ризиком рецидиву (Ward 2018).
Пацієнти з РВО мають бути ідентифіковані до операції; про їхній анамнез слід повідомити анестезіолога. У разі доступності слід попросити консультацію спеціаліста з медицини залежностей (наприклад, нарколога стаціонару) для допомоги у веденні таких пацієнтів у периопераційному періоді.
I. Пацієнти, які отримують замісну підтримувальну терапію опіоїдними агоністами (ЗПT)
Препарати, такі як метадон і бупренорфін, є ефективними засобами, які знижують нелегальне вживання опіоїдів. На жаль, існує нестача стандартизованих клінічних рекомендацій для ведення таких пацієнтів у периопераційному періоді.
Метадон і бупренорфін
Метадон — синтетичний опіоїд тривалої дії і повний агоніст мю-рецепторів, що має тривалий і варіабельний період напіввиведення (15-55 годин)10 (Wolff, K 2002). Бупренорфін — частковий опіоїдний агоніст із високою спорідненістю до мю-рецепторів, але з низькою стимулюючою активністю, що спричиняє менш інтенсивні ейфорію, пригнічення дихання й седативний ефект навіть при високих дозах; це робить його дієвим варіантом для ЗПТ11 (Sritapan, 2020).
Рекомендації для ведення пацієнтів на метадоні або бупренорфіні перед операцією:
- Продовжувати прийом метадону та бупренорфіну у звичній дозі в день операції.
- У разі необхідності (залежно від часу, на який призначена операція) пацієнту може знадобитися додаткова PRN доза, виписана його постійним лікарем.
- Переконайтеся, що анастезіолог знає про діагноз і прийом метадону.
- Продовжувати звичайну підтримуючу дозу протягом усього периопераційного періоду.
- Для обох препаратів знеболювальний ефект триває близько 8 годин. Розділення денної дози на прийом кожні 8 годин може покращити знеболення.
- Загальну добову дозу можна збільшити для посилення анальгетичного ефекту.
- Існує занепокоєння, що у пацієнтів, які продовжують прийом бупренорфіну, контроль болю може бути недостатнім через складність подолання високої спорідненості з мю-рецепторами. Однак докази не свідчать про те, що продовження прийому бупренорфіну перешкоджає адекватному знеболенню опіоїдами та іншими методами мультимодального знеболення 12-15(Van Neil, 2016; Hansen, 2016; Martin, 2019).
- Через толерантність до опіоїдів для контролю болю будуть потрібні додаткові опіоїди у вищих дозах і мультимодальне знеболення. Це особливо стосується бупренорфіну, який є частковим агоністом мю-рецепторів.
- У разі строгої заборони прийому їжі/ліків через рот (NPO) або неможливості прийому звичної дози зверніться до Таблиці 3.
Таблиця 3 — Метадон та бупренорфін у пацієнтів, які мають строгу заборону прийому через рот або не можуть приймати свою звичну дозу
| Метадон | Бупренорфін |
|
|
- На момент виписки:
- Продовжуйте звичайну дозу ЗПТ та мультимодальне знеболення.
- Забезпечте чіткі письмові інструкції щодо регулювання доз або використання PRN-доз на додаток до ЗПТ. Щоб зменшити ризик передозування або зловживання, виписуйте препарати частіше - у малих кількостях за один раз.
- Переконайтеся, що лікар, який призначає ЗПТ амбулаторно, знає про виписку пацієнта та рекомендації щодо його подальшого лікування, щоб забезпечити вчасний прийом усіх доз. Переконайтесь також, щоб цей лікар знав про всі зміни дози чи режиму прийому.
II. Інші форми ЗПТ
Можуть виникати обставини, за яких пацієнти отримують альтернативні форми ЗПТ для лікування РВО. Пацієнтів, які приймають пероральний морфін пролонгованої дії або ін'єкційні форми ЗПТ можна лікувати аналогічно пацієнтам на постійній опіоїдній терапії. Хоча в Канаді налтрексон рідко використовується для лікування РВО, він може застосовуватися як для РВО, так і для розладу, пов’язаного з вживанням алкоголю.
