Лейкемії у дітей: причини розвитку і методи діагностики

Онкологія

Гематологія

Автори

Тетяна Кондратюк

Автор/-ка

Січень 18, 2024

≈9 хв

Редактор: Ілона Свєженцева – науковиця-постдок у Dana-Farber Cancer Institute

Вступ

Онкологічні захворювання зустрічаються не тільки у дорослих, а і дітей. Лейкемія – це онкологічне захворювання кровотворної системи і саме вона займає одну з провідних позицій щодо частоти онкологічних випадків дитячого населення.

Свій початок лейкемія бере з кісткового мозку. Невеликий екскурс до основ роботи кісткового мозку допоможе нам зрозуміти як розвивається лейкемія та що від неї очікувати.

Кістковий мозок розташований у середині багатьох кісток нашого тіла. Він умовна “фабрика” клітин крові: лейкоцитів, еритроцитів та тромбоцитів. Згідно медичної термінології цей “фабричний” процесс у кістковому мозку називається гемопоезом. Гемопоез починається зі стовбурових клітин.

Назва “стовбурова” використовується тому, що з цих клітин наче зі стовбуру дерева зростають цілі гілки/лінії клітин крові. Стовбурова клітина може перетворитися у мієлоїдну або лімфоїдну клітину – попередник. Якщо утворилась лімфоїдна клітина вона дає початок майже всім видам лейкоцитів. У свою чергу з мієлоїдної клітини розвиваються: еритроцити, тромбоцити та ще один вид лейкоцитів – гранулоцити. Таким чином, кістковий мозок виробляє продукт (наші з вами клітини крові), готує його до релізу (клітини крові повинні дозріти), та випускає ціле сімейство кров’яних клітин, які мандрують по органах, виконуючи різноманітні функції.

Причини розвитку лейкемій у дітей

На сьогодні відомі фактори ризику, які можуть лише сприяти розвитку лейкемії. Дозвольте додатково підкреслити слова ЛИШЕ СПРИЯТИ. Це не означає, що якщо у вашої дитини є той чи інший фактор, то в неї стовідсотково буде лейкемія.

Умовно фактори ризику можна поділити на дві групи: керовані та некеровані. До керованих відносяті ті, на які можна впливати. На некеровані ж фактори вплинути неможливо.

Якщо майбутня мама під час вагітності відмовляється від вживання спиртних напоїв, наркотичних речовин та паління – вона знижує ризик розвитку лейкемії у дитини. Таким чином, вживання алкоголю – це керований фактор.

Інформація про те, як повинен працювати наш організм зберігається у наших генах, які знаходяться у хромасомах. Порушення структур хромосом та генів (мутацій) стає причиною неправильної роботи білків, клітин, тощо. Дитина або народжується з мутацією (врождені мутації), або піддається дії фактору протягом життя, який запускає поломку нормального гену (набута мутація). Ми не можемо на це впливати, тому мутації є прикладом некерованого фактору.

Перелічемо некеровані фактори, з доведенним ризиком виникнення лейкемії.

Вплив радіоактивного випромінювання, понад 1-3 Гр та вище на дитину (техногенні катастрофи на атомних електростанціях). Отримання радіоактивного випромінювання під час вагітності. Наприклад, якщо вагітна працює з джерелами радіоактивного випромінювання.
Хіміотерапевтичне лікування інших онкологічних захворювань у дітей через негативний вплив протиракових препаратів на клітини кісткового мозку.
Випадки дитячої лейкемії у братів або сестер дитини. У тілі людини існує система протиракового самоконтролю за допомогою генів, які пригнічують (гени-супресори) розвиток пухлин. Вони контролюють процесс розмноження клітин. При виявленні надмірного, безконтрольного розмноження – зупиняють цей процес. Якщо ген-супресор мутував – його функція виключена. Мутації генів-супресорів успадковуються. Тому, якщо у родині були випадки лейкемії дитина може бути у групі ризику..
Вроджені мутації білків, необхідних для нормального процессу кровотворення. Наприклад, мутація білків сімейства GATA. Діти з синдромом Дауна та врожденною анемією Даймонда-Блекфана мають її. Це пояснює схильність цих дітей до розвитку лейкемії. Подібна ситуація складається і у дітей, яка мають вроджені порушення роботи імуннної системи: атаксія-телеангіектазія, синдром Віскота-Олдрича та інші.

❗Важливо: Атаксія-телеангіектазія та синдром Віскота-Олдрича проявлять свої ознаки тяжкими комбінованими інфекціями у перший рік життя дитини. Часті, неускладнені гострі респіраторні інфекції, які притаманні дітям молодшого віку, хоч і приносять багато переживань батькам, не є симптомами порушення імунітету. Навпаки, саме через постійну зустріч з різноманітними респіраторними вірусами імунна система дорослішає. Це важливий етап її становлення, якого не оминути.

