Коронарні стенти та антитромбоцитарна терапія
Передумови
Коронарна ангіопластика, або черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ), передбачає використання стентів для збереження прохідності коронарних артерій. Для пацієнтів, яким провели ЧКВ зі стентуванням у зв’язку з гострим коронарним синдромом (ГКС), ідеальним є призначення подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТ) щонайменше впродовж одного року після процедури.
Якщо ЧКВ зі стентуванням виконали у зв’язку зі стабільною стенокардією, тривалість терапії визначається типом стента. В обох випадках після завершення періоду ПАТ рекомендовано пожиттєвий прийом ацетилсаліцилової кислоти (АСК).
Впровадження коронарного стентування покращило результати порівняно з балонною ангіопластикою. Однак вагомою проблемою залишається рестеноз стента.
Непокриті, «звичайні» металеві стенти (англ. bare metal stents, BMS) асоціюються з частотою рестенозу близько 12% через рік. Покриті елютинг-стенти, або стенти, що виділяють ліки (англ. drug-eluting stents, DES), мають значно нижчий ризик рестенозу (5% через 5 років), і наразі при ЧКВ майже виключно віддають перевагу саме DES — як при стабільній ішемічній хворобі серця (ІХС), так і при ГКС.
DES знижують ризик рестенозу стента завдяки локальному вивільненню антипроліферативних або імунодепресивних препаратів. Через це вони потребують більше часу для ендотелізації. Їхня металева поверхня залишається «оголеною» тривалий період, що підвищує ризик тромбозу стента у разі передчасного припинення ПАТ. З огляду на це, після встановлення DES необхідний довший мінімальний період призначення антитромбоцитарної терапії, ніж після імплантації BMS.
Тромбоз стента
Тромбоз стента, тобто ситуація, коли в стенті відбувається гостре формування тромба, що призводить до інфаркту міокарда, є рідкісним ускладненням ЧКВ.
Тромбоз виникає через 30 днів після встановлення стента у 2,5% пацієнтів з BMS і 0,6% з DES при продовженні ПАТ.
Якщо прийом антитромбоцитарних засобів припинити до завершення ендотелізації стента, ризик тромбозу значно зростає. Наслідки можуть бути катастрофічними: рівень летальності в різних дослідженнях коливається між 18% і 89%. Одне дослідження 40 пацієнтів, які перенесли некардіологічну операцію в межах 6 тижнів після встановлення BMS, показало, що 20% пацієнтів померли, переважно від інфаркту міокарда. Усі померлі пацієнти припиняли прийом антитромбоцитарних препаратів у периопераційний період.
Ризик тромбозу стента у разі передчасного припинення ПАТ має врівноважуватися з ризиком кровотечі в разі її продовження.
При екстреній потребі в оперативному втручанні не завжди можна адекватно спланувати антитромбоцитарну терапію. Навіть якщо прийом припинити в день операції, відновлення нормальної функції тромбоцитів може зайняти кілька днів.
Планові втручання дозволяють заздалегідь узгодити режим антитромбоцитарної терапії. Найважливішими чинниками для прийняття рішень щодо її тривалості є час, що минув з моменту встановлення стента, та його тип.
Якщо можливо, пацієнтам із коронарним стентом рекомендовано продовжувати прийом АСК в периопераційний період. Прийом другого антитромбоцитарного препарата (наприклад, клопідогрелю, тікагрелору, прасугрелю) може бути припинений, щоб знизити ризик кровотечі.
Вважається, що 1 місяць після встановлення BMS і 3 місяці після встановлення DES є достатнім часом для ендотелізації та зниження ризику тромбозу стента. Якщо приймається рішення про переривання ПАТ, необхідно надати чіткі інструкції, коли припинити прийом другого антитромбоцитарного препарату, щоб дати можливість тромбоцитам відновити свої функціональні можливості.
Консультація пацієнта з кардіологом може допомогти оцінити ризик переривання ПАТ. Подвійну антитромбоцитарну терапію слід відновити після операції за погодженням із хірургом (тобто коли ризик кровотечі знизиться).
