GMKA
Підтримати

Менеджмент при утвореннях придатків

Онкологія
Читати англійською

Вступ:

Новоутворення придатків (яєчників, фаллопієвих труб, навколишніх тканин чи інших органів малого тазу, що виникають поблизу придатків) є поширеними захворюваннями і можуть бути виявлені у жінок будь-якого віку.
Етіологія цих новоутворень охоплює широкий спектр як доброякісних, так і злоякісних патологій. Перелік таких утворень за органами походження можна знайти в таблиці 1 нижче. Пухлини, що походять з яєчника, можуть бути додатково класифіковані за клітинним походженням: статева клітина, строма статевого тяжу яєчника або епітелій.
Новоутворення придатків зустрічаються часто. Наприклад, кісти яєчників мають поширеність 35% і захворюваність 15% у жінок у пременопаузі (17% і 8% відповідно у жінок у постменопаузі). У жінок в пременопаузі до 80% кіст спонтанно зникають протягом 3 місяців.
Таблиця 1. Поширені типи утворень придатків
Етіологія новоутворень придатків змінюється протягом життя пацієнта, і, як правило, ймовірність виникнення злоякісної пухлини зростає з віком. У новонароджених фізіологічні кісти яєчників можуть виникати через гормональну стимуляцію від матері. Після періоду новонародженості ці кісти зустрічаються рідко через відсутність гормональної стимуляції. Карцинома яєчників – це переважно пухлини із статевих клітин, становлять 1% серед раку в дитячому віці та 10% пухлин яєчників.
У репродуктивний період пухлини яєчників часто спричиняються дією статевих гормонів. Формування кісти, обумовлене менструальним циклом (функціональна кіста або кіста лютеїнового тіла, полікістоз яєчників або ендометріома) або вагітністю (кіста лютеїнового тіла, лютеома або текалютеїнова кіста) є поширеним явищем у цій категорії пацієнтів. Фіброми також широко поширені і можуть з’являтися у вигляді солідного новоутворення в придатках. Різноманітні абсцеси тазу, включаючи тубооваріальний абсцес на фоні запального захворювання органів малого тазу слід запідозрити на тлі лихоманки та лейкоцитозу. Найбільш поширеними доброякісними новоутвореннями яєчників/труб є зрілі тератоми, а також серозні та муцинозні цистаденоми. Новоутворення яєчників у цій віковій групі є злоякісними в 6-11% випадків і зазвичай мають епітеліальне походження. Пік захворюваності на герміногенні пухлини припадає на вікову групу 10-30 років.
Хоча більшість утворень придатків у пацієнток в постменопаузі є доброякісними, у жінок старше 50 років частота злоякісних новоутворень зростає до 30%. Епітеліальний рак яєчників,  є найпоширенішим злоякісним новоутворенням яєчників. У цій віковій групі кількість пухлин, викликаних репродуктивними гормонами, зменшується.
Крім того, певні спадкові синдроми, найчастіше носійство мутації BRCA та синдром Лінча, можуть підвищувати ризики виникнення раку яєчників у більш ранньому віці. Хоча скринінг загальної популяції на наявність новоутворень яєчників/придатків наразі не рекомендується, пацієнти з вищим ризиком раку яєчників можуть відповідати критеріям проведення скринінгу. Цим пацієнтам також може бути рекомендовано профілактичне хірургічне втручання. Додаткові фактори ризику раку яєчників, зокрема епітеліальних підтипів, включають раннє менархе/пізню менопаузу та безпліддя. Фактори, що зменшують ризики включають пізню менархе/ранню менопаузу, багатопліддя, грудне вигодовування та використання оральних контрацептивів.
Утворення в придатках можна виявити після оцінки симптомів, під час фізикального огляду або використання променевих методів діагностики. Основним методом візуалізації є трансвагінальне ультразвукове дослідження. Пухлинні маркери можуть бути корисними для подальшої оцінки злоякісного потенціалу новоутворень яєчників, але часто мають більшу користь для моніторингу відповіді на лікування або виявлення рецидиву захворювання.
Наступним кроком після постановки діагнозу може бути активне спостереження чи консервативне лікування, якщо ймовірність злоякісності низька, хоча рак часто не можна повністю виключити. Пацієнтам, які потребують радикального лікування та/або полегшення симптомів, зазвичай рекомендують хірургічне втручання. Важливо залучити гінеколога-онколога на ранніх стадіях хвороби у пацієнтів із високою ймовірністю та/або підтвердженою злоякісністю для покращення результатів лікування.

Симптоми:

Симптоматика залежить від етіології новоутворення та його гостроти. Через розташування придатків глибоко в тазу та загальний характер симптомів, прояви хвороби можуть бути ледь помітними, а інколи зовсім не помітними (наприклад, нечіткий біль у нижній частині живота або здуття живота). Можуть спостерігатися симптоми, пов’язані з розмірами утворення, які включають: нудоту, блювання, раннє насичення під час їжі, відчуття переповнення шлунку, закреп або кишкову непрохідність, або часте сечовипускання.
Можуть виникати більш гострі прояви, такі як гемоперитонеум при розриві позаматкової вагітності та сепсис, пов’язаний з тубооваріальним абсцесом при запальних захворюваннях органів малого таза. Крім того, новоутворення будь-якого розміру можуть спричинити сильний односторонній біль, якщо відбувається перекрут яєчника, хоча перекрут більш імовірний для утворень діаметром понад 5 сантиметрів. Ці симптоми вимагають негайного втручання гінеколога, що може включати невідкладну операцію.
Гормонально активні пухлини яєчників (наприклад, пухлини строми статевого тяжу яєчника) можуть проявлятися аномальною матковою кровотечею через естрогенну дію. Високий рівень естрогену може призвести до вторинного раку ендометрію. У дітей можливе передчасне статеве дозрівання. Андрогени часто помірно підвищені при синдромі полікістозних яєчників і можуть спричинити гірсутизм, акне, алопецію та оліго- або аменорею. Високі рівні андрогенів більш імовірні при такій пухлині яєчника, як  пухлина Сертолі-Лейдіга. Це призводить до швидкої вірилізації, включаючи кліторомегалію, тимчасове облисіння та погрубішання голосу.
Під час вагітності частота пухлин придатків становить до 2,4%, причому до 6% утворень є злоякісними. Ці пухлини зазвичай виникають з жовтого тіла. Близько 70% пухлин, виявлених у першому триместрі, спонтанно розсмоктуються до другого триместру. Більші (>5 см) новоутворення, які не розсмоктуються, зазвичай є зрілими тератомами. Найпоширенішою злоякісною пухлиною є епітеліальна карцинома яєчників (51%), на другому місці –пухлини з зародкових клітин (39%).
Пацієнти також можуть не мати симптомів при зверненні. У таких ситуаціях утворення зазвичай випадково виявляються на знімках.
Рідкісні прояви новоутворень придатків наведені нижче:
  • Асцит/плевральний випіт: рак яєчників на пізніх стадіях може проявлятися асцитом або плевральним випотом. Рідко доброякісні фіброми яєчників можуть спричинити асцит та/або плевральний випіт, що називається синдромом Мейгса (синдром псевдо-Мейгса є поєднанням асциту або плеврального випоту та доброякісного не фібромного утворення яєчника).
  • Гострий біль у правому верхньому квадранті (ПВК): перигепатит, або запалення капсули печінки, може виникати у 10% пацієнтів із гострим запальним захворюванням органів малого тазу, що називається синдромом Фітца-Х’ю Кертіса. Біль у ПВК зазвичай сильний і часто іррадіює в праве плече. Підвищення трансаміназ є незначним, якщо воно виникає.
  • Гіпертиреоз: у пацієнтів з монодермальною високодиференційованою тератомою, що складається з тканини щитовидної залози, можуть спостерігатися симптоми гіпертиреозу внаслідок екзогенного вироблення тиреоїдного гормону пухлиною, що називається struma ovarii.
  • Гіперемія/діарея: при монодермальній високодиференційованій тератомі можуть утворюватися карциноїдні неоплазії, подібні до тих, що виникають в шлунково-кишковому тракті або в дихальній системі.
  • Твердий/«дошкоподібний» живіт: після розриву зрілої тератоми виділення її вмісту може спричинити надзвичайно болючу та важку гранулематозну реакцію в черевній порожнині, яка називається хімічним перитонітом. При фізикальному обстеженні важливе значення має напруження м’язів передньої черевної стінки та позитивні симптоми подразнення очеревини. Ця реакція викликає утворення щільних злук по всій черевній порожнині, що може призвести до хронічного больового синдрому та «дошкоподібного» живота, якщо не провести негайне хірургічне втручання.
  • Неврологічні або психіатричні проблеми: анти-NMDA енцефаліт — це аутоімунний паранеопластичний синдром, який рідко пов’язаний з новоутвореннями яєчників, особливо тератомою. Симптоми можуть включати будь-які з наступного: психіатричні прояви, включаючи явний психоз, порушення сну, втрату пам’яті, судоми, дискінезії, вегетативну нестабільність і мовну дисфункцію. Інші неврологічні синдроми рідко виникають при пухлинах яєчників.
  • Шкірні прояви: ревматологічні аутоімунні паранеопластичні синдроми, зокрема склеродермія, рідко можуть виникати при епітеліальному раку яєчників. Склеродермія характеризується потовщенням фіброзного шару шкіри, але може бути мультисистемною і включати прогресуючий фіброз внутрішніх органів і судинної системи.

Діагностичне обстеження:

При зборі анамнезу у цих пацієнток, на додаток до стандартного анамнезу слід ретельно зібрати дані гінекологічного та акушерського анамнезу.
Менструальний анамнез включає час настання першої менструації (менархе), вік менопаузи (якщо є), дату останньої менструації, регулярність циклу та тривалість циклу, тривалість та важкість перебігу менструації та інші симптоми, пов’язані з менструаціями. Характеристика маткової кровотечі включає кількість і зв’язок з циклом. Біль слід деталізувати. Задокументуйте статевий анамнез та акушерську історію. Останнє охоплює всі вагітності та їхні наслідки, незалежно від того, чи вони призвели до народження живої дитини.
Особистий і сімейний анамнез раку, особливо раку молочної залози, яєчників, простати та товстої кишки, може дати уявлення про спадкові синдроми, пов’язані з раком яєчників, які найчастіше включають мутацію BRCA1 або BRCA2 і синдром Лінча. Мутації BRCA1 і BRCA2 асоціюються з імовірністю розвитку епітеліального раку яєчників протягом життя до 44% і 17% відповідно.
Рак яєчників, як правило, проявляється в більш ранньому віці у цих пацієнтів (середній вік діагностики 53 роки для мутації BRCA1 і 59 років для мутації BRCA2 проти 63 років для загальної популяції). Синдром Лінча має ризик розвитку раку яєчників протягом життя до 38%, а також підвищений ризик раку ендометрія.
Інші фактори ризику та фактори, що запобігають раку яєчників, наведені в таблиці 2. Ці фактори часто можна концептуалізувати в рамках теорії безперервної овуляції, за якою фактори, що збільшують кількість менструальних циклів протягом життя, як правило, збільшують ймовірність раку яєчників, тоді як фактори, які зменшують кількість менструальних циклів протягом життя, як правило, знижують ймовірність раку яєчників.
Таблиця 2. Фактори ризику та захисту від раку яєчників
Фактори ризикуЗахисні фактори
– Синдром спадкового раку яєчників
– Раннє менархе/пізня менопауза
– Безпліддя
– Ендометріоз (світлоклітинний, ендометріоїдний)
– Паління цигарок (муцинозний)		– Пізнє менархе/рання менопауза
– Багатопліддя
– Грудне вигодовування >12 місяців
– Використання оральних контрацептивів або внутрішньоматкової спіралі
– Перев’язка маткових труб/двостороння сальпінгектомія  
Фізикальне обстеження повинно включати обстеження черевної порожнини і тазу, включаючи бімануальне обстеження з документуванням чутливості при рухах шийки матки, розміру та форми матки, чутливості та розмірів придатків. Дослідження за допомогою дзеркал може бути корисним для оцінки аномальної маткової кровотечі та наявності вагінальних виділень, які можуть свідчити про інфекційну етіологію.
Лабораторний аналіз буде орієнтуватися на симптоматику, але повинен включати кількісне визначення ХГЛ у жінок репродуктивного віку. Пухлинні маркери часто визначають, але їх слід вибирати цілеспрямовано та обережно інтерпретувати, оскільки деякі з них є кращим інструментом для моніторингу рецидиву раку, ніж для початкової діагностики. CA 125, зокрема, має відносно низьку чутливість і специфічність (менше ніж 80%) через низку причин, які обговорюються в розділі «Суперечності, обмеження та додаткові міркування» про біомаркери. Проте визначення базового рівня біомаркера все ще є важливим під час звернення пацієнта. Пухлинні маркери, що стосуються пухлин яєчників, підсумовані в таблиці 3.
Таблиця 3. Біомаркери пухлин яєчників
БіомаркериПідтип раку
CA 125Епітеліальний рак яєчників
HE4Епітеліальний рак яєчників
CEAРак ШКТ > епітеліальний рак яєчників
CA 19-9Рак підшлункової залози/жовчних шляхів > епітеліальний рак яєчників
AFPПухлини жовткового мішка
ХГЛЕмбріональні пухлини, хоріокарцинома
LDHДисгермінома, пухлина жовткового мішка
E2Пухлини строми статевого тяжа
ІнгібінГранульозоклітинна пухлина
ТПухлина клітин Сертолі-Лейдіга
А4Пухлина клітин Сертолі-Лейдіга
DHEAПухлина клітин Сертолі-Лейдіга, незріла тератома
AMH  Гранульозоклітинна пухлина
CA: раковий антиген; CEA: карциноембріональний антиген; HE4: людський епідермальний білок; AFP: альфа-фетопротеїн; ХГЛ: хоріонічний гонадотропін людини; LDH: лактатдегідрогеназа; E2: естрадіол; Т: тестостерон; A4: андростендіон; DHEA: дегідроепіандростендіон; АМH: антимюллерів гормон.