За аналогією навчання ходьби дитини через безліч падінь. Як результат, у дорослому віці імунна система зріла, швидко розпізнає та руйнує інфекції, що дає нам змогу навчатися, працювати і не хворіти кожен місяць року.

❗Важливо: Дітям, які мають вроджені мутації зазвичай необхідне медичне спостереження вузьких спеціалістів (гематолога, імунолога).

Лейкемія також зустрічається у дітей, які не мають вищезгаданих факторів ризику. Тобто у кістковому мозку з невідомих на сьогодні причин відбуваються спонтанні, множенні генетичні мутації, що змінює процес утворення клітин крові. Через те, що причини достеменно невідомі і продовжують вивчатися – профілактувати розвиток лейкемії у дитини без факторів ризику, нажаль, не можливо.

Якщо у нас не має дієвих важелів попередження виникнення лейкемії, то вчасне її діагностування значно обрізує лейкемічні крила. У ваших силах не ігнорувати щорічні планові обстеження дитини у педіатра/сімейного лікаря, звертатися за медичною допомогою вчасно, не намагатися лікувати дитину самостійно.

Класифікація лейкемій

Завдяки молекулярно-біологічним та генетичним дослідженням класифікація лейкемій постійно удосконалюється. Для того, щоб не заплутати вас у клубок генетичних характеристик та клітинних термінологій вкажемо основні принципи розподілення лейкемій.

Гострі лейкемії
- Лімфоїдні:
  - В – клітинна гостра лімфоїдна лейкемія
  - T- клітинна гостра лімфоїдна лейкемія
- Мієлоїдні:
  - гострі мієлоїдні лейкемії з генетичними аномаліями (наприклад, у дитини з хворобою Дауна)
  - гострі мїєлоїдні лейкемії без генетичниї аномалій
  - гостра промієлоцитарна лейкемія
  - ювенільна мієломоноцитарна лейкемія
- Гострі змішані лейкемії
- Гострі недиференційовані лейкемії
Хронічні лейкемії (зустрічаються надзвичайно рідко у дітей)
- Хронічна лімфоїдна лейкемія
- Хронічна мієлоїдна лейкемія

Зміна роботи кісткового мозку при лейкеміях

Під впливом факторів (набутих, або врождених) у “програмі” кісткового мозку відбувається порушення нормального гемопоезу. Кістковий мозок починає виробляти надмірну кількість бластних клітин. Вони у кістковому мозку робить перепону для розвитку тромбоцитів та еритроцитів, які виросли зі здорової стовбурової клітини. Так само, як ми відчуваємо штовхання та дискомфорт у переповненому громадському транспорті у години пік.

Як і будь-які онкологічні клітини, бласти швидко діляться, споживають і конкурентно забирать на себе всі поживні речовини, залишаючи інші здорові клітини умовно ні з чим. Також доведено, що вони виділяють хімічні речовини, які уповільнюють розвиток інших нормальних клітин крові у кістковому мозку. Наслідком цих поцессів є порушення багатогранних функцій клітин крові. Базові функції клітин крові можна описати наступним чином:

Лейкоцити – то є працівники імунної системи організму;
Тромбоцити – зупиняють кровотечу та наповнюють наші судини поживними речовинами, що робить їх міцними;
Еритроцити – це персональні водії-транспортери молекул кисню від легень до кожної клітини.

Симптоми дитячої лейкемії

Не маючи власних ознак, які притаманні лише їй, лейкемія начебто “маскується” під інші захворювання. Як правило лейкемія має декілька масок одразу. Тож розглянемо основні маски лейкемії.

Інфекційна. Бласти являють собою ненормальні/неправильні лейкоцити і не вміють виконувати функції працівників імунної системи. Як наслідок різко зростає частота та тяжкість інфекційних захворювань у дитини: бактеріальні запалення легенів, вушок, грибкові ураження слизових оболонок, шкіри або внутрішніх органів. Спостерігається поєднання декількох видів інфекцій одразу. Зростає ризик так званих оппортустиністичних інфекцій, які зустрічаються дуже рідко і лише при суттєвому дефіциті імунної системи.
Анемічна. Лейкемія ускладнює нормальний розвиток еритроцитів у кістковому мозку, утворюючи їх дефіцит – анемію. Вона проявляється слабкістю, запамороченням, появою задишки навіть при невеликому фізичному навантеженні через брак кисню. Еритроцити мають червоний колір, який надає нашій шкіри незабутнього рожевого забарвлення. Тому, блідість шкіри і слизових оболонок є першими ознаками анемії.
Геморагічна. Лейкемія може впливати на кількість тромбоцитів. Їх нестача проявляється схильністю до кровотеч, проявою спонтанних синців на шкірі.
Інтоксикаційна. Ця маска є доволі розповсюдженою і супроводжує велику кількість захворювань. Вона включає наступні скарги: лихоманку, зниження апетиту, втрату ваги, порушення фізичного розвитку (зупинка збільшення ваги та зросту у дітей), швидку стомлюваність дитини, небажання гратися, сонливість, дратівливість.
Маска захворювань опорно-рухового апарату. Розташування кісткового мозку у середині кісток призводить до того, що лейкемія викликає біль у нижніх (рідше верхніх) кінцівках, хребті. У деяких випадках спостерігаються утворення переломів кісток. Таким чином, перший лікар, який зустрінеться на шляху хворого може бути лікар-травматолог, ортопед. Лікар виявляє нетиповість переломів, або невідповідність травми і тяжкості перелому, блідість, втому, зниження ваги, інші скарги та спрямовує дитину до лікаря-гематолога. Гематолог – займається діагностикою та лікуванням захворювань крові.

