GMKA
Підтримати

Меланома невідомого первинного походження

Онкологія
Читати англійською

Вступ

Меланома невідомого первинного походження (Melanoma of unknown primary – MUP) становить 3-4% всіх випадків меланоми; включає патологоанатомічно підтверджені метастази меланоми в лімфатичні вузли, підшкірну клітковину та/або вісцеральну клітковину без ідентифікованого первинного вогнища після проведення повного обстеження [1].
Хоч і перше визначення MUP датується 1963 роком, механізми, що лежать в основі розвитку та прогресування MUP, до кінця не з’ясовані [2]. Одна з гіпотез припускає, що взаємодія між первинною ділянкою меланоми і мікрооточенням призводить до регресії нерухомих клітин в первинній ділянці, в той час як рухливі клітини піддаються метастатичному поширенню [2,3].
Інша гіпотеза полягає в тому, що ектопічні позашкірні меланоцити, які вже існують в лімфатичній системі, піддаються злоякісній трансформації, що в кінцевому результаті призводить до метастазування меланоми за відсутності первинного вогнища захворювання [2,3].
Відсутність чітко встановленого патогенезу MUP ставить під сумнів точність діагностичного обстеження, яке проводиться при кожному виявленні, і, в кінцевому рахунку, чи існує взагалі MUP як окреме захворювання. Тим не менш, клінічно підтверджується існування MUP з природним перебігом, відмінним від перебігу меланоми відомого первинного походження. MUP має багато спільних рис з меланомами шкіри, однак, між ними існують деякі чіткі клінічні, патологічні та генетичні відмінності[4-6].
Наприклад, первинна меланома виникає на шкірі внаслідок хронічного пошкодження сонцем шкіри, шкіра голови та слизові оболонки, первинно уражені меланомою,  є носіями мутацій гена KIT приблизно в 20% випадків, тоді як MUP, як правило, виникає на нешкірних або неслизових первинних ділянках і рідко має мутації гена KIT. Мутації TERT-промотора частіше зустрічалися при MUP, ніж при меланомі слизових оболонок (66% проти 13,2%).
Надалі будуть розглянуті клінічні прояви та підхід до діагностики та лікування MUP.

Клініка

Середній вік пацієнтів на момент встановлення діагнозу коливається в межах 40-50 років, а співвідношення чоловіків і жінок становить 2:1 [3,7]. Пацієнти з MUP, як правило, у 50% випадків мають видиму припухлість шкіри та ущільнення, що виникають внаслідок пахвових, шийних та пахових лімфаденопатій [3,8,9].
Пацієнти, також, можуть мати різну симптоматику, що вказує на наявність метастазування, в залежності від ураження органів або ж на паранеопластичні синдроми, такі як системний васкуліт, запальна демієлінізуюча полінейропатія і дифузна вітилігоподібна депігментація [10-17].

Діагностика

Початковий діагноз MUP можна підтвердити за допомогою біопсії метастатичного ураження без ідентифікованого первинного вогнища. Діагностичне обстеження включає наступне (зобр. 1):
  • Ретельне вивчення анамнезу, включаючи наявність будь-яких уражень шкіри в анамнезі, які потребували висічення. Наявність в анамнезі родимок, веснянок або родимих плям, які змінили розмір, колір, краї або симетрію – є важливим для виключення меланоми відомого первинного походження.
  • Повне фізикальне обстеження, включаючи огляд голови та шиї, ректальний огляд та огляд органів тазу. Важливою є дерматоскопія, особливо для точного диференціювання пігментованих уражень [18]. При виявленні ураження шкіри на тлі MUP, вторинних уражень шкіри або прямої інфільтрації із залученням лімфатичних вузлів, а також у разі невизначених новоутворень, важливе значення має оцінка рівня за Кларком та вимірювання товщини за Бреслоу.
  • Аналізи крові: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз сироватки крові, печінкові проби.
  • Комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки, черевної порожнини та малого тазу або позитронно-емісійна томографія (ПЕТ)/КТ можуть виявити глибоко розташовані первинні пухлини в черевній порожнині або малому тазу.
  • Більш детальна оцінка специфічних ознак/симптомів, таких як ендоскопія для пацієнтів зі шлунково-кишковими проявами. Якщо виявлено будь-який підозрілий лімфатичний вузол, проводиться УЗД лімфатичних вузлів, а потім біопсія «сторожового» лімфатичного вузла, біопсія будь-якого доступного поверхневого лімфатичного вузла, що може надати будь-яку ранню діагностичну інформацію про захворювання.
Після цього проводиться мультидисциплінарне обговорення, в якому беруть участь дерматологи, патологоанатоми, онкологи та хірурги. У результаті мультидисциплінарного обговорення можна підтвердити або виключити діагноз MUP, головним чином, відповідно до критеріїв виключення Das Gupta [2]:
  • Дані проведення попередньої орбітальної екзентерації або енуклеації.
  • Докази попереднього висічення шкіри, електродеструкції, припікання або інших хірургічних маніпуляцій з родимкою, веснянкою, родимою плямою, пароніхієм або дефектів шкіри.
  • Наявність метастазів меланоми в дренуючому лімфатичному вузлі зі шрамом на ділянці шкіри, що живить басейн цього лімфатичного вузла.
  • Відсутність проведення ретельного фізикального обстеження, в тому числі відсутність офтальмологічного обстеження, обстеження анальної та генітальної ділянок.
Зобр. 1. Діагностика у пацієнтів з меланомою невідомого первинного походження
КТ – комп’ютерна томографія; ПЕТ – позитронно-емісійна томографія

