GMKA
Підтримати

Обстеження та оцінка пацієнтів з раком прямої кишки

Онкологія
Хірургія
Читати англійською

Вступ

Рак прямої кишки є одним із найпоширеніших злоякісних новоутворень, що становить 9,4% усіх вперше виявлених діагнозів раку з оцінкою захворюваності у світі понад 700 000 випадків у 2020 році [1, 2]. Рак прямої кишки також є одним із найсмертоносніших видів раку та займає 10 місце за смертністю серед онкологічних захворювань; за 2020 рік він призвів майже до 340 000 смертей [1, 2]
Рак прямої кишки призводить до загрожуючих життю ускладнень, пов’язаних з кровотечею, кишковою непрохідністю, перфорацією кишківника та метастатичним поширенням. Захворюваність на рак прямої кишки незначно відрізняється в усьому світі, хоча деякі дані свідчать про те, що захворюваність вища в розвинених країнах, і можливо, пов’язана з недостатньою фізичною активністю, західними моделями харчування та ожирінням. [3]
Захворюваність на рак прямої кишки зростає з невідомих причин протягом останніх 30-40 років у багатьох регіонах, особливо серед молодих людей. [4-6]. У зв`язку з цими факторами, рак прямої кишки є важливим захворюванням та потребує належних ресурсів для лікування.
Лікування раку прямої кишки історично полягало в хірургічному видаленні пухлини, хоча це мало неоднозначний успіх через високий рівень хірургічних ускладнень і рецидивів. Проте, в останні десятиліття численні клінічні випробування продемонстрували користь мультидисциплінарного підходу до лікування, що складається з хірургічної резекції, системної медикаментозної терапії та зовнішнього променевого опромінення.[7]
Завдяки цим досягненням у лікуванні та покращеним показникам користі скринінгової колоноскопії, статистика колоректального раку різко покращилася: показник 5-річної виживаності зріс з 50% у 1970-х роках до 64% з 2009 по 2015 рік. [5] Однак значні прогалини в діагностиці та лікуванні раку прямої кишки зберігаються в усьому світі. [8]
Сучасна схема мультимодального лікування залежить від комплексної передопераційної діагностики та стадіювання, яке може бути важко провести в умовах обмежених ресурсів. Цей розділ має на меті підсумувати діагностику та початкове обстеження пацієнтів з раком прямої кишки, а також переглянути оптимальні та прийнятні діагностичні підходи для цих пацієнтів в умовах різної забезпеченості медичними ресурсами.

Симптоми

За умови доступності таких скринінгових досліджень як колоноскопія, рак прямої кишки часто вдається ідентифікувати до розвитку симптомів, і в багатьох випадках передракові поліпи можна видалити до того, як вони трансформуються у рак. [9] Проте, багатьом пацієнтам діагностовано рак прямої кишки після появи симптомів, пов’язаних із пухлиною, тому для лікаря важливо знати загальні ознаки раку прямої кишки.
Ознаки та симптоми раку прямої кишки можна розділити на кілька окремих груп. Багато пацієнтів відчувають симптоми, пов’язані з місцевим ефектом пухлини (відчувають власне утворення). Це може супроводжуватись відчуттям тенезмів або виявленням утворення пальпаторно, або ж пацієнти скаржаться на наявність випадаючої структури (особливо при раку прямої кишки дуже низької локалізації).
Згодом може розвинутися почастішання стільця, відчуття неповного випорожнення та виділення слизу. Крім того, пацієнти з поширеними ураженнями можуть відчувати симптоми часткової або повної непрохідності. До них належать випорожнення вузького діаметру, затримку стільця і здуття живота і, зрештою, закреп.
При повній непрохідності товстого кишківника пацієнти знаходяться в зоні ризику перфорації товстої кишки, якщо присутній повноцінний ілеоцекальний клапан. У пацієнтів з раковими пухлинами прямої кишки також може розвиватися гостра кровотеча (у вигляді гематохезії) або кровотеча субклінічного характеру, що проявляється залізодефіцитною анемією. Саме з цієї причини залізодефіцитна анемія у людей похилого віку (особливо у жінок у постменопаузі) вимагає діагностичного обстеження на прихований колоректальний рак у якості причинного фактора виникнення анемії.
Зрештою, у пацієнтів можуть бути присутні системні ознаки та симптоми, такі як втома або несподівана втрата ваги. Ці симптоми частіше спостерігаються на пізніх стадіях захворювання, а також можуть супроводжуватися наслідками, характерними для дисемінованого захворювання, такими як асцит, печінкова недостатність або легеневі симптоми.