❗Важливо: Для дітей притаманний так званий больовий синдром зросту через інтенсивні темпи зростання кісток. Це тимчасовий симптом. Але самостійно відрізнити, скарги на біль у кінцівках є варіантом норми або чимось загрозливим, не можливо. Це ще раз підкреслює необхідність звернення за медичною допомогою під час порушення самопочуття дитини.

Лімфопроліферативна. В органах імунної системи клітини імунітету природньо групуються і розмножуються. Після того, як бластні клітини заполонили майже весь кістковий мозок вони також “йдуть” у органи імунної лімфатичної системи (лімфатичні вузли), селезінку та печінку. Осідання бластних клітин у перелічених органах призводить до збільшення їх розмірів.
Неврологічна. Бластні клітини проникають та осідають у головному мозку, що виявляється різнобарвністю скарг від головних болей, до порушення зору, судом. Ця маска частіше розвивається при довготривалій лейкемії.

Діагностика та класифікація лейкемії

Діагностика лейкемії починається з огляду лікаря. Лікар виявляє скарги, підозрює вірогідність захворювання крові та призначає:

загальний/клінічний аналіз крові,
пункцію кісткового мозку,
додаткові методи обстеження.

Загальний аналіз крові допомагає оцінити рівень кожної групи клітин крові, проаналізувати їх характеристики.

❗Важливо: Не намагайтесь самостійно тлумачити результати аналізу крові. Група захворювань крові налічує понад кілька сотень хвороб і всі вони мають схожі та відмінні зміни у загальному аналізі крові. Навіть досвідчений лікар – гематолог не завжди може повністю встановити діагноз лише за окремим аналізом, більшість випадків потребує додаткового обстеження.

Остаточно підтвердити лейкемію можна лише зазирнувши туди, де почалось захворювання, тобто у кістковий мозок. Це досягається шляхом виконання діагностичної процедури, яка називається пункція кісткового мозку. Кістковий мозок за консистенцією схожий на фруктове желе, тому декілька мілілітрів кісткового мозку можна “витягнути” за допомогою голки для біопсії та звичайного шприца.

Під час процедури лікар проколює шкіру, розміщені під шкірою тканини та кістку, доходячи до її середини. Зазвичай місцем для біопсії виступає клубова кістка (якщо покласти свої руки на пояс, ви так чи інше торкнеться обох своїх клубових кісток – правої та лівої). Голка для забору кісткового мозку трішки більша за довжиною та діаметром ніж голка для звичайних ін’єкцій. Тому, звістно, дана процедура є помірно болючою, але не тривалою. Дітям біопсію роблять під частковим знеболенням – седацією.

Підліткам, за їхнім бажанням та згодою, можуть робити без седації. Часткова седація зводиться до внутрішньовенного введення препаратів, які викликають тимчасовий сон та повне знеболювання. Перед седацією лікар попросить не годувати дитину заради попередження нудоти та блювоти. Після біопсії у місці проколу деякі діти відчувають тимчасовий дискомфорт.

Кістковий мозок направляється до лабораторії. Завдяки великій кількості хімічних реакцій, роботі спеціальних апаратів-аналізаторів, мікроскопів, генетичного аналізу та тощо лікарі детально описують які саме клітини містить кістковий мозок кожного пацієнта.

Порівняння з нормальними клітинами, розрахунок співвідношення нормальних та змінених клітин, отримання повної інформації стосовно особливостей структури бластів дозволяє підтвердити або скасувати гостру лейкемію, встановити різновид лейкемії згідно класификації. Це важливо, так, як кожен вид лейкемії має окремий план (протокол) лікування.

Додаткові методи діагностики

Під час розбору масок лейкемії ми зрозуміли, що вона може порушувати роботу внутрішніх органів. Спираючись на це, в обстеження обов’язково входить оцінка роботи всіх систем та органів:

ультразвукове дослідження,
рентген,
комп’ютерна томографія,
біохімічні аналізи крові,
аналізи сечі
та інші.

Важливо оцінити, чи не добралася лейкемія до нервової системи шляхом проведення пункції спинномозкового каналу по типу спінальної анестезії у вагітних. Цей канал знаходится повздовж нашого хребта. Результати наявності або відсутності лейкемічних клітин впливають на подальший план терапії лейкемії.