Менеджмент опіків у гострій фазі
Механізм виникнення термічних опіків
Шкіра є складним органом, який захищає людину від бактеріальної інфекції та мінімізує втрату рідини. Вона складається з двох структурних шарів: епідермісу, який утворює бар’єр для втрати рідини, і нижнього шару – дерми, яка є щільною колагеновою структурою, що забезпечує структурну цілісність шкіри.
Опіки спричинені найчастіше дією тепла, але також можуть виникати від дії хімікатів, електричного струму чи радіації. Термічні опіки виникають внаслідок передачі тепла до шкіри, тому існує взаємозв’язок між температурою на поверхні шкіри та тривалістю дії подразника. Через низьку теплопровідність шкіри більшість ушкоджень відбувається в межах 1 мм від її поверхні. Подальші судинні та імунологічні зміни можуть спричинити з часом поглиблення опіків, але, призначивши належне початкове лікування, цей процес можна звести до мінімуму.
Традиційно опіки поділяють на опіки 1-го, 2-го та 3-го ступенів, причому опіки 1-го ступеня є поверхневими і охоплюють лише епідерміс. Ці опіки зазвичай загоюються впродовж кількох днів без рубців. І, навпаки, опіки 2-го ступеня охоплюють частину дерми, і їх загоєння залежить від глибини ураження.
Опіки 3-го ступеня охоплюють всю дерму і не містять жодних регенеративних елементів. Таким чином, ці опіки заживають або шляхом міграції клітин з їх країв, або за допомогою реконструктивної хірургії, наприклад, пересадки шкіри або клаптів, які поновлюють новими клітинами пошкоджену ділянку.
Менш поширеним типом опіку є опік 4-го ступеня, при якому враження зазнають структури, що знаходяться глибоко під шкірою, як-от м’язи та кістки. Ці опіки вимагають тривалого періоду контакту з джерелом тепла.
Оптимальне лікування глибоких опіків від 2-го до 4-го ступенів, як правило, передбачає обробку рани та її закриття шкірними трансплантатами, або структурними аналогами шкіри, оскільки регенеративні елементи знищені, і такі рани майже не загоюються. Опіки можуть бути різної глибини, а на ділянках товстої шкіри знадобиться кілька днів, щоб повністю розпізнати тяжкість ураження.
Термічні опіки виникають при тривалому контакті з джерелом тепла, тривалість контакту і температура зазвичай прямо пропорційні ступеню опіку (див. зображення). Це стосується не лише тепла, а й холоду, оскільки обмороження являє собою унікальний тип ушкодження м’яких тканин під впливом холоду, схожий з ушкодженнями від тепла (див. таблицю).
Ділянка, найближча до джерела тепла, є зоною коагуляції, тобто ділянкою, яка майже повністю некротична або зазнала незворотного пошкодження. Нижче знаходиться зона стазу та набряку, зона зниженого кровотоку та помірного пошкодження клітинних структур. Ця ділянка має особливе значення, оскільки на неї скеровані заходи ресусцитації з метою запобігання інфекції та гіпоперфузії. Через неправильне лікування поверхневі опіки можуть перетворитися на більш глибокі. Наступним шаром є зона гіперемії, яка приблизно через 7 днів після травми в результаті дії запальних цитокінів під травми стає ділянкою посиленого кровоточу.
Обмороження
| Фактори ризику розвитку обмороження • Безпритульність • Зимовий період • Вживання алкоголю/тютюну • Неадекватне укриття • Вологість • Неправильне харчування • Іммобілізація • Старший вік • Васкулопатія • Цукровий діабет • Тривале перебування на холоді |
На відміну від екстремального тепла обмороження – це тип термічного ураження під впливом екстремального холоду. Фактори ризику розвитку обмороження можна знайти в таблиці. Найчастіше уражаються дистальні відділи кінцівок та виступаючі органи обличчя (ніс, вуха), оскільки вони найбільш вразливі. Нормальна перфузія шкіри становить близько 250 мл на хвилину, але внаслідок вазоконстрикції падає практично до нуля при температурах нижче 0 градусів за Цельсієм. Венозна система може замерзнути, що призведе до венозного застою, а потім – до зниження перфузії.
Як і при опіках, холод ушкоджує тканини через прямий контакт, зневоднення внаслідок набряку, утворення кристалів льоду, що призводить до зміни фізіології клітин, стазу та, зрештою, реперфузійного пошкодження.
Спочатку утворюються позаклітинні кристали льоду, а продовження впливу холоду призводить до утворення внутрішньоклітинних кристалів і пошкодження клітин. Як наслідок цього – збільшення осмотичного градієнта, розриву мембрани та загибелі клітин. А це, у свою чергу, може призвести до опосередкованої цитокінами запальної відповіді та реперфузійного пошкодження.
