GMKA
Підтримати

Легенева метастазектомія

Хірургія
Онкологія

Автори

Expert image
Panagiotis Tasoudis, MD
Автор/-ка
Expert image
Benjamin E. Haithcock, MD
Автор/-ка
Читати англійською

Вступ

Метастази в легенях належать до віддаленого поширення пухлини у легені з безлічі первинних пухлин. Метастатичні пухлини найчастіше виявляють у легенях, оскільки саме цей орган є своєрідним «ситом» для всієї крові, що циркулює в організмі. Згідно зі статистикою, у 18 зі 100 000 пацієнтів із вперше діагностованим раком виявляють синхронні метастази в легенях, які діагностують одночасно з первинною пухлиною або впродовж трьох місяців після моменту її виявлення.[1]
Частота поширення таких метастазів коливається залежно від віку на момент встановлення діагнозу (1 на 100 000 пацієнтів у віці до 40 років та до 116 на 100 000 у віці 80-84 роки), а також статі (20 на 100 000 у чоловіків і 16 на 100 000 у жінок).[1] 
Традиційними методами лікування метастатичного ураження легень є хіміотерапія та/або променева терапія. Останнім часом усе частіше практикують застосування хіміоімунотерапії. Однак, ще з часів проведення першої хірургічної легеневої метастазектомії в 1882 році історично застосовують легеневу метастазектомію.[2] 
Пацієнти з нелікованим метастатичним захворюванням мають 5-річну виживаність менше 10%, тому легенева метастазектомія вважається найкращим перспективним методом лікування пацієнтів із метастатичним ураженням, ізольованим в легенях.[3] Хоча метастазектомії становлять приблизно 10% від усіх загальних торакальних операцій, відомості про ці оперативні втручання ґрунтуються лише на обсерваційних дослідженнях.[4,5]
Єдине рандомізоване дослідження, яке порівнювало метастазектомію з активним моніторингом, було припинено достроково через низький рівень залучення пацієнтів, однак результати попередніх досліджень показали, що метастазектомія порівняно з відсутністю втручання забезпечує рівноцінні результати виживання.[6]
У зв’язку з відсутністю високоякісних досліджень та через специфіку самого оперативного втручання й досі не існує чітких показань, протипоказань і рекомендацій щодо застосування легеневої метастазектомії, тому в цьому розділі ми намагатимемося узагальнити найновіші дані щодо проведення такого втручання.

Клінічні прояви

Метастази в легенях зазвичай носять безсимптомний характер. Переважно ці симптоми конституційного характеру: втомлюваність, схуднення, дифузний біль, а також можуть з’являтися симптоми, пов’язані з первинною пухлиною.
Іноді пацієнтам з метастазами в легенях притаманні респіраторні симптоми, як-от задишка, хрипи чи навіть кровохаркання. Дуже рідко через ураження пухлиною вісцеральної плеври периферично розташовані метастази можуть стати причиною спонтанного пневмотораксу.[7]