Діагностичний пошук

Початкова постановка діагнозу
Діагностика раку прямої кишки ділиться на два етапи. По-перше, діагноз раку прямої кишки має бути встановлений і підтверджений гістологічно, а по-друге, пацієнту має бути встановлена клінічна стадія для призначення лікування. Як правило, діагноз раку прямої кишки ставиться після ендолюмінального дослідження прямої кишки за допомогою гнучкої або жорсткої ендоскопії. Це може відбутися під час скринінгового обстеження, або як частина обстеження, для визначення причини одного чи кількох вищезгаданих ознак чи симптомів.
Розташування пухлини по відношенню до комплексу анального сфінктера є важливим фактором у їх лікуванні. Пальцеве обстеження слід проводити в усіх випадках раку прямої кишки, і слід задокументувати розмір новоутворення під час дослідження. Будь-які поліпи або підозрілі утворення, виявлені під час обстеження, повинні бути повністю видалені, якщо це можливо, а якщо ні, слід зробити біопсію та звичайне гістопатологічне дослідження. Слід оглянути всю товсту кишку, щоб визначити наявність синхронних уражень.
Гістологічні та молекулярні дослідження
Важливі аспекти патологічного аналізу включають наявність злоякісних клітин у краях зразка, якщо утворення було повністю видалено, наявність або відсутність лімфосудинної інвазії, а також гістологічний тип і стадію пухлини. Останні рекомендації рекомендують звичайне молекулярне тестування всіх нових колоректальних раків на наявність мікросателітної нестабільності за допомогою полімеразної ланцюгової реакції чи секвенування наступного покоління, або тестування на відсутність невідповідності репарації білків за допомогою імуногістохімії. [10]
Якщо рутинне тестування недоступне, слід провести вибіркове генетичне тестування пацієнтам із обтяженим сімейним анамнезом щодо злоякісних новоутворень.
Клінічна стадія
Після встановлення діагнозу раку прямої кишки пацієнту необхідно відповідним чином визначити стадію, оскільки стадіювання пухлинного процесу відіграє важливу роль у діагностиці та визначає можливі варіанти лікування. Визначення стадії раку прямої кишки базується на системі визначення TNM. [11]
Т – визначається глибиною інвазії пухлини в стінку прямої кишки та навколопрямокишкові тканини, тоді як N-стадія визначається наявністю метастазів у регіонарні лімфатичні вузли.
М-стадія визначається поширенням у віддалені органи, найчастіше в печінку, легені або очеревину. М-стадію найкраще оцінити за допомогою комп’ютерної томографії (КТ) грудної клітки, черевної порожнини і тазу з внутрішньовенним контрастуванням. Якщо КТ недоступна, рентгенографія грудної клітки та УЗД печінки є альтернативними варіантами визначення стадії, але мають значно нижчу чутливість і специфічність.
КТ не є надійним способом визначення Т- та N-стадії. [12] Спеціалізована магнітно-резонансна томографія органів малого таза (МРТ) з контрастуванням є кращою методикою з кращою оцінкою залученості мезоректальної фасції, а отже, збільшеною можливістю передбачити, чи буде залучена пухлина у межі циркулярної резекції (CRM) (чутливість 60-88% і специфічність 73-100% для гістологічно-позитивного CRM).[13]
Ендоскопічне ультразвукове дослідження (ЕУД) є альтернативним методом для T- і N-стадіювання з підвищеною точністю для точного визначення Т-стадії ранніх стадій (рак Т1 і Т2.) [12] Проте поведення УЗД залежить від спеціаліста та не може достовірно оцінити ураження мезоректальної фасції.
МРТ і УЗД можна порівняти за своєю здатністю виявляти метастазування в мезоректальні лімфатичні вузли з 66% чутливості та 76% специфічністю для МРТ порівняно з 67% чутливістю та 78% специфічністю для ЕУД. [12]
Додаткова інформація, отримана за допомогою візуалізації стадії включає інвазію пухлини в суміжні тазові структури та взаєморозташування пухлини з анальним сфінктером, обидва з цих аспектів визначають резектабельність пухлини та відповідний хірургічний підхід. Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) зазвичай не показана для визначення стадії раку прямої кишки. Повторна візуалізація після неоад’ювантної терапії, але перед оперативним втручанням, залишається суперечливою, і до неї слід підходити індивідуально на основі конкретних проблемних ділянок на початковій візуалізації.

