GMKA
Підтримати

Кому потрібен турнікет? Висновки з аналізу використання турнікетів у російсько-українській війні

Хірургія
Військова медицина

Вступ

Турнікети для кінцівок виявилися ефективним засобом порятунку як у цивільних, так і у військових умовах, особливо під час бойових дій, коли постраждалий ризикує загинути через масивну кровотечу під ворожим вогнем. Однак не кожне поранення кінцівки вимагає накладання турнікета.
Одним із ключових аспектів контролю небезпечних для життя кровотеч за допомогою турнікета є здатність правильно оцінити, який обсяг крововтрати потребує використання турнікета, а який — ні. Численні військові та цивільні дослідження свідчать, що турнікети часто використовуються без належних медичних показань.
Огляд бойових травм, проведений у 1992–1996 роках «Морськими котиками» (Navy SEALs), показав, що у В’єтнамі основною причиною смерті американських солдатів, якої можна було уникнути, була значна втрата крові з кінцівок. Дослідження також зазначає, що турнікети здебільшого застосовувалися хірургами-ортопедами для короткочасного контролю кровотечі під час операцій на кінцівках. На основі цих спостережень автори оригінального документа 1996 року «Тактична бойова допомога пораненим» (Tactical Combat Casualty Care, TCCC) закликали активно застосовувати турнікети для зупинки небезпечної для життя кровотечі з кінцівок. Вони підкреслили, що ішемічне ушкодження кінцівок трапляється рідко, якщо турнікет накладено менш ніж на годину.
Рекомендації щодо використання турнікетів на догоспітальному етапі в бойових умовах активно обговорювалися, але рідко включалися до військових стандартів лікування бойових травм. Між публікацією документа TCCC та початком конфлікту в Афганістані минуло п’ять років. У 2001 році, коли почалася війна, більшість американських військових не мали при собі турнікетів і не використовували їх.
Крім того, у перші роки конфліктів в Іраку та Афганістані не існувало системи, яка забезпечувала б експертний нагляд за наданням допомоги при травмах у збройних силах США. Також не проводилися постійні заходи, спрямовані на підвищення ефективності та покращення допомоги пораненим військовослужбовцям.
У 2004 році було проведено дослідження та систематичний аналіз смертей, яким можна було запобігти під час бойових дій в Іраку та Афганістані. Виявилось, що 12 з 84 смертей у Силах Спеціальних Операцій (ССО) потенційно можна було попередити. З них три могли бути попереджені ефективим накладанням турнікета, і ще п’ять — завдяки застосуванню рекомендацій ТССС.
Дані цих досліджень призвели до прискореного впровадження тренінгів з ТССС та постачання обладнання, включно з турнікетами.

Визначення симптомів небезпечних для життя кровотеч із кінцівок

У Компендіумі Гартфордського консенсусу 2015 року описано, як розпізнати загрозливу для життя кровотечу з кінцівок і коли необхідно накладати турнікет:
  • Пульсуюча або постійна кровотеча з рани.
  • Наявність значної кількості крові на землі.
  • Одяг просочений кровʼю.
  • Бинти або імпровізовані пов’язки на рані неефективні і постійно просочуються кров’ю.
  • Проведена травматична ампутація руки або ноги.
  • Значна попередня кровотеча, після якої пацієнт перебуває в шоковому стані (непритомний, розгублений, блідий).
Якщо кровотеча незначна або мінімальна, турнікет можна не використовувати. Якщо турнікет був накладений під час надання допомоги під вогнем (Care Under Fire — CUF), особа, яка надає першу медичну допомогу, може зняти його після повторної оцінки стану рани, накривши рану стерильною пов’язкою.

Використання турнікетів в Афганістані, Іраку та серед цивільного населення США

Застосування турнікетів в Іраку та Афганістані було ретельно задокументоване, і доведено, що вони врятували багато життів. Протягом цих двох військових конфліктів час евакуації поранених до центру надання хірургічної допомоги займав менше 2 годин. До 2009 року цей час скоротився до однієї години, що зменшило кількість ускладнень і випадків ампутацій.
У США цивільне населення повільно впроваджувало використання турнікетів для догоспітальної допомоги. Метааналіз семи наукових досліджень із загальною кількістю 1692 випадків у США та Канаді показав, що застосування турнікетів на догоспітальному етапі не викликає значного збільшення ризику ампутації. Однак турнікети на догоспітальному етапі часто використовуються без медичних показань.
Останні звіти показують, що в цивільному секторі США турнікети часто накладають без реальної необхідності, коли кровотеча не є критичною. Це спостерігається як серед бригад екстреної медичної допомоги (ЕМД), так і серед осіб, які надають першу допомогу. Частота таких випадків варіюється від 10,5% (в одному звіті) до 100% (в невеликих ретроспективних дослідженнях).
Незважаючи на це, швидка евакуація в міських умовах США допомагає запобігти ускладненням через неправильне використання турнікета, оскільки невиправданно накладений турнікет зазвичай знімають після прибуття до травмпункту.