Оцінка специфічного для операції ризику кровотечі
Таблиця 1 — Хірургічні та пацієнт-специфічні фактори ризику, пов’язані з підвищеним ризиком периопераційної кровотечі.
Категорії ризику | Фактори ризику | |
| Ризик, пов’язаний із операцією | Низький ризик | Біопсії, ендоскопія, операції на передній камері ока, стоматологічні операції, невеликі ортопедичні/ЛОР/загальнохірургічні процедури. |
| Помірний ризик | Вісцеральні, серцево-судинні, урологічні операції; великі ортопедичні/ЛОР/реконструктивні операції. | |
| Високий ризик | Можливість кровотечі в закритий простір (внутрішньочерепні операції та втручання на спинному мозку), операції на задній камері ока. | |
| Ризик, пов’язаний із пацієнтом |
| |
Оцінка ризику тромбозу стента
1. Час із моменту ЧКВ.
Таблиця 2 — Час проведення планової некардіологічної операції та переривання ПАТ. Рекомендовано продовжувати прийом АСК, якщо це можливо, і якнайшвидше відновити ПАТ після операції.
| Тип ЧКВ | Час від проведення ЧКВ |
| Металевий стент | Через 1 місяць |
| Стент, що виділяє ліки | Через 3 місяці |
2. Інші фактори ризику тромбозу DES
- Похилий вік.
- Первинне ЧКВ через ГКС.
- Діабет.
- ХСН.
- Ниркова недостатність.
- Попередній тромбоз стента.
- Ангіографічні фактори (довгі стенти, множинні ураження, накладання стентів (stent overlapping), ураження ділянки устя чи біфуркації, малі судини, субоптимальний результат стентування — мальпозиція (нещільне прилягання до стінки судини) або поломка стента).
Розгляд ризику виникнення кровотечі при продовженні антитромбоцитарної терапії у периопераційному періоді
1. Ацетилсаліцилова кислота (АСК)
Продовження прийому АСК у периопераційний період асоціюється з 1,5-кратним підвищенням ризику кровотечі (за метааналізом 41 дослідження). При цьому збільшення ускладнень, смертності чи погіршення результатів операції зафіксовано не було.
Можливі винятки:
- Внутрішньочерепні нейрохірургічні втручання.
- Операції на задній камері ока.
- Операції на простаті.
2. Подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТ)
- Дуже обмежені доказові дані.
- Ретроспективне дослідження 550 пацієнтів, яким виконували некардіологічні операції після ЧКВ, показало підвищення ризику кровотечі при призначенні ПАТ порівняно з прийомом одного препарату (21% проти 4%).
- Проспективне когортне дослідження 847 пацієнтів, які перенесли некардіологічні операції, показало, що продовження ПАТ у периопераційному періоді було пов’язане з підвищенням ризику кровотечі (відносний ризик = 6,55), без суттєвої різниці щодо серцево-судинних наслідків. Однак лише чверть пацієнтів мала стент, встановлений в межах одного року.
Висновки
- Планові та неургентні операції слід відкласти щонайменше на 1 місяць після встановлення BMS і на 3 місяці після встановлення DES. Передчасне припинення ПАТ до завершення рекомендованого періоду має бути узгоджене з кардіологом пацієнта, якщо є така можливість.
- Передчасне припинення антитромбоцитарної терапії у пацієнтів із нещодавно встановленими стентами може призвести до тромбозу з потенційно катастрофічними наслідками.
- Пацієнти зі стентами у більшості випадків повинні продовжувати прийом АСК. У деяких випадках може бути розглянута подвійна антитромбоцитарна терапія.
- У випадку пацієнтів, яким виконали ЧКВ із встановленням BMS або DES, і яким потрібна планова некардіологічна операція, рекомендовано припинити прийом клопідогрелю та тікагрелору за 5–7 днів до операції і прасугрелю за 7–10 днів до операції.
- У пацієнтів, яким виконали ЧКВ та встановили BMS або DES, та які перенесли некардіологічну операцію, рекомендовано відновити підтримувальну дозу ПАТ після операції, як тільки хірург вважатиме це безпечним.
