Опікові травми: класифікація та невідкладна допомога
Вступ
Опіки — це травми, які можуть призвести до серйозного спотворення і каліцтва, та супроводжуються високим рівнем смертності, особливо у літніх людей або пацієнтів з опіками великої площі. Реакція організму на опіки може бути місцевою або системною. Опіки класифікуються на основі відсотка загальної ураженої поверхні тіла (TBSA) і глибини ушкодження.
Зазвичай опіки, розмір яких перевищує 20% поверхні тіла, призводять до складної фізіологічної системної реакції. Системні ефекти пов’язані зі зміною рідинного балансу та вивільненням медіаторів запалення, що може призвести до опікового шоку. Без належного лікування виникають порушення імунної функції і гіперметаболізм, ймовірна смерть.
Опіки, що перевищують 20% поверхні тіла вимагають складного лікування з внутрішньовенним вливанням рідини та додаткової ресусцитації. Факторами, які збільшують ризик смерті, пов’язаної з опіком, є вік, наявність інгаляційної травми та площа опіку (% TBSA). Шкала Baux спочатку була описана як вік + %TBSA, і використовувалась для приблизної оцінки ймовірності смерті пацієнта на момент госпіталізації. Наприклад, пацієнт віком понад 60 років із TBSA 40% та інгаляційною травмою має ризик смертності > 90%. Це актуально під час війни з масовими жертвами. Важливим компонентом військової допомоги при опіках є сортування та виявлення пацієнтів з найвищими шансами на виживання в умовах обмежених ресурсів.
Метою цієї публікації є короткий огляд основних принципів лікування опіків у гострому періоді.
Класифікація опікових ушкоджень та відповідні визначення
Пошкодження м’яких тканин клінічно класифікується на основі глибини (див. Таблицю 1 Відповідність клінічного прояву опіку його ступеню важкості).
Анатомія здорової шкіри показана на зобр 1.
Опіки третього ступеня можуть призвести до пошкодження нервових закінчень, в результаті чого деякі пацієнти можуть не відчувати болю. Загальна площа поверхні тіла (TBSA) кількісно визначається на основі діаграм з поправкою на вік (діаграми Лунда-Браудера або їх модифікації) або може бути оцінена згідно з правилом дев’яток Уоллеса, яке використовується лише для дорослих (Зобр. 2, діаграма Лунда-Браудера). Опіки першого ступеня не включені в оцінку %TBSA.
Опікові рани вимагають постійного нагляду, оскільки деякі рани можуть ставати глибшими ушкодженнями з плином часу, якщо одразу не забезпечена адекватна ресуститація або місцевий догляд за ранами. Це явище пояснює модель, запропонована Джексоном та ін., який описує центральну ділянку коагуляційного некрозу (точка найважчого опікового ураження), яка є незворотно пошкодженою, але оточена тканинами, які потенційно можна врятувати (зона стазу), якщо застосувати належне лікування (Зобр. 3).
Опіки можна класифікувати за механізмом ушкодження. Найпоширенішим механізмом є опік від вогню/полум’я або внаслідок контакту з гарячими предметами. Іншими механізмами є електричні, хімічні та радіаційні опіки.