Оцінка

Більшість легеневих метастазів виявляють випадково – під час початкової діагностики первинного раку або під час звичних рентгенологічних обстежень після лікування.[1] Як правило, метастази у легенях виявляють в периферичній третині легені, і вони зазвичай мають вигляд добре окресленого вузла. Однак багато метастазів у легенях мають неспецифічну рентгенологічну картину, тому для встановлення остаточного діагнозу та визначення пацієнтів, яким може бути виконана метастазектомія, а також визначення плану хірургічного лікування необхідна подальша оцінка за допомогою візуалізації.
Загалом комп’ютерна томографія (КТ) вважається найкращим методом діагностування легеневих метастазів.[8] Сучасні дослідження рекомендують спіральну КТ грудної клітини з товщиною зрізу від 3 до 5 мм для діагностики метастазів у легенях, оскільки немає даних, які б підтверджували, що мультидетекторна КТ та об’ємне сканування тонких зрізів дають кращі результати такої діагностики.[8] Однак необхідно зазначити, що КТ не дозволяє достовірно діагностувати метастази в легенях.[9] У двох дослідженнях щодо пацієнтів з метастазами в легенях було доведено, що КТ-сканування недооцінює кількість злоякісних утворень у 25% пацієнтів.[9,10] Ця проблема є особливо актуальною для невеликих злоякісних утворень (<1см), які нагадують доброякісні вузли як варіанти фізіологічної норми.
Варто також зазначити, що включення позитронно-емісійної томографії з використанням 18F-флуородезоксиглюкози (ПЕТ з 18F-ФДГ) не сприяє точнішій діагностиці внутрішньолегеневих метастазів.[8]
Незважаючи на це, використання ПЕТ з 18F-ФДГ рекомендоване пацієнтам, які готуються до метастазектомії, в поєднанні з КТ для діагностики або виключення прихованих віддалених метастазів (за винятком випадків, коли первинна пухлина не виявляється під час ПЕТ).[11] Для більшості пацієнтів потенційні переваги такої стратегії значно перевищують ризики.[12]
У дослідженні, яке вивчало роль ПЕТ з 18F-ФДГ у передопераційній оцінці потенційних кандидатів на легеневу метастазектомію, було доведено, що приблизно 20% пацієнтів, які пройшли ПЕТ-сканування, було виключено з групи пацієнтів, які підлягали оперативному втручанню на легенях через те, що у них виявлено супутні позалегеневі метастази.[12] Щодо оцінки віддалених метастазів, то візуалізація головного мозку показана кожному пацієнту перед резекцією метастазів в легенях, особливо пацієнтам з раком, який має високу ймовірність метастазування в мозок (рак молочної залози, меланома, колоректальний рак, рак нирки).
Перед направленням пацієнта на легеневу метастазектомію рекомендується провести остаточну гістологічну діагностику пухлини. Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) під контролем КТ як правило використовується перед оперативним втручанням з метою отримання гістологічного зразка менш інвазивним методом, а саме у випадках, коли походження легеневого вузла викликає сумніви, і пацієнту не рекомендовано хірургічне втручання, або у пацієнта є первинна пухлина (наприклад, герміногенна пухлина яєчка чи лімфома), для лікування якої операція не є обов’язковою.
Разом з тим, як ТАПБ під контролем КТ є методом вибору для периферично розташованих пухлин, бронхоскопію можна використати з метою діагностики центрально розташованих новоутворень. Як альтернативу щодо встановлення діагнозу при невеликих пухлинах, які неможливо оцінити за допомогою КТ або бронхоскопії, застосовують відеоторакоскопічне втручання (VATS). У випадках, коли рентгенологічні характеристики легень та анамнез пацієнта вказують на метастази в легенях, остаточна характеристика пухлини проводиться після резекції легені.

