Огляд статті «Rectal cancer lexicon 2023 revised and updated consensus statement from the SAR Colorectal and Anal Cancer DFP»

Вступ

Т-стадіювання

• T1 субкласифікується в залежності від підслизової інвазії (sm) на sm1, sm2, sm3, що відображає ії глибину.
• Т1 та Т2 обʼєднуються в одну категорію, враховуючи труднощі в диференціюванні по МРТ. Для цього диференціювання ендо-УЗД працює краще ніж МРТ. 
• Т3 розділяють на дві прогностичні категорії: Т3 a/b – категорія сприятливого прогнозу, Т3 c/d (вищий ризик локального рецидиву). Основа цих критеріїв – відношення до мезоректальної фасції. 

• Т4а або перитонеальна інвазія підозріла у випадку зміненої інтенсивності сигналу, потовщення або вузловатість очеревини, але не у випадку, коли пухлина прилягає до очеревини.
• Т4b включає залучення суміжних органів малого тазу, враховуючи матку, яєчники, піхву, сімʼяні міхурці, сечовий міхур, сечоводи, сечівник, кістки або наступні мʼзові структури: затульні, грушоподібні, ішиококцигеальні, пубококцигеальні мʼязи та леватори. Також консенсус пропонує додати в цю категорію залучення наступних структур: екстрамезоректальні судини, сідничні та крижові нерви, сакроспінозні та сакротуберозні звʼязки і мʼякі тканини за межами MRF – жирова клітковина затульного, клубового та ішиоректального просторів.
  
  Важливо відмітити, що залучення мезоректальної фасції (MRF), перехідної складки очеревини (PR), залучення внутрішнього анального сфінктера або інтерсфінктерного простору – не є Т4b.
  
  Що стосується сфінктерів, важливо відмічати рівень залучення внутрішнього сфінктера, міжсфінктерного простору та зовнішнього сфінктера з уточненням локалізації та протяжності. 

• Це пухлини, що отримують бенефіт від неоадʼювантного лікування. 
• До цієї категорії належать за рекомендаціями NССN: Т3 та Т4 пухлини, пухлини з будь-якою Т з N+-статусом; за рекомендаціями ESMO: Т3c/d пухлини, пухлини нижньоампулярного відділу, з екстрамуральною судинною інвазією (EMVI), будь яка Т3 з MRF+, Т4b, залучення мʼязів – леваторів, позитивні латеральні тазові лімфовузли.

• Вказуючи MRF-статус, рекомендовано використовувати саме абревіатуру «MRF», що є анатомічним терміном замість «СRM» (циркулярний край резекції), який залежить від хірургічного обсягу. 
• MRF-статус залежить від найкоротшої відстані між пухлиною та мезоректальною фасцією. 
• Характеристики MRF-статусу: «залучена/+» – відстань до 1 мм, «не залучена/-» – відстань більше 1 мм.

N-стадіювання

• Це мезоректальні, верхні ректальні та нижньобрижові лімфатичні вузли, а також затульні та внутрішні клубові лімфовузли. 
• Якщо пухлина розташована нижче зубчатої лінії – пахові лімфовузли також розглядаються як локорегіонарні. 

• Критерії для початкової оцінки лімфатичних вузлів та рестадіювання після неоадʼювантного лікування

• Рекомендовано використовувати “N+” для підозрілих локорегіонарних лімфатичних вузлів, “N-” для незмінених, замість N0, N1a, N1b, N1c та N2.
• Пухлинні депозити визначаються як вузлові компоненти, що не повʼязані з тканиною лімфатичних вузлів в області, що дренує ділянку первинної пухлини. Це показник гіршого прогнозу, ніж ураженя лімфатичних вузлів.

Відповідь на лікування

• Визначається як зникнення проміжного сигналу на Т2 із значущою регресією, але неповним зникненням на DWI.
• Більшість CR та nCR (від 73% до 99%) стануть CR в проміжку 6-12 тижнів після неодʼювантного лікування.
• Якщо пухлинний сигнал або обмеження дифузії зберігається після одного-двох follow-up – відповідь розцінюється как неповна (iCR).
• У випадку, коли безпечно можна відкласти або відмовитись від хірургії та можливе повноцінне подальше спостережня, ці категорії обʼєднують в одну групу.

• Неповна відповідь визначається як зменшення первинної пухлини, що проявляється залишковим обмеженням дифузії вище фонового рівня та залишковими явищами проміжного Т2 сигналу.

