Масові випадки та медичне сортування
Вступ
Основне завдання медиків полягає у лікуванні хворих та поранених, намагаючись врятувати якомога більше життів. Для забезпечення найкращих умов для виживання кожного пацієнта у багатьох випадках ми потребуємо великих затрат часу та ресурсів. Ми хочемо, аби кожен пацієнт вижив, але в умовах великої кількості пацієнтів — це не завжди можливо.
В ситуаціях, коли кількість пацієнтів перевищує ресурси лікарні, наприклад під час масових випадків, завжди не вистачає медикаментів, часу і медичного персоналу, щоби раціонально їх розподілити серед усіх пацієнтів. Зі збільшенням кількості пацієнтів, що потребують медичної допомоги, цей розподіл стає все більш критичним, оскільки ризики смертей зростають.
Головна мета на цьому етапі — врятувати якомога більше людей. Пріоритетом у масових травмах є лікування найтяжчих хворих, які швидше за все виживуть, за умови своєчасного втручання.
Мета медичного сортування — розподілити пацієнтів на категорії за принципом шансів на виживання та складності їх стану, щоби визначити пріоритетні категорії для подальшого надання медичної допомоги. Тому, в першу чергу допомога надається пацієнтам, які мають вищі шанси на виживання за умови вчасного надання медичної допомоги. Важливо зрозуміти, що в даних умовах ми не лікуємо одного єдиного пацієнта, а лікуємо одночасно багатьох, тому концентрація уваги на одному найтяжчому хворому може стати причиною смертей декількох інших пацієнтів, які могли б вижити за умов вчасно наданої медичної допомоги. Тому, дуже важливо, щоби пацієнтів при масових випадках належним чином і постійно сортували, а допомога надавалася тим, хто має найвищі шанси вижити.
Наша мета — зберегти якомога більше життів.
Підготовка
Відповідна підготовка є ключовою складовою вдало проведеного медичного сортування. Масові випадки супроводжуються хаосом, тож основна мета — намагатись зробити цей хаос контрольованим. Це вимагає від кожного чіткого розуміння своєї роботи та дій, а також “мати під рукою” необхідне для роботи обладнання.
Весь медичний персонал, залучений до сортування, має пройти відповідні тренінги і навчання по медичному сортуванню та поведінці в умовах масового випадку, щоби бути готовими до напливу хворих до медзакладів.
Сортувальний майданчик
Хоча чітких вимог немає, в ідеалі сортувальним майданчиком може бути простора ділянка, на якій усіх пацієнтів, що поступають, могли б сортувати і надавати їм медичну допомогу. Це може бути ділянка перед медичним закладом чи простора окрема кімната.
Для мінімізації плутанини має бути забезпечений односторонній потік пацієнтів через сортувальний майданчик. Важливо, щоби про розташування сортувального майданчика було відоммо усьому персоналу. Це дозволить якнайшвидше спрямовувати туди нових пацієнтів для медичного сортування і надання відповідної медичної допомоги.
Обладнання
Частина пацієнтів поступить із загрозливими для життя станами (такі як: масивні кровотечі, обструкція дихальних шляхів, напружений пневмоторакс), які потребують швидкого та необхідного втручання під час медичного сортування. Вкрай важливо “мати під рукою” підготовлене обладнання, таке як: турнікети, бинти для тампонади ран, назофарингеальні/рото-горлові трубки, набір для конікотомії та декомпресійні голки. Дане обладнання може розташовуватись в одній частині сортувального майданчика, або ж бути завчасно підготовленим у спеціальну сумку, яку медпрацівник бере із собою.
Не варто забувати за те, що метод, обраний для швидкого маркування хворих по категоріях, також важливий. Існують стандартизовані бірки, які можна заздалегідь придбати, але простіші способи з використанням кольорового скотчу, пов’язок чи маркеру з написанням першої літери категорії на пацієнтах — всі вони рівнозначно ефективні.
Потрібно впевнитись в тому, що метод маркування хворих відомий і узгоджений з усіма працівниками даного медичного закладу (наприклад, кольорові пов’язки на лівому плечі або ж перша літера категорії, до якої належить хворий написана на його лобі).
Ролі
Під час масових втрат є декілька категорій робіт, які мають виконуватись синхронно для забезпечення якісного та своєчасного надання медичної допомоги.