Пероральний налтрексон слід припинити щонайменше за 72 години до планової операції, під час якої очікується призначення опіоїдів17(Настанови ASAM 2020). Пацієнти повинні утримуватися від прийому будь-яких післяопераційних опіоїдів протягом 3-7 днів перед відновленням прийому налтрексону17(Настанови ASAM 2020). У ситуаціях, коли використовуються ці альтернативні форми ЗПТ, обов’язково залучайте хірурга, анестезіолога та нарколога для спільного ведення такого пацієнта в периопераційному періоді.
III. Пацієнти з РВО, які продовжують зловживати опіоїдами
Пацієнтам, які на даний момент зловживають опіоїдами і потребують оперативного втручання, необхідно ретельне спостереження за можливим розвитком синдрому відміни опіоїдів. Активна відміна опіоїдів може ускладнити післяопераційний перебіг і посилити відчуття болю18(Ward, 2018). Для таких пацієнтів важлива консультація з фахівцями з лікування залежностей і анестезіологами. Пацієнти можуть потребувати високих доз опіоїдів для контролю як болю, так і симптомів відміни, а також отримати користь від мультимодального знеболення. Госпіталізація може бути можливістю залучити пацієнтів до лікування розладу вживання опіоїдів і початку ЗПТ разом із соціальною підтримкою.
Постійна (хронічна) терапія опіоїдами
Якщо у пацієнта виявлено толерантність до опіоїдів на основі передопераційного анамнезу, йому слід надати наступні рекомендації.
- Продовжувати приймати всі призначені опіоїдні препарати до і включно з днем операції, оскільки різке припинення прийому може призвести до синдрому відміни.
- Переконатися, що анестезіолог знає про хронічне використання опіоїдів.
- Продовжувати хронічну опіоїдну терапію під час госпіталізації.
- Пацієнти можуть потребувати вищих доз препаратів для купірування проривного болю.
- Мультимодальне знеболення є особливо важливим.
- Якщо контроль болю викликає труднощі, розгляньте можливість ротації опіоїдів.
- Випадки, коли продовження хронічної терапії може бути неможливим.
- Препарати пролонгованої дії не можуть вводитися через назогастральний зонд → переведіть пацієнта на препарати короткої дії та розпишіть дози для регулярного прийому.
- У випадку суворого NPO → переведіть пацієнта на парентеральну або трансдермальну терапію.
- Надайте чіткі інструкції та передайте інформацію під час виписки.
- Якщо у пацієнта є в анамнезі розлад вживання речовин, розгляньте можливість частого відпуску препаратів PRN після виписки.
- Переконайтеся, що лікар, який веде пацієнта амбулаторно та призначає опіоїди, проінформований про тривалість госпіталізації — не виписуйте новий рецепт на хронічну опіоїдну терапію без обговорення цього з основним лікарем.
- Пацієнт і лікарі повинні отримати чіткі інструкції, що кількість призначених PRN опіоїдів після виписки буде поступово знижуватися.
Інтоксикація та передозування опіоїдами
Ознаки інтоксикації опіоїдами включають стани від зниження рівня свідомості, пригнічення дихання, звуження зіниць і зниження перистальтики кишечника аж до повної зупинки дихання. Зверніть увагу, що відсутність звуження зіниць не виключає діагнозу інтоксикації опіоїдами; пацієнти, які приймають меперидин або інші ліки чи речовини (такі як антихолінергічні засоби або симпатоміметики), можуть мати нормальні зіниці.
Лікування підозрюваного передозування — налоксон. Зверніть увагу, що метою терапії є не нормалізація рівня свідомості, а забезпечення адекватної вентиляції.
- Для пацієнтів, які дихають самостійно, почніть із 0,04 мг налоксону внутрішньовенно та поступово титруйте дозу.
- Для пацієнтів з апное почніть із 0,2–1 мг внутрішньовенно, а для пацієнтів із зупинкою дихання почніть із вищої дози — 2 мг внутрішньовенно.
- Для пацієнтів, які не мають апное, але мають ознаки інтоксикації в периопераційний період, слід знизити дозу опіоїдів.