Знову ж таки, як і при ураженні теплом, при обморожені є зона коагуляції, зона стазу і зона гіперемії. Крім того, класифікація обмороження схожа на класифікацію опіків.
| Класифікація обмороження | Ознаки |
|---|---|
| Перший ступінь | Центральна блідість з прилеглою еритемою та/або набряком, десквамація, дизестезія, оніміння |
| Другий ступінь | Утворення пухирів на шкірі з рідинним вмістом молочного кольору, еритема/набряк |
| Третій ступінь | Ушкодження усієї товщі шкіри, геморагічні пухирі |
| Четвертий ступінь | Повна втрата тканини, включаючи м’язи, кістки, сухожилля тощо, що зазвичай призводить до втрати всієї кінцівки |
При веденні пацієнта з обмороженням слід дотримуватися алгоритму ATLS. Необхідно визначити температуру експозиції та її тривалість. Початковий огляд пацієнта не дозволяє точно визначити ступінь ураження, оскільки повторне зігрівання призводить до набряку, як правило, через 3-5 годин, який триватиме близько 7 днів. Пухирі можуть почати з’являтися впродовж наступних 24 годин. Формування струпа відбувається довше, зазвичай 10 – 15 днів. Якщо втрачено весь палець/кінцівку, знадобляться тижні для формування демаркаційної лінії з муміфікацією кінцівки.
Початкове лікування повинно включати закриття пошкодження, переміщення пацієнта у безпечне середовище, зняття мокрого одягу. Не тріть уражену ділянку сильно, оскільки це може спричинити подальше пошкодження. Також важливо не зігрівати пацієнта, доки не буде впевненості, що подальший вплив холоду не відбудеться, оскільки таке зігрівання/повторне замерзання може погіршити загальне пошкодження. Необхідно лікувати супутні захворювання, які впливають на стан пацієнта. Якщо пацієнт прибув із зупинкою серця, перед констатацією смерті необхідно відкоригувати внутрішню температуру тіла. Легку гіпотермію лікують в теплому приміщенні теплими ковдрами або пристроями з обігрівом. Помірна гіпотермія лікується внутрішньовенним введенням підігрітих рідин.
Для зігрівання уражених кінцівок можна використовувати теплі водяні ванни з температурою води 40 – 42 градусів Цельсія. При важкій гіпотермії може знадобитися лікування з використанням апарату штучного кровообігу. З метою контролю болю можна використовувати протизапальні засоби, а клінічні обстеження продовжувати проводити лише після повторного зігрівання.
Суперечливими у літературі є дані щодо потреби дренування пухирів молочно-білого кольору при обмороженні другого ступеня, тому не потрібно чіпати геморагічні пухирі. Рання хірургічна санація не показана, оскільки деякі тканини можуть бути відновлені, тому необхідно дочекатися повної демаркації перед тим, як проводити санацію. Ампутацію ж також потрібно відтермінувати до шести тижнів, за винятком випадків автоампутації. Подібно до випадків з опіковими пацієнтами необхідно уникати гіпотензії, а з метою запобігання інфекції пріоритетом повинен бути постійний догляд за раною.
Пацієнти повинні уникати впливу холоду на уражену ділянку впродовж року, тому при перебуванні на холоді їм необхідний відповідний одяг. Також варто уникати вживання алкоголю та тютюну. Таких пацієнтів необхідно лікувати декількома командами, а з метою найкращого менеджменту має бути низький поріг переведення пацієнта до висококваліфікованого медичного центру.
Хімічні опіки
Існують різноманітні хімічні опіки, які можуть призвести до травм. Важливо визначити конкретні хімічні речовини та прочитати паспорти безпеки матеріалів (Material Safety Data Sheets, MSDS). Їх легко знайти в Інтернеті. Деякі опіки потребують спеціального ведення. Ми розглянемо кілька поширених уражень, які зустрічаються найчастіше.
Найпоширеніші хімічні опіки – це опіки кислотами, лугами та іншими подразниками. Найчастіше вони є результатом розливання або ковтання, випадкового або навмисного. Нижче наведено найпоширеніші ураження.
| Клас | Специфічні сполуки |
|---|---|
| Кислоти | Сірчана, азотна, флуоридна*, соляна, оцтова, мурашина, фосфорна, феноли, хлороцтова кислоти |
| Основи | Гідроксиди (натрій, калій, кальцій), гіпохлорити (натрій, кальцій), аміак, фосфати, силікат, карбонат натрію, гідрид літію |
| Окисники | Домашні відбілювачі, пероксиди, хромати, оксид заліза |
| Різне | Білий фосфор, метали, засоби для фарбування волосся, травми від подушок безпеки. |
| Везиканти | Іприт |
Початкова експозиція вимагає рясного зрошення уражених ділянок. Необхідно негайно зняти з пацієнта будь-який забруднений одяг, але медперсонал повинен одягнути засоби індивідуального захисту (ЗІЗ), щоб захистити себе від шкідливого впливу. При попаданні всередину необхідне ендоскопічне дослідження. Не можна давати засоби, що викликають блювання або нейтралізуючі засоби після проковтування. Наприклад, поєднання основи з кислотою або, навпаки, для нейтралізації викликає екзотермічну реакцію та може посилити пошкодження. Це також може збільшити ризик аспірації. Стероїди, антибіотики або профілактичне лікування нирок/печінки наразі не рекомендуються. При опіках фенолом поліетиленгліколь є кращим зрошувачем, ніж вода.