Таблиця 1. Класифікація опікових ушкоджень
| Ступінь | Глибина | Чутливість/ біль | Поблідніння та капілярне наповнення | Клінічні прояви | Лікування | Прогноз |
| Поверхневий (1 ступінь) | Епідерміс | болісний | Поблідніння з швидким капілярним наповненням | Еритема, пухирі відсутні, набряк | Підтримуюче (аналгезія) | Заживає без рубців (1 тиждень) |
| Поверхневі неповношарові опіки: (2a) | Епідерміс і сосочковий шар | болісний | Поблідніння з повільним капілярним наповненням | Еритема, набряк, утворення пухирів, рожевого кольору | Місцеві протимікробні засоби, оклюзійна пов’язка | Заживає без рубців, можлива гіпо/гіперпігментація (1-2 тижні) |
| Глибокі неповношарові опіки (2b) | Епідерміс, сосочковий і сітчастий шар | Мінімальний біль | Ні, мляве КП | Пухирі (легко розриваються), темно-червоного кольору («вишнево-червоний») | Місцеві протимікробні препарати, оклюзійна пов’язка, може знадобитися трансплантація | Рубцювання, процес загоєння займає кілька тижнів (2-4 тижні). Може знадобитися хірургічне втручання |
| Повношарові опіки: (3 ступінь) | Епідерміс, дерма та підшкірні тканини | відсутній | відсутній | Некротична тканина (вигляд білої/чорної/сірої шкіри), суха | Вимагає висічення і пересадки | Не заживає без втручання, необхідна санація та трансплантація |
| Глибоке ураження тканин (4 ст.) | Епідерміс, дерма, підшкірні тканини і м’язи, фасції, кістки) | відсутній | Відстуній | Некротична тканина (вигляд білої/чорної/сірої шкіри) суха | Може знадобитися хірургічне видалення некротизованої тканини, ампутація або перекриття клаптем тканини | Так само, як і 3-й ступінь, може знадобитися ампутація уражених кінцівок |
Термічні травми
Більшість термічних ушкоджень пов’язані з опіками, спричиненими розлиттям гарячих напоїв чи рідин або гарячої води для купання. Опіки, як правило, більш поверхневі. Опіки полум’ям викликані впливом вогню і часто можуть бути пов’язані з інгаляційною травмою. Опіки полум’ям можуть бути калічучими залежно від тривалості термічного впливу та ступеня опіку. Контактні опіки виникають після прямого контакту з гарячою поверхнею протягом тривалого періоду часу і часто є глибокими шкірними або опіками на всю товщу тканин.
Електроопік
3-4% всіх опіків викликані ураженням електричним струмом. Механічно електричний струм проходить по тілу від точки входу до точки виходу, пошкоджуючи тканини між ними, оскільки утворюється тепло. Рівень пошкодження тканини пропорційний кількості енергії, яка проходить через тіло. Травми під високою напругою визначаються за >1000 В, що проходять через тіло.
Часто ушкоджуються глибокі тканини, такі як м’язи та кістки. Пацієнти, які отримали травму електричним струмом, можуть мати серцеву аритмію, тому може знадобитися ретельний моніторинг. Деякі пацієнти з електричним опіком кінцівки можуть мати компартмент-синдром вторинного глибокого пошкодження м’язів і тканин.
Хімічні та радіаційні опіки
Приблизно 3% усіх опіків пов’язані з контактом з хімічними речовинами, такими як кислоти або луги. Хімічні опіки часто викликані тривалим впливом хімічних речовин. Незважаючи на видалення хімікату, пошкодження тканин все ще може продовжуватись під час звернення пацієнта. Важливими початковими кроками в лікуванні є зняття всього забрудненого одягу та рясне зрошення водою ураженої ділянки для видалення забруднювача. У деяких випадках хімічних опіків існують спеціальні антидоти. Опіки фтористоводневою кислотою вимагають застосування глюконату кальцію у вигляді місцевого гелю або шляхом ін’єкції.
Радіаційні опіки можуть спостерігатися після впливу УФ-випромінювання (наприклад, сонячні опіки) або іонізуючого випромінювання, наприклад, у працівників атомної промисловості. Пошкодження, пов’язані з іонізуючою радіацією, безпосередньо пошкоджують ДНК. Глибина ураження залежить від загального енергетичного впливу, тривалості впливу та типу частинок, яким піддається вплив тіла. Радіаційні опіки можуть призвести до опіків будь-якого ступеня.
Інгаляційні опіки
Інгаляційне ураження визначається як будь-яке пряме ураження дихальних шляхів, викликане термічним і хімічним компонентом, які є токсичними продуктами горіння та потрапляють в організм при опіковій травмі. Пацієнтам з інгаляційним ушкодженням може знадобитися інвазивна вентиляція. Це відбувається через респіраторний дистрес, спричинений набряком дихальних шляхів від прямого ураження тканин. Клінічними ознаками, які можуть свідчити про основну інгаляційну травму, є обпалене волосся в носі, сажа в ротоглотці, хриплість голосу, тахіпное та опіки обличчя чи шиї.