Трансабдомінальне і трансвагінальне ультразвукове дослідження є основою для визначення характеристик утворень придатків і важливим для встановлення передбачуваного діагнозу, на основі якого можна приймати клінічні рішення. Хоча остаточний діагноз утворення придатків можливий лише шляхом хірургічного видалення та подальшого гістологічного аналізу, у певних ситуаціях показано додаткову візуалізацію та/або спостереження, як описано в підрозділах, присвячених лікуванню пухлин придатків. Звернення до радіолога, який спеціалізується на оцінці уражень придатків, іноді може дати додаткову інформацію.
У пацієнтів у пременопаузі повторне ультразвукове дослідження, прив’язане до певної фази менструального циклу (зазвичай кінець фолікулярної фази або дні з 7 по 12), може звести до мінімуму наявність нових або додаткових кіст, які можуть вплинути на оцінку. Роль КТ або МРТ обмежена, оскільки ці методи є статичними дослідженнями. У той час як трансвагінальне ультразвукове дослідження має величезну перевагу перед обома, оскільки воно є динамічним, тобто діаност може керувати органами малого таза та оцінювати рухливість або її відсутність. Комп’ютерна томографія має дуже обмежену користь для подальшої оцінки новоутворення яєчників і в основному використовується для неінвазивної оцінки стадії підозрілих на рак утворень та/або для перевірки позатазових уражень. МРТ може бути корисним у певних ситуаціях, коли важлива оцінка площин або оцінка м’яких тканин, наприклад, щоб краще оцінити тератому, ендометріому або визначити розширення сусідніх тканин у придатках. Якщо експерт радіолог недоступний, МРТ є наступним найкращим вибором для візуалізації.
Існує кілька систем класифікації, які допомагають у менеджменті при утвореннях придатків, і в основному базуються на результатах ультразвукового дослідження, а також підозрі на злоякісність. Міжнародна дослідницька група з аналізу пухлин яєчників (IOTA) окреслила серію «простих правил» для класифікації ультразвукових особливостей пухлини придатків. Ці правила допомагають ідентифікувати пухлини з доброякісними ознаками та пухлинами зі злоякісними ознаками, і це можна зробити з чутливістю та специфічністю 98% і 64% відповідно. Однак багато новоутворень мають змішані ознаки, і в цьому випадку додатковий аналіз експертом-сонографістом може збільшити чутливість і специфічність до 95% і 98% відповідно.
Спираючись на дані дослідницької групи IOTA, комітет O-RADS додатково класифікував результати сонографічного дослідження за ризиком злоякісних новоутворень і надав основу для лікування (див. таблицю нижче). Утворення, які не повністю оцінені при початковій візуалізації (O-RADS 0), повинні бути додатково оцінені фахівцем із сонографії гінекології та/або МРТ. Нормальні яєчники (O-RADS 1) не потребують подальшого обстеження, втручання чи подальшого спостереження.
Надзвичайно важливим є раннє звернення до гінеколога-онколога з утвореннями, підозрілими на рак яєчників (O-RADS 4-5), або за будь-якою проблемною симптоматикою, анамнезом або лабораторними результатами (такими як підвищений СА 125). Хірурги, які спеціалізуються в цій галузі, з більшою ймовірністю виконають оптимальне визначення стадії під час першої операції та додатково можуть запропонувати неоад’ювантну терапію в деяких випадках перед операцією. Пацієнтки з пізньою стадією раку яєчників мають середню виживаність від 6 до 9 місяців під час лікування гінекологами-онкологами.
Таблиця 4. Система класифікації O-RADS
Шкала O-RADSКатегорія ризику IOTAРизик злоякісностіМенеджмент
0Неповністю оціненоНе визначаєтьсяПовторіть або змініть дослідження
1НормаНе визначаєтьсяЖодного подальшого втручання
2Найімовірніше доброякісна пухлина<1%Залежить від сонографічних особливостей і менструального циклу (може включати серійну візуалізацію або подальше спостереження спеціалістом з УЗД та /або МРТ)
3Низький ризик1-10%Подальше спостреження лікарем УЗД та /або МРТ та лікування у гінеколога
4Проміжний ризик10-50%Подальше спостереження спеціалістом з УЗД та або МРТ та лікування у гінеколога-онколога
5Високий ризик> 50%Подальше лікування у гінеколога-онколога
Зобр. 1. Відносна важливість окремих пухлинних маркерів у пацієнтів з утвореннями придатків за віком і ультразвуковою морфологією*

