GMKA
Підтримати

Консенсус щодо термінології, діагностики та ведення пацієнтів із синхронними метастазами колоректального раку в печінку: розробка E-AHPBA у партнерстві з ESSO, ESCP, ESGAR та CIRSE

Хірургія
Онкологія
Переклала та адаптувала Анна Мальованна
Редагувала Мар`яна Осадчук

Вступ

National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO) та інші експертні організації дають основні рекомендації щодо ведення пацієнтів із колоректальним раком. Оскільки майже немає високоякісних доказів про хірургічне лікування пацієнтів із синхронними метастазами колоректального раку в печінку, вищезгадані джерела надають лише загальні інстукції. Наприклад, ні NCCN, ні ESMO не розглядають визначення синхронного/метахронного захворювання або «зникаючих» метастазів. Конкретні рекомендації з вибору хірургічних методів лікування для таких пацієнтів відносно обмежені.
Команда EGOSLIM (Expert Group on OncoSurgery management of Liver Metastases) визнала цей недолік і у 2015 році опублікувала звіт, у якому йдеться про ведення пацієнтів із синхронними метастазами колоректального раку в печінку. Важливо пам’ятати, що за майже десять років діагностичні можливості зросли, а лікувальні шляхи стали складнішими та більш комплексними.
У створенні консенсусних рекомендацій брали участь онкохірурги, клінічні та радіаційні онкологи, радіологи та патологи. Вони сформулювали 12 рекомендацій, де враховували термінологію для синхронних та метахронних печінкових метастазів, рекомендації щодо складу спеціалізованої мультидисциплінарної команди (МДК) та тести, необхідні для діагностики та ведення пацієнтів, як у екстрених випадках, так і в планових ситуаціях. Ведення пацієнтів із синхронним захворюванням містить рекомендації про вибір системної хімієтерапії як першого етапу, синхронної хірургії та етапного підходу. Експерти визначили термінологію для «зникаючих метастазів», роль мінімально інвазивної хірургії та ведення пацієнтів із легеневими метастазами.
Для кожної з 12 рекомендацій є низка додаткових роз’яснень та опис даних, на основі яких ухвалювалося конкретне рішення.

Рекомендація 1:

Оптимальне визначення термінів «синхронний» та «метахронний» метастазів у печінку

  • Метастази в печінку, виявлені під час діагностування первинної пухлини, називаються синхронними.
  • Синхронні печінкові метастази це також метастази, випадково виявлені під час хірургічного втручання щодо видалення первинної пухлини.
  • Для того, щоб вважатися метахронним захворюванням, метастази в печінці не повинні візуалізуватися на обстеженнях, які виконувались під час діагностики первинної пухлини.
  • Ранні метахронні метастази — метастази в печінці, виявлені раніше, ніж через 12 місяців після встановлення діагнозу первинної пухлини, але відсутні при первинному обстеженні.
  • Пізні метахронні метастази — метастази в печінку, виявлені пізніше, ніж через 12 місяців після встановлення діагнозу первинної пухлини.

Рекомендація 2:

Консенсус рекомендує розглядати всіх пацієнтів із метастазами колоректального раку в печінку на спеціалізованому мультидисциплінарному консиліумі (МДК). МДК має включати таких фахівців:

  • радіолога з досвідом візуалізації шлунково-кишкового тракту,
  • інтервенційного радіолога,
  • гепатобіліарного (печінкового) хірурга,
  • колоректального хірурга,
  • клінічного онколога, який спеціалізується на лікуванні пухлин ШКТ,
  • променевого терапевта,
  • патолога,
  • медсестру онкологічного напряму,
  • координатора МДК.
Додатковими учасниками МДК можуть бути торакальний хірург і гастроентеролог.
*Консенсус також приймає, що на практиці склад МДК буде компромісом між основним і розширеним складом. Адже часто виникають складнощі з тим, щоби представники всіх спеціальностей бути присутніми на одній зустрічі.

Рекомендація 3:

Діагностичні тести, необхідні для встановлення діагнозу.