Найважливіша роль — координатор сортування, яким має бути найбільш досвідчений медичний працівник. Координатор керуватиме первинним медичним сортуванням, призначенням додаткових обстежень для кожного пацієнта і робити кінцеві висновки щодо пріоритету надання медичної допомоги. Координатори мають уникати надання індивідуальної допомоги пацієнтам до завершення первинного медичного сортування, якщо це можливо. Прагнення досвідчених медичних координаторів бути глибоко залученими в кожен випадок має бути відкладеним на другий план, оскільки в такому разі вся система медичного сортування може дуже швидко вийти з ладу.
Лікарям, які залучені до процесу сортування, можуть доручити провести обстеження та рятувальні процедури.
Інший персонал може допомогти в спрямуванні і транспортуванні пацієнтів до відповідних місць. Дуже важливим є налагодження безперервної ефективної комунікації між персоналом для обміну інформації щодо переміщення і стану пацієнтів.
Медичне сортування
Як вже згадувалось раніше, першочергова мета медичного сортування при масових випадках — врятувати якомога більше постраждалих. Для її досягнення пацієнтів розподіляють за їхніми ураженнями для оптимізації медичного потенціалу порятунку хворих в умовах недостатніх ресурсів.
Пацієнти із важкими ураженнями, які скоріш за все виживуть за вчасно наданої медичної допомоги, мають пріоритет в її отриманні у порівнянні з тими, котрі мають менші шанси на виживання. Під час медичного сортування всі пацієнти поділяються на 5 категорій з відповідним кольоровим маркуванням: невідкладна (червоні), відтермінована (жовті), мінімальна (зелені), безнадійна (сірі) чи мертві (чорні).
Кроки при сортуванні
Існує кілька кроків для ефективного та безпечного сортування поранених. Вони включають безпеку місця сортування, безпосереднє сортування, маніпуляції, що рятують життя, оцінку та лікування. Залежно від наявного персоналу, певні кроки можуть відбуватися одночасно. Наприклад, очевидні рятувальні заходи можуть здійснювати, коли поранених з незначними травмами сортують в інше місце. Як зазначалося вище, для того, щоб процес проходив ефективно, потрібна хороша координація, комунікація та практика.
Крок 1: безпека
Перший крок — забезпечення безпечного місця сортування. Важливо як впевнитись у відсутності ймовірних загроз під час проведення медичного сортування, так і вчасно надавати допомоги пораненим. У сучасній війні багато видів зброї масового ураження використовують для вбивства та каліцтва. Пацієнтів можуть госпіталізувати разом із боєприпасами, що не розірвалися, наприклад, ракетою РПГ, яка завдала поранення, але не детонувала, або ж хворі можуть бути уражені хімічною зброєю. При лікуванні військових слід пам’ятати, що на них може бути зброя, зокрема гранати або детонатори.
Важливо ідентифікувати ці небезпечні предмети, перш ніж переводити таких пацієнтів до місць надання подальшої допомоги. Попри те, що даний посібник не стосується вибухових речовин та інших видів зброї, їх слід вилучити в безпечне місце, а всіх пацієнтів, які зазнали впливу хімічної/біологічної/радіоактивної зброї, слід відповідним чином знезаразити перед оцінкою та лікуванням. В ідеалі, спеціальний персонал служюи охорони перевіряє пацієнтів на предмет наявності небезпечних предметів, що можуть становити загрозу іншим пацієнтам.
Крок 2: сортування
Наступним кроком сортування є проведення вступної оцінки усіх пацієнтів, які поступили в результаті масового випадку. Це швидкий процес для первинного розділу поранених на три пріоритети:
- Пріоритет 1 – лежить нерухомо або з очевидною загрозою життю
- Пріоритет 2 – махає руками чи робить цілеспрямовані рухи
- Пріоритет 3 – може ходити.
Координатор голосно попросить поранених, щоб усі пацієнти, які можуть ходити, перемістилися у визначене місце. Ці пацієнти є Пріоритетом 3 і будуть оцінені останніми.
Потім координатор попросить пацієнтів, що залишилися, помахати рукою. Ті, хто махає рукою або робить цілеспрямовані рухи, класифікуються як Пріоритет 2, і їх повідомляють, що вони незабаром будуть оглянуті медиками.
Решта пацієнтів – це ті, які лежать нерухомо або мають явні травми, що загрожують життю. Вони віднесені до категорії Пріоритету 1. Це пацієнти, яким першочергово проводять будь-які рятувальні заходи та індивідуальні обстеження.
