Контузія: алгоритм лікування легкої черепно-мозкової травми
Наведений алгоритм не належить до настанов Surgical Combat Casualty Care, проте його перекладено як додатковий матеріал до проекту Deployed Medicine з огляду на виняткову актуальність для військових медиків.
Прим. перекладача: редакторська група прийняла свідоме рішення використовувати термін «контузія» на позначення англійського терміну «concussion» з огляду на те, що у контексті бойових дій військові медики найімовірніше здійснюватимуть пошук матеріалів саме за терміном «контузія», а не «струс головного мозку». Формально правильним терміном є «легка черепно-мозкова травма», що використовується у підзаголовку до настанови і виключає можливість хибної інтерпретації.
Наведений нижче алгоритм містить настанови про те, як повертати військовослужбовця до повноцінного виконання службових обов’язків після контузії.
Щоб отримати детальні інструкції та додаткові ресурси, натискайте на відповідні посилання на умовних позначеннях під схемою.
Щоб повернутися до цієї схеми, натисніть кнопку «Повернутись до алгоритму» внизу кожного розділу.
Щоб отримати детальні інструкції та додаткові ресурси, натискайте на відповідні посилання на умовних позначеннях під схемою.
Щоб повернутися до цієї схеми, натисніть кнопку «Повернутись до алгоритму» внизу кожного розділу.
Алгоритм
Натисніть тут, щоб відкрити схему в окремій вкладці
Позначення в схемі:
[1] MACE 2
[2] Додаток A
[3] Додаток D
Блоки: A B C D E F G H I J K L M N
Позначення в схемі:
[1] MACE 2
[2] Додаток A
[3] Додаток D
Блоки: A B C D E F G H I J K L M N
A. Потенційна контузія
Згідно з Інструкцією Міноборони DoDI 6490.11, до явищ, що вимагають обов’язкових періодів відпочинку, медичного обстеження та звітування про вплив явища на увесь залучений особовий склад, належать, серед іншого:
- Підривання, аварія або перевертання транспортного засобу
- Перебування в межах 50 метрів від вибуху (в приміщенні або назовні)
- Безпосередній удар в голову або втрата свідомості, на підтвердження чого є свідки
- Перебування в зоні дії більш як одного вибуху (командир військовослужбовця повинен направити його на медичне обстеження)
B. Діагностика контузії
Черепно-мозкова травма (травматичне пошкодження головного мозку), офіційне визначення Міноборони від 2015 р.: Спричинене дією травматичного чинника структурне пошкодження або фізіологічне порушення функції головного мозку внаслідок дії зовнішньої сили, про що свідчить поява нових або погіршення щонайменше однієї із наведених нижче клінічних ознак безпосередньо після явища:
- Будь-яка зміна психічного стану (наприклад сплутана свідомість, дезорієнтація, сповільнене мислення тощо)
- Будь-який період втрати свідомості або зниження рівня свідомості, який спостерігали інші або про який повідомляє сам потерпілий
- Будь-яка втрата пам’яті щодо подій безпосередньо до або після травми
Ступінь тяжкості ЧМТ
| Критерії | Легка/контузія | Помірна | Тяжка |
|---|---|---|---|
| Візуалізаційні дослідження | Для більшості пацієнтів із контузією виконувати КТ не рекомендується* | Норма або відхилення від норми | Норма або відхилення від норми |
| Втрата свідомості (Loss of consciousness, LOC) | 0–30 хвилин | >30 хвилин та <24 годин | 24 годин |
| Зміна свідомості (Alteration of consciousness, AOC) | до 24 годин | >24 годин. Ступінь тяжкості на основі інших критеріїв | 24 годин. Ступінь тяжкості на основі інших критеріїв |
| Посттравматична амнезія (Post-traumatic amnesia, PTA) | 0–1 день | >1 та <7 днів | 7 днів |
C. Початкове лікування контузії
Може виконуватися особою, яка надає першу допомогу / медиком / бійцем-рятувальником, працівником відділення невідкладної допомоги або лікарем загальної практики.
- Надайте консультації щодо контузії та визначте очікування щодо повного одужання
- Надайте допомогу у зв’язку з гострим головним болем
- Застосовуйте ацетамінофен кожні 6 годин протягом 48 годин із подальшим переходом на НПЗП залежно від потреби
- Відкладіть призначення НПЗП на 48 годин після контузії
- Уникайте застосування трамадолу, ацетамінофену в поєднанні з кофеїном і буталбіталом, а також застосування опіоїдів
- Детальнішу інформацію наведено в Клінічних рекомендаціях лікування головного болю після лЧМТ
- Перегляньте поточні лікарські засоби і добавки
- Розпочніть 24-годинний постільний режим у казармі (SIQ)
- Обговоріть стан потерпілого із лікарем загальної практики через 24 години
D. Відносний відпочинок
Фізична і розумова діяльність, що не провокує появи симптомів
- Легка фізична активність
- Прості, знайомі розумові завдання
- Тихе середовище з небагатьма стимулами
- Здоровий сон і харчування
Примітка. Етап 1 поступового повернення до активності складається із постійного відносного відпочинку протягом всієї тривалості цього етапу. На етапах 2–5 військовослужбовці повинні дотримуватися цих настанов для відпочинку між більш виснажливими видами діяльності, або якщо у них виникають нові симптоми чи погіршуються вже наявні.