Дискові батарейки є особливою проблемою для дітей, яка може призвести до опіків стравоходу, а також опіків вздовж шлунково-кишкового тракту, що, у свою чергу, може спричинити перфорацію. Необхідно проводити ендоскопічне вилучення та радіографічне відстеження цих елементів.
Потрібна симптоматична терапія – при ушкодженні шкіри використовують місцевий догляд за раною – якщо ж пошкодження серйозне, знадобиться пересадка шкіри. Опіки стравоходу потрібно контролювати на предмет стриктур. Опіки очей потребують ретельного спостереження і можуть призвести до рубцювання рогівки та сліпоти, тому для захисту рогівки від подальших виразок знадобиться тарзорафія.
Опіки флуоридною (фтористоводневою) кислотою
Це унікальний хімічний опік. Флуоридна кислота використовується в миючих засобах, для видалення іржі, у виробництві напівпровідників, добрив і пластику. При низьких концентраціях (<20 %) вона відносно безпечна, але стає більш небезпечною при концентраціях >20 %. Однак, якщо діагноз неправильний і опік ігнорується більше 24 годин, то він може прогресувати в напрямку симптомів, як при опіках з вищим вмістом кислоти. При концентраціях >50 % кислотність значно збільшується, і вона веде себе як сильна кислота з негайним корозійним пошкодженням. При більшості опіків внаслідок використання флуоридної кислоти сполука має низьку концентрацію, тому вони є рідкісними. Однак проблема з флуоридною кислотою полягає в тому, що вона має високу проникність в тканини через свою ліпофільність і вивільнює іони водню та фтору в присутності кальцію та магнію. Це призводить до локальної гіперкаліємії, деполяризації нейронів та сильного болю в місці пошкодження, і цей «невідповідний біль» є ознакою цього типу хімічного опіку. Системно у пацієнта спостерігаються нудота, блювання, біль у животі, судоми, артеріальна гіпотензія та серцево-судинний колапс. Також можуть спостерігатися порушення функції нирок, ацидоз, електролітні порушення.
Лікування є комплексним та може вимагати комбінації місцевих, інфільтраційних, внутрішньоартеріальних засобів, а також хірургічного втручання. Ідея полягає в деактивації іону фтору, який є основною причиною цих опіків. Гель з глюконатом кальцію є стандартом лікування в Сполучених Штатах, при цьому для осадження нерозчинної солі фториду використовуються сполуки на основі магнію або амонію. Вони менш ефективні або мають певну системну токсичність порівняно з глюконатом кальцію. Гель з глюконатом кальцію можна приготувати біля ліжка хворого, використовуючи водорозчинний лубрикант (див. таблицю).
| Лубрикант | Гель з додаванням кальцію |
|---|---|
| 75 мл | 25 мл 10% глюконату кальцію |
| 100 мл | 2,5 г глюконату кальцію |
Для ін’єкцій глюконату кальцію слід використовувати найменшу голку (27 калібру або менше), щоб ввести 5-10 % глюконату кальцію підшкірно. Зазвичай цього не потрібно при опіках речовиною з концентрацією <20 %.
Якщо під час огляду у центрі місця ушкодження є тверда сіра ділянка з еритемою навколо або біль не зникає після використання гелю, тоді показані ін’єкції.
Щоб уникнути підвищеного тиску в прилеглих тканинах, необхідно використовувати обмеження до 0,5 мл на фалангу. Уникайте використання кальцію хлориду, оскільки солі кальцію, які утворюються у високих концентраціях, можуть бути токсичними для тканин. Необхідно також враховувати ризик інфікування та гіперкальціємії.
Внутрішньоартеріальна інфузія кальцію рідко використовується і застосовується лише у випадках важких опіків з постійним болем, або якщо не допомагає лікування гелем з кальцієм. Спочатку цей метод використовували при опіках флуороводнем високої концентрації, при якому інфільтрація не містила достатнього профілю безпеки. Для цього необхідний постійний моніторинг, оскільки цей метод застосовується зазвичай для кінцівок, зокрема рук, і катетеризація плечової артерії, яку зазвичай виконують, має високу морбідність. Ускладнення (параліч нервів, синдром зап’ястного каналу, гіперкальціємія, артеріальний спазм) є більш частими при цьому методі, і він не завжди використовується, за винятком сильних опіків. 50 мл 4 % глюконату кальцію вводять впродовж 4-х годин і повторюють кожні 12 годин до зникнення болю.
Хірургічна санація рани, як правило, проводиться при наявності пухирів і струпів з метою забезпечення кращого проникнення кальцію, але, як правило, не є основою лікування. Винятком є пацієнти із загальною площею ураження поверхні тіла >5 % із концентрацією речовини >50 % із ускладненнями (тобто аритмією). Як і в більшості хімічних опіків, часто необхідна поетапна санація, щоб переконатися, що всі некротичні тканини видалені.