- Якщо терміновість вимагає проведення операції раніше за рекомендований час, рішення щодо антитромбоцитарної терапії має прийматися в індивідуальному порядку з урахуванням ризику кровотечі під час операції, ризику тромбозу в пацієнта та відповідно до консультацій хірурга, кардіолога та анестезіолога.
Скорочення
- P2Y12 інгібітори: тієнопіридини (наприклад, клопідогрель).
- ГКС: гострий коронарний синдром.
- BMS: непокритий металевий стент / bare metal stent.
- DES: стент, що виділяє ліки / покритий стент/елютінг-стент / drug-eluting stent.
Ця стаття є українським перекладом розділу «Coronary Artery Stents and Antiplatelets» (Michael Ruiz MD MSc, John Janevski MD MSc FRCPC) з посібника Medical Consult Handbook (2022), виданого University of Toronto Faculty of Medicine під редакцією Yayi Huang, MD FRCPC. Посібник створений для вдосконалення консультаційних навичок медичних працівників і надання швидкої інформації щодо поширених клінічних сценаріїв. Оригінал: Medical Consult Handbook, 2022 Edition Матеріал надано за сприяння Michelle Hladunewich MD, FRCP(C), M.Sc. для публікації на сайті Global Medical Knowledge Alliance. |
Список використаної літератури:
- Grewe P et al., Acute and chronic tissue response to coronary stent implantation: pathologic findings in human specimens. JACC 2000; 35: 157.
- Kałuza et al. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. JACC 2000; 35(5): 1288-94.
- Cutlip D et al. Stent thrombosis in the modern era: a pooled analysis of multicenter coronary stent clinical trials. Circulation. 2001;103(15):1967-71.
- Cutlip D et al. Clinical restenosis after coronary stenting: perspectives from multicenter clinical trials. J Am Coll Cardiol. 2002;40(12):2082-9.
- Burger et al., Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention - cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation - review and meta-analysisJ Intern Med 2005; 257: 399.
- Moreno R et al. Drug-eluting stent thrombosis: results from a pooled analysis including 10 randomized studies. J Am Coll Cardiol. 2005;45(6):954-9.
- Chassot et al., Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth 2007; 99:322.
- Iakovou I et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005; 293(17): 2126.
- Eisenberg M et al., Safety of short-term discontinuation of antiplatelet therapy in patients with drug-eluting stents. Circulation 2009;119:1634.
- Van Kuijk et al., Timing of noncardiac surgery after coronary artery stenting with bare metal or drug-eluting stents. Am J Cardiol 2009; 104: 1229.
- Levine GN et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention.Circulation 2011; 124: e574-e651.
- Vaclavic et al. Antiplatelet therapy in the perioperative period. Eur J Intern Med 2011: 22:26.
- Guyatt, G. et al. Executive Summary : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:7S.
- Fleisher et al. 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery:J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137. 29
- Piccolo R et al. Safety and efficacy of resolute zotarolimus-eluting stents compared with everolimus-eluting stents: a meta-analysis. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8(4):e002223.
- Mehta S et al. 2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology Focused Update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy. Can J Cardiol. 2018;34(3):214-233.
- Howell S et al. Prospective observational cohort study of the association between antiplatelet therapy, bleeding and thrombosis in patients with coronary stents undergoing noncardiac surgery. Br J Anaesth. 2019;122(2):170-179.
Схожі статті
63
Оцінка серцево-судинного ризику у пацієнтів, які готуються до некардіологічної операції
Передопераційна оцінка серцево-судинного ризику — коли проводити, як визначити ризик смерті або інфаркту, оцінити фізичну витривалість, необхідність візуалізації серця та показання до відкладення операції. Настанови CCS-2017.
21
Особливості призначення кардіологічних препаратів для пацієнтів, які готуються до некардіологічної операції
Які кардіологічні препарати слід відмінити або продовжити перед некардіологічною операцією згідно Рекомендації Canadian Cardiovascular Society.
144
Карта інтенсивної терапії (анестезіологічні записи)
Як заповнювати карту інтенсивної терапії, які анестезіологічні записи необхідні - рекомендації з посібника Medical Consult Handbook Університету Торонто.