E. Етапи поступового повернення до активності. Поетапні інструкції
| Етап | Мета | Середовище | Фізична / вестибулярна діяльність | Когнітивна / окорухова діяльність |
|---|---|---|---|---|
| Етап 1*: відносний відпочинок | Уникати провокування симптомів і відпочивати, щоб сприяти одужанню | • Мінімізувати рівень світла і шуму • Залишатися вдома / в казармі | • Повсякденна діяльність, яка не провокує появу симптомів • Обмежувати значні або раптові зміни положення голови • Не виконувати фізичні вправи | • Обмежити час використання електронних пристроїв з екраном, щоб не провокувати появу симптомів • Дуже легке дозвілля (наприклад читання, телевізор, розмови) |
| Етап 2: діяльність, обмежена симптомами | Впроваджувати і заохочувати легке фізичне навантаження | • Спокійне і знайоме середовище з обмеженими відволікальними чинниками | • Обмежувати значні або раптові зміни положення голови • Легке регулярне фізичне навантаження (наприклад прогулянки по рівній місцевості, легка робота по дому, велотренажер) • Не допускаються тренування з використанням тягарів або обтяження | • Прості знайомі види діяльності, що виконуються по одному (наприклад стандартна робота з комп’ютером, читання для задоволення) |
| Етап 3: легкі види діяльності | Впроваджуйте види діяльності, пов’язані з військовою спеціальністю, а також зовнішні відволікальні чинники | • Під час виконання діяльності впроваджуйте зовнішні відволікальні чинники • Повернення на службу з обмеженим колом обов’язків / завдань, щоб не викликати значного провокування симптомів | • Впроваджуйте завдання, що вимагають зміни положення голови • Легкі аеробні вправи без обтяження (наприклад еліптичні вправи, велотренажер, прогулянки по нерівній місцевості) • Не піднімати більше 9 кг • Не допускаються тренування з обтяженням | • Прості незнайомі завдання або складні знайомі завдання (наприклад робити покупки в продуктовому магазині, читати технічну літературу) |
| Етап 4: поміркована діяльність | Збільшити інтенсивність та тривалість діяльності | • Середовище з відволікальними чинниками або інтенсивне середовище під час діяльності, тією мірою, якою пацієнт це переносить | • Спроба виконувати завдання, що вимагаються більш значної або раптової зміни положення голови • Підвищити інтенсивність і тривалість діяльності (наприклад безконтактні види спорту, прогулянки або біг, віджимання, прес) • Впроваджувати вправи з обтяженням тією мірою, якою пацієнт це переносить | • Підвищити інтенсивність і тривалість діяльності (наприклад переміщення в інтенсивному середовищі, згадування і виконання складних інструкцій) |
| Етап 5***: інтенсивна діяльність | Впроваджуйте види фізичної діяльності з такою тривалістю та інтенсивністю, що відповідає типовим обов’язкам військовослужбовця • До переведення на етап 6 виконайте Скринінг RTD | • Типове повсякденне середовище ОКРІМ перелічених винятків | • Відновіть фізичні вправи і тренування на такому ж рівні, як і до травми | • Впроваджуйте вирішення складних проблем або одночасних завдань із фізичними зусиллями або в середовищі з відволікальними чинниками |
| Етап 6: повернення до повноцінної служби | Повернення до видів діяльності, що виконувалися до травми | • Типове повсякденне середовище | • Необмежена діяльність | • Необмежена діяльність |
Крім зазначеного в таблиці вище, обмеження для етапів 1-5:
- Не виходити за межі укріплених гарнізонів у зоні бойових дій
- Не змінювати або зменшувати рівень споживання кофеїну / енергетичних напоїв і нікотину порівняно зі споживанням до травми
- Не вживати алкоголь**
- Не займатися бойовими або контактними видами спорту***
- Не керувати транспортними засобами, поки не зникнуть зорові та вестибулярні симптоми g Уникати дії вогнепальної зброї і вибухів***
* Забезпечте дотримання військовослужбовцем рекомендацій щодо відносного відпочинку та збільшення ним рівня активності не пізніше 72 годин після травми, щоб уникнути потенційно шкідливого впливу тривалого відпочинку
** Споживання алкоголю може погіршити такі постконтузійні симптоми, як головний біль, депресія і тривожність, а також може негативно вплинути на когнітивну функцію, сприяти зневодненню та порушенням сну
*** На етапі 5 військовослужбовець може поступово збільшувати участь у діяльності з високим ризиком у рамках контрольованого навчального середовища на основі вимог бойового завдання
** Споживання алкоголю може погіршити такі постконтузійні симптоми, як головний біль, депресія і тривожність, а також може негативно вплинути на когнітивну функцію, сприяти зневодненню та порушенням сну
*** На етапі 5 військовослужбовець може поступово збільшувати участь у діяльності з високим ризиком у рамках контрольованого навчального середовища на основі вимог бойового завдання
E. Поетапні інструкції
- Перегляньте Етапи поступового повернення до активності
- На кожному етапі військовослужбовець має перебувати щонайменше 24 години
- На початку кожного дня військовослужбовець повинен самостійно оцінювати свої симптоми
- Якщо симптоми на такому ж рівні або стан краще, ніж напередодні, А ТАКОЖ якщо нових симптомів немає, переходьте на наступний етап
- Якщо симптоми погіршилися АБО виникли нові симптоми, залишайтеся на поточному етапі ще 24 години
- Для пацієнтів, стан яких не покращується або погіршується, зверніться до документів Настанови щодо подальшого спостереження, Симптоматичне лікування або Настанови щодо направлення до лікаря-спеціаліста
- Якщо симптоми погіршуються під час діяльності, військовослужбовець повинен виконувати рекомендації щодо відносного відпочинку до того часу, поки погіршення не припиниться, після чого повернутися до попереднього рівня активності, який він переносив без погіршення стану, до кінця дня
- Після перебування на етапі 5 протягом 24 годин без появи нових або погіршення наявних симптомів, військовослужбовець має звернутися до лікаря-куратора для виконання Скринінгу для визначення можливості повернення до служби.
F. Зміни у службових обов’язках
- Настанови для пацієнта і відповідальних осіб містять відповіді на поширені запитання командного складу щодо процесу поступового повернення до активності та змін у службових обов’язках. Крім того, в них перелічені види діяльності, які військовослужбовцю можна і заборонено виконувати на кожному етапі поступового повернення до активності.
- Обов’язково надайте примірник PLG кожному військовослужбовцю з контузією та доведіть їх до відома командирів.
- Заходи і процедури залежать від підрозділу і особливостей підпорядкування. При виписуванні пацієнта проконсультуйтеся зі стандартами службових обов’язків та направлення до місця дислокації.
- У медичній карті пацієнта слід вказати особливі обмеження на основі показників MOS/NEC/AFSC, характеру поранення або інших чинників, а також зазначити будь-які причини недотримання загальноприйнятних стандартів.
G. Настанови щодо подальшого спостереження
- Призначте планові візити кожні 3 дні або швидше, якщо спостерігатиметься раптове погіршення симптомів
- Якщо можливо, розглядайте можливість проведення віртуальних чи телефонних консультацій або залучення допоміжного клінічного персоналу
- Якщо військовослужбовець залишається на одному етапі протягом 3 днів підряд, після подальшого спостереження:
- Забезпечте виконання рекомендацій щодо активності
- Проконсультуйтеся з документом Симптоматичне лікування
- Якщо симптоми не зникають протягом 15 днів і більше, проконсультуйтеся з документом Настанови щодо направлення до лікаря-спеціаліста.
H. Настанови щодо декількох контузій
Вимагаються для військовослужбовців у зоні бойових дій згідно із документом DoDI 6490.11 та рекомендуються для військовослужбовців у гарнізоні.
- Дві контузії протягом останніх 12 місяців
- Військовослужбовець повинен щонайменше 7 днів дотримуватися протоколу поступового повернення до активності, перш ніж проходити скринінг щодо повернення до служби.