Електричні опіки
Травми внаслідок дії електричного струму можна класифікувати як низьковольтні або високовольтні. Вважається, що струм низької напруги зазвичай знаходиться в діапазоні 110 – 120 Вт і призводить до тетанії, тоді як пошкодження високою напругою часто перевищує 500 Вт і призводить до глибоких опіків. Однак сила електричного поля (площа контакту та напруга, що виникає) також відіграє роль у ступені травми. Тип струму також відіграє роль, при цьому змінний струм (ЗC) зазвичай завдає більше шкоди, ніж постійний (ПC).
Електричні травми викликають занепокоєння через те, що зовнішні прояви не завжди адекватно або точно відображають внутрішні пошкодження. Часто буває важко знайти точку виходу та входу, і це може бути єдиним зовнішнім проявом ураження електричним струмом. Оскільки шкіра є хорошим ізолятором, струм буде проходити шляхом найменшого опору, який зазвичай проходить через м’язи. Як наслідок – поширене ураження м’язів і міонекроз, що призводять до значного набряку та компартмент-синдрому і рабдоміолізу.
Загалом м’язи, розташовані найближче до кістки, є найбільш сприйнятливими, оскільки кістка представляє собою зону підвищеного опору, що призводить до більшого виділення тепла, яке сприяє пошкодженню м’язів. Це також пояснює, чому ділянки вздовж суглобів зазвичай отримують найбільші пошкодження, оскільки великий об’єм площі поперечного перерізу складається з тканин із високим опором, тому більше струму проходить через меншу ділянку із низьким опором.
Низька напруга електричного поля супроводжуватиметься відчуттям шоку та, як правило, не призводить до серйозних травм. Однак пошкодження високою напругою можуть стати причиною значного термічного пошкодження, яке може призвести до коагуляції білків, некрозу, гемолізу, тромбозу. Це, у свою чергу, спричиняє масивний набряк тканин, припухлість та може призвести до виснаження внутрішньосудинного кровотоку та компартмент-синдрому. Підозри щодо компартмент-синдрому необхідно негайно усувати (див. зображення/таблицю). Тиск у компартменті може бути виміряний при сумнівних випадках, але не повинен уповільнювати лікування, якщо підозрюється конкретний діагноз. Рабдоміоліз, міоглобінурія та електролітні порушення можуть призвести до серцево-легеневої та ниркової недостатності.
Ознаки компартмент-синдрому
| Парастезії | Зазвичай є першою ознакою, втрата відчуття локалізації на двох точках або вібраційної чутливості. |
| Біль | Біль не пропорційний результатам обстеження. Найбільш чутливим є біль при пасивному розтягуванні. |
| Дефіцит пульсу | Може проявлятися рано через обструкцію венозного відтоку, що призводить до підвищення перфузійного тиску |
| Блідість | Виникає пізніше, як правило, прогностично поганий показник. |
| Пойкілотермія | Холодна кінцівка, як правило, є запізнілим виявленням |
| Параліч | Зазвичай через ішемічний неврит, запізніле виявлення, >6 годин після початку. Зазвичай є постійним після ураження. |
| Тиск у компатрменті | Лікування |
|---|---|
| 0-10 мм рт. ст. (норма) | Не потрібне |
| 11-20 мм рт. ст. (невелике підвищення) | Періодичні огляди, підвищене положення |
| 21-30 мм рт. ст. (помірне підвищення) | Часті огляди, підвищене положення, низький ризик фасціотомії |
| >30 мм рт.ст | Показана фасціотомія |
| ↑ Також можна використовувати дельта-тиск (діастолічний тиск – тиск у компартменті), ∆P <30 мм рт. ст. є показанням для негайної фасціотомії. * Хоча це важливі цифри, компартмент-синдром є клінічним діагнозом, і фасціотомія повинна бути виконана при наявності підозри на неї, особливо у пацієнта в комі. | |
Прояви з боку серцево-судинної системи також є поширеними. Пацієнти з електричною травмою повинні бути під суворим кардіологічним моніторингом на предмет аритмій щонайменше впродовж 24-х годин. Необхідно отримати початкову ЕКГ. Пов’язані з цим відхилення від норми електролітів необхідно негайно коригувати. Зовнішні ушкодження лікуються так само, як термічні опіки, але зазвичай внутрішня травма є більш важливою.
Пацієнта з підозрою на електричний опік необхідно вести за алгоритмом ATLS. Першочергово звертаємо увагу на травми, які загрожують життю та кінцівкам. Слід отримати лабораторні дослідження та ЕКГ, і, залежно від ступеня тяжкості оцінки пацієнта, його необхідно спостерігати в лікарні упродовж щонайменше 24 годин або у відділенні інтенсивної терапії. Пацієнтів також потрібно переводити до центрів опікової травми, де є багатопрофільна команда фахівців, що здатна вирішувати всі можливі проблеми та ускладнення.