Діагноз ставиться на основі анамнезу та бронхоскопії або ларингоскопії, які можуть показати нашарування сажі в ротоглотці. Пряма системна токсичність може бути результатом вдихання токсичних газів, таких як чадний газ і ціанід. Слід зазначити, що типовим клінічним сценарієм є пацієнт, який перебуває вжома на кисневій підтримці, але при цьому палить і отримує швидкий опік. Ці пацієнти часто не отримують інгаляційних травм, їм навряд чи знадобиться інтубація, оскільки глибокі дихальні шляхи рідко уражаються.
Пацієнти з опіками полум’ям часто піддаються впливу диму протягом тривалого періоду, тому у разі порушення газообміну слід припустити наявність отруєння чадним газом (CO). Спорідненість CO до гемоглобіну значно вища, ніж до кисню, тому периферична оксигенація буде порушена. Рівні вмісту токсину можна визначити лише за допомогою вимірювань карбоксигемоглобіну. Отруєння CO лікується призначенням 100% O2 для прискорення дисоціації СО від гемоглобіну та зменшення його кількості CO, зв’язаної з гемоглобіном.
Есхаротомії
У разі циркулярної опікової травми, що включає глибокі опіки шкіри або на повну товщину тканин, шкіра може втратити свою еластичність. Залежно від локалізації це може призвести до обмеження екскурсії грудної клітки, абдомінального компартмент-синдрому або ішемії кінцівки, в результаті чого потім може знадобитись розріз жорсткого струпа (есхаротомія) для відновлення еластичності тканин. Розрізи виконуються поздовжньо через жорсткий струп до здорових м’яких тканин. Розрізи зазвичай розміщуються в медіальній або латеральній серединній осьовій лініях.
Якщо розвинувся компартмент-синдром, може знадобитися фасціотомія. Важливо відзначити, що здавлення жорстким циркулярним струпом (наприклад, з результатом обмеження кровотоку в кінцівках) часто розвиваються після початку реанімації великим об’ємом рідини. Внаслідок системної запальної реакції капілярний витік може призвести до екстравазації рідини та підвищення тиску в уражених ділянках тіла.
Також твердий опіковий струп може призвести до значного підвищення тиску в компартменті з обструкцією венозного відтоку та зниженням артеріальної перфузії. Це, в свою чергу, призводить до незворотного некрозу м’язових волокон приблизно через 6 годин «теплої» ішемії. Ранніми клінічними ознаками компартмент-синдрому в кінцівці є біль, що посилюється при активних або пасивних рухах м’язів, тверді на дотик м‘язі, чутливість при пальпації з парестезіями. Спочатку пульс ще може зберігатись. На пізніх стадіях біль посилюється, а м’язи стають слабкими через параліч. Це може супроводжуватися втратою пульсу, блідістю, похолоданням кінцівок, тощо (гостра ішемія кінцівок).
Для порятунку кінцівки слід виконувати фасціотомію з поздовжнім розрізом м’язової фасції, що зменшить тиск у компартменті, та таким чином покращить перфузію.
Опіковий шок
Більшість смертельних випадків, пов’язаних із опіковою травмою, трапляються протягом перших 3 днів після травми та пов’язані з гострими наслідками опікового шоку. Це робить опіки особливою категорією травматичних ушкоджень із дуже складною системною реакцією на первинне ураження.
Опіковий шок — це комбінація відносної гіповолемії (втрата об’єму, пов’язана із витоком з рани) і дистрибутивного шоку (капілярний витік як в обпалених, так і в непошкоджених тканинах) з вивільненням прозапальних медіаторів, що призводять до серцевої дисфункції. Адекватні сучасні заходи інтенсивної терапії значно підвищили показники виживаності після серйозних опіків, головним чином завдяки покращенню лікування опікового шоку та розробці протоколів ресусцитації з уникненням надмірного наводнення.
Невідкладна допомога при опікових травмах
Первинна оцінка та сортування
Початкова оцінка має відповідати стандартним рекомендаціям щодо оцінки травми. Процес горіння слід якомога швидше припинити. Необхідно провести первинне обстеження (ABCDE: дихальні шляхи (перевірте потребу в інтубації, трахеостомії, коніотомії), дихання, кровообіг (моніторинг гемодинаміки, перевірка перфузії кінцівок і оцінка необхідності есхаротомії), неврологічний статус, експозиція з контролем середовища, рідинна ресусцитація) для стабілізації стану пацієнта та більш детальної подальшої оцінки.
