Менеджмент стероїдних препаратів у периопераційний період
Гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова (ГГН) вісь
- Фізіологічний та психічний стрес стимулює гіпоталамус до вивільнення кортиколіберину (кортикотропін-рилізинг-гормону, КРГ), який діє на передню частку гіпофіза, стимулюючи секрецію адренокортикотропного гормону (АКТГ).
- АКТГ діє на кіркову речовину надниркових залоз, сприяючи виробленню кортизолу.
- Кортизол регулює судинний тонус і сприяє синтезу та вивільненню катехоламінів.
- Секреція кортизолу діє за принципом негативного зворотного зв’язку, пригнічуючи секрецію КРГ та АКТГ.
- Екзогенні кортикостероїди також діють на ГГН-вісь за принципом негативного зворотного зв’язку, пригнічуючи секрецію КРГ, а згодом і АКТГ.
- Це може призводити до атрофії пучкової зони надниркових залоз та зниження продукції кортизолу.
- Наднирники пацієнтів, які тривало приймають стероїди, можуть синтезувати недостатню кількість кортизолу у відповідь на тяжке захворювання або стрес (наприклад, хірургічне втручання).
Таблиця 1 – Синтетичні глюкокортикоїди та їхні властивості
| Синтетичний глюкокортикоїд | Еквівалентна доза (мг) | Протизапальна активність¹ | Тривалість дії (години) |
Короткої дії | |||
| Гідрокортизон | 20 | 1 | 8-12 |
| Кортизон | 25 | 0.8 | 8-12 |
Середньої тривалості дії | |||
| Преднізон | 5 | 4 | 12-36 |
| Преднізолон | 5 | 4 | 12-36 |
| Метилпреднізолон | 4 | 5 | 12-36 |
| Тріамцинолон | 4 | 5 | 12-36 |
Тривалої дії | |||
| Дексаметазон | 0.75 | 30 | 36-72 |
| Бетаметазон | 0.6 | 30 | 36-72 |
Периопераційне введення стероїдів
Периопераційна недостатність надниркових залоз є рідкісним ускладненням хірургічного втручання. У разі необхідності «прикриття» глюкокортикоїдами у периопераційному періоді, дозування та режим слід визначати на основі:
- ступеня пригнічення по ГГН-осі (тривалість та дози попередньої терапії глюкокортикоїдами);
- операційного стресу;
- перерахунку поточної дози кортикостероїдів на еквівалентну парентеральну форму.
Таблиця 2 – Периопераційний менеджмент стероїдів у пацієнтів із відсутністю пригнічення по ГГН-осі або з відсутніми даними про супресію (згідно з UpToDate)
| Категорія | Тактика ведення |
Відсутність пригнічення по ГГН-осі | |
|
|
| Невідомо, чи є пригнічення по ГГН-осі | |
| Невелика операція:
|
Помірний або значний хірургічний стрес:
| |
* Оцінка за рівнем ранкового кортизолу і тестом стимуляції секреції АКТГ:
- Ранковий кортизол <138 нмоль/л (через 24 год після відміни стероїдів): висока ймовірність пригнічення по ГГН-осі → слід призначити додаткову дозу стероїдів.
- Ранковий кортизол >275 нмоль/л: пригнічення по ГГН-осі немає → продовжити терапію стероїдами у звичній дозі.
- Ранковий кортизол 138-275 нмоль/л: потрібна подальша оцінка (тест стимуляції секреції АКТГ) або емпірична стероїдна терапія в периопераційному періоді.
Тест стимуляції секреції АКТГ:
- Ввести кортикотропін у дозі 250 мкг.
- Виміряти рівень кортизолу через 0, 30 та 60 хвилин.
- ГГН-вісь НЕ пригнічена, якщо піковий рівень кортизолу >500 нмоль/л.
Таблиця 3 – Периопераційний менеджмент стероїдів у пацієнтів із пригніченою ГГН-віссю (згідно з UpToDate)
| Категорія | Тактика ведення |
| Пригнічення по ГНН-осі | |
| Невеликі хірургічні втручання
Операції з помірним хірургічним стресом
Операції зі значним хірургічним стресом
|
Ця стаття є українським перекладом розділу «Steroid Management» (Mustafa Turabi MD, James Rassos MD MHPE FRCPC) з посібника Medical Consult Handbook (2022), виданого University of Toronto Faculty of Medicine під редакцією Yayi Huang, MD FRCPC. Посібник створений для вдосконалення консультаційних навичок медичних працівників і надання швидкої інформації щодо поширених клінічних сценаріїв. Оригінал: Medical Consult Handbook, 2022 Edition Матеріал надано за сприяння Michelle Hladunewich MD, FRCP(C), M.Sc. для публікації на сайті Global Medical Knowledge Alliance. |
Схожі статті
22
Післяопераційний делірій: фактори ризику, діагностика, оцінка, профілактика та лікування
Сучасні підходи до діагностики, прогнозування, профілактики та лікування післяопераційного делірію, випадки після кардіохірургічних і некардіологічних втручань.
11
Остеопороз: фактори ризику, діагностика та лікування
Як розпізнати остеопоротичні переломи після низькоенергетичних травм у літніх пацієнтів, розпізнати фактори ризику остеопорозу, які обстеження призначити та ефективно лікувати пацієнтів. Рекомендації для лікарів.
11
Інсульти в периопераційному періоді: оцінка ризику, скринінг та профілактика
Інсульти в периопераційному періоді: фактори ризику, патофізіологія, скринінг та профілактика при кардіологічних і судинних операціях. Післяопераційна фібриляція передсердь, атеросклероз сонних артерій, реваскуляризація та оцінка ризиків виконання КЕА.