Випромінювання
Хоча основна увага цієї статті зосереджена на термічних пошкодженнях, ми коротко розглянемо і вплив радіації. Іонізуюче випромінювання пошкоджує клітини як прямо, так і опосередковано, шляхом утворення окислювальних речовин. Метаболічно активні клітини (клітини, що вистеляють шлунково-кишковий тракт, шкіра, стовбурові клітини) є одними з найбільш радіочутливих, отже, одними з найбільш схильних до пошкоджень. Пацієнти із захворюваннями сполучної тканини більш схильні до травм. Ті, хто приймає певні ліки, також є більш радіочутливими (актиноміцин D, доксорубіцин, блеоміцин, 5-фторурицил, метотрексат). Ділянки тонкої шкіри та кінцівки більш чутливі. Волосяні фолікули також чутливі, причому волосся на шкірі голови найбільше, але шкіра там більш стійка, порівнюючи зі шкірою в інших місцях.
Забруднені частинки можуть спричинити як зовнішні, так і внутрішні пошкодження. Вдихання пилу, особливо у дітей, може бути особливо небезпечним через довготривалі наслідки. Відкриті рани можуть бути джерелом внутрішнього забруднення, і їх потрібно лікувати. Коли приходять пацієнти з підозрою на радіаційне опромінення, ви повинні спочатку одягнути засоби індивідуального захисту та в першу чергу звернути увагу на невідкладні заходи, щоб убезпечити пацієнта від травм, небезпечних для життя. Після стабілізації стану пацієнта з нього потрібно зняти забруднений одяг і очистити від забруднень/частинок. Робити це потрібно обережно, щоб не струшувати матеріал та не забруднювати кімнату радіоактивними речовинами. Згорніть одяг у простирадло та викиньте його у відповідний маркований контейнер.
Зазвичай позбавлення від забрудненого одягу дозволяє позбутись 90% радіоактивних матеріалів. Далі потрібно провести огляд всього тіла, особливу увагу звернувши на відкриті рани, оскільки це може призвести до значного радіаційного опромінення. Всі видимі частки металу і забруднення потрібно видалити. Якщо використовується радіаційний детектор, між детектором і раною можна помістити шматок свинцю, щоб переконатися, що кількість радіації зменшується. Після обробки рану слід очистити та накрити водонепроникними повʼязками. Обережно зрошуйте рану теплою водою або фізіологічним розчином, стежачи за тим, щоб зрошувальна рідина збиралася в контейнер з радіоактивною маркою. Висушіть рану марлею, яку потім викиньте в радіоактивний контейнер. Повторіть ці дії стільки разів, скільки потрібно. Опіки лікують, як будь-які інші термічні або хімічні опіки, враховуючи, що струп є радіоактивним.
Далі необхідно звернути увагу на обличчя та зовнішні отвори. Використовуючи ватну паличку, перевірте наявність радіоактивних матеріалів в роті, вухах та носі. Для очищення порожнини рота рекомендується часте полоскання рота та чистка зубів, корисним є 3 % розчин перекису водню. Очі повинні бути оглянуті на наявність чужорідних тіл та пошкодження очного яблука. Потім очі рясно промивають рідиною, зібраною у відповідний контейнер для утилізації. Необхідно уникати потрапляння засобу, яким виконували промивання, в носослізний канал, тому промивання потрібно виконувати від медіального до латерального краю. При забрудненні зовнішнього слухового ходу необхідно провести промивання шприцом з грушею за умови цілої барабанної перетинки. Деконтамінація носа повинна проходити аналогічним шляхом. Пацієнт повинен видути ніс, потім промити його теплою водою або фізіологічним розчином, нахилившись вперед, щоб уникнути ковтання забрудненої рідини.
Після цього необхідно знезаразити шкіру та волосся теплою водою (холодна вода може закрити пори та затримати матеріал). Ділянку контамінації можна обережно протерти губкою з м’яким милом. Після повної дезактивації необхідно повторно обстежити ці зони за допомогою радіаційного детектора, щоб переконатися, що була проведена адекватна дезактивація.
Симптоми радіаційного опромінення залежать від дози радіації. Шлунково-кишкові прояви можуть бути прогнозованими. Рання та виражена нудота, блювання, діарея та інші шлунково-кишкові розлади можуть означати значне радіаційне ураження, яке пов’язане з високою смертністю. LD50 (середня доза радіації з 30-денною смертністю 50%) становить приблизно 4,5 Гр.
Прояви гострого ураження шкіри внаслідок радіації виникають через < 30 днів після опромінення. Залежно від тривалості та обсягу впливу пошкодження може бути у вигляді еритеми, яка зникає через кілька днів, аж до десквамації та ішемічного некрозу шкіри. Достатньо високі дози можуть призвести до другої гіперемічної фази, яка виникає через 1 – 2 тижні. Це еритематозна реакція, яка досягає максимуму через 2 тижні, зазвичай після опромінення дозою понад 6 Гр.
Ділянка ураження є теплою, пекучою, свербить та болюча внаслідок пошкодження клітин в базальному шарі епідермісу, прояви можуть з’являтися при дозах <6 Грей. Випадіння волосся може спостерігатися на 3-й тиждень та може бути тимчасовим або постійним, якщо доза становить >7 Грей.