- Три або більше контузії протягом останніх 12 місяців
- Див. Обстеження пацієнта з повторною контузією
- Продовжуйте виконувати протокол поступового повернення до активності, очікуючи на спеціалізовану консультацію
- Тільки лікар-спеціаліст може повернути військовослужбовця до виконання повноцінної служби
- Рекомендації щодо візуалізаційних досліджень наведено в Клінічних рекомендаціях щодо нейровізуалізації після легкої ЧМТ
I. Обстеження пацієнта з повторною контузією
Обстеження бов’язкове для військовослужбовців, які пережили 3 чи більше контузій за останні 12 місяців
J. Симптоматичне лікування
У таблиці нижче наведено рекомендації та ресурси щодо лікування найпоширеніших симптомів, пов’язаних з контузією.
| Група симптомів | Ознаки і симптоми | Оцінка | Лікування в основному закладі |
|---|---|---|---|
| Тривожність / настрій | • Пригніченість / відчуття смутку • Дратівливість • Погана переносимість фрустрації • Зміни настрою / емоційна лабільність • Кошмари | • GAD-7 ≥10 g Запитання 17–22 NSI g PH Q-9 ≥10 | • Негайно направте до психолога, якщо є побоювання щодо заподіяння шкоди собі або іншим. • Розглядайте невідкладні заходи у випадках гострої реакції на стрес: роз’яснювальна робота, заспокоєння, нормалізація, лікування гострих симптомів, соціальна підтримка, • Немедикаментозні заходи: практика самоусвідомлення, глибоке дихання і розслаблення, приємне дозвілля, фізичні вправи (якщо можна) • Ресурси щодо депресії • Клінічний протокол первинної психологічної допомоги • VA/DoD PTSD та ASD CPG |
| Ділянка шиї | • Запаморочення (цервікогенне) • Головний біль • Біль у шиї • Заніміння | • Фізикальне обстеження | • Немедикаментозні: Традиційна китайська або медична акупунктура • Медикаментозні: ацетамінофен кожні 6 годин протягом до 48 годин після контузії із подальшим застосуванням НПЗП згідно з потребами; уникайте застосування трамадолу, ацетамінофену / кофеїну / буталбіталу та опіоїдів • Клінічні рекомендації щодо запаморочення після лЧМТ • Клінічні рекомендації щодо головного болю після лЧМТ |
| Когнітивні | • Сплутаність свідомості / туманне мислення • Відстрочена реакція • Складність із зосередженням • Проблеми із пам’яттю / забудькуватість | • Когнітивний показник за шкалою MACE 2 < 25 • Запитання 13–16 NSI | • Якщо є занепокоєння щодо когнітивної функції, за можливості перевірте у сторонньої особи, чи відповідають дійсності повідомлення пацієнта про симптоми і діяльність • Фізичні та пов’язані зі сном симптоми можуть впливати на когнітивну функцію — визначте відповідні розлади та виконайте їхнє лікування • Клінічні рекомендації щодо когнітивної реабілітації після лЧМТ |
| Головний біль | • Аура • Біль у шиї • Заніміння, поколювання, слабкість • Чутливість до звуку • Чутливість до світла | • HIT-6 ≥50 • Запитання 4–7, 9, 7 NSI | • Немедикаментозні: Традиційна китайська або медична акупунктура • Медикаментозні: ацетамінофен кожні 6 годин протягом до 48 годин після контузії із подальшим застосуванням НПЗП згідно з потребами; уникайте застосування трамадолу, ацетамінофену / кофеїну / буталбіталу та опіоїдів • Клінічні рекомендації щодо головного болю після лЧМТ |
| Окорухові | • Нечіткий зір • Зменшення уваги при виконанні завдань на зорове сприйняття •Труднощі з читанням (з паперу або екрана) • Двоїння в очах • Надмірне напруження очей • Головний біль • Чутливість до світла | • Запитання 4, 6, 7 NSI • VOMS Аномальні результати тестів на плавне стеження, сакадичні рухи очей або конвергенцію | • Окорухові симптоми часто проходять самостійно протягом кількох тижнів після травми • Клінічні рекомендації щодо розладів зору після лЧМТ • Посібник VOMS щодо зорових розладів |
| Сон | • Труднощі із засинанням / неспокійний сон • Надмірна сонливість протягом дня • Втома • Кошмари • Надмірний або недостатній сон | • ESS >10 • ISI >11 • Запитання 17, 18 NSI | • Порушення сну можуть викликати погіршення інших симптомів та затримати одужання • Клінічні рекомендації щодо розладів сну після лЧМТ |
| Вестибулярні | • Порушена координація • Запаморочення • Втрата рівноваги • Чутливість до руху • Нудота • Ністагм | • Запитання 1–3, 8 NSI • VOMS Аномальний вестибулярний / зоровий рефлекс або тестування на чутливість до візуального руху | • У відповідних ситуаціях виконайте оцінку й лікування доброякісного пароксизмального позиційного запаморочення • Клінічні рекомендації щодо запаморочення після лЧМТ • Посібник VOMS щодо зорових розладів |
K. Настанови щодо направлення до лікаря-спеціаліста
Пацієнтам, які не демонструють відповіді на початкове лікування, і у яких симптоми не зникають довше 15 днів, може допомогти направлення в спеціалізовану клініку з лікування ЧМТ, якщо вона доступна, або до лікарів-спеціалістів, перелічених нижче.