• Повторний ріст – це поява пухлини після СR у випадку, коли пацієнт знаходився на watch-and-wait. Характеризується повторною появою пухлини з проміжним сигналом на Т2, обмеженням дивузії, потовщенням рубця або гетерогенною інтенсивністю сигнала, що виникла з раніше однорідного сигнала на місці рубця з низькою інтенсивністю сигнала.
• Локальний (люмінальний) повторний ріст – повторний ріст, що залучає стінку кишки, тоді як локорегіонарний повторний ріст характеризується залученням як стінки кишки, так і мезоректуму та/або органів малого тазу, або нодальний (вузловий) – повторний ріст, що залучає лімфатичі вузли.

• Визначається як поява пухлини на місці, де було виконано ТМЕ або локальне висічення.
• Локальний рецидив – залучення стінки кишки, локорегіонарний – стінки кишки, мезоректуму та/або органів малого тазу.

Загальна анатомія

• Верхня межа за NCCN: уявна лінія, що проходить від миса крижової кістки до верхнього краю лобкового симфіза (визначається по МРТ) і приблизно корелює з 15 см кишківника від анального отвору.
• Нижній край прямої кишки – аноректальний перехід. Анатомічно пряма кишка продовжується до зубчатої лінії, яка також візуалізується на МРТ.

• Представляє собою зʼєднання сигмоподібної та прямої кишки.
• Згідно з консенсусом мультидисциплінарної експертної групи, найбільш підходящим анатомічним орієнтиром вважаться sigmoid take-off.

• Анатомічний орієнтир ректосигмоїдного переходу.
• Виглядає як частина товстої кишки, яка “відходить” від крижової кістки і направляється до переднього частини перехідної складки (як правило, на декілька сантиметрів вище неї).

Лікування

• Термін означає збереження прямої кишки через відсутність ТМЕ.
• Відсутність повторного росту, якщо він не піддається локальному висіченню та відсутність перманентної стоми (включаючи превентивну, що не піддається реверсії або стому через функціональні розлади).

• Є частиною неодʼюватного лікування у вигляді довгого курсу хіміопроменевої терапії або короткого курсу.
• Довгий курс хіміопроменевої терапії включає 45-54 Гр в 25-28 фракціях разом з радіомодификатором.
• Короткий курс променевої терапії включає 25 Гр в 5 фракціях.

• TNT включає і променеву терапію, і системну хіміотерапію.
• Дослідження показали вищу частоту повної відповіді у групі TNT у порівнянні до групи лише променевої терапії.
• Перевагами є менша токсичність, краща переносимість, більша частота локального регресу пухлини, повної патогістологічної відповіді (рСR) та R0 резекції.
• “Підводним камінням” цього підходу є overtreatment і невиправдана токсичність у пацієнтів з раком прямої кишки низького та проміжного ризику.
• Може бути у вигляді індукційної хіміотерапії ПЕРЕД променевою терапією або консолідаційною ПІСЛЯ променевої терапії.

• Це операція, що передбачає локальне висічення та характеризується висічення всієї товщини стінки кишки до мезоректуму за допомогою трансанальної візуалізації.
• Існує потенсійний ризик R+ резекції з-за обмеженого поля зору.
• Лімфатичні вузли не видаляються, тому не стадіюються.
• Може бути розглянута в окремій групі пацієнтів з ранім раком прямої кишки, а саме: Т1 тухлини, що займають менше 30% півкола кишки, розміром менше 3 см, з відступом > 3 мм та в межах 8 см від анального отвору.

• Це локальна операція, що характеризується повним висіченням пухлини до мезоректуму з використання жорсткого ректоскопа.
• Забезпечує кращу візуалізацію ніж ТАЕ і кращий доступ до високих пухлин.
• Може бути розглянута для пацієнтів з аналогічними до ТАЕ показами, але з перевагою у досяжності пухлин вище 8 см, якщо це технічно можливо.

• Як і ТЕМS використовується для локального висічення раніх форм раку.
• Однак при TAMIS використовується одноразовий мяʼкий пристрій – силіконовий проктоскоп – і не потребує спеціального обладнання як ТЕМS.

• Це потенційна стратегія з органозбереженням, доступна для тих, хто отримав повну клінічну відповідь (cCR) після неодʼювантного лікування.
• Підходить тим, хто має доступ до своєчасного обстеження під наглядом кваліфікованого та досвідченого центру з мультидисциплінарною командою, оскільки існують ризики повторного росту. АЛЕ у близько 25% пацієнтів з повною клінічною відповіддю спостерігатиметься повторний ріст, а у 10% – виникнуть віддаленні метастази.