Після того, як пацієнти з Пріоритету 1 були оцінені до відповідної категорії сортування, оцінюються пацієнти з Пріоритетом 2, а потім Пріоритетом 3.
Крок 3: маніпуляції, що рятують життя
Першочерговим в наданні допомоги потерпілим є діагностика станів, що загрожують життю (масивні неконтрольовані кровотечі, обструкція дихальних шляхів та напружений пневмоторакс) та проведення невідкладних маніпуляцій. Вони мають проводитись якнайшвидше, а їх виконання може займати менш ніж 1 хвилину, наприклад накладання турнікетів, використання назофарингеальної/рото-горлової трубки та голкової декомпресії. У випадку масового ураження хімічною зброєю, наприклад нейропаралітичний газ, слід використовувати антидоти у формі автоін’єкторів (шприц-ручка).
Маніпуляції, що рятують життя
| • Масивна кровотеча | → Накладання турнікета/тампонада рани |
| • Обструкція дихальних шляхів | → Використання допоміжних засобів для відновлення прохідності дихальних шляхів/хірургічне відновлення прохідності дихальних шляхів |
| • Напружений пневмоторакс | → Голкова декомпресія |
| • Хімічне отруєння | → Антидоти у формі автоін’єкторів |
Крок 4: обстеження
Після виконання необхідних маніпуляцій, що рятують життя, слід провести індивідуальну оцінку пацієнта.
- Якщо після первинних втручань пацієнт не дихає, пацієнт класифікується як мертвий (чорний колір).
- Якщо у пацієнта є травми, несумісні з життям, наприклад, відкрита черепно-мозкова травма, або травми з низькою ймовірністю виживання, попри максимальне лікування за наявних ресурсів, тоді пацієнт класифікується як безнадійний (сірий колір).
- Якщо після будь-яких первинних втручань у пацієнта все ще спостерігається неконтрольована кровотеча, залишається дихальний дистрес, немає периферичного пульсу або він не виконує команди, пацієнт класифікується як невідкладний (червоний колір).
- Якщо пацієнту потрібна остаточна медична допомога (тобто хірургічне лікування), але на цей час він стабільний, він класифікується як відтермінований (жовтий колір).
- Усі інші пацієнти з незначними травмами класифікуються як мінімальні (зелений колір).
Крок 5: лікування
Після того, як пацієнта класифікують до певної категорії, відповідне лікування може бути надано в порядку пріоритету. Пацієнту, якого відносять до категорії невідкладного, може знадобитися переведення безпосередньо в операційну внаслідок отриманих травм. Проте, правильним рішенням може бути відкладення надання хірургічної допомоги такому пацієнту до моменту завершення первинного сортування. Це гарантуватиме надання допомоги пацієнтам з більш невідкладними хірургічними пріоритетами, які можуть бути ідентифікованими згодом.
Особливо важливо пам’ятати про це закладам з обмеженими ресурсами, в котрих, до прикладу, лише один хірург/операційна. Такий же принцип застосовується і для інших, більш стабільних категорій пацієнтів, зокрема при проведенні ретельної оцінки з відповідним анамнезом та фізикальним оглядом, а також при визначенні подальшого лікування.
Повторний огляд
Важливо пам’ятати, що сортування – це безперервний процес, який розпочинається в момент отримання травми і триває до тих пір, поки всі пацієнти не будуть ретельно оцінені, і їм буде надана медична допомога. Спершу оцінені як невідкладні можуть перейти в категорію відтермінованих після відповідних медичних втручань. Можливий і зворотний варіант, коли першочергово оцінені як мінімальні пацієнти можуть перейти в категорію невідкладних через несвоєчасне виявлення критичних ран.
Слід пам’ятати, що медичне сортування – це швидкий процес оцінки постраждалих, тому важливі ушкодження можуть бути упущеними при первинному огляді. Як наслідок, пацієнти, що очікують надання медичної допомоги, повинні бути час від часу оглянутими лікарем для ймовірної зміни категорії медичного сортування. Після повної оцінки та лікування всіх пацієнтів з категорій невідкладних, відтермінованих та мінімальних можна більш ретельно оцінити пацієнтів з категорій безнадійних та мертвих. Це виконують для прогнозу і визнаення ймовірних подальших заходів залежно від стану пацієнта і наявних ресурсів.
Залишайтеся сильними! Врятуйте життя!