  • КТ грудної клітки, черевної порожнини й малого таза з внутрішньовенним контрастуванням має бути виконане на момент звернення.
  • МРТ печінки з гепатотропним контрастуванням повинно бути проведено на момент звернення (і до початку будь-якого лікування).
  • Біопсія первинної пухлини (але не метастазів у печінку), щоб гістологічно підтвердити діагноз.
  • Тотальна колоноскопія під час встановлення діагнозу — за можливості.
  • КТ-колонографія — альтернатива, якщо неможливо провести тотальну колоноскопію.
  • За можливості, слід виконати МРТ малого таза без/з внутрішньовенним контрастуванням при первинних пухлинах нижньо- і середньоампулярних відділів прямої кишки (в межах 12 см проксимальніше анального краю).
  • З первинної пухлини слід визначити мутаційний статус генів RAS, BRAF і HER2, або окремо, або у в складі панелі секвенування наступного покоління, разом із визначенням MSS/MSI — статусу.
  • Біопсія ураженої ділянки печінки потрібна в деяких специфічних випадках. Наприклад, при наявності в анамнезі іншого злоякісного новоутворення.
  • Онкомаркер раково-ембріональний антиген (РЕА) слід визначати на початковому етапі, щоб спостерігати за перебігом захворювання.
* Консенсус визнає цінність F18-флуородезоксиглюкози PET у прийнятті рішень для пацієнтів із колоректальним раком IV стадії. Проте не рекомендує використовувати таку візуалізацію рутинно під час діагностики синхронних печінкових метастазіва колоректального раку.

Рекомендація 4:

Якщо виник невідкладний стан, повʼязаний з ускладненням від первинної пухлини:

  • Консенсус рекомендує хірургічне втручання, щоб усунути ускладнення первинної пухлини в пацієнтів, чий стан дозволяє проводити активне лікування. Не слід видаляти метастази в печінку під час втручання щодо невідкладного стану.
  • Консенсус рекомендує розглянути можливість встановлення ендолюмінального стента, виведення дивертивної стоми, або резекції первинної пухлини для пацієнтів із кишковою непрохідністю, залежно від обставин та наявного досвіду.
  • У деяких пацієнтів із кровотечею з первинної пухлини прямої кишки як метод лікування можна розглядати променеву терапію або інтервенційну радіологію.
  • Повний перелік діагностичних обстежень та тестів із метою стадіювання має бути виконаний після відновлення, пов’язаного з невідкладним станом.

Рекомендація 5:

Подальше клінічне обстеження пацієнта із колоректальним раком із синхронними метастазами в печінку за плановими показами.

  • Слід визначити локалізацію первинної пухлини (права або ліва половина ободової кишки, пряма кишка), зробити рентгенологічне оцінювання категорії Т (включно із залученням мезоректальної фасції) та перевірити статус лімфатичних вузлів.
  • Наявність або відсутність позапечінкових метастазів слід вказувати разом із їхньою локалізацією (якщо наявні).
  • Про метастази в легені слід зазначити їхню кількість, сторону та статус (підтвердженні або невизначені).
  • Про метастази в печінку слід зазначити розмір, кількість і розподіл по сегментах з урахуванням класифікації за Couinaud’s.

Рекомендація 6:

Консенсус надає рекомендації про проведення синхронної резекції печінки та колектомії в пацієнтів із пухлинами товстої кишки:

  • Для більшості пацієнтів із колоректальним раком і синхронними метастазами в печінку кращим першим етапом лікування є системна хімієтерапія, аніж хірургічне втручання.
  • Якщо в пацієнта планується синхронна резекція печінки й колектомія, консенсус рекомендує виконати дві умови: забезпечити достатній функціональний об’єм залишку печінки і відсутність потреби неоад’ювантного системного лікування первинної пухлини ободової кишки. У майбутньому залишку печінки має бути адекватний відтік жовчі, портальний та артеріальний притоки, адекватний венозний відтік і достатній об’єм паренхіми.
  • Консенсус рекомендує під час синхронної резекції разом із колектомією печінки на першому етапі лікування, щоб обсяг резекції печінки був малим.
*Для пацієнтів із первинною пухлиною прямої кишки консенсус не рекомендує синхронну хірургію на першому етапі. Ця група пацієнтів зазвичай потребує неоадʼювантного лікування, включно з хімієтерапією або хімієпроменевою терапією/ тотальною неоад’ювантною терапією.

Рекомендація 7:

Рекомендації про системну хімієтерапію в пацієнтів із синхронними метастазами колоректального раку в печінку:

  • Для пацієнтів зі загальним станом, який унеможливлює хірургічне втручання (але не системну хімієтерапію), консенсус рекомендує системну хімієтерапію як перший етап лікування.
  • Для пацієнтів із позапечінковим захворюванням під час первинної діагностики (статус M1b)
  • Для пацієнтів із перитонеальними метастазами під час первинної діагностики (статус M1c).