При досягненні дози в 14 Грей відбувається суха десквамація. Це призводить до сухої, лускатої шкіри через втрату сальних залоз. Дози >18 Грей призводять до вологої десквамації, яка нагадує глибоке ураження шкіри з епідермолізом та утворенням пухирів. При таких дозах може спостерігатися ішемічний некроз дерми через 1 – 2 місяці.
Ці рани можуть загоїтися при догляді за ними, але і можуть турбувати впродовж років. Це ті рани, які вимагають реконструкції тканин. Пізні наслідки впливу радіації виникають через багато років та не можуть бути предметом обговорення у даній статті.
Шкірні прояви – лише верхівка айсберга у випадку шкоди від завданого опромінення. Внутрішні органи також можуть бути пошкоджені і проявляються симптомами, пов’язаними з ураженим органом. Мієлосупресія може виникнути через ураження кісткового мозку, що потребує підтримуючої терапії колонієстимулюючими факторами та переливанням крові.
Радіація, пов’язана з ядерними вибухами, створює безліч проблем. У певному радіусі буде поширеною суттєва тупа травма від вибухової ударної хвилі. Поза цією зоною тепло призведе до значних термічних опіків. Радіація також є серйозною проблемою, оскільки пил може бути перенесений на великі відстані вітром.
Ядерний вибух складається приблизно на 50 % з ударної хвилі, 35 % теплової енергії, 4 % початкової іонізуючої радіації (протягом першої хвилини вибуху), потім 10 % пилу та приблизно 1 % електромагнітного імпульсу. За цим розподілом можна уявити масштаби наслідків, на які очікувати після ядерного вибуху.
Початкова оцінка та лікування
Під час оцінки пацієнта з опіками пріоритет первинного огляду дихальних шляхів, органів дихання та кровообігу неможливо переоцінити. На майбутнє пацієнта потрібно оцінити на наявність неврологічних порушень, оцінити порушення свідомості за Шкалою ком Глазко (ШКГ) та лікувати відповідно до результатів оцінки. Далі пацієнт повинен бути повністю оглянутий з голови до ніг, щоб визначити розміри ураження.
Загальна площа поверхні тіла (ЗППТ), що уражена, може бути оцінена з використанням нижченаведених зображень (правило дев’яток для дорослих та таблиця Лунда-Браудера для оцінки за віком). Іншим загальним правилом є те, що долоня пацієнта представляє 1%, тому загальна оцінка може бути отримана з використанням цього показника або власної долоні лікаря для оцінки розмірів ураження ЗППТ.
Однак упродовж цього часу пацієнта потрібно тримати в якомога теплішому середовищі, оскільки гіпотермія може призвести до гірших наслідків, особливо інфекційних. Під час початкової оцінки важливо звернути увагу на критерії, які спонукали б до термінового переведення до опікового центру пацієнта після стабілізації його стану готовності до транспортування.
| Критерії переведення до опікового центру в США • Опіки понад 10% поверхні тіла з частковим пошкодженням шкіри • Опіки третього ступеня • Опіки обличчя, рук, стоп, статевих органів / промежини, великих суглобів • Електричні або хімічні опіки • Пошкодження органів дихання в результаті вдихання диму або токсичних речовин • Опіки з травмою, яка є ризиком смерті або ускладнень • Опіки при наявності хронічних захворювань, що збільшує ризик смерті або ускладнень • Опіки у дітей • Опіки у пацієнтів, які потребують спеціалізованої соціальної, емоційної або реабілітаційної допомоги. |
Тому належну увагу необхідно приділити збору анамнезу, який містить в собі інформацію про механізм пошкодження, час виникнення травми та хронічні захворювання. Пацієнти з підозрою на інгаляційне ураження або під час пожежі в будинку (там, де містяться оббивка або інші промислові вироби), або з високою підозрою на отруєння чадним газом, повинні бути негайно заінтубовані з метою захисту дихальних шляхів.
Тривожні фізикальні ознаки містять: погану ментальну реакцію, кіптява у носових ходах/горлі та згоріле волосся у носі. Після проведення реанімаційних заходів виникне набряк дихальних шляхів і може настати швидке погіршення стану з утрудненням забезпечення прохідності дихальних шляхів.
Існує кілька формул, які використовуються для оцінки контролю надходження рідини, одна з яких зараз є найбільш поширеною: 2 мл х вага тіла в кг х % ЗППТ, де % ЗППТ становить більше 20 %, і результат вказує на кількість рідини, яку пацієнт повинен отримати впродовж 24 годин.
Ті, у кого % ЗППТ менше 20 %, можуть приймати рідину перорально з додатковою внутрішньовенною підтримкою, титрованою для досягнення цільової кількості рідини. Для ресусцитації ми віддаємо перевагу ізотонічнім розчинам, як-от розчин Рінгера-лактату, з осмолярністю, подібною до плазми (290 осм).