Під час обстеження опікового пацієнта слід підтримувати нормотермію, оскільки гіпотермія є поширеним явищем, особливо при великих опіках %TBSA, оскільки втрачається захисний терморегуляційний ефект шкіри.
Дихальні шляхи і дихання
У пацієнтів з опіками оцінка дихальних шляхів і кровообігу повинна бути пріоритетною. Це включає потенційну інтубацію для пацієнтів з інгаляційним ушкодженням, яке можна запідозрити при великих опіках %TBSA, і тих, хто має респіраторний дистрес. Такі фактори, як отруєння чадним газом і ціанідами, також можуть ускладнювати оксигенацію периферичних тканин. Необхідно оглянути циркулярні опіки, які обмежують екскурсію грудної клітки, і можуть потребувати додаткового втручання, наприклад есхаротомії.
Пацієнти з великими опіками %TBSA потребують великого об’єму ресуститації. У цих пацієнтів може бути рекомендованою рання інтубація через можливе порушення прохідності дихальних шляхів внаслідок набряку верхніх дихальних шляхів, що ускладнює інтубацію на пізніх стадіях. Факторами, які можуть вказувати на необхідність інтубації, є всі опіки >40% TBSA, опіки голови та шиї, наявність інгаляційної травми або її ознаки, будь-які ознаки респіраторного дистресу або нездатність захистити дихальні шляхи через неврологічний статус.
У інтубованих пацієнтів, які отримали інгаляційне ураження, може розвинутися гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС, дихальна недостатність на тлі гіпоксемії та двосторонніх легеневих інфільтратів, які візуалізуються рентгенографії, класифікується на легку, середню та важку за співвідношенням вентиляції/перфузії), тому слід використовувати протективну легеневу вентиляцію з низьким дихальним об’ємом (4-8 куб. см на кг ідеальної маси тіла).
Відновлення кровообігу та об’єму циркулюючої рідини
У пацієнтів з опіками великої площі та/або глибокими опіками може розвинутися опіковий шок із порушенням кровообігу. Таким чином, адекватна рідинна ресуститація є ключовою на початковому етапі лікування опіків.
При незначних опіках доречно амбулаторне лікування, і агресивна інфузійна терапія не потрібна. Незначні опіки у дорослих без значних супутніх захворювань визначаються як не глибокі опіки <10% TBSA або опіки на всю товщу шкіри <1% TBSA без наявності у пацієнта значних супутніх захворювань.
У дітей або людей похилого віку >10% опіків TBSA вважаються важкими.
Для дорослих серйозні опіки визначаються як будь-які опіки > 20% TBSA, опіки на всю товщу шкіри >5% TBSA, опіки електричним струмом високої напруги та відповідні опікові травми, що вражають обличчя (очі, вуха) і геніталії.
Важкі опіки (>20% TBSA) є мультисистемним захворюванням, і ці пацієнти потребують великих обсягів ресусцитації. Кількість рідини, яка вводиться в/в, залежить від %TBSA, який оцінюється на основі діаграм з поправкою на вік (наприклад, Лунда-Браудера). Після визначення загальної площі поверхні тіла розраховуються початкові витрати рідини.
Для початкової рідинної ресуститації при опіках використовують кристалоїди, такі як розчин Рінгера лактату (LR), який часто використовується в поєднанні з колоїдами (наприклад, альбуміном) для порятунку пацієнтів, які не реагують на традиційну рідинну ресуститацію з кристалоїдами і мають зниження погодинного діурезу (UOP), незважаючи на введення кристалоїдів, та/або стійку гіпотензію. Показано, що колоїди зменшують загальну потребу в рідині на % TBSA. Швидкість інфузії LR титрується до отримання погодинного діурезу на рівні приблизно 0,5 см3/кг/год згідно з рекомендаціями Американської опікової асоціації.