Додаткова таблиця 1 — Конверсія (перерахунок) опіоїдів
| Опіоїд (мг/день, якщо не зазначено інакше) | Коефіцієнт конверсії |
| Кодеїн | 0,15 |
| Фентаніл трансдермальний (мкг/год)* | 2,4 |
| Гідрокодон | 1 |
| Гідроморфон | 4-5 |
Метадон* 1–20 мг/день 21–40 мг/день 41–60 мг/день >61–80 мг/день | 4 8 10 12 |
| Морфін | 1 |
| Оксикодон | 1,5 |
| Оксиморфон | 3 |
Додаткова таблиця 2 — Еквівалентні знеболювальні дози
| Опіоїдний агоніст | Перорально (мг) | Парентерально (мг) |
| Морфін | 30 | 10 |
| Гідрокодон | 25-30 | |
| Оксикодон | 20-30 | |
| Гідроморфон | 7,5 | 1,5 |
| Оксиморфон | 10 | |
| Фентаніл (вводиться один раз, лише внутрішньовенно) | 0,1 (100 мкг) | |
| Трамадол | 120 |
Додаткова таблиця 3 — Переведення пацієнта на інший опіоїд
Введення опіоїдів. Переведення пацієнта на інший опіоїд (ротація опіоїдів)
- Симптоми відміни опіоїдів є неприємними, проте вони не становлять загрози для життя. Натомість смертельно небезпечним є передозування. Отож запам’ятайте: безпечніше ввести недостатню дозу. Будьте особливо обережні з вагітними жінками, оскільки тяжкі гострі симптоми відміни опіоїдів асоціюються з передчасними пологами та спонтанним абортом.
- Після переходу на інший опіоїд важливо попередити пацієнта, а також його родичів чи друзів, про симптоми передозування: нерозбірлива або уповільнена мова, емоційна лабільність, атаксія, «відключки» під час розмови чи діяльності.
- Розгляньте проведення «перевірки толерантності»: на третій день після початку прийому нового опіоїду зв’яжіться з пацієнтом, щоб уточнити, чи не з’явилися у нього симптоми надмірної седації та чи забезпечує препарат принаймні такий самий рівень знеболення, як попередній.
- Фактори підвищеного ризику передозування: похилий вік, супутній прийом бензодіазепінів, печінкова або ниркова недостатність, ХОЗЛ, апное сну, розлади сну та когнітивні порушення.
- Наведені дози є середніми значеннями через відмінності між окремими пацієнтами.
Таблиця морфінових еквівалентів (МЕ)
| Опіоїд (пероральна доза) | Еквівалентні дози (мг) | Переведення в МЕ |
| Морфін | 30 | 1 |
| Кодеїн | 200 | 0,15 |
| Оксикодон | 20 | 1,5 |
| Гідроморфон | 6 | 5 |
| Меперидин | 300 | 0,1 |
| Метадон і трамадол | Еквівалентні дози ненадійні | |
| Трансдермальний фентаніл | 60-134 мг морфіну – 25 мкг/год 135-179 мг – 37 мкг/год 180-224 мг – 50 мкг/год 224-269 мг – 62 мкг/год 270-314 мг – 75 мкг/год 315-359 мг – 87 мкг/год 360-404 мг – 100 мкг/год | |
| Перехід між опіоїдами | |
| Якщо доза попереднього опіоїду була: | Тоді, РЕКОМЕНДОВАНА доза нового опіоїду: |
| Висока | 50% або менше від дози попереднього опіоїду (переведена в МЕ) |
| Помірна чи низька | 60-75% від дози попереднього опіоїду (переведена в МЕ) |
Наведена нижче форма розроблена для допомоги лікарю під час переходу з одного опіоїду на інший із використанням таблиці морфінових еквівалентів, запропонованої в настановах.