Суперечності та обмеження

Важливо розуміти, що, хоча візуалізація стадії може надати цінну інформацію про локальне, регіональне та віддалене прогресування захворювання, вона не є заміною патологоанатомічного аналізу. Це особливо стосується поширення у регіонарні лімфатичні вузли, оскільки навіть найкращі методи візуалізації обмежені у своїй чутливості для виявлення метастазів у лімфатичних вузлах.
З цієї причини хірургічна резекція зазвичай показана для визначення стадії, а також для лікування первинної пухлини. Останні дані свідчать про те, що патологічне визначення стадії, а також резекція, є можливими в окремих випадках раку прямої кишки з повною рентгенівською реакцією пухлини на неоад’ювантну терапію.[14]
Однак такий підхід залежить від доступу до оптимального початкового стадіювання та модальності спостереження, тому не може бути рекомендований у регіонах, де ці ресурси недоступні. У цих випадках патологічне визначення стадії первинної пухлини та регіонарних лімфатичних вузлів є важливим компонентом визначення стадії разом із рентгенологічною оцінкою.

Резюме

Рак прямої кишки має високу поширеність у всьому світі і є причиною значного рівня смертності та ускладнень. Підозра на рак прямої кишки має бути високою серед пацієнтів із гематохезією, тенезмами, залізодефіцитною анемією або незрозумілими змінами в функції кишківника.
Лікування раку прямої кишки залежить від адекватної гістологічної оцінки та рентгенологічного визначення стадії, в ідеалі з поперечним скануванням. Оптимальна передопераційна оцінка раку прямої кишки включає ендоскопічну оцінку всієї товстої кишки з гістологічним діагнозом ураження та тестуванням на мікросателітну нестабільність або невідповідного дефіциту відновлювальних ферментів.
Ідеальне стадіювання додатково передбачає КТ грудної клітки, черевної порожнини і тазу та спеціальну МРТ органів малого тазу. Точне визначення стадії має важливе значення, оскільки воно визначає хірургічний підхід і задає вектор мультимодального лікування.

Посилання

  1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-49.
  2. Organization. IAfRoCWH. Cancer Today  [Available from: https://gco.iarc.fr/today/home.
  3. Center MM, Jemal A, Smith RA, Ward E. Worldwide variations in colorectal cancer. CA Cancer J Clin. 2009;59(6):366-78.
  4. Siegel RL, Fedewa SA, Anderson WF, Miller KD, Ma J, Rosenberg PS, et al. Colorectal Cancer Incidence Patterns in the United States, 1974-2013. J Natl Cancer Inst. 2017;109(8).
  5. Siegel RL, Miller KD, Goding Sauer A, Fedewa SA, Butterly LF, Anderson JC, et al. Colorectal cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin. 2020;70(3):145-64.
  6. Bailey CE, Hu CY, You YN, Bednarski BK, Rodriguez-Bigas MA, Skibber JM, et al. Increasing disparities in the age-related incidences of colon and rectal cancers in the United States, 1975-2010. JAMA Surg. 2015;150(1):17-22.
  7. You YN, Hardiman KM, Bafford A, Poylin V, Francone TD, Davis K, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Rectal Cancer. Dis Colon Rectum. 2020;63(9):1191-222.
  8. Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol. 2006;24(14):2137-50.
  9. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal H, Chejfec G. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med. 2000;343(3):162-8.
  10. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines Version 1.2022 Rectal Cancer 2022 [Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal.pdf.
  11. Control. UfIC. TNM Classification of Malignant Tumors, Eighth Edition. West Sussex, UK: John Wiley & Sons; 2016.
  12. Bipat S, Glas AS, Slors FJ, Zwinderman AH, Bossuyt PM, Stoker J. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging–a meta-analysis. Radiology. 2004;232(3):773-83.
  13. Lahaye MJ, Engelen SM, Nelemans PJ, Beets GL, van de Velde CJ, van Engelshoven JM, et al. Imaging for predicting the risk factors–the circumferential resection margin and nodal disease–of local recurrence in rectal cancer: a meta-analysis. Semin Ultrasound CT MR. 2005;26(4):259-68.
  14. Smith JJ, Strombom P, Chow OS, Roxburgh CS, Lynn P, Eaton A, et al. Assessment of a Watch-and-Wait Strategy for Rectal Cancer in Patients With a Complete Response After Neoadjuvant Therapy. JAMA Oncol. 2019;5(4):e185896.