Рекомендація 8:

Рекомендації про підхід «bowel-first» у пацієнтів із синхронними метастазами колоректального раку в печінку:

  • У пацієнтів із симптомною/ускладненою первинною пухлиною.
  • Як частина етапного підходу (спочатку кишківник, потім печінка).
* Консенсус рекомендує рестадіювання з повторною візуалізацією грудної клітки, черевної порожнини та малого таза та подальшим обговоренням на МДК між етапами хірургічного втручання.
*Консенсус не рекомендує резекцію безсимптомної первинної пухлини при нерезектабельних печінкових метастазах.

Рекомендація 9:

Рекомендації про підхід «liver-first» після системної хімієтерапії в пацієнтів із синхронними метастазами колоректального раку в печінку:

  • Потенційна резектабельність печінкових метастазів свідчить на користь резекції печінки після системної хімієтерапії.
  • Резекцію печінки можна виконати в проміжку між завершенням хіміє(радіо)терапії раку прямої кишки й подальшим оцінюванням відповіді на лікування перед хірургічним втручанням первинної пухлини прямої кишки. Це найбільш поширений показ для застосування підходу «liver-first».
  • Пацієнти з раком прямої кишки та резектабельними синхронними метастазами в печінку, які мають повну клінічну відповідь первинної пухлини на неоад’ювантне лікування.

Рекомендація 10:

Термінологія та лікування «зникаючих» метастазів у печінці

  • Консенсус рекомендує проводити МРТ із гепатотропним контрастуванням до й після системної хімієтерапії, щоб оцінити «зникаючі» ураження, оскільки це відповідає сучасному рівню візуалізації печінки.
  • Термін «зникаючі метастази» в цьому дослідженні означає ураження, присутні під час первинної діагностики (МРТ із гепатотропним контрастуванням), та які не візуалізуються на МРТ із гепатотропним контрастуванням після системної хімієтерапії.
  • Наявність рубця на візуалізації означає «доказ відповіді на лікування». Але якщо рубець видно на МРТ із гепатотропним контрастуванням, ураження не є «зникаючим».
*Не було досягнуто консенсусу про використання тактики спостереження в пацієнтів із повною радіологічною відповіддю печінкових метастазів на системну хімієтерапію, які візуалізувалися та оцінювалися на МРТ. Визначення РЕА (що є біохімічною відповіддю, зниженням значень у сироватці крові) може використовуватися як додатковий аргумент під час прийняття клінічного рішення в пацієнтів, які мають реакцію на лікування. За умови, що є вихідні показники для порівняння.

Рекомендація 11:

Лікування синхронних легеневих та печінкових метастазів колоректального раку

  • Згідно з консенсусом, точна наявність легеневих метастазів на компʼютерній томографії (хвороба M1b) — показ до системного лікування, а не хірургічного втручання, першим етапом.
  • Консенсус не підтримує резекцію легеневих метастазів одночасно з резекцією пухлин печінки та/або первинної пухлини товстої кишки.
  • У пацієнтів із підозрою або підтвердженими легеневими метастазами консенсус рекомендує звертатися за думкою торакального МДК щодо потенційного локорегіонального лікування легеневих метастазів перед початком хірургічного втручання на печінці чи кишківнику.

Рекомендація 12:

Роль малоінвазивної хірургії в лікуванні пацієнтів із синхронними метастазами колоректального раку в печінку.

  • Консенсус розглядає як ймовірні опції малоінвазивні підходи для лікування первинної пухлини й метастазів у печінку.
  • Консенсус визнає, що актуальна зараз література зосереджена переважно на малоінвазивних резекціях печінки, а не на лікуванні пацієнтів із синхронним колоректальним раком і метастазами в печінку з використанням лапароскопічних або роботизованих підходів.

Висновки

Мультидисциплінарний консенсус практично цінний для лікарів, які залучені до лікування пацієнтів із синхронними метастазами колоректального раку в печінку. Цей підхід дозволяє зосередитися на важливих аспектах ведення таких пацієнтів.
Чинні клінічні рекомендації підкреслюють, наскільки важливе комплексне стадіювання, інтеграція системних методів лікування з хірургічними, окреслення поточних зон «невизначеності» та «обмеження» наявних даних.
Знання про біологію колоректального раку та розуміння різноманіття метастатичного процесу допоможе раціоналізувати майбутні підходи в діагностиці, прийнятті клінічних рішень та лікування пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями цієї ділянки.
Оригінальна стаття: https://academic.oup.com/bjs/article/110/9/1161/7223848