Кількість рідини, необхідної протягом перших 24 годин, можна приблизно визначити за допомогою модифікованої формули Паркленда. Базуючись на цій формулі, рекомендації Американської опікової асоціації радять вводити 2 куб.см х %TBSA х масу тіла (в кг) протягом перших 24 годин. Першу половину об’єму необхідно ввести протягом перших 8 годин, а решту – протягом 16 годин. Слід уникати болюсів рідини, оскільки це може призвести до надмірного рідинного навантаження. Наприклад, чоловікові вагою 80 кг із опіком 40% знадобиться 6400 куб.см рідини за 24 години.
Після початкових реанімаційних заходів рідинна ресуститація продовжується до отримання 30-50 см3 сечі на годину з метою еуволемії. Надмірної ресуститації слід уникати через можливі ускладнення, такі як компартмент-синдром і плевральний випіт або набряк легень, які можуть серйозно ускладнити клінічний перебіг. Необхідно слідкувати за різними параметрами волемічного статусу та проводити моніторинг і корекцію інфузійної терапії. Інші параметри ресуститації, окрім погодинного діурезу і гемодинаміки, полягають у визначенні метаболічних кінцевих точок, таких як лактат, дефіцит основ і рН крові.
Визначення насиченя киснем центральної венозної/змішаної венозної крові (SvO2) також може допомогти в проведенні інфузійної терапії (еталон 65-70%). Волемічний статус також можна оцінити за допомогою гемодинамічних параметрів, наприклад, за допомогою трансторакальної ехокардіографії біля ліжка хворого, оцінюючи наповнення нижньої порожнистої вени, особливо у пацієнтів із серцевою недостатністю або зниженою функцією нирок.
Подальші міркування
Після початкової фази стабілізації та рідинної ресуститації великі опіки потребують багатопрофільної допомоги. Під час опіків уражаються численні системи органів, і комплексне лікування пацієнта включає контроль болю, лікування можливої коагулопатії та профілактику тромбозу глибоких вен, запобігання інфекційним ускладненням та підтримку харчування (гіперметаболічний стан пацієнтів із важкими опіками). Гіперметаболічний стан у пацієнтів з опіками важливо враховувати при обговоренні нутрітивної підтримки. Пацієнти з опіками схильні до недоїдання через підвищення енергетичних потреб, спричинених постійним станом системного запалення, спрямованого на оптимізацію умов загоєння ран.
Пов‘язки на опіки та лікування опікової рани
Початкова екстрена обробка рани включає очищення та оцінку опікової рани. Лікування опікових ран залежить від глибини ураження. Для стратегії лікування важливо розуміти, як глибина ураження впливає на здатність рани заживати. Поверхневі рани вражають лише епідерміс і не пошкоджують підлеглу дерму (яка поділяється на більш поверхнево розташовану папілярну дерму та нижню ретикулярну дерму). Бар’єрна функція шкіри залишається незмінною, а рана суха без утворення пухирів. Опіки першого ступеня можна лікувати або лосьйоном без запаху, або пом’якшувальним засобом, таким як мазь з вітамінами А та D, або місцевим засобом на мазевій основі.
Якщо пошкоджений поверхневий шар шкіри, опік класифікується як поверхневий частковий опік. Епідермальний шар руйнується, і в рані можна побачити інтерстиціальну рідину з утворенням пухирів. Судинно-нервовий пучок ретикулярної дерми неушкоджений, тому рана дуже болюча і блідне від тиску. Цей тип рани може загоюватися шляхом повторної епітелізації.
Стовбурові клітини, які знаходяться по краям рани, мігрують, що дає змогу повторної епітелізації дефекту. Цей процес не потребує хірургічного втручання, але клітинну міграцію можна стимулювати, підтримуючи мікросередовище вологим. Пов’язки спрямовані на збереження вологого середовища в рані для підтримки повторної епітелізації. Пухирі та шкіру, що відшаровується, слід зняти/видалити, оскільки медіатори запалення можуть погіршити загоєння ран. Це пояснює, чому глибші рани гояться довше або чому не відбувається належної епітелізації. Чим глибше опік, тим більше втрачено придатків шкіри. Таким чином, якщо рана заживає довше (2-3 тижні), може знадобитися видалення змертвілих тканин та пересадка шкіри. Пов’язки для поверхневих або глибоких часткових опіків часто є пов’язками, які створюють вологе мікросередовище та запобігають інфекції. Для таких ран часто використовують мазі з антибіотиками або сульфадіазин срібла з дрібною сіткою.