| Група симптомів | Направлення до лікаря-спеціаліста |
|---|---|
| Тривожність / настрій | Психологічна допомога • Розглядайте раннє направлення у випадках гострої реакції на стрес, що не зникає швидко після простих заходів • Оцінка нових або доклінічних психологічних розладів |
| Ділянка шиї | Фізична медицина і реабілітація (PM&R) • Оцінка постійного болю в шиї із супутнім хронічним болем або постійним головним болем на фоні порушень опорно-рухового апарату Фізіотерапія • Оцінка і лікування постійного болю в шиї після лЧМТ |
| Когнітивні | Нейропсихологія • Офіційне обстеження для визначення особливих потреб за місцем роботи, навчання або на дому Ерготерапія • Стратегії повсякденного життя, втручання щодо когнітивних функцій, адаптивне обладнання / технології, оцінка здатності керувати транспортними засобами Логопедія • Стратегії когнітивної реабілітації, робота над «словами-паразитами» в мовленні, організаційні стратегії |
| Головний біль | Неврологія • Виконуйте оцінку постійного головного болю, коли: (a) діагноз не є до кінця визначеним, (b) головний біль не відповідає на традиційні стратегії лікування або профілактики, (c) спостерігається значна і невирішена втрата працездатності внаслідок головного болю, (d) спостерігається тривала або постійна аура, або (e) головний біль супроводжується моторною слабкістю Нейро-оптометрія • Оцінка головного болю на фоні змін зору або надмірного напруження очей Фізична медицина і реабілітація (PM&R) • Оцінка постійного головного болю із супутнім хронічним болем або постійним головним болем на фоні порушень опорно-рухового апарату |
| Окорухові | Нейро-оптометрія • Оцінка розладів зору, що почалися або погіршилися після лЧМТ Ерготерапія • Стратегії повсякденного життя, втручання щодо зорових функцій, адаптивне обладнання / технології, оцінка здатності керувати транспортними засобами |
| Сон | Психологічна допомога • Оцінка психологічних розладів, що можуть впливати на сон Медицина сну • Оцінка постійних або хронічних порушень сну |
| Вестибулярні | Вестибулярна терапія • Спеціалізована фізична реабілітація або ерготерапія для усунення запаморочення та інших проблем, пов’язаних із вестибулярними розладами |
L. Скринінг для визначення можливості повернення до служби (Return to Duty, RTD)
- Перш ніж повертатися до повноцінної служби, військовослужбовець повинен пройти фізичний ТА когнітивний скринінг RTD, щоб підтвердити його готовність до виконання службових завдань.
- Ці обстеження слід виконувати після того, як військовослужбовець щонайменше 24 годин перебував на етапі 5 без появи нових і погіршення наявних симптомів.
- Мета скринінгу RTD — дати медпрацівнику можливість об’єктивно оцінити готовність пацієнта до повернення до служби. Скринінг можна використовувати спільно із суб’єктивними повідомленнями пацієнта про ті фізичні і розумові завдання, які він може виконувати.
- Перед поверненням до служби розгляньте конкретні вимоги MOS/NEC/AFSC (наприклад готовність до польотів, готовність до пірнань, готовність до стрибків тощо).
Фізичний скринінг RTD
- Тести на фізичне навантаження можна виконувати в кабінеті, спортзалі або на спортивному майданчику.
- Військовослужбовець має виконувати аеробні вправи протягом 2 хвилин під наглядом із навантаженням 16 або вище за шкалою Borg RPE (Додаток C).
- До оптимальних вправ належать підстрибування вгору з упору лежачи (модифіковане), качання пресу або стрибки з розведенням рук і ніг, оскільки такі справи навантажують вестибулярну систему. До інших вправ належать біг з високим підніманням колін, кроки на платформі, віджимання, біг, еліптичні вправи або велотренажер.
- Якщо військовослужбовець перебуває недалеко від зони бойових дій, розгляньте можливість симуляції бойового середовища.
- Розгляньте можливість включення завдань, специфічних для MOS/NEC/AFSC, а також завдань, пов’язаних із службовими обов’язками.
- Під час виконання вправ слідкуйте, щоб надмірне навантаження не викликало появи симптомів у військовослужбовця. Якщо симптоми погіршуються, припиніть тестування.
- Залиште пацієнта на етапі 5 і повторіть тестування через 48–72 години, залежно від ситуації.
- Під час очікування на повторне тестування проконсультуйтеся з документом Симптоматичне лікування.
- Якщо результати повторного тестування відхиляються від норми, направте пацієнта у заклад вищого рівня на основі документа Настанови щодо направлення до лікаря-спеціаліста.
- Якщо результати фізичного скринінгу RTD у нормі, переходьте до когнітивного скринінгу RTD.
Когнітивні скринінг RTD
- Нейрокогнітивний скринінг бажано виконувати з використанням Автоматизованого нейропсихологічного тесту (Automated Neuropsychological Assessment Metrics, ANAM). Якщо тест ANAM недоступний, повторіть когнітивне обстеження зі шкали MACE 2 (запитання 5–16).
- Детальніше інформація наведена в Настановах ANAM (Додаток D).
M. Обов’язковий 24-годинний постільний режим у казармі (SIQ)
Згідно з документом DoDI 6490.11, військовослужбовці з потенційною контузією у бойових умовах повинні відпочивати протягом 24 годин, починаючи з часу події. У певних обставинах цірекомендації можна не виконувати, враховуючи визначення командиром вимог бойового завдання.
N. Настанови щодо класифікації ЧМТ (див. посилання)
Конкретні інструкції щодо класифікації ЧМТ наведено в онлайн-ресурсі TBICoE.
Абревіатури
| AFSC | Air Force Specialty Code (код військово-облікової спеціальності в ВПС) | ANAM | Automated Neuropsychological Assessment Metrics (Автоматизований нейропсихологічний тест) |
| ASD | Acute Stress Disorder (гострий стресовий розлад) | ЦНС | центральна нервова система |
| CPG | настанови з клінічної практики | КТ | комп’ютерна томографія |
| DoD | Department of Defense (міністерство оборони США) | DoDI | Department of Defense Instruction (інструкції міністерства оборони) |
| EHR | Electronic Health Record (електронна медична карта) | GAD-7 | General Anxiety Disorder-7 (генералізований тривожний розлад) |
| HIT-6 | Headache Impact Test-6 (оцінка впливу головного болю) | MACE 2 | Military Acute Concussion Evaluation 2 (військова оцінка гострої контузії) |
| MOS | Military Occupational Specialty (військово-облікова спеціальність) | NEC | Navy Enlisted Classification (класифікація рядового і старшинського складу ВМС) |
| НПЗП | Нестероїдні протизапальні препарати | NSI | Neurobehavioral Symptom Inventory (шкала нейроповедінкових симптомів) |
| PCM | Primary Care Manager (лікар загальної практики) | PHQ-9 | Patient Health Questionaire-9 (анкета для оцінки стану здоров’я пацієнта) |
| PRA | Progressive Return to Activity (поступове повернення до активності) | ПТСР | Посттравматичний стресовий розлад |
| RTD | Return to Duty (повернення до служби) | SIQ | Sick in Quarters (постільний режим у казармі) |
| SM | Service Member (військовослужбовець) | TBICoE | Traumatic Brain Injury Center of Excellence (провідний центр із лікування черепно-мозкових травм) |
| VA | Veterans Affairs (Департамент США у справах ветеранів) | VOMS | Vestibular Oculomotor Screening (вестибулярний окоруховий скринінг) |
Література/посилання: Натисніть тут, щоб перейти до повного списку літератури і посилань.
Додаток A. Шкала нейроповедінкових симптомів (NSI)
Інструкції. Оцініть, якою мірою Вас турбували наведені нижче симптоми.
ВІД МОМЕНТУ ПОРАНЕННЯ.