Рекомендовано уникати рідин, які можуть посилити ацидоз у пацієнта, оскільки ці пацієнти вже мають ацидоз, і додаткове навантаження призведе до погіршення стану. Традиційно використовувалася формула Паркленда, але це, як правило, призводило до надмірної ресусцитації. Необхідно встановити катетер Фолея, оскільки кількість виділеної сечі є основним показником ефективності ресусцитаційних заходів. Цільовий діурез відрізняється в залежності від вікової групи (див. таблицю). Хоча з’явилась тенденція до персоналізованих показників для пацієнтів, проте в умовах невідкладної допомоги це загальноприйнятий протокол.
| Вік | Цільове виділення сечі |
|---|---|
| 0-1 | 1 мл/кг/год |
| 1-12 | 0,5 мл/кг/год |
| >12 | 30-50 см3 на годину |
Важливо уникати надмірної ресусцитації, оскільки це може призвести до тривалої інтубації, набряку та можливого абдомінального компартмент-синдрому.
Циркулярні опіки можуть призвести до компартмент-синдрому кінцівок та неможливості проведення вентиляції при локалізації на грудях/спині. Це найчастіше стосується тих, хто отримав термічну травму, при якій джерелом тепла є відкрите полумʼя. Ці пацієнти майже завжди мають опіки на повну товщину, які характеризуються ліхенізованою шкірою. Будь-які ознаки компартмент-синдрому повинні спонукати до термінової есхаротомії. Це розрізи шкіри на всю товщину аж до фасції. У разі електричних опіків компартмент-синдром часто виникає внаслідок внутрішньої травми без значимих ознак зовнішнього опіку.
Пацієнтам із підозрою на компартмент-синдром необхідно негайно провести екстрену фасціотомію, щоб зберегти не лише кінцівки, але й життя пацієнта. Вивільнення міоглобіну з відмираючих м’язів може призвести до ниркової недостатності, а вивільнення калію – до небезпечних для життя серцевих аритмій.
З цієї причини таким пацієнтам проводиться моніторинг серцевої діяльності та корекція електролітних розладів. Також їм проводиться в/в ресусцитація інфузійними розчинами, щоб запобігти нирковій недостатності. Теоретично введення пацієнту бікарбонату для підлуження сечі є корисним, але його потрібно ретельно контролювати з метою запобігання системного алкалозу та гіпернатріємії. Петльові діуретики та осмотичні діуретики (як-от маніт) можна використовувати для діурезу, але необхідно бути обережним, щоб уникнути гіпоперфузії.
Покази до есхаротомії
- А. Грудна клітка
- 1. Дихальна недостатність на фоні циркулярних опіків грудної клітки або біля неї
- В. Кінцівки
- 2.Ознаки недостатності кровообігу у кінцівці з циркулярним опіком (див. Ознаки компартмент-синдрому)
Виконання есхаротомії:
- Приготуйте бетадин, хлоргексидин
- Позначте розрізи
- Для грудної клітки має бути у вигляді “римського нагрудника”
- Трохи нижче ключиць
- По передній паховій лінії вниз до 12 ребра і вздовж реберного краю
- Продовжити до тазу, якщо є значні опіки живота. Пройдіть латеральніше передньої верхньої ості клубової кістки, щоб уникнути ушкодження латерального стегнового шкірного нерва.
- Переконайтесь що відходите на 1 см необпеченої шкіри або кінцівок
- Для кінцівок:
- По середньо-осьових лініях з обох боків
- Спереду від медіального надвиростка (уникаючи ліктьового нерва)
- Спереду від голівки малогомілкової кістки (уникаючи загального малогомілкового нерва)
- Позаду від медіальної кісточки (уникаючи нейроваскулярного пучка)
- Для шиї – з заду від середньо-аксілярної лінії, щоб уникнути судин, що розташовані на передній поверхні.
- Для руки/пальців – потрібна лише одна сторона
- Для грудної клітки має бути у вигляді “римського нагрудника”
- Забезпечте анестезію/седацію
- Зробіть надріз через підшкірні тканини (не до м’язів) за допомогою леза або діатермії.
- Забезпечте належне звільнення, відчувши, що залишаються тугі смуги.
- Накрийте марлею та сухими бинтами.
- Ретально моніторте тиск в дихальних шляхах. Кінцівки мають бути піднятими та стежте за ознаками компартмент- синдрому.
Опікові рани спочатку перев’язують за допомогою нелипкої пов’язки, а ложе рани покривають сухою марлею. Синтетичні марлеві пов’язки мають широке застосування при перев’язці ран. Місцеві протимікробні засоби, як-от сульфадіазин срібла (сільваден), нітрат срібла, бацитрацин і ацетат мафеніду, як правило, використовуються в Сполучених Штатах. Через велику кількість виділень з ран іноді потрібна зміна пов’язок двічі на день.
Догляд за ранами повинен бути ефективним, оскільки це ключ до профілактики інфекцій на рівні з корекцією летальної тріади. Профілактичні системні антибіотики більше не рекомендуються і мають бути призначені тільки в разі підозри на активну інфекцію. Наявність Staphyloccocus aureus, Pseudomonas aeruginosa та Acinetobacter викликає особливе занепокоєння через підвищену резистентність цих організмів до антибіотиків. Пацієнтам з підозрою на інфекцію повинні призначатись антибіотики широкого спектру, які можуть бути адаптовані до посіву.