Менеджмент

Відбір пацієнтів
Даних щодо легеневих метастазектомій ще замало. Найбільший звіт в літературі на сьогоднішній день належить Міжнародному реєстру легеневих метастазів, який включає 5,206 пацієнтів з метастазами в легенях. Реєстр засвідчує, що у пацієнтів, які перенесли метастазектомію, 5-, 10- і 15-річна виживаність становить відповідно 36%, 26% і 22%.[10] Зважаючи на невелику кількість переконливих доказів, опубліковані настанови щодо цієї теми здебільшого сформульовані групами експертів, які обговорювали та розробляли показання і протипоказання щодо проведення легеневої метастазектомії.[13] 
Широко визнаним протипоказанням щодо проведення легеневої метастазектомії вважається неможливість виконати повну резекцію метастатичного утворення. Це підтверджується даними Міжнародного реєстру метастазів у легенях, які свідчать про те, що неповна резекція пов’язана зі значно нижчими показниками виживання, аніж повна (середня виживаність: 15 проти 35 місяців).[10]
Консенсусна група STS не рекомендує також проведення легеневої метастазектомії пацієнтам із більш ніж трьома різними метастатичними ураженнями.[13] 
Знову ж таки: консенсус щодо кількості уражень, яка є протипоказанням для резекції легень, не ґрунтується на переконливих доказах, тому важливо розуміти, що найважливішим фактором, який визначає операбельність певного випадку, є можливість резекції всіх пухлинних вогнищ.
Дослідження Міжнародного реєстру показало позитивні результати щодо виживання пацієнтів із меншою кількістю уражень. Зворотний зв’язок між кількістю метастазів у легенях і виживанням пояснюється вищою ймовірністю неповного видалення ураження у випадках наявності множинних метастазів.[10]
Ураження лімфатичних вузлів є ще одним визначальним фактором щодо проведення метастазектомії, тому перед спробою резекції необхідно дослідити підозрілі вузли за допомогою ендобронхіальної біопсії під УЗД контролем/медіастиноскопії. Наявність позитивних контралатеральних лімфатичних вузлів середостіння (N3) вважається протипоказанням для проведення легеневої метастазектомії [14,15]. Щодо пацієнтів з іпсилатеральними лімфатичними вузлами середостіння (N2) немає чітких рекомендацій, тому остаточне рішення необхідно ухвалювати відповідно до індивідуальних особливостей такого хворого та характеристик самої пухлини.[14,15]
Хоча наявність позитивних іпсилатеральних внутрішньолегеневих лімфатичних вузлів (N1) пов’язана з гіршою виживаністю порівняно зі стадією N0, проте вона не є протипоказанням щодо проведення легеневої метастазектомії. Варто зазначити, що у випадку рецидиву захворювання після резекції легені можливим і відносно безпечним варіантом вважається повторна метастазектомія, тому не потрібно ігнорувати її проведення. У дослідженні Міжнародного реєстру було повідомлено про 1,042 пацієнта, які перенесли повторну метастазектомію з 5- та 10-річною виживаністю відповідно 44% і 29%.[10]
Короткий виклад онкологічних критеріїв щодо проведення легеневої метастазектомії згідно з консенсусним документом STS та дослідженням Kondo та ін., яке вивчало вплив певних характеристик на результати виживання у пацієнтів, що перенесли легеневу метастазектомію, наведено в таблиці 1.[13,16] Окрім того, у таблиці 2 запропоновано короткий перелік позитивних та негативних прогностичних ознак пухлини.[17]
Таблиця 1. Короткий перелік онкологічних критеріїв щодо проведення легеневої метастазектомії
Основні критерії:
Пацієнту рекомендовано хірургічне втручання.
Первинний рак контрольований або піддається контролю.
Відсутні інші позалегеневі метастази. Якщо вони є, то їх можна видалити хірургічним шляхом або за допомогою іншого методу лікування.
Уся пухлина резектабельна, з адекватним легеневим резервом.
Другорядні критерії:
Відсутність альтернативних варіантів лікування з нижчим рівнем ускладнень.
Доступна ефективна системна хіміотерапія у вигляді комбінованого лікування.
Наявність уражень, які важко відрізнити від первинного раку легень.
Присутні симптомні метастази в легенях, як-от пневмоторакс чи кровохаркання.
Таблиця 2. Перелік позитивних та негативних прогностичних ознак
Позитивні ознаки:
Один або декілька метастазів у легенях.
Тривалий період без захворювання.
Нормальний рівень РЕА (ракового ембріонального антигену) при колоректальному раку.
Негативні ознаки:
Активний первинний рак.
Екстраторакальні метастази.
Неможливість проведення радикального хірургічного втручання.
Розповсюдження у лімфатичні вузли середостіння.
Обсяг хірургічного втручання
Кінцевою метою легеневої метастазектомії є досягнення оптимальних країв резекції зі збереженням якнайбільшої кількості здорової паренхіми. Для досягнення цієї мети зазвичай достатньо клиноподібної резекції, тому її найчастіше застосовують при видаленні первинних метастазів з різних типів злоякісних новоутворень легень.[10,18]
Резекцію зазвичай виконують за допомогою хірургічних інструментів, як-от степлерів, електричних ножиць, лазерних ножиць та коагулюючих інструментів. З метою запобігання місцевому рецидиву захворювання, який досягає 30%, незалежно від інструменту для резекції при виконанні клиновидної резекції потрібно досягти відповідних меж >10-20 мм.[19]
Сегментектомії, як правило, проводяться пацієнтам, яким неможливо виконати клиноподібну резекцію і їм протипоказана пульмонектомія. Зазвичай їх виконують при пухлинах, розташованих у центральних ділянках частки, а також у випадках множинних уражень в одній частці. Лобектомії також застосовують у таких самих випадках, проте набагато рідше. Варто зазначити, що проведення пульмонектомії, як правило, не рекомендоване при резекції метастазів у легенях, враховуючи агресивний характер втручання і високу частоту пері- та післяопераційних ускладнень (наслідків подібних операцій).[20] 
Європейське товариство торакальних хірургів (ESTS) провело опитування з метою з’ясування вподобань хірургів щодо легеневих метастазектомій. Згідно із цим опитуванням найбільш поширеною формою резекції була клиноподібна резекція за допомогою хірургічного степлера (89%), яка передувала прецизійному видаленню (17,8%), анатомічній сегментектомії (4,8%) та лобектомії (2,1%).[18]
Роль розширеної легеневої метастазектомії при метастатичному ураженні легень із залученням таких структур, як діафрагма, непарна  вена або стінка грудної клітки, чітко не визначена. [21]
Хірургічний доступ
Мета легеневої метастазектомії – повна резекція всіх виявлених метастазів у легенях. Враховуючи нездатність спіральної КТ точно ідентифікувати всі метастатичні ураження, при легеневих метастазектоміях зазвичай використовували відкриту торакотомію з метою полегшити інтраопераційну пальпацію та ідентифікацію утворень, які спочатку не були зафіксовані на КТ.[9]
Разом з тим, у консенсусі STS вказується на користь VATS у порівнянні з відкритою торакотомією, оскільки методика VATS забезпечує сприятливіші післяопераційні результати. Це зумовлено сучасними досягненнями в галузі методів візуалізації у поєднанні з нещодавно опублікованими доказами того, що VATS забезпечує результати, рівноцінні відкритій торакотомії.[13]
Варто додати, що білатеральний доступ рекомендований лише тим пацієнтам, у яких рентгенологічно виявлені двосторонні метастази в легенях, пацієнтам з одностороннім ураженням обстеження контралатеральної ділянки не рекомендовано.