Використання турнікетів в російсько-українській війні

Українські військові одними з перших прийняли методи «Тактичної бойової допомоги пораненим», і сьогодні в Україні функціонує 10 навчальних центрів з ТССС, акредитованих Національною асоціацією екстреної медичної допомоги. Матеріали з TCCC перекладені українською мовою і доступні на сайті https://tccc.org.ua. Це забезпечує українських військовослужбовців підготовкою на рівні їх американських колег.
Однак, наявні дані свідчать про поширеність неправильного використання турнікетів в Україні. Звіт декількох судинних хірургів виявив, що 75% турнікетів, накладених пораненим, не були медично показані.
Конфлікт, що розпочався 24 лютого 2022 року, суттєво відрізняється від попередніх бойових дій в Південно-Західній Азії через відсутність переваги в повітрі та активне використання безпілотних літальних апаратів. Це значно ускладнює швидку евакуацію поранених до медичних закладів. Внаслідок цього, евакуація часто відкладається до настання темряви та здійснюється наземним транспортом. Середній час евакуації якої складає 21 годину.
Тривале використання турнікетів може мати несприятливі наслідки, що підтверджується численними звітами. В одному з досліджень протягом 2014-2022 року науковці аналізували використання турнікетів у російсько-українській війні. Було описано 2496 поранених з ушкодженнями кінцівок, з них 84,4% – нижні кінцівки. Спочатку використовували кровоспинні джгути Есмарха, які пізніше замінили на Combat Application, Січ та Дніпро. Середній час накладання турнікета становив 205,9 хвилин, з діапазоном від 50 до 380 хвилин. Було зафіксовано 92 ампутації (3,7%) через некроз, причому 78 із них через тривале використання турнікетів (понад 6 годин).
Через відсутність бойового реєстру в українській армії немає точних даних щодо ампутацій, проте неопубліковані дані від урядової медичної групи США свідчать про численні випадки ампутацій через ішемію та синдром тривало накладеного турнікета.
Такі ускладнення спостерігались і в інших конфліктах, зокрема у французької армії на Сахелі, де середній час накладання турнікетів становив 268 хвилин, що призвело до рабдоміолізу, компартмент-синдрому та ампутацій. У зв’язку з цим у 2015 році рекомендації ТССС були змінені: турнікети слід знімати або замінити іншими засобами контролю кровотечі не пізніше ніж через 2 години після застосування.
Українські військові вдосконалюють практику використання турнікетів. У серпні 2023 року полковник Костянтин Гуменюк домігся змін до закону, що дозволяє солдатам, які пройшли підготовку, коригувати турнікети без участі бойових медиків.

Наслідки використання турнікетів для армії США у майбутніх бойових діях

Необхідність послаблювати турнікети при незначній кровотечі виходить за межі реалій російсько-української війни. Американські військові переглядають догоспітальну допомогу на полі бою у випадках тривалого транспортування поранених, зокрема через загрозу дешевих дронів, які можуть відтермінувати евакуацію. Це буде критично важливо в конфліктах із технологічно розвиненими противниками.
Військово-морські сили США застосовують концепцію «Дистрибуція морських операцій», за якої менші судна можуть діяти на значній відстані від більших, оснащених хірургічними можливостями. У випадку надводної війни поранені на борту кораблів можуть зіткнутися з затримкою хірургічної допомоги від кількох до багатьох годин. Схожа ситуація спостерігається у конфліктах на кшталт Гази, у міських боях або спецопераціях в глибині ворожої території.
Хоча всі військові ВМС США проходять підготовку з ТССС, критично важливо розуміти необхідність уникнення використання турнікета без медичних показань. Це особливо актуально у підготовці до конфліктів із рівними суперниками в морській сфері.

Незагрозливі для життя кровотечі з кінцівок

Поранення в бою часто спонукає військовослужбовця або його побратимів до швидкої реакції. Як зазначено у статті Мабрі (2006): «Багато непрофесіоналів помилково вважають будь-яке вогнепальне поранення серйозним і таким, що потребує негайного накладання турнікета. Насправді більшість поранень не є смертельними лише через кровотечу, і надмірне використання турнікетів може завдати шкоди. Тому існує нагальна потреба у навчанні першої медичної допомоги, яке дозволить відрізнити небезпечну для життя кровотечу з кінцівок, що потребує турнікета, від незначної або мінімальної кровотечі, яка цього не потребує».
У статті Голкомба та його співавторів (2023) описано випадок пацієнта, який втратив руку через турнікет, накладений на 11,5 години. Після транспортування до медичного закладу рану на руці охарактеризували як «незначне осколкове поранення м’яких тканин дистальної частини правого передпліччя». Загрозливої для життя кровотечі не було, і симптоми шоку також не спостерігалися.
Команда Міністерства оборони США, яка надає медичну допомогу в Україні, обговорила проблему немедичного використання турнікетів під час зустрічі у Варшаві (Польща) у грудні 2023 року. Одним із кроків, які можна реалізувати негайно й за мінімальних ресурсів, є створення спеціального інструктажу для слухачів TCCC, який ознайомить із прикладами поранень кінцівок і навчить приймати рішення про застосування турнікета залежно від обсягу крововтрати.
Застереження щодо повторної оцінки необхідності накладання турнікета полягає в тому, що у постраждалого в стані шоку сильна кровотеча може сповільнитися настільки, що здається незначною. У разі наявності шоку зняття турнікета може спричинити подальше зниження артеріального тиску, тому цього слід уникати до початку реанімаційних заходів.
Можливість того, що інтенсивність кровотечі з часом зміниться, підкреслює необхідність частої переоцінки стану рани. Якщо турнікет накладено на кінцівку, слід обов’язково проводити повторне оцінювання і визначати подальшу потребу в ньому. Це слід зробити якомога швидше, але не пізніше ніж через 2 години після поранення.

Висновки та рекомендації від мультидисциплінарного та багатонаціонального огляду використання турнікетів у російсько-українській війні

  1. Турнікети рятують життя, і їх слід використовувати за наявності небезпечної для життя кровотечі з кінцівки.
  2. Не кожне поранення кінцівки потребує накладання турнікета. Численні військові й цивільні дослідження свідчать, що турнікети