ВІД МОМЕНТУ ПОРАНЕННЯ.
- 0 = немає: виникає рідко або не зовсім виникає; взагалі не становить проблеми.
- 1 = легкий: іноді виникає, але не порушує мою діяльність; зазвичай я можу надалі займатися своїми справами; практично не турбує мене.
- 2 = середній: виникає часто, іноді порушує мою діяльність; зазвичай я можу надалі займатися своїми справами, але для цього потрібно докласти певних зусиль; деякою мірою турбує мене.
- 3 = тяжкий: виникає часто і порушує діяльність; я можу робити тільки щось просте або те, що не вимагає великих зусиль; я відчуваю, що мені потрібна допомога.
- 4 = дуже тяжкий: Я відчуваю симптом майже завжди, і через нього я не можу нічого виконувати на роботі, в навчальному закладі або вдома.
| Симптом | Немає | Легкий | Середній | Тяжкий | Дуже тяжкий |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. Запаморочення | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2. Втрата рівноваги | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3. Погана координація рухів, незграбність | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 4. Головний біль | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 5. Нудота | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 6. Проблеми із зором, нечіткий зір, слабкий зір | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 7. Чутливість до світла | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 8. Проблеми зі слухом | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 9. Чутливість до шуму | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 10. Заніміння або поколювання в різних частинах тіла | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 11. Зміни смакових відчуттів та (або) сприйняття запахів | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 12. Втрата апетиту або підвищений апетит | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 13. Погана концентрація, не можу зосереджуватися, мене легко відволікти | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 14. Проблеми з пам’яттю, складно щось згадати | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 15. Проблеми з прийняттям рішень | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 16. Сповільнене мислення, складно щось організувати, не можу довести справи до кінця | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 17. Втома, втрата енергії, швидко втрачаю сили | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 18. Складно заснути або спати, не прокидаючись | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 19. Відчуття тривоги або напруження | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 20. Відчуття пригнічення або смутку | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 21. Дратівливість | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 22. Мені складно впоратися із почуттям розчарування і зневіри, все мене легко вибиває з колії | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Мета цієї шкали — відстежувати симптоми протягом певного часу. Не намагайтеся виставляти бал на основі шкали. |
Додаток B. Настанови для пацієнта і відповідальних осіб (Patient and Leadership Guide, PLG)
Подальше спостереження:
У вказаного вище військовослужбовця діагностовано контузію або легку черепно-мозкову травму (лЧМТ), і для нього буде виконуватися протокол TBICoE щодо поступового повернення до активності (PRA) протягом періоду одужання. Цей процес відрізняється тим, що військовослужбовець виконуватиме протокол у своєму власному темпі, проте кожні три дні його лікар буде виконувати планові обстеження. Ось декілька поширених запитань щодо контузій і цього процесу.
Що таке поступове повернення до активності?
Поступове повернення до активності — це шестиетапний протокол підвищення активності. Військовослужбовець може повернутися до повноцінної служби не раніше семи днів після контузії. Доведено, що дотримання протоколу поступового повернення до служби дозволяє військовослужбовцям безпечно повернутися до виконання обов’язків та зменшити довгострокові ускладнення.
Що може статися, якщо військовослужбовець надто рано повернеться до служби?
Завчасне повернення військовослужбовця до виконання своїх обов’язків наражає на ризик самого військовослужбовця та його підрозділ. Контузія може викликати тимчасове порушення розумових і фізичних функцій, погіршити час реакції, відчуття рівноваги, влучність стрільби тощо. Перш ніж повернутися до повноцінної служби, військовослужбовець повинен прийти на прийом до лікаря загальної практики і пройти скринінг для визначення можливості повернення до повноцінної служби.
Які є поширені симптоми контузії?
| Мислення / пам’ять | Фізичні | Емоційні / настрій | Сон | |
|---|---|---|---|---|
| Труднощі з концентрацією | Проблеми з рівновагою | Запаморочення | Дратівливість | Надмірна сонливість протягом дня |
| Труднощі із запам’ятовуванням нової інформації | Відчуття втоми, браку енергії | Нечіткий або розмитий зір, труднощі з читанням | Підвищена емоційність | Спить менше, ніж зазвичай |
| Труднощі із чітким мисленням | Головний біль | Нудота або блювання (на ранніх етапах) | Нервовість або тривога | Спить більше, ніж зазвичай |
| Відчуття сповільненості | Чутливість до шуму або світла | Відчуття смутку | Складно заснути або спати, не прокидаючись |
Яка середня тривалість відновлення після контузії / лЧМТ? Коли військовослужбовець може повернутися до виконання своїх обов’язків?
Більшість військовослужбовців повністю відновлюються після контузії. Тривалість відновлення у різних осіб буде різною, проте більшість військовослужбовців готові повернутися до повноцінної служби через 2–4 тижні, а лікуватиме їх тільки лікар-куратор. Проте у деяких військовослужбовців можуть виникати більш тяжкі симптоми, що триватимуть довше та вимагатимуть направлення до клініки з лікування ЧМТ або до лікаря-спеціаліста.
Як військовослужбовець проходить етапи поступового повернення до активності?
На кожному етапі військовослужбовець має перебувати щонайменше 24 години. На початку кожного дня військовослужбовець повинен самостійно оцінювати своє самопочуття:
- Якщо симптоми на такому ж рівні або стан краще, ніж напередодні, А ТАКОЖ якщо нових симптомів немає, військовослужбовець може переходити на наступний етап
- Якщо симптоми гірші, ніж напередодні, АБО виникають нові симптоми, військовослужбовець залишається на поточному етапі ще 24 години.
Що має робити військовослужбовець, якщо протягом дня у нього виникне новий або погіршиться наявний симптом?
Зупиніть активність до зникнення симптому. Потім на решту дня поверніться до того рівня активності, яка не викликала появи або погіршення симптомів. Наступного дня знову оцініть симптоми та продовжуйте виконання етапів протоколу поступового повернення до активності. Якщо у вас виникнуть запитання чи занепокоєння, зверніться до свого лікаря.