Спостереження

Чіткого протоколу візуалізації після виконання легеневої метастазектомії наразі немає. Через 4–6 тижнів після хірургічного втручання рекомендовано контрольне базове сканування, кожні 4-6 місяців протягом 2 років рекомендоване додаткове обстеження за допомогою КТ, а потім щороку упродовж 5 років. Оскільки не існує контрольованих досліджень, які б вивчали оптимальну схему подальшого спостереження, то в кожному окремому випадку візуалізація для спостереження має бути адаптована відповідно до характеристик пухлини.

Обговорення

На сьогоднішній день питання щодо оптимального терміну проведення операції залишається дискусійним. Деякі торакальні хірурги схиляються до думки, що після виявлення метастазів у легенях немає сенсу відкладати легеневу метастазектомію, оскільки хвороба може прогресувати далі.[22]
Інші стверджують, що хірургічне втручання необхідно відкласти на шість-вісім тижнів з моменту встановлення діагнозу, аби уникнути непотрібного втручання та його наслідків для якісного життя пацієнта. Хоча інтервал від шести до восьми тижнів є певною мірою умовним, ідея відтермінування процедури полягає в тому, щоб переконатися, що вже наявні ураження не збільшаться різко в розмірі та кількості. Виявлено, що саме невеликі метастази в легенях мають властивість до швидкого темпу росту, а це означає, що відкладення операції дає можливість хірургу краще зрозуміти тенденції метастатичних утворень.[23] Відтермінування хірургічного втручання дозволить раніше прихованим метастазам стати клінічно очевидними, що, у свою чергу, дасть можливість провести більш ретельну резекцію та досягти кращих довготермінових результатів.[24]
Оптимальний термін для проведення операції також залежить від хірургічного підходу, який є індивідуальним для кожного пацієнта. Якщо план лікування пацієнта передбачає метастазектомію методом VATS щодо ізольованого ураження легені, відтермінування зазвичай не розглядається, оскільки навіть у разі рецидиву захворювання можливе проведення повторної VATS. З іншого боку, відкрита торакотомія пов’язана з тривалим періодом одужання і утворенням великих спайок. Отже, очікування повного прояву захворювання може призвести до зниження частоти рецидивів, а отже – і до зниження ризику складної повторної операції.