Після стабілізації стану пацієнта можна розпочинати підготовку раневого ложа до пересадки шкіри. Але це можна робити після корекції летальної тріади (гіпотермія, коагулопатія, ацидемія). Процедура проводиться не на місці події, а в контрольованих умовах, оскільки вона не є частиною реанімаційних заходів. Пересадка шкіри призводить до нормалізації втрат рідини та тепла для пацієнта. Видалення всіх некротичних тканин має бути виконано тангенціально до шару капілярної кровотечі з використанням захисного леза.
Це може призвести до значної втрати крові (до 100 – 200 мл на 1% очищеної ЗППТ), тому для підтримки гемостазу ми рекомендуємо використовувати марлю, змочену розведеним адреналіном.
З цієї причини може знадобитися поетапне лікування великих опіків. Продукти крові повинні бути доступними, при цьому увага приділяється не лише еритроцитам, а й плазмі та тромбоцитам.
Один із медичних закладів рекомендує введення свіжої замороженої плазми (СЗП) зі швидкістю 0,5 мл на кг ваги тіла на 1% ЗППТ за перші 24 години при ураженні ЗППП понад 30%, потім колоїди з такою ж швидкістю. Щодо видалення, то найбільш доцільним варіантом для глибоких опіків, що охоплюють всю дерму, є видалення до фасції за допомогою коагулятора, що призведе до кращої зупинки кровотечі та ранньої трансплантації, але натомість постане питання втрати чутливості та значної косметичної деформації.
У випадку ураження кісток або хрящів їх також необхідно видалити, може знадобитися їх перекриття місцевим або віддаленим клаптем. Час для видалення відмерлих тканин – упродовж першого тижня після травми.
Трансплантат шкіри, зібраний у пацієнта, забезпечує ідеальний варіант покриття. Його зазвичай забирають за допомогою дерматома з пневматичним приводом (дерматом Stryker), але також можна забрати за допомогою ножа Watson або йому подібного. Товщина зазвичай коливається від 2 мм до 5 мм.
Деякі лікарі вводять місцевий анестетик та/або розведений адреналін під місце збору, щоб не тільки забезпечити платформу для рівномірного збору, але й забезпечити анестезію та гемостаз. Їх можна поєднувати у співвідношенні 2:1 або 3:1, щоб збільшити площу поверхні, яка покривається, особливо у пацієнтів, у яких мало рідної шкіри для забору.
Донорське місце можна покрити сріблястою піною або вазеліновою марлею та дати рані повторно епітелізуватися упродовж наступних тижнів, а потім знову забрати звідти шкіру. Нові трансплантати шкіри необхідно помістити в чисте, здорове ложе рани, накривши синтетичною марлею та наклавши пов’язку. Трансплантати повинні бути пришиті до власної тканини розсмоктуючими швами в напрямку від «корабля до берега» (від транспланту до власного краю), з дотриманням обережності, щоб переконатися, що шкірний трансплантат не згинається, таким чином запобігаючи його втраті. З цієї ж причини рідинні накопичення під трансплантатом необхідно евакуювати.
Трансплантат, який не приживається, необхідно видалити. У крайньому разі для покриття ран можна використовувати шкірні замінники або алотрансплантат (шкіра трупа), але необхідно відмітити підвищений ризик інфікування. Над суглобами потрібно використовувати трансплантати повної товщини або локальні клапті для покриття. Це допомагає запобігти значній контрактурі та функціональній втраті.
Тривале лікування опікових рубців/контрактур є складною темою, яка виходить за рамки цього тексту.
Обговорення
Пацієнт з опіками є складним, оскільки часто має не ізольовану опікову травму, а швидше всього є пацієнтом із поєднаною травмою. Зауважимо про необхідність дотримання алгоритму травми і не ігнорування первинним обстеженням. У гострій фазі лікування травм, які становлять загрозу життю, лікування має бути спершу спрямоване на менеджмент опіків у гострій фазі, а вже потім – на їх реконструкцію.
Посилання:
- Orgill, D. “Excision and grafting of thermal burns.” N Engl J Med. 2009; 360: 893-901.
- Gauglitz, GG, Williams, FN. “Overview of the management of the severely burned patient.” Uptodate.com. Apr 2022. UpToDate.
- VanHoy TB, Metheny H, Patel BC. Chemical Burns. [Updated 2022 Jul 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499888/
- (McKee D, Thoma A, Bailey K, Fish J. A review of hydrofluoric acid burn management. Plast Surg (Oakv). 2014 Summer;22(2):95-8. PMID: 25114621; PMCID: PMC4116323.)
- Zemaitis MR, Foris LA, Lopez RA, et al. Electrical Injuries. [Updated 2022 Jul 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448087/
- Brown, KR, Rzcidlo, E. “Acute and chronic radiation injury.” J Vasc Surg. 53; 1: 15-21.
- Zhang L, Labib AM, Hughes PG. Escharotomy. [Updated 2022 May 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482120/
- Burn Resuscitation Protocol | McGovern Medical School (uth.edu)
Image (eschar) adapted from: Escharotomy – Procedure Instructions An unlikely … | GrepMed