Ця стаття є українським перекладом розділу «Opioids» (Ashley Jensen MD MPA, Laura Rodger MD FRCPC) з посібника Medical Consult Handbook (2022), виданого University of Toronto Faculty of Medicine під редакцією Yayi Huang, MD FRCPC. Посібник створений для вдосконалення консультаційних навичок медичних працівників і надання швидкої інформації щодо поширених клінічних сценаріїв. Оригінал: Medical Consult Handbook, 2022 Edition Матеріал надано за сприяння Michelle Hladunewich MD, FRCP(C), M.Sc. для публікації на сайті Global Medical Knowledge Alliance. |
Література:
- Pathan H, Williams J. Basic opioid pharmacology: an update. Br J Pain. 2012;6(1):11-16.
- Adesoye A, Phar, BCPS Assistant Professor—Ambulatory Care Division Department of Pharmacy Practice Texas Tech University Health Sciences Center School of Pharmacy Clinical Pharmacy Specialist VA North Texas Health Care System—Dallas Dallas, et al. Acute Pain Management in Patients With Opioid Tolerance.
- Dumas EO, Pollack GM. Opioid tolerance development: A pharmacokinetic/pharmacodynamic perspective. AAPS J. 2008;10(4):537-551.
- Bhatnagar M, Pruskowski J. Opioid Equivalency. StatPearls Publishing; 2021.
- Mazda Y, Jadin S, Khan JS. Postoperative Pain Management. Can Journ Gen Int Med. 2021;16(SP1):5-17.
- Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003;97(2):534-540.
- Lawal OD, Gold J, Murthy A, et al. Rate and Risk Factors Associated With Prolonged Opioid Use After Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(6):e207367.
- Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016;17(2):131-157.
- Wick EC, Grant MC, Wu CL. Postoperative Multimodal Analgesia Pain Management With Nonopioid Analgesics and Techniques: A Review. JAMA Surg. 2017;152(7):691-697.
- Wolf K. Characterization of methadone overdose: clinical considerations and the scientific evidence. The drug monitor. 2002; 24:457-470.
- Sritapan Y, Clifford SBautista A. Perioperative management of patients on buprenorphine and methadone: a narrative review. Balkan Medical Journal. 2020; 37:247-252.
- Van Niel JCG, Schneider J, Tzschentke TM. Efficacy of full μ-receptor agonists is not impaired by concomitant buprenorphine or mixed opioid agonists/antagonists-preclinical and clinical evidence. Drug Res. 2016;66(11):562-570.
- Hansen LE, Stone GL, Matson CA, et al. Total joint arthroplasty in patients taking methadone or buprenorphine/naloxone preoperatively for prior heroin addiction: a prospective matched cohort study. J Arthroplasty. 2016;31(8):1698-1701.
- Martin YN, Pearson ACS, Tranchida JR, et al. Implications of uninterrupted preoperative transdermal buprenorphine use on postoperative pain management. Reg Anesth Pain Med. 2019;44(3):342-347.
- Haber LA, DeFries T, Martin M. Things we do for no reason: discontinuing buprenorphine when treating acute pain. J Hosp Medicine. 2019;14(10):633-635.
- Johnson RE, Fudala PJ, Payne R. Buprenorphine: Considerations for pain management. J Pain Symptom Manage. 2005; 29:297-326.
- The ASAM National Practice Guideline for the Treatment of Opioid Use Disorder: 2020 Focused Update. J Addict Med. 2020;14(2S Suppl 1):1-91.
- Ward EN, Quaye AN, Wilens TE. Opioid use disorders: perioperative management of a special population. Anesth Analg. 2018; 127(2):539-547.
Схожі статті
7
Менеджмент стероїдних препаратів у периопераційний період
Детальний огляд призначення стероїдів у периопераційний період: коли призначати глюкокортикоїди, як оцінити функцію ГГН осі та як діяти при пригніченій відповіді. Практичні таблиці на основі рекомендацій UpToDate.
24
Особливості призначення кардіологічних препаратів для пацієнтів, які готуються до некардіологічної операції
Які кардіологічні препарати слід відмінити або продовжити перед некардіологічною операцією згідно Рекомендації Canadian Cardiovascular Society.
4
Скасування операції: коли хірургічні втручання варто відкласти або перенести
Коли та чому варто відкласти або скасувати оперативне втручання. Ургентні, напівургентні й планові операції, вплив серцевих стентів, ТЕЛА та гострих станів на час проведення хірургії.