Висновки

  • Метастази у легенях є поширеним явищем, зазвичай вони носять безсимптомний характер. Більшість із них діагностуються одночасно з первинною пухлиною або під час звичного спостереження після лікування.
  • Спіральна комп’ютерна томографія грудної клітки з товщиною зрізу від 3 до 5 мм рекомендована для діагностики метастазів у легенях. ПЕТ з 18F-ФДГ рекомендована пацієнтам, які готуються до метастазектомії, у поєднанні з КТ для того, аби діагностувати чи виключити приховані віддалені метастази. Візуалізація головного мозку показана пацієнтам з онкологічними захворюваннями, які мають високу ймовірність метастазування в мозок.
  • У випадках, коли характер ураження викликає сумніви у диференційній діагностиці між метастазами в легенях та раком легень, рекомендується проводити остаточну гістологічну діагностику пухлини за допомогою ТАПБ під контролем КТ для периферично розташованих уражень, бронхоскопії – для центрально розташованих уражень, а VATS – для уражень, які неможливо оцінити іншим способом.
  • Пацієнту рекомендована легенева метастазектомія, якщо
    1. він відповідає критеріям щодо проведення хірургічного втручання,
    2. має первинний рак, який контролюється або піддається контролю,
    3. не має інших позалегеневих метастазів
    4. має метастатичну пухлину, яка підлягає резекції з відповідним легеневим резервом.
  • Клиноподібна резекція за допомогою степлера є найкращою формою резекції з подальшим прецизійним висіченням, анатомічною сегментектомією та лобектомією. Зазвичай уникають виконання пневмонектомії при легеневих метастазектоміях.
  • Незважаючи на те, що відкриті торакотомії сприяють кращій пальпації та більш точній діагностиці початково невизначених невеликих метастазів у легенях, VATS є хірургічним підходом, якому надають перевагу, оскільки було доведено, що він забезпечує рівноцінні онкологічні результати з меншою післяопераційною захворюваністю.
  • Після резекції рекомендується контрольне базове сканування через 4–6 тижнів із додатковою КТ кожні 4–6 місяців упродовж 2 років, а потім щороку впродовж 5 років.
  • Досі немає єдиної думки щодо того, чи варто відкладати легеневу метастазектомію після первинного діагнозу, чи ні. Процес відтермінування резекції на шість-вісім тижнів після встановлення діагнозу має відбуватися з огляду на кожен окремий випадок.

Література:

  1. Chen H, Stoltzfus KC, Lehrer EJ, Horn SR, Siva S, Trifiletti DM, et al. The Epidemiology of Lung Metastases. Front Med (Lausanne) 2021;8. https://doi.org/10.3389/FMED.2021.723396.
  2. Weinlechner J. Tumoren an der brustwand und deren behnadlung resection der rippeneroffnung der brusthohle und partielle entfernung der lunge. Wien Med Wochenschr 1882.
  3. Hornbech K, Ravn J, Steinbrüchel DA. Current status of pulmonary metastasectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:955–62. https://doi.org/10.1016/J.EJCTS.2010.10.001.
  4. Committee for Scientific Affairs, The Japanese Association for Thoracic Surgery, Masuda M, Kuwano H, Okumura M, Amano J, Arai H, et al. Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 2012: Annual report by The Japanese Association for Thoracic Surgery. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2014;62:734–64. https://doi.org/10.1007/S11748-014-0464-0/FIGURES/A.
  5. Treasure T, Miloševíc M, Fiorentino F, Macbeth F. Pulmonary metastasectomy: what is the practice and where is the evidence for effectiveness? Thorax 2014;69:946–9. https://doi.org/10.1136/THORAXJNL-2013-204528.
  6. Milosevic M, Edwards J, Tsang D, Dunning J, Shackcloth M, Batchelor T, et al. Pulmonary Metastasectomy in Colorectal Cancer: updated analysis of 93 randomized patients – control survival is much better than previously assumed. Colorectal Dis 2020;22:1314–24. https://doi.org/10.1111/CODI.15113.
  7. Srinivas S, Varadhachary G. Spontaneous pneumothorax in malignancy: a case report and review of the literature. Ann Oncol 2000;11:887–9. https://doi.org/10.1023/A:1008323632078.
  8. Detterbeck FC, Grodzki T, Gleeson F, Robert JH. Imaging requirements in the practice of pulmonary metastasectomy. J Thorac Oncol 2010;5. https://doi.org/10.1097/JTO.0B013E3181DCF64D.
  9. McCormack PM, Ginsberg KB, Bains MS, Burt ME, Martini N, Rusch VW, et al. Accuracy of lung imaging in metastases with implications for the role of thoracoscopy. Ann Thorac Surg 1993;56:863–6. https://doi.org/10.1016/0003-4975(93)90344-H.
  10. Pastorino U, Buyse M, Friedel G, Ginsberg RJ, Girard P, Goldstraw P, et al. Long-term results of lung metastasectomy: Prognostic analyses based on 5206 cases. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1997;113:37–49. https://doi.org/10.1016/S0022-5223(97)70397-0.
  11. Franzius C, Daldrup-Link HE, Sciuk J, Rummeny EJ, Bielack S, Jürgens H, et al. FDG-PET for detection of pulmonary metastases from malignant primary bone tumors: comparison with spiral CT. Ann Oncol 2001;12:479–86. https://doi.org/10.1023/A:1011111322376.
  12. Pastorino U, Veronesi G, Landoni C, Leon M, Picchio M, Solli PG, et al. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography improves preoperative staging of resectable lung metastasis. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1906–10. https://doi.org/10.1016/S0022-5223(03)00211-3.
  13. Handy JR, Bremner RM, Crocenzi TS, Detterbeck FC, Fernando HC, Fidias PM, et al. Expert Consensus Document on Pulmonary Metastasectomy. Ann Thorac Surg 2019;107:631–49. https://doi.org/10.1016/J.ATHORACSUR.2018.10.028.
  14. Veronesi G, Petrella F, Leo F, Solli P, Maissoneuve P, Galetta D, et al. Prognostic role of lymph node involvement in lung metastasectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:967–72. https://doi.org/10.1016/J.JTCVS.2006.09.104.
  15. Loehe F, Kobinger S, Hatz RA, Helmberger T, Loehrs U, Fuerst H. Value of systematic mediastinal lymph node dissection during pulmonary metastasectomy. Ann Thorac Surg 2001;72:225–9. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(01)02615-7.
  16. Kondo H, Okumura T, Ohde Y, Nakagawa K. Surgical treatment for metastatic malignancies. Pulmonary metastasis: indications and outcomes. Int J Clin Oncol 2005;10:81–5. https://doi.org/10.1007/S10147-004-0472-7.
  17. Higashiyama M, Tokunaga T, Nakagiri T, Ishida D, Kuno H, Okami J. Pulmonary metastasectomy: outcomes and issues according to the type of surgical resection. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2015;63:320–30. https://doi.org/10.1007/S11748-015-0544-9.
  18. Internullo E, Cassivi SD, van Raemdonck D, Friedel G, Treasure T. Pulmonary metastasectomy: a survey of current practice amongst members of the European Society of Thoracic Surgeons. J Thorac Oncol 2008;3:1257–66. https://doi.org/10.1097/JTO.0B013E31818BD9DA.
  19. Shiono S, Ishii G, Nagai K, Yoshida J, Nishimura M, Murata Y, et al. Predictive factors for local recurrence of resected colorectal lung metastases. Ann Thorac Surg 2005;80:1040–5. https://doi.org/10.1016/J.ATHORACSUR.2004.12.033.
  20. Jungraithmayr W, Hasse J, Stoelben E. Completion pneumonectomy for lung metastases. Eur J Surg Oncol 2004;30:1113–7. https://doi.org/10.1016/J.EJSO.2004.07.002.
  21. Rusidanmu A, Chin W, Xu J, Wang L, He Z, Lv X, et al. Does a thoracoscopic approach provide better outcomes for pulmonary metastases? J Thorac Dis 2021;13:2692–7. https://doi.org/10.21037/JTD-19-3958.
  22. Ercan S, Nichols FC, Trastek VF, Deschamps C, Allen MS, Miller DL, et al. Prognostic significance of lymph node metastasis found during pulmonary metastasectomy for extrapulmonary carcinoma. Annals of Thoracic Surgery 2004;77:1786–91. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(03)01200-1.
  23. Chojniak R, Younes RN. Pulmonary metastases tumor doubling time: assessment by computed tomography. Am J Clin Oncol 2003;26:374–7. https://doi.org/10.1097/01.COC.0000026481.38654.52.
  24. Tanaka Y, Maniwa Y, Nishio W, Yoshimura M, Okita Y. The optimal timing to resect pulmonary metastasis. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:1135–8. https://doi.org/10.1016/J.EJCTS.2008.03.002.
Легенева метастазектомія Пухлини легень - GMKA - Global Medical Knowledge Alliance