Етапи поступового повернення до активності
| Етап | Що військовослужбовець повинен робити | Що військовослужбовцю заборонено робити |
|---|---|---|
| НА ВСІХ ЕТАПАХ, КРІМ ЕТАПУ ПОВЕРНЕННЯ ДО СЛУЖБИ (1-5) | • Спілкування з друзями і родичами для підтримки • Споживати здорову їжу і пити багато води • Багато спати і на ранніх етапах, за потреби, лягати спати вдень • Не збільшувати або скорочувати споживання кофеїну, енергетичних напоїв і нікотину • За потреби, робити перерви на відпочинок | • Не виходити за межі укріплених гарнізонів у зоні бойових дій • Не споживати алкоголь • Не займатися бойовими або контактними видами спорту • Не керувати транспортними засобами до зникнення запаморочення або зорових симптомів • Уникати дії вогнепальної зброї і вибухів |
| Етап 1. Відносний відпочинок. | • Легка фізична активність, що не викликає погіршення симптомів (наприклад повільні прогулянки) •Легке дозвілля, що не викликає погіршення симптомів (наприклад перегляд телепередач, читання) | • Не виконувати службові обов’язки (перебувати в казармі) • Не займатися фізичними вправами |
| Етап 2. Діяльність, обмежена симптомами | • Збільшити фізичну активність (наприклад ходити пішки, їздити на велотренажері без навантаження, виконувати легку домашню роботу) • Легка робота, пов’язана з читанням / використанням комп’ютера, яка не викликає появи чи погіршення симптомів | • Уникати великого скупчення людей • Уникати екстремальних температур • Не брати участь у групових фізичних тренуваннях • Не виконувати вправи з навантаженням / підніманням тягарів |
| Етап 3. Легкі види діяльності • На цьому етапі військовослужбовець може повернутися до виконання обов’язків з обмеженнями, що визначаються на основі симптомів | • Підвищити фізичну активність (наприклад еліптичні вправи або велотренажер без навантаження, прогулянки на довшу відстань, піднімання або перенесення легких тягарів до 9 кг) • Більше читання технічної літератури і роботи за комп’ютером, вихід у більш багатолюдні місця (наприклад робити покупки в продуктовому магазині) • Почати виконувати обов’язки, пов’язані з військовою службою (наприклад чистити обладнання, виконувати перевірку технічного стану, чистити зброю) | • Не керувати важким обладнанням • Не виконувати вправи з навантаженням / підніманням тягарів • Не сідати в бойові транспортні засоби • Не виходити на роботу по змінах або на зміни, що перевищують 8 годин |
| Етап 4. Поміркована діяльність | • Збільшити фізичну активність (наприклад безконтактні види спорту, прогулянки або біг, вправи з обтяженням тією мірою, якою пацієнт це переносить, такі як віджимання і качання пресу, перенесення тягарів по нерівній місцевості) • Збільшити рівень складності обов’язків, пов’язаних з військовою службою (наприклад орієнтація на місцевості, виконання складних інструкцій, застосування засобів індивідуального захисту тією мірою, якою пацієнт це переносить) | • Не керувати важким обладнанням • Не сідати в бойові транспортні засоби • Не виходити на роботу по змінах або на зміни, що перевищують 8 годин |
| Етап 5. Інтенсивна діяльність • Військовослужбовець приходить до лікаря-куратора, щоб виконати скринінг для визначення можливості повернення до служби. | • Поступово збільшувати участь у видах діяльності з високим ризиком (наприклад бойові дії, дія вогнепальної зброї або вибухів, контактні види спорту) у рамках контрольованого навчального середовища на основі вимог бойового завдання • Відновити звичайний розклад фізичних вправ і бойових завдань / навчання (наприклад використовувати прилади нічного бачення, брати участь у симуляціях, орієнтуватися на нерівній місцевості / у багатолюдних місцях, носити бронежилет, кевларовий шолом, спорядження) | • Не виходити на роботу по змінах або на зміни, що перевищують 8 годин |
| Етап 6. Повернення до повноцінної служби | – | Необмежена діяльність |
Додаток C. Шкала індивідуального сприйняття навантаження Борга (RPE)
Інструкції Шкала індивідуального сприйняття навантаження Борга (RPE) призначена для оцінки рівня інтенсивності фізичної діяльності. Виконуючи фізичний скринінг RTD, попросіть військовослужбовця розпочати діяльність і оцінювати рівень навантаження на основі шкали RPE. Коли він досягне 14–16, включіть таймер на дві хвилини.
| 6 | Взагалі не відчуваю навантаження |
| 7–8 | Дуже легко |
| 9 | Дуже легка вправа. Для здорової людини це рівноцінно повільній ходьбі у власному темпі протягом декількох хвилин. |
| 10-12 | Легко |
| 13 | Досить тяжка вправа, але можу надалі її виконувати. |
| 14-16 | Тяжко |
| 17-18 | Дуже тяжко. Здорова людина може надалі виконувати вправу, але їй доводиться примушувати себе. Виконувати вправу дуже тяжко, і людина почувається надзвичайно втомленою. |
| 19 | Надзвичайно виснажливий рівень активності. Для більшості людей це найбільш виснажливий рівень активності, який вони коли-небудь відчували. |
| 20 | Максимальне навантаження |
Додаток D. Настанови ANAM
Як надіслати запит на ANAM
- Зателефонуйте в службу підтримки ANAM
• Номер телефону: 1-855-630-7849 (безкоштовний)
• Робочі години: 24 години, 365 днів - Надішліть запит на вхідну скриньку для запитів щодо результатів ANAM (не шифрується): usarmy.jbsa.medcom.mbx.otsg–anam-baselines@mail.mil
Інтерпретація клінічного звіту ANAM
A. Якщо для військовослужбовця є вихідний рівень ANAM, розгляньте показники надійної зміни для кожного підтесту. Якщо надійна зміна менше -1,64 для будь-якого підтесту (висвітлюється у червоному полі), або менше -1,28 для 2 або більше підтестів, військовослужбовця слід залишити на Етапі 5 і повторити ANAM через 48–72 години.
B. Якщо у військовослужбовця немає вихідного рівня ANAM, розгляньте загальний сукупний бал. Якщо сукупний бал менше -1,64, військовослужбовця слід залишити на Етапі 5 і повторити ANAM через 48–72 години.
- Якщо військовослужбовець не відповідає критеріям повернення до служби після другої спроби, направте його до нейропсихолога / логопеда для подальшого обстеження.
- Служба підтримки ANAM може відповісти на загальні запитання. Із запитаннями щодо інтерпретації ANAM звертайтеся до нейропсихолога або лікаря-спеціаліста.
Якщо тест ANAM недоступний, повторіть когнітивне обстеження зі шкали MACE 2 (запитання 5–16)
- Для повернення до повноцінної служби військовослужбовець має набрати > 25 балів..
- Якщо сукупний бал становить 25 або менше, військовослужбовця слід залишити на Етапі 5 і повторити тестування через 48–72 години.
- Якщо сукупний бал надалі становить 25 або менше, зробіть запит на тест ANAM (див. вище) або направте до нейропсихолога /логопеда для подальшого обстеження.