Опіки на всю товщу шкіри (руйнування епідермісу та дерми в повному обсязі) не заживають належним чином (руйнування стовбурових клітин волосяного фолікула) самі по собі та вимагають санації та пересадки шкіри.
Слід зазначити, що ці пошкодження руйнують глибоке дермальне нервово-судинне сплетення, тому є безболісними та не бліднуть при застосуванні прямого тиску. Такі рани заживають із утворенням значного рубця та скороченням тканин, оскільки всі стовбурові клітини для прямої реепітелізації були знищені. Опіковий струп часто потребує висічення та санації, оскільки він є чудовим вогнищем для інфекції.
Висічення та трансплантація в гострому періоді
Глибокі опіки другого та третього ступеня потребують висічення. Раннє ексцизійне видалення (тангенціальне/фасціальне висічення) повної товщини опіків є кращим для:
- видалення некротичної тканини та мінімізації системного вивільнення медіаторів запалення
- зменшення вогнища інфекції.
Було показано, що раннє агресивне хірургічне втручання зменшує тривалість перебування в лікарні, а також знижує загальну смертність, одночасно збільшуючи потребу в переливанні крові. Очищені рани слід остаточно закрити якомога швидше, у кращому випадку під час початкової обробки.
Існує кілька варіантів покриття ран на ранніх стадіях. Тип хірургічного втручання залежить від ступеня (% TBSA, глибини) опікової травми, місця розташування та наявності відповідного трансплантату для рани. Для покриття рани при опіках більшої площі з добре васкуляризованим рановим дном зазвичай використовуються тонкі шкірні трансплантати (якщо доступні донорські ділянки). Тонкий шкірний трансплантат беруть зі здорової частини шкіри пацієнта (зрізання виконується дерматомом, товщина трансплантату 0,15-0.6 мм) і переносять його на ложе обробленої опікової рани.
Ці трансплантати часто є сітчастими, щоб максимально збільшити площу поверхні, яку можна покрити, і мінімізувати ускладнення з боку донорської ділянки. Донорські ділянки заживають самостійно шляхом прямої реепітелізації з країв рани та придатків шкіри протягом 2-3 тижнів. За потреби ці сайти можна використовувати кілька разів як донорські. У пацієнтів без доступних донорських ділянок можна використовувати дермальні замінники, такі як BTM (біорозкладна тимчасова матриця).
BTM — це синтетичний поліуретановий двошаровий дермальний шаблон, який забезпечує каркас для вростання клітин реципієнтної ділянки, який можна використовувати у пацієнтів з глибокими шкірними ранами та ранами на всю товщу шкіри. Після трансплантації часто накладають багатошарову пов’язку, яка складається з первинної неадгезивної пов’язки, вторинної антимікробної пов’язки та третинної пов’язки для поглинання ранового ексудату.
Невеликі опіки можна закрити безпосередньо після обробки, більші дефекти на кістках або інших неваскуляризованих ділянках (наприклад, з відкритим судинно-нервовим пучком, нервами) можуть вимагати локальної перебудови м’яких тканин або реконструкції вільного клаптя після стабілізації стану пацієнта.
Резюме
- Опіки є одними з найбільш калічучих травматичних ушкоджень з високим рівнем захворюваності та смертності пропорційно віку, % TBSA та глибині ушкодження.
- Великі опіки (>20% TBSA) часто мають глибокий системний вплив і зазвичай вимагають лікування у відділенні інтенсивної терапії
- Ранній початок ресусцитації та лікування рани є важливими. Було показано, що рання санація зменшує смертність і скорочує тривалість перебування пацієнта в лікарні
- Реконструкція може бути складною у пацієнтів з опіками великої площі, коли аутологічні донорські ділянки виснажені. У цих випадках життєздатною заміною стали синтетичні шкірні замінники
- Реабілітація постраждалих від серйозних опіків може тривати від тижнів до років і часто вимагає праці багатопрофільної команди, що складається з фізіотерапевтів і ерготерапевтів, соціальних працівників, медсестер і хірургів.