Лікування небезпечних для життя травм при первинному огляді

Вступ

Обструкція дихальних шляхів

1. Виявлення обструкції, яку можна усунути: якщо в ротовій порожнині є очевидне чужорідне тіло або присутні блювотні маси чи слина, можна виконати видалення за допомогою аспіраційного катетера або обережне мануальне видалення з особливою акуратністю, щоб не проштовхнути предмет далі в дихальні шляхи.
   Якщо обструкцію було усунуто за допомогою висування щелепи, один з членів команди може продовжувати утримувати щелепу або обережно вставити оро- чи назофаренгеальний повітровід, щоб допомогти підтримувати дихальні шляхи прохідними.
2. Якщо ви не можете забезпечити прохідність дихальних шляхів або усунути обструкцію, наступним кроком є ​​забезпечення прохідності дихальних шляхів за допомогою ендотрахеальної інтубації.
   • Ендотрахеальна інтубація: ендотрахеальну трубку вводять під час прямої ларингоскопії або відеоларингоскопії.
   • Показання до інтубації включають обструкцію дихальних шляхів, гіповентиляцію, стійку гіпоксемію (SaO2 ≤ 90%), незважаючи на додатковий кисень, важкі когнітивні порушення (бал за шкалою ком Глазго [GCS] ≤ 8), важкий геморагічний шок і зупинку серця. Відносні показання включають пацієнтів, які вдихали дим, які мають великий опік шкіри, ротоглотки, пошкодження дихальних шляхів, виявлене під час ендоскопії, або пошкодження шиї/обличчя з потенційною обструкцією дихальних шляхів.
   • Обладнання: ендотрахеальна трубка (ЕТТ), ларингоскоп, маска з мішком-клапаном, апарат ШВЛ, препарати для швидкої послідовної інтубації (індукція етомідатом/кетаміном і релаксація сукцинілхоліном/рокуронієм). Інші допоміжні засоби для інтубації включають еластичний буж, відеоларингоскоп.
   • Етапи ендотрахеальної інтубації:
     • Зберігайте нейтральне положення хребта пацієнта або за допомогою шийного коміра, або за допомоги другого помічника, який утримує шийний відділ хребта
     • Вводити препарати для індукції та міорелаксації слід через внутрішньовенний (IV) або внутрішньокістковий (IO) доступ
     • За допомогою ларингоскопа огляньте голосові зв’язки. Майте в наявності аспіратор та, за можливості, другого помічника, щоб застосувати тиск на перстнеподібний хрящ, щоб покращити візуалізацію.
     • Введіть ендотрахеальну трубку за зв’язки та роздуйте балон після розміщення трубки в правильному місці. Прикріпіть мішок амбу з клапаном до ETT.
     • Підтвердьте правильне розміщення ЕТТ за допомогою двосторонньої аускультації дихальних шумів або вимірювання CO₂ в кінці дихання. Якщо є можливість можна виконати рентген грудної клітки, щоб підтвердити, що верхівка ETT знаходиться на ~2 см вище біфуркації трахеї.
     • Якщо обструкція перешкоджає інтубації, підготуйтеся до виконання невідкладної крикотиреоїдотомії.
3. Якщо ви не можете забезпечити прохідність дихальних шляхів за допомогою ендотрахеальної інтубації, останнім кроком є ​​хірургічна крикотиреоїдотомія.
   • Крикотиреоїдотомія: розміщення дихальної трубки через розріз персне-щитовидної зв‘язки.
   • Показання включають неможливість забезпечення дихальних шляхів за допомогою менш інвазивної процедури або неможливість вентиляції після інтубації, що може свідчити про обструкцію за межами рівня голосових зв’язок.
   • Обладнання: скальпель, ендотрахеальна або трахеостомічна трубка, еластичний гумовий буж, трахеальний гачок, розширювач Труссо, препарати для міорелаксації, як зазначено вище.
   • Етапи крикотиреоїдотомії
     • Визначте крикотиреоїдну мембрану за допомогою пальпації недомінуючою рукою (Зображення 2).
     • Підготуйте зону стерильним розчином бетадину або препаратом на спиртовій основі.
     • Виконайте вертикальний розріз по середній лінії скальпелем ~3-4см.
     • Тупо розділіть підшкірну клітковину та м’язи до рівня перстнещитовидної мембрани.
     • Виконайте поперечний розріз скальпелем перстнещитовидної мембрани.
     • Скористайтеся трахеальним гачком, щоб стабілізувати отвір, і вставте розширювач Труссо через отвір у перстнещитовидній мембрані, АБО розширте отвір за допомогою щипців і вставте буж, прицілюючись ззаду та донизу.
     • Просуньте трахеостомічну трубку або ендотрахеальну трубку через розширювач Труссо або через буж, спрямовуючи його каудально. Зніміть розширювач Труссо і трахеальний гачок або буж.
     • Роздуйте балон манжети та підєднайте трубку до мішка амбу.
     • Підтвердьте розміщення ендотрахеальної трубки за допомогою двосторонньої аускультації або визначення CO₂ в кінці видиху.

Напружений пневмоторакс/гемоторакс

1. Виявлення підозри щодо наявності напруженого пневмотораксу або гемотораксу, описаних вище, має негайно стимулювати лікаря для підготовки до голкової декомпресії або трубкової торакостомії. Доповнення до фізичного обстеження може включати рентген грудної клітки (РтгОГК) або ультразвукове дослідження (УЗД), однак, якщо пацієнт нестабільний з вищезазначеними клінічними ознаками, підтвердження за допомогою рентгену або УЗД не потрібне перед остаточним лікуванням.
2. На догоспітальному етапі або під час тривалої підготовки до трубкової торакостомії, можна виконати голкову декомпресію на боці грудної клітки, яка підозрюється на пневмоторакс. Голкова декомпресія, ймовірно, не допоможе змінити фізіологію, спричинену гемотораксом.
   • Голкова декомпресія передбачає введення голки розміром не менше G14-16 і довжиною не менше 5 см у другому міжребер’ї по середньоключичній лінії. У новіших текстах запропоновано розміщення голки в 4-му або 5-му міжребер’ї між середньою і передньою пахвовою лінією, де в кінцевому рахунку буде встановлена трубка в грудну порожнину.
   • Голкова декомпресія повинна супроводжуватися встановленням дренажу.
3. Лікування в травматологічному відділенні як напруженого пневмотораксу, так і гемотораксу включає трубкову торакостомію.
   • Трубкова торакостомія: введення трубчастого дренажу в плевральну порожнину для евакуації повітря або крові. Потім дренаж поміщають у резервувар, для евакуації вмісту плевральної порожнини, або односторонню камеру, щоб дозволити повітрю або рідині вийти з грудної клітки, але не дозволити повітрю чи рідині повертатися назад у грудну клітку під час дихання пацієнта.
   • Показання до встановлення дренажу включають скупчення повітря, рідини або крові в плевральній порожнині, що спричиняє зниження вентиляції або гемодинамічну нестабільність.
   • Необхідне обладнання включає: трубчасний дренаж (діапазон від 6Fr до 40Fr, ідеально для дорослої людини, 28-34Fr при травмі), який має фенестрацію на одному кінці, скальпель, гемостат або затискач Келлі, великий шовковий шов, систему Pleur-evac, аспіраційну трубку , місцевий анестетик.
   • Етапи трубкової торакостомії:
     • Розташуйте пацієнта у положенні на боку (або на спині з піднятою головою на 30 градусів), так, щоб точка введеня дренажу була зверху, а відповідну руку слід витягнути над головою. Може знадобитися другий помічник, щоб утримувати пацієнта в цьому положенні.
     • Підготуйте зону стерильним розчином бетадину або препаратом на спиртовій основі.
     • Визначте орієнтири: вставлення дренажу має бути в 4-му або 5-му міжребер’ї в проміжку між середньою і передньою пахвовою лінією. Місце для встановлення трубки можна визначити, знаходячи підгрудну складку та проводячи лінію від неї в бічному напрямку до середньо-передньої пахвової лінії.
     • Якщо пацієнт у свідомості, місцевий анестетик можна застосувати для знеболення шкіри, а потім для коженого шару грудної стінки.
     • Скальпелем слід зробити надріз ~1-2 см уздовж верхньої частини ребра.
     • Тупу дисекцію пальцем, зажимом або затискачем Келлі слід виконувати до досягнення проникнення на практично всю товщу грудної стінки.
     • Вхід у плевральну порожнину повинен здійснюватися силовим введенням закритого зажиму або затискача Келлі. Успішний вхід буде супроводжуватись припливом повітря або рідини/крові. Доступ слід розширити за допомогою розширювача Kelly або Hemostat.
     • Утримуючи отвір відкритим за допомогою розширювача Kelly або зажиму, слід вставити дренажну трубку з фенестрованим кінцем, дренаж заводять у грудну клітку через наявний отвір та напрявляють ззаду на перед. Дренажну трубку можна направляти за допомогою затискача Келлі, бранша якого вставлена у фенестру трубки або пальцем.
     • Дренажну трубку слід під’єднати до установки Pleur-evac, яку потім під’єднати до стінного відсмоктувача через трубку, якщо така є.
     • Дренаж слід закріпити на шкірі шовковим швом. Може знадобитися другий шов, щоб щільно закрити розріз шкіри навколо трубки, та запобігти просочуванню повітря чи рідини повз трубку.
     • Оклюзійна пов’язка включає провазелінену марлю (наприклад, Xeroform) і прозору водонепроникну пов’язку (наприклад, Tegaderm).
     • Після встановлення трубки в грудну порожнину слід зробити рентгенографію грудної клітки для підтвердження правильної позиції трубки. Її кінчик має бути спрямований на верхівку легені, та лежати позаду легеневої паренхіми, що дренуватиме пневмоторакс або гемоторакс тим самим підтверджувати зняття напруженого пневмотораксу або гемотораксу.
4. Ускладнення після процедури:
   • Щодо гемотораксу, наявність виділень по дренажу понад >1500 см куб. протягом 24 годин, або 300-500 мл протягом 2-4 годин, має викликати підозру щодо наявності ушкоджень органів грудної клітки, включаючи ураження великої судини або серця. В таких випадках необхідно розглянути проведення хірургічного втручання, включно з торакостомією.
   • Неправильне розташування дренажної трубки на Ртг або її зміщення вимагає заміни дренажної трубки.
   • Що стосується пневмотораксу, нездатність легені розправитись навіть після накладення затискача або гідроізоляції на дренажну трубку може вимагати хірургічного втручання, наприклад відеоторакоскопії для плевродезу. Ці ускладнення виходять за межі обстановки травматологічного відділення і можуть виникнути в наступні дні після початкової стабілізації травмованого пацієнта.

Тампонада серця

1. При оцінці компонента кровообігу під час первинного огляду критично важливо визначити тампонаду серця як причину нестабільності гемодинаміки. Тампонада серця є результатом накопичення крові в навколосерцевій сумці, що спричиняє зниження наповнення шлуночків і серцевого викиду, що призводить до гіпотензії та порушення кровообігу.
   Травматичні ушкодження, які можуть призвести до тампонади серця, включають пряме ушкодження серця, таке як проникаюча травма шлуночків/передсердь серця, або струс внаслідок тупої травми, включаючи розшарування або відшарування кореня аорти. Занепокоєння щодо тампонади серця має призвести до призупинення первинного огляду для ліквідації цього небезпечного для життя стану.
2. Клінічна картина: ознаки можливої ​​тампонади серця включають ознаки проникаючої травми передньої частини грудної клітки або механізму, що свідчить про тупу травму грудної стінки. Інші ознаки включають нестабільність гемодинаміки (тахікардія, артеріальна гіпотензія), розширення яремних вен, приглушені або глухі тони серця.
3. Оцінка: на додаток до огляду грудної клітки на предмет травматичного ушкодження, аускультації серцевих тонів і моніторингу гемодинаміки, до додаткових засобів для виявлення тампонади серця, хоча не є обов’язковими, включають УЗД серця для виявлення рідини в перикарді або рентгенографію, яка може виявити збільшення тіні серця, розширення середостіння.
4. Лікування тампонади серця в травма-відділенні:
   • Будь-які з вищезазначених ознак або симптомів тампонади серця повинні вимагати встановлення перикардіального дренажу або голкової декомпресії за допомогою перикардіоцентезу як тимчасового заходу до стернотомії/передньої торакотомії.
   • Показання до перикардіального дренування або перикардіоцентезу включають вищезазначені симптоми-ознаки тампонади серця, яке характеризується гіпотензію, приглушеністю серцевих тонів при аускультації, розширенням яремної вени, збільшенням тіні серця на візуалізації або наявністю рідини на УЗД перикарда.
   • Необхідне обладнання:
     • Обладнання для перикардіотомії: скальпель, ножиці, щипці або зажими.
     • Обладнання для перикардіоцентезу: голка Optimal 16-18, розширювач і інтродьюсер 6-8Fr, провідник із J-кінчиком, дренажний катетер.
   • Етапи перикардіотомії:
     • Визначте мечоподібний відросток і широко обробіть область бетадином або спиртовмісним препаратом (Зображення 3).
     • Скальпелем виконайте розріз довжиною 4-8 см над мечоподібним відростком, що поширюється вниз на живіт через білу лінію.
     • Тупо відділіть тканини позаду від мечоподібного відростку/грудини (за допомогою дисекції пальцями або тупими розведеннями бранш зажимів, що часто потребує другого асистента для ретракції грудини)
     • При виявленні перикарда його слід захопити двома щипцями або затискачами та застосувати тракцію донизу
     • Перикард слід розсікти різко.

5. Етапи перикардіоцентезу:
   • Визначте найкращий доступ: під мечоподібниим відростком (між мечоподібним відростком і лівим реберним краєм) або по парастернальній лінії (5-те ліве міжребер’я) і широко обробіть область бетадином або препаратом на спиртовій основі.
   • У місці введення дренажа можна застосувати місцевий анестетик.
   • Голку всередині її оболонки слід просувати з негативним тиском на приєднаному шприці, який наповнений фізіологічним розчином. Голку слід просувати у напрямку заповненого рідиною простору (перикарду).
   • Коли кров’янисту рідину аспірують, оболонку голки просувають глибше, а голку виймають, при цьому оболонка залишається в перикардіальному просторі. Направляючий дріт із J-подібним накінечником слід просунути крізь неї, після чого оболонку від голки видаляють, а інтродьюсер залишають на місці.
   • У місці входу інтродьюсера в шкіру слід зробити невеликий розріз, після чого ввести буж шкіри (від 6 Fr до 8 Fr) по провіднику. Далі буж видаляється і встановлюється дренажний катетер.
6. Після тимчасової перикардіотомії або перикардіоцентезу з підтвердженням триваючої кровотечі в навколосерцевій сумці необхідне дослідження середостіння шляхом торакотомії або серединної стернотомії для остаточного лікування.
   • Передня ліва торакотомія може бути виконана в травма-відділені для доступу до перикарда з метою зняття тампонади та оперативного відновлення пошкодження міокарда.

Релевантні відео:

• Cricothyroidotomy NEJM
• Emergency Pericardiocentesis NEJM
• Chest Tube Insertion NEJM

Джерела

1. Freeman, JJ, editors. Trauma Practice Management Guidelines. [Internet]. Chicago, IL, USA: The Eastern Association for the Surgery of Trauma. 2003-2020 [Cited March 2022]. Available at https://www.east.org/education-career-development/practice-management-guidelines/category/trauma. 
2. Gomez, LP. Tran, VH. StatPearls Hemothorax. [Internet]. Treasure Island, FL, USA: StatPearls Publishing. August 11, 2021 [Cited March 2022]. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538219/ 
3. Zengerink I et al. Needle thoracostomy in the treatment of tension pneumothorax in trauma patients: What size needle? [Internet]. Journal of Trauma. January 2002 [Cited March 2022]. 64:111. Available at https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18188107/ 
4. Ravi C, McKnight CL. StatPearls Chest Tube. [Internet]. Treasure Island, FL, USA: StatPearls Publishing. Oct 9, 2021 [Accessed March 2022]. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459199/. 
5. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 – . Record No. T905585, Traumatic Pericardial Tamponade – Emergency Management; [updated 2018 Nov 30, cited March 2022]. Available at https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T905585. Registration and login required.
6. Taghavi S, Askari R. StatPearls Mediastinal Trauma. [Internet]. Treasure Island, FL, USA: StatPearls Publishing. September 20, 2021 [Accessed March 2022]. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526031/. 
7. Willner DA, Grossman, SA. StatPearls Pericardiocentesis. Treasure Island, FL, USA: StatPearls Publishing. July 19, 2021. [Accessed March 2022]. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470347. 
8. Scalea, TM. Shock Trauma Manual. New York: Springer Science-Business Media LLC. 2015. 
9. Feliciano D, Mattox K, Moore, E.  TRAUMA, 9^th edition. New York. McGraw Hill. 2021.