Додаток E. Типові запитання щодо поступового повернення до активності
Нижче наведено відповіді на типові запитання, щоб допомогти лікарям виконувати протокол поступового повернення до активності.
Загальні теми
Запитання: Що таке «поступове повернення до активності»?
Відповідь: Поступове повернення до активності — це поступовий доказовий протокол, що сприяє поверненню до служби на основі шестиетапного процесу. Найшвидший термін, протягом якого військовослужбовець може пройти всі шість етапів і повернутися до повноцінної служби, становить 7 днів після контузії.
Запитання: Чому мені варто дотримуватися протоколу поступового повернення до активності після контузії?
Відповідь: Доведено, що дотримання протоколу поетапного повернення до служби дозволяє військовослужбовцям безпечно повернутися до виконання обов’язків та зменшити довгострокові ускладнення. Завчасне повернення військовослужбовця до виконання своїх обов’язків наражає на ризик самого військовослужбовця та його підрозділ. Контузія може викликати тимчасове порушення розумових і фізичних функцій, погіршити час реакції, відчуття рівноваги, влучність стрільби тощо. Перш ніж повернутися до повноцінної служби, військовослужбовець повинен прийти на прийом до свого лікаря і пройти скринінг для визначення можливості повернення до повноцінної служби.
Запитання: Які пацієнти можуть отримати користь від поступового повернення до активності?
Відповідь: Поступове повернення до активності призначено для військовослужбовців на активній службі, які зазнали контузії / лЧМТ. Проте поступове повернення до активності можна використовувати при відновленні після контузії у цивільних або резервістів шляхом змін видів діяльності на кожному етапі, що відповідають потребам або способу життя пацієнта.
Алгоритм і поетапність поступового повернення до активності
Запитання: Чому перші 3 поля алгоритму виділено іншим кольором, ніж решту алгоритму, і що це означає?
Відповідь: Протокол поступового повернення до активності CR включив деякі аспекти шкали MACE 2 і поєднав протокол поступового повернення до активності (PRA) для лікарів загальної практики від 2014 р., протокол PRA для фахівців з реабілітації від 2014 р. та інструмент з лікування контузії (Concussion Management Tool, CMT) в алгоритм поступового повернення до активності, створюючи більш комплексний продукт для лікування контузії від моменту поранення до повернення до повноцінної служби. Шкалу MACE 2 і компоненти інструмента з лікування контузії (CMT) зазвичай використовують до початку застосування протоколу поступового повернення до активності. Щоб відобразити це, ми позначили початкові етапи лікування іншим кольором. Зазвичай ці заходи виконують лікарі / бійці-рятувальники / медики за межами звичайного лікувального закладу військовослужбовця (а саме відділення невідкладної допомоги або філія клініки).
Запитання: Які мені слід враховувати особливі застереження при лікуванні військовослужбовця, який переніс декілька контузій за останні 12 місяців:
Відповідь: При визначенні кількості контузій за останні 12 місяців, враховуйте і поточну контузію. Згідно з DoDI 6490.11, військовослужбовці, які перенесли дві контузії протягом останніх 12 місяців, повинні перебувати на протоколі поступового повернення до активності щонайменше сім днів, перш ніж повертатися до повноцінної служби. Військовослужбовцям, які перенесли 3 або більше контузій за останні 12 місяців, слід виконати Обстеження пацієнта з повторною контузією:. Військовослужбовець повинен залишатися на етапі 5 до того моменту, коли лікар-спеціаліст підтвердить, що він може повернутися до виконання повноцінної служби (етап 6).
Запитання: Чому лікування контузії відрізняється в зоні бойових дій?
Відповідь: Якщо військовослужбовець переніс потенційну контузію (potentially concussive event, PCE) під час перебування в зоні бойових дій, інструкція Міноборони (DoDI) 6490.11 передбачає 24 години відпочинку. Якщо військовослужбовець переніс PCE у гарнізоні та не відповідає критеріям контузії (тобто з урахуванням механізму травми, AOC, LOC або PTA), надання 24 години не є обов’язковим, але заохочується.
Запитання: Що порекомендувати військовослужбовцю, в якого спостерігається поступ в одній сфері (наприклад фізична активність), але проблеми не зникають в іншій сфері (наприклад когнітивна активність)?
Відповідь: Перш ніж переходити на наступний етап поступового повернення до активності, військовослужбовець повинен виконувати діяльність із фізичної/вестибулярної та когнітивної/окорухової категорій без виникнення нових і погіршення наявних симптомів. Лікар-куратор повинен скористатися таблицею щодо симптоматичного лікування для роботи з тими сферами, де тягар симптомів є високим.
Запитання: Як лікувати військовослужбовця, який звертається до лікаря через дні або тижня після потенційної контузії?
Відповідь: Спочатку слід визначити, чи виконувалося у нього обстеження на наявність контузії (наприклад у відділенні невідкладної допомоги) та чи було заповнено шкалу MACE 2. Якщо шкала MACE 2 не заповнювалася, розгляньте можливість виконати первинне обстеження. Тоді введіть алгоритм у великому прямокутнику, позначеному «Розпочніть Етап 1 поступового повернення до активності». Дотримуйтеся інструкцій, але замість того, щоб починати з етапу 1, оцініть, у який етап слід зарахувати військовослужбовця на основі часу, що пройшов після травми, а також рівня активності і симптомів військовослужбовця. Приклад. Після травми сім днів; військовослужбовця обстежили у відділенні пункті невідкладної допомоги, заповнили шкалу MACE 2 та внесли дані в електронну медичну форму. Загальний показник військовослужбовця за шкалою NSI є дуже низьким (наприклад «один» для головного болю та «один» для запаморочення і «нуль» для всіх інших симптомів), і це його перша контузія за останні 12 місяців. Військовослужбовець повідомляє, що може пробігти близько 800 метрів, перш ніж відчуватиме посилення головного болю, і що він може віджиматися, підтягуватися та виконувати вправи з легким навантаженням. На основі цих критеріїв військовослужбовця слід зарахувати на етап 4 протоколу поступового повернення до служби і дотримуватися протоколу згідно зі стандартними інструкціями.
Запитання: Я побоююсь, що пацієнт не зможе приходити до мене кожні три дні? Які є рекомендації щодо виконання цієї вимоги?
Відповідь: Ми наполегливо рекомендуємо призначити щонайменше п’ять візитів (кожні 3 дні) під час першого візиту пацієнта. Оскільки середня тривалість відновлення після контузії становить 15 днів, це дозволить військовослужбовцю повідомити своїм командирам дати і час візитів, щоб внести відповідні зміни в планування. За цей час більшість пацієнтів проходять всі етапи поступового повернення до активності, хоча деякі з них вимагають додаткового часу для відновлення (див. нижче фактори ризику щодо тривалого відновлення). Для виконання візитів подальшого спостереження ви також можете скористатися засобами телемедицини або допомогою спеціально навченого допоміжного персоналу. Проте для виконання скринінгу RTD вимагається очний візит.