*The size of the tumor marker correlates to the relative importance in obtaining the tumor marker to aid in diagnosis.

Лікування доброякісних новоутворень придатків:

Новоутворення придатків, що класифікуються як O-RADS 2, майже завжди є доброякісними, часто цей діагноз встановлюється на основі наявності чітких ознак на ультразвуковому дослідженні (УЗД). Лікування специфічних утворень обговорюється в таблиці 5. Для простих кіст і кіст жовтого тіла може бути корисним додаткове лікування, включаючи симптоматичне зменшення та пригнічення майбутніх кіст за допомогою комбінованих оральних контарацептивів. Прогресування розміру або складності має спонукати до подальшого дослідження УЗД спеціалістом та/або МРТ і направлення до гінеколога.
Таблиця 5. Специфічні утворення O-RADS 2 та їх лікування у пацієнток в пременопаузі та постменопаузі
УтворенняПременопаузаПостменопауза
Прості кісти≤5 см: нічого
>5 до <10 см: контроль через 8-12 тижнів		≤3 см: нічого
>3 до <10 см: контрольне спостереження через 1 рік + необов’язкове щорічне спостереження протягом 5 років
Однокамерна кіста з гладкими внутрішніми краями≤3 см: нічого
>3 до <10 см: контроль через 8-12 тижнів		≤3 см: спостереження через 1 рік
>3 до <10 см: фахівець з УЗД або МРТ
Геморагічна кіста≤5 см: нічого
>5 до <10 см: контроль через 8-12 тижнів		УЗД або МРТ, направлення до гінеколога
Дермоїдна кістаГінекологічна операція (або додаткове спостереження через 8-12 тижнів)УЗД або МРТ, направлення до гінеколога
ЕндометріомаГінекологічна операція або спостереження через 8–12 тижнів із подальшим активним спостереженнямУЗД або МРТ, направлення до гінеколога
Проста параоваріальна кістанічогоДодаткове спостереження через 1 рік
Перитонеальна інклюзійна кістаНаправлення до гінекологаНаправлення до гінеколога
ГідросальпінксНаправлення до гінекологаНаправлення до гінеколога

Лікування новоутворень придатків, що є сумнівними:

Незважаючи на те, що O-RADS є основою для лікування утворень придатків, наразі не існує загальноприйнятої системи класифікації, яка б надавала чіткі рекомендації клініцистами. Таким чином, незважаючи на те, що пухлини, що класифікуються як O-RADS 4 або 5, слід лікувати або разом з гінекологом-онкологом, або переважно ним, будь-яка причина для підозри на злоякісність є доречною для того, аби направити пацієнта до гінеколога-онколога. Це може включати сімейний анамнез, невизначеність щодо діагнозу, невизначену або неоптимальну візуалізацію або ненормальні лабораторні результати (особливо підвищений СА 125). Варіанти лікування новоутворень придатків включають спостереження за допомогою повторного трансвагінального ультразвукового обстеження (з/без визначення рівня CA 125 у сироватці крові) або хірургічне лікування.
Для пацієнтів із низьким ризиком (O-RADS 3), де хірургічне втручання не показано, повторні трансвагінальні дослідження, як правило, через 3 і 6 місяців, є розумним підходом як для жінок до, так і після менопаузи. Ці пацієнтки повинні спостерігатися у гінеколога загального профілю. Пацієнтам із проміжним ризиком на візуалізації (O-RADS 4) без наведених нижче показань до операції може знадобитися більш часте обстеження, а також консультація гінеколога-онколога.
Жінки в пременопаузі можуть проходити контрольне обстеження через 6 тижнів, тому утворення може бути оцінене в інший момент менструального циклу, а потім через 6 місяців і 1 рік. Якщо початковий CA 125 був підвищений, обв’язково оцініть новоутворення за допомогою УЗД. Рекомендоване подальше спостереження для жінок у постменопаузі включає повторне обстеження та CA 125 через 6 тижнів, 12 тижнів, а потім кожні 3-6 місяців протягом 1 року.
Спостереження слід припинити та запланувати перехід до хірургічного втручання, якщо на візуалізації з’являються тривожні ознаки, включаючи збільшення розміру новоутворення понад 10 см, або якщо онкомаркери значно підвищуються (зазвичай > 200 у жінок у пременопаузі або > 35 у жінок у постменопаузі та/ або показники постійно збільшуються). Пацієнтки, які отримали O-RADS 5, повинні перебувати під наглядом гінеколога-онколога.