Лікування

Не існує спеціальних рекомендацій щодо лікування пацієнтів з меланомою невідомого первинного походження. Проте, традиційно лікарі дотримуються стандартних рекомендацій для лікування меланоми відомої первинного походження, враховуючи, що у відповідне пілотне клінічне дослідження були включені пацієнти з меланомою відомого первинного походження та MUP. Загалом, стадіювання МUP згідно з восьмим виданням класифікації меланоми Американського об’єднаного комітету з раку (AJCC) виглядає наступним чином [22]:
  • IIIB стадія: пацієнти з відсутністю ознак первинної пухлини (Т0) та обмеженим поширенням лише в один лімфатичний вузол (N1b) без метастазування (М0).
  • Стадія IIIC: пацієнти з Т0 і поширенням пухлини на 2 або більше залучених лімфатичних вузлів, при цьому принаймні один з них видимий або пальпується (N2b або N3b), або згруповані лімфатичні вузли (N3b або N3c), при цьому все ще М0.
  • IV стадія: пацієнти з метастазами в органи або лімфатичні вузли (M1); MUP класифікується як IV стадія. Слід зазначити, що M1 підрозділяється на M1a (невісцеральні віддалені шкірні, підшкірні або вузлові метастази), M1b (метастази в легенях), M1c (вісцеральні метастази, що не вражають центральну нервову систему (ЦНС)) і M1d (метастази в ЦНС), з дедалі гіршим прогнозом [22].
Більш детальну інформацію про лікування меланоми можна отримати за наступними посиланнями на відповідні настанови:
Європа:
Сполучені Штати Америки:
Велика Британія:

Джерела

  1. Boussios S, Rassy E, Samartzis E, Moschetta M, Sheriff M, Pérez-Fidalgo JA, et al. Melanoma of unknown primary: New perspectives for an old story. Crit Rev Oncol Hematol. 2021;158:103208.
  2. Dasgupta T, Bowden L, Berg JW. Malignant melanoma of unknown primary origin. Surg Gynecol Obstet. 1963;117:341‑5.
  3. Kamposioras K, Pentheroudakis G, Pectasides D, Pavlidis N. Malignant melanoma of unknown primary site. To make the long story short. A systematic review of the literature. Crit Rev Oncol Hematol. 2011;78(2):112‑26.
  4. Egberts F, Bergner I, Krüger S, Haag J, Behrens HM, Hauschild A, et al. Metastatic melanoma of unknown primary resembles the genotype of cutaneous melanomas. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol. 2014;25(1):246‑50.
  5. Gos A, Jurkowska M, van Akkooi A, Robert C, Kosela-Paterczyk H, Koljenović S, et al. Molecular characterization and patient outcome of melanoma nodal metastases and an unknown primary site. Ann Surg Oncol. 2014;21(13):4317‑23.
  6. Rassy E, Boussios S, Chebly A, Farra C, Kattan J, Pavlidis N. Comparative genomic characterization of melanoma of known and unknown primary. Clin Transl Oncol Off Publ Fed Span Oncol Soc Natl Cancer Inst Mex. 2021;23(11):2302‑8.
  7. Olsen CM, Thompson JF, Pandeya N, Whiteman DC. Evaluation of Sex-Specific Incidence of Melanoma. JAMA Dermatol. 2020;156(5):553‑60.
  8. Savoia P, Fava P, Osella-Abate S, Nardò T, Comessatti A, Quaglino P, et al. Melanoma of unknown primary site: a 33-year experience at the Turin Melanoma Centre. Melanoma Res. 2010;20(3):227‑32.
  9. Scott JF, Gerstenblith MR. Melanoma of Unknown Primary. In: Scott JF, Gerstenblith MR, editors. Noncutaneous Melanoma [Internet]. Brisbane (AU): Codon Publications; 2018 Mar. Chapter 7.
  10. Stagnitti F, Orsini S, Martellucci A, Tudisco A, Avallone M, Aiuti F, et al. Small bowel intussussception due to metastatic melanoma of unknown primary site. Case report. Il G Chir. 2014;35(9‑10):246‑9.
  11. Shan GD, Xu GQ, Chen LH, Wang ZM, Jin EY, Hu FL, et al. Diffuse liver infiltration by melanoma of unknown primary origin: one case report and literature review. Intern Med Tokyo Jpn. 2009;48(24):2093‑6.
  12. Suzuki T, Kusumoto S, Iida S, Tada T, Mori F. Amelanotic malignant melanoma of unknown primary origin metastasizing to the bone marrow: a case report and review of the literature. Intern Med Tokyo Jpn. 2014;53(4):325‑8.
  13. Primka EJ, King C, O’Keefe EJ. Malignant melanoma of unknown origin presenting as a systemic vasculitis. Arch Dermatol. 1993;129(9):1205‑7.
  14. Skarbez K, Fanciullo L. Metastatic melanoma from unknown primary presenting as dorsal midbrain syndrome. Optom Vis Sci Off Publ Am Acad Optom. 2012;89(12):e112-117.
  15. Kiratli H, Thirkill CE, Bilgiç S, Eldem B, Keçeci A. Paraneoplastic retinopathy associated with metastatic cutaneous melanoma of unknown primary site. Eye Lond Engl. 1997;11 ( Pt 6):889‑92.
  16. Palma JA, Martín-Algarra S. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy associated with metastatic malignant melanoma of unknown primary origin. J Neurooncol. 2009;94(2):279‑81.
  17. Manganoni AM, Farfaglia R, Sereni E, Farisoglio C, Pavoni L, Calzavara-Pinton PG. Melanoma of unknown primary with nodal metastases, presenting with vitiligo-like depigmentation. G Ital Dermatol E Venereol Organo Uff Soc Ital Dermatol E Sifilogr. 2012;147(2):210‑1.
  18. Stante M, de Giorgi V, Carli P. Possible role of dermoscopy in the detection of a primary cutaneous melanoma of unknown origin. J Eur Acad Dermatol Venereol JEADV. 2006;20(3):299‑302.
  19. Michielin O, van Akkooi A, Lorigan P, Ascierto PA, Dummer R, Robert C, et al. ESMO consensus conference recommendations on the management of locoregional melanoma: under the auspices of the ESMO Guidelines Committee. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol. 2020;31(11):1449‑61.
  20. Keilholz U, Ascierto PA, Dummer R, Robert C, Lorigan P, van Akkooi A, et al. ESMO consensus conference recommendations on the management of metastatic melanoma: under the auspices of the ESMO Guidelines Committee. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol. 2020;31(11):1435‑48.
  21. Utter K, Goldman C, Weiss SA, Shapiro RL, Berman RS, Wilson MA, et al. Treatment Outcomes for Metastatic Melanoma of Unknown Primary in the New Era: A Single-Institution Study and Review of the Literature. Oncology. 2017;93(4):249‑58.
  22. Keung EZ, Gershenwald JE. The eighth edition American Joint Committee on Cancer (AJCC) melanoma staging system: implications for melanoma treatment and care. Expert Rev Anticancer Ther. 2018;18(8):775‑84.