Повернення до служби
Запитання: Що таке «шкала Борга» і чим вона відрізняється від моніторингу частоти серцевих скорочень під час фізичної активності?
Відповідь: Шкала індивідуального сприйняття навантаження Борга (RPE) допомагає визначити, з якими зусиллями особа виконує роботу (інтенсивність діяльності). Показник за шкалою Борга можна помножити на 10, щоб отримати досить точний показник фактичної частоти серцевих скорочень пацієнта.1 Наприклад, якщо військовослужбовець біжить на біговій доріжці і вибирає 13 балів на шкалі (Досить тяжка вправа, але можу надалі її виконувати), приблизна частота серцевих скорочень становити 13 * 10 = 130 уд./хв. Оскільки це лише приблизна частота серцевих скорочень, фактичне значення може відрізнятися залежно від віку і фізичного стану.
Запитання: Чому ANAM є частиною скринінгу RTD? Що робити, якщо в мене немає доступу до ANAM?
Відповідь: Дедалі більше даних свідчить про важливість когнітивної і фізичної готовності для повернення до служби. ANAM — це нейрокогнітивна шкала, яку було відкалібровано та затверджено для використання у військовослужбовців. Крім того, у багатьох військовослужбовців може бути вихідних показник ANAM, отриманий до контузії, що дозволяє виконувати порівняння. Таким чином, ANAM забезпечує найкращу оцінку когнітивної функції військовослужбовця порівняно з товаришами по службі та його власними показниками до контузії. Якщо доступу до ANAM немає, ви можете звернутися до найближчого закладу, який має таку можливість, або повторно виконати когнітивну частину шкали MACE 2.
Запитання: Я перебуваю в зоні бойових дій, і військовослужбовець повинен повернутися на службу до того, як він виконає повний протокол поступового повернення до активності. Що мені робити?
Відповідь: Ці клінічні рекомендації є орієнтиром, і ми наполегливо рекомендуємо забезпечувати належне відновлення військовослужбовців із контузією; не виконувати ці рекомендації допускається за рішенням медичної служби або командування.
Додаткові міркування
Запитання: Чому нам слід уникати застосування трамадолу, ацетамінофену / кофеїну / буталбіталу та опіоїдів на гострих етапах контузії?
Відповідь: Всі ці лікарські засоби пригнічують ЦНС та змінюють когнітивну функцію, що створює клінічну картину, яка імітує інші розлади, пов’язані з черепно-мозковою травмою (наприклад внутрішньочерепну кровотечу), а також приховує реальний клінічний перебіг ЧМТ. Седативна дія цих препаратів також може посилюватися у пацієнтів із травмою голови.2 Крім того, всі ці лікарські засоби пов’язані з високим ризиком виникнення залежності, толерантності та головного болю внаслідок надмірного використання ліків. Більше того, трамадол та опіоїди можуть викликати нудоту і блювання, а трамадол може підвищити ризик виникнення судом.
Запитання: Чому нам слід чекати 48 годин, перш ніж застосовувати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) для лікування посттравматичного головного болю?
Відповідь: Застосування НПЗП для лікування посттравматичного головного болю слід відкласти на 48 годин після контузії з огляду на їхній антиагрегантний ефект і потенційний ризик посилення внутрішньочерепної кровотечі.
Запитання: Чому військовослужбовцю слід мінімізувати споживання кофеїну / енергетичних напоїв і нікотину та уникати алкоголю після контузії?
Відповідь: Дані про вплив кофеїну, енергетичних напоїв, нікотину та алкоголю та відновлення після контузії є обмеженими. Проте ці речовини можуть викликати зневоднення, порушувати сон і погіршувати симптоми після контузії, що призведе до затримки повернення до служби. Різка відмова від кофеїну чи нікотину може викликати симптоми відміни, тому ми рекомендуємо, щоб військовослужбовці мінімізували споживання цих речовин або підтримували його на тому ж рівні, що був до контузії. Ми рекомендуємо повністю відмовитися від алкоголю, оскільки будь-яка його кількість може погіршити симптоми контузії, в тому числі головний біль, запаморочення, нудоту, блювання, втому, когнітивні розлади, пригніченість і тривогу. Крім того, надмірне споживання алкоголю підвищує ризик падіння, що загрожує військовослужбовцю другою контузією.
Запитання: Мій пацієнт не відновлюється або відновлюється дуже повільно. Які є фактори ризику щодо тривалого відновлення?
Відповідь: Із тривалим відновленням після контузії пов’язано декілька факторів ризику, як до-, так і посттравматичних. Найбільш послідовним прогностичним чинником тривалого відновлення є ступінь тяжкості гострих і підгострих симптомів.[3] Дотравматичні фактори включають належність до жіночої статі, контузію в анамнезі, мігрені, порушення сну та психологічні розлади (в тому числі ПТСР, тривога, депресія, СПАУ і зловживання психоактивними речовинами).[4,5,6] До посттравматичних факторів належать посттравматична мігрень / головний біль і гостре запаморочення.[3,4] Особливо актуальним чинником для військових є поширеність ПТСР і його потенційний вплив на відновлення після контузії. Після контузії ризик ПТСР підвищується від двох до трьох разів, а поширеність супутнього ПТСР і ЧМТ міститься в діапазоні 10–40%.[7,8] На перших етапах допомоги контуженим медпрацівники повинні усвідомлювати фактори ризику, пов’язані з ПТСР, в тому числі гострий стресовий розлад (ASD), який діагностується, коли гостра реакція на стрес (ASR) реакція на бойовий чи операційний стрес (combat or operational stress reaction, COSR) не зникає більше трьох днів. Щоб отримати детальнішу інформацію про ASR, ASD і ПТСР, зверніться до Настанов з клінічної практики VA/DoD щодо ПТСР і ASD.
Запитання: Коли військовослужбовцю безпечно займатися сексом після контузії?
Відповідь: Статеву активність можна впроваджувати поступово, так само як і інші види діяльності, що вимагають зусиль, під час переходу через етапи. Сексом займатися безпечно тоді, коли це не викликає погіршення симптомів у військовослужбовця. На додаток до інших фізичних симптомів враховуйте втому, розлади настрою і запаморочення. Під час відновлення військовослужбовець може внести зміни до статевої активності (наприклад поза, частота, інтенсивність), щоб мінімізувати симптоми.