Хірургічне втручання:

Пацієнтки, що є кандидатами на хірургічне втручання, включають пацієнток із гострим проявом (гемоперитонеум через розрив кісти/позаматкової вагітності, ймовірний перекрут яєчника тощо), візуалізація утворення високого ризику (O-RADS 5), помітно підвищений CA 125, великий розмір пухлини ≥10 см (особливо у пацієнток в постменопаузі), візуалізація утворення проміжного ризику (O-RADS 4) з факторами ризику, пацієнтки, які потребують резекції утворення для остаточного діагнозу, та пацієнтки, що потребують хірургічного лікування для полегшення симптомів.
Тип хірургічного втручання залежить від менструального статусу, бажання залишатися фертильною у майбутньому та підозри на злоякісне новоутворення. За відсутності підозри на злоякісне новоутворення у жінок у пременопаузі операція може бути обмежена резекцією самого новоутворення (тобто цистектомією яєчника) для збереження фертильності та фізіологічних ефектів репродуктивних гормонів яєчників.
Для пацієнток, які виношували дитину, можна розглянути опортуністичну сальпінгектомію, щоб зменшити майбутній ризик раку яєчників. Незалежно від рівня підозри на злоякісність, слід отримати змив з очеревини на початку захворювання (оскільки цей зразок неможливо отримати після видалення тканини або розриву новоутворення) і провести огляд усієї верхньої та нижньої частини живота. Важливо бути обережним, щоб уникнути розриву кісти, щоб запобігти потряплянню вмісту в черевну порожнину, який може містити злоякісні клітини або викликати запальну реакцію. Використання екстракційних мішків відповідного розміру або перехід до відкритої операції є методами, які зменшують ризик розриву. Лапаротомія через серединний вертикальний розріз або розріз за Пфанненштілем повинна бути виконана, якщо пухлина занадто велика для доступних мішків, як правило, для пухлин близько 15 см. У випадках, коли інтраопераційні результати є сумнівними або викликають занепокоєння, доцільно отримати попередній патологоанатомічний діагноз шляхом відправлення зрізу на гістологічне дослідження або інтраопераційної консультації гінеколога-онколога, якщо є така можливість. Рекомендується цілеспрямоване планування оперативного втручання в установі, де є онкогінекологічна служба, навіть якщо операцію має виконувати загальна гінекологічна служба.
Хірургічне втручання з визначення стадії раку яєчників має виконуватися гінекологами-онкологами та включає: збір вільної рідини або змивів з очеревини, дослідження поверхонь очеревини (кишечника, печінки, жовчного міхура, діафрагми, брижі, сальника тощо) з біопсією підозрілих уражень/спайок ( якщо підозрілих ділянок немає, проводиться кілька вибіркових біопсій), оментектомія, дослідження та біопсія тазових і парааортальних лімфатичних вузлів, тотальна екстрафасціальна гістеректомія та двостороння сальпінгоофоректомія.
При виявленні метастатичного захворювання проводиться циторедукція (або хірургічне видалення) з метою повного усунення захворювання.

Хіміотерапія та опромінення:

Перегляньте розділ GMKA про рак яєчників, щоб отримати більше інформації про лікування та менеджмент.

Суперечки, обмеження та додаткові міркування:

Походження тканини: Фундаментальні дослідження походження епітеліального раку яєчників показали, що значна кількість цих пухлин яєчників насправді може походити від сусідніх тканин. Передбачається, що аномальні клітини з таких органів, як фаллопієва труба, матка або шлунково-кишковий тракт, імплантуються в яєчник, що призводить до первинного утворення там. Зараз загальновизнано, що більшість випадків серозного раку яєчників високого ступеня злоякісності виникає з епітелію фаллопієвої труби, а наявність передракових утворень, які називаються серозними інтраепітеліальними карциномами (STIC), у фаллопієвій трубі можна визначити при патологанатомічному дослідженні. Вважається, що світлоклітинні та ендометріоїдні підтипи, можливо, прогресують через ендометріозні включення в яєчнику.
Походження цих підтипів раку яєчника є важливим з кількох причин. По-перше, у окремих пацієнтів лікування або видалення первинного органу може зменшити ризик раку яєчників. Це обговорюється далі в розділі «Спадкові синдроми» нижче, і це найбільш актуально для профілактичної сальпінгектомії в групах високого ризику. По-друге, виявлення раку яєчників може спонукати до дослідження органу, з якого походить рак. Наприклад, виявлення муцинозного раку яєчників може пришвидшити подальше дослідження щодо можливих уражень ШКТ.
Біомаркери: CA 125 є найбільш часто використовуваним біомаркером раку яєчників епітеліального походження. Однак він має відносно низьку чутливість 78% і низьку специфічність 78%, що обумовлено рядом фізіологічних і патологічних змінних. СА 125 — це білок, що виробляється тканинами мюллерового походження (епітелієм маткових труб, ендометрія та ендоцервікальним каналом), а також целомічними структурами (перикардом, плеврою та очеревиною). Він може бути підвищений при великій кількості нормальних і патологічних станів, включаючи, але не обмежуючись цим: менструація, вагітність, ендометріоз, лейоміома, доброякісні утворення яєчників, епітеліальний рак яєчників, рак ендометрія, патології сечовидільних шляхів, патології ШКТ (коліт, панкреатит, цироз печінки), серцева патологія (серцева недостатність, ІМ, кардіоміопатія), легенева патологія (пневмонія, тромбоемболія легеневої артерії, плевральний випіт) і нещодавні операції. З огляду на те, що багато з перерахованих вище станів вражають жінок репродуктивного віку, чутливість і специфічність CA 125 у жінок у пременопаузі особливо низька (50% і 69% відповідно). Тому було запропоновано вищі порогові значення для CA 125 (>200 у жінок у пременопаузі проти > 35 у жінок у постменопаузі).
Крім того, ефективність діагностики найвища для серозного підтипу епітеліального раку яєчників високого ступеня злоякісності порівняно з муцинозним, світлоклітинним і змішаним підтипами, а також на пізніх стадіях захворювання порівняно з ранніми. CA 125 схвалено FDA для моніторингу відповіді на терапію з початковою оцінкою рівня.
HE4 також схвалено FDA для моніторингу відповіді на терапію, особливо у випадках, коли CA 125 спочатку не підвищений. Це також може мати прогностичне значення, але залежить від віку пацієнта та наявності вагітності. CEA часто корисний у спробі відрізнити рак яєчників від раку товстої кишки. Співвідношення СА 125 до СЕА відповідає первинному раку яєчників у 82% пацієнтів, коли воно перевищує 25. Подібним чином CA 19-9 може бути корисним для розрізнення раку підшлункової залози від раку яєчників, оскільки обидва види раку часто метастазують по всій черевній порожнині на пізніх стадіях.
Скринінг пацієнтів із середнім ризиком: враховуючи низьку чутливість і специфічність вищевказаних біомаркерів у поєднанні з низькою поширеністю раку яєчників у загальній популяції порівняно з високою частотою утворень придатків, скринінг на рак яєчників не показаний особам середнього ризику на даний час. Кілька досліджень намагалися поєднати біомаркери та трансвагінальне ультразвукове дослідження, щоб підвищити корисність цих потенційних методів скринінгу. На сьогоднішній день жодне дослідження серед жінок із середнім ризиком не показало переваги у підвищенні виживаності.
Спадкові синдроми: пацієнтів із високим ризиком зазвичай ідентифікують за сімейною історією раку молочної залози, яєчників, підшлункової залози, передміхурової залози чи товстої кишки, і вони часто проходили генетичне консультування, яке виявило патогенні варіанти генів, найчастіше BRCA1, BRCA2 або гени, пов’язані з синдромом Лінча (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM). Рекомендації щодо ведення цих пацієнтів щодо раку яєчників (і раку ендометрію у пацієнток із синдромом Лінча) наведено в таблиці 6. Важливо зазначити, що, подібно до скринінгу на рак яєчників у пацієнтів середнього ризику, скринінг раку яєчників серед пацієнтів із групою високого ризику, не асоціюється з покращенням виживання. Тим не менш, найефективнішою стратегією зниження ризику є хірургічне втручання.
Таблиця 6. Рекомендації щодо зниження ризику гінекологічного раку для пацієнток із мутацією BRCA1/2 або синдромом Лінча
Скринінг  Трансвагінальне ультразвукове дослідження та визначення СА 125 (між 6-м і 10-м днями менструального циклу) кожні шість місяців, починаючи з 30 років або на 5-10 років раніше, ніж вік наймолодшої жінки з  вперше діагностованим раком яєчників у родині, рекомендовано для носіїв мутацій BRCA1/2 та з Синдром Лінча. Також рекомендується щорічне взяття зразків ендометрію, починаючи одночасно зі скринінгом раку яєчників при синдромі Лінча через підвищений ризик раку ендометрія у цих пацієнток
ХіміопрофілактикаКомбіновані оральні контрацептиви (КОК) пов’язані зі зниженням ризику раку яєчників (ОР 0,50, 95% ДІ 0,33-0,75), що покращується з тривалістю використання (5% зниження ризику за кожен рік використання). КОК, а також гормональні імплантати та ін’єкції можуть додатково знизити ризик раку ендометрію при синдромі Лінча на 60% після одного року використання. Однак, враховуючи кращі результати після хірургічного втручання зі зниження ризику та теоретичне підвищення ризику раку молочної залози у пацієнток, що застосовують екзогенні гормоні, слід настійно рекомендувати саме хірургічне втручання замість використання КОК.
Хірургічні втручання, що зменшують ризикДвостороння сальпінгоофоректомія (rr-BSO) рекомендована носіям мутації BRCA, які досягли своїх цілей щодо дітородіння у віці від 35 до 40 років для носіїв BRCA1 і до віку 40-45 для носіїв BRCA2. Це хірургічне втручання пов’язане зі зниженням ризику раку яєчників на 80 % і зниженням смертності від усіх причин у цій групі пацієнток на 68%. Операція зі зниження ризику для пацієнток із синдромом Лінча додатково включає повну гістеректомію через підвищений ризик раку ендометрію у цих пацієнток і повинна виконуватися у віці 35-45 років.
Вагітність: більшість утворень придатків, виявлених під час вагітності, не мають ознак злоякісності, і в них можна використовувати тактику очікування. МРТ (без контрасту на основі гадолінію) може бути корисним допоміжним методом візуалізації, оскільки не створює ризику іонізуючого випромінювання для плода. Отримання рівня онкомаркерів у сироватці зазвичай уникають через труднощі в інтерпретації цих результатів під час вагітності. Якщо новоутворення зберігається після першого триместру і має тривожні ознаки (великий розмір >10 см, специфічні результати ультразвукового дослідження тощо), зазвичай показано хірургічне видалення. У другому триместрі вагітність більше не підтримується жовтим тілом, тому його за необхідності можна видалити, а органогенез здебільшого завершений, що знижує ризик для плода внаслідок застосування ліків.
З подібних причин уникають хіміотерапії в першому триместрі для бажаної вагітності. Інформована згода та консультування є важливими, оскільки є обмежені дані про результати хіміотерапії під час вагітності для матері та плода. Для ранньої стадії захворювання може бути доцільним відкласти хіміотерапію до моменту пологів, тоді як жінки з пізньою стадією захворювання повинні розпочати хіміотерапію якнайшвидше після операції (зазвичай через 2-4 тижні після операції). Коротко кажучи, при епітеліальному раку яєчників перевага надається схемам лікування з платиною/таксаном — карбоплатином (над цисплатином) і паклітакселом (над доцетакселом), оскільки вони, як правило, краще переносяться та є менш токсичними речовинами.
Якщо під час кесаревого розтину випадково виявлено новоутворення в придатках, яке може спричинити занепокоєння щодо злоякісності, його слід видалити та відправити на дослідження. При злоякісному новоутворенні слід виконати сальпінгоофоректомію, оскільки повне визначення стадії зазвичай неможливе з огляду на специфіку анестезії та розрізу під час звичайного кесаревого розтину, і пацієнтку слід направити до онкологічного гінекологічного відділення для подальшого можливого хірургічного визначення стадії та лікування.

Резюме:

З огляду на широкий спектр етіології, демографічних особливостей пацієнтів та їх симптомів, лікування новоутворень придатків може здатися складним. Після появи більш гострих проявів діагноз ґрунтується на анамнезі пацієнта та трансвагінальному ультразвуковому дослідженні. Використовувати онкомаркери як діагностичний засіб необхідно продумано та цілеспрямовано, враховуючи їх низьку чутливість і специфічність.
Система класифікації O-RADS забезпечує структуру, яка може забезпечувати менеджмент і направлення до відповідних лікарів. Лікування, як правило, є вибором між спостереженням і хірургічним втручанням на основі ймовірності злоякісності. Гінекологи-онкологи повинні бути залучені до надання медичної допомоги на ранній стадії, якщо є будь-яка підозра на злоякісне новоутворення, щоб переконатися, що пацієнтці виставлено відповідну стадію та  отримує допоміжне лікування на початку, яке, як було показано, значно покращує результати пацієнтів.

Джерела:

  1. Pavlik EJ, Ueland FR, Miller RW, Ubellacker JM, DeSimone CP, Elder J, et al. Frequency and disposition of ovarian abnormalities followed with serial transvaginal ultrasonography. Obstet Gynecol. 2013;122(2 Pt 1):210. PMID 23969786.
  2. Borgfeldt C, Andolf E. Transvaginal sonographic ovarian findings in a random sample of women 25-40 years old. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999;13(5):345. PMID 10380300.
  3. Von Allmen D. Malignant lesions of the ovary in childhood. Semin Pediatr Surg. 2005 May;14(2):100-5. PMID 15846566.
  4. Timmerman D, Van Calster B, Testa A, Savelli L, Fischerova D, Froyman W, et al. Predicting the risk of malignancy in adnexal masses based on the Simple Rules from the International Ovarian Tumor Analysis group. Am J Obstet Gynecol. 2016 Apr;214(4):424-37. Epub 2016 Jan 19. PMID 26800772.
  5. Nowak M, Szpakowski M, Malinowski A, Romanowicz H, Wieczorek A, Szpakowski A, et al. Ovarian tumors in the reproductive age group. Ginekol Pol. 2002;73(4):354. PMID 12152284.
  6. Kinkel K, Lu Y, Mehdizade A, Pelte MF, Hricak H. Indeterminate ovarian mass at US: incremental value of second imaging test for characterization–meta-analysis and Bayesian analysis. Radiology. 2005;236(1):85. Epub 2005 Jun 13. PMID 15955864.
  7. Zalel Y, Piura B, Elchalal U, Czernobilsky B, Antebi S, Dgani R. Diagnosis and management of malignant germ cell ovarian tumors in young females. Int J Gynaecol Obstet. 1996;55(1):1. PMID 8910077.
  8. Heintz AP, Odicino F, Maisonneuve P, Beller U, Benedet JL, Creasman WT, et al. Carcinoma of the ovary. J Epidemiol Biostat. 2001;6(1):107. PMID 11385772.
  9. Banks E. The epidemiology of ovarian cancer. Methods Mol Med. 2001;39:3-11. PMID 21340753.
  10. Houry D and Abbott JT. Ovarian torsion: a fifteen-year review. Ann Emerg Med. 2001;38(2):156. PMID 11468611.
  11. Webb KE, Sakhel K, Chauhan SP, Abuhamad AZ. Adnexal mass during pregnancy: a review. Am J Perinatol. 2015 Sep;32(11):1010-6. Epub 2015 May 22. PMID 26007316.
  12. Giuntoli RL 2nd, Vang RS, Bristow RE. Evaluation and management of adnexal masses during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2006; 49:492. PMID 16885656.
  13. Schmeler KM, Mayo-Smith WW, Peipert JF, Weitzen S, Manuel MD, Gordinier ME. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005; 105:1098. PMID 15863550.
  14. Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, Brahmbhatt B, Dalrymple JL, Smith LH. Adnexal masses in pregnancy: How often are they malignant? Gynecol Oncol. 2006;101:315–321. PMID 16310839.
  15. Piton S, Marie E, Parmentier JL. Chlamydia trachomatis perihepatitis (Fitz Hugh-Curtis syndrome). Apropos of 20 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1990;19(4):447. PMID 2143204.
  16. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, Phillips K, Mooij TM, Roos-Blom M, et al. Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 2017; 317(23):2402–2416. PMID 28632866.
  17. Cummings A, Roman SS, Saam J, Berhisel R, Brown K, Lancaster JM, et al. Age of ovarian cancer diagnosis among BRIP1, RAD51C, and RAD51D mutation carriers identified through multi-gene panel testing. J Ovarian Res. 2021;29;14(1):61. PMID: 33926482
  18. Cancer Stat Facts: Ovarian Cancer from SEER 22 2015–2019, All Races, Female Dataset. National Cancer Institute. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/ovary.html. Accessed August 16, 2023.
  19. Bonadona V, Bonaiti B, Olschwang S, Grandjouan S, Huiart L, Longy M, et al. Cancer risks associated with germline mutations in MLH1, MSH2, and MSH6 genes in Lynch syndrome. JAMA. 2011;305(22):2304-10. PMID 21642682.
  20. Barrow E, Robinson L, Alduaij W, et al. Cumulative lifetime incidence of extracolonic cancers in Lynch syndrome: A report of 121 families with proven mutations. Clin Genet 2009; 75:141.
  21. Dodge JE, Covens AL, Lacchetti C, Elit LM, Le T, Devries-Aboud M, et al. Preoperative identification of a suspicious adnexal mass: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2012;126(1):157. Epub 2012 Apr 6. PMID 22484399.
  22. Timmerman D, Van Calster B, Testa A, Savelli L, Fischerova D, Froyman W, et al. Predicting the risk of malignancy in adnexal masses based on the Simple Rules from the International Ovarian Tumor Analysis group. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:424. PMID 26800772.
  23. Ameye L, Timmerman D, Valentin L, Paladini D, Zhang J, Van Holsbeke C, et al. Clinically oriented three-step strategy for assessment of adnexal pathology. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40:582. PMID 22511559.
  24. Hidalgo JJ, Ros F, Aubá M, Errasti T, Olartecoechea B, Ruiz-Zambrana Á, et al. Prospective external validation of IOTA three-step strategy for characterizing and classifying adnexal masses and retrospective assessment of alternative two-step strategy using simple-rules risk. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 53:693. PMID 30353585.
  25. Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, Froyman W, Benacerraf BR, Bennett GL, et al. O-RADS US Risk Stratification and Management System: A Consensus Guideline from the ACR Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. Radiology 2020; 294:168. PMID 31687921.
  26. Giede KC, Kieser K, Dodge J, Rosen B. Who should operate on patients with ovarian cancer? An evidence-based review. Gynecol Oncol. 2005;99(2):447. PMID 16126262.
  27. Tingulstad S, Skjeldestad E, Halvorsen TB, Hagen B. Survival and prognostic factors in patients with ovarian cancer. Obstet Gynecol 2003; 101:885. PMID 12738145.
  28. Myers ER, Bastian LA, Havrilesky LJ, et al. Management of Adnexal Mass. Evidence Report/Technology Assessment No.130 (Prepared by the Duke Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-02-0025). AHRQ Publication No. 06-E004, Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD February 2006.
  29. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol 2016; 128:e210. PMID 27776072.
  30. Sørensen SS, Mosgaard BJ. Combination of cancer antigen 125 and carcinoembryonic antigen can improve ovarian cancer diagnosis. Dan Med Bull 2011; 58:A4331. PMID 22047929.
  31. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Genetic/Familial High-risk Assessment: Breast and Ovarian. Version 2.2022. www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_screening.pdf (Accessed on July 27, 2022).
  32. ACOG Practice Bulletin No. 147: Lynch syndrome. Obstet Gynecol 2014; 124:1042. PMID 25437740.
  33. Iodice S, Barile M, Rotmensz N, Feroce I, Bonanni B, Radice P, et al. Oral contraceptive use and breast or ovarian cancer risk in BRCA1/2 carriers: a meta-analysis. Eur J Cancer 2010; 46:2275. PMID 20537530.
  34. McLaughlin JR, Risch HA, Lubinski J, Moller P, Ghadirian P, Lynch H, et al. Reproductive risk factors for ovarian cancer in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations: a case-control study. Lancet Oncol 2007; 8:26. PMID 17196508.
  35. Dashti SG, Chau R, Ouakrim DA, Buchanan DD, Clendenning M, Young JP, et al. Female Hormonal Factors and the Risk of Endometrial Cancer in Lynch Syndrome. JAMA 2015; 314:61. PMID 26151267.
  36. Marchetti C, De Felice F, Palaia I, Perniola G, Musella A, Musio D, et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy: a meta-analysis on impact on ovarian cancer risk and all cause mortality in BRCA 1 and BRCA 2 mutation carriers. BMC Womens Health 2014; 14:150. PMID 25494812.
  37. Balmaña J, Balaguer F, Cervantes A, Arnold D. Familial risk-colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2013; 24 Suppl 6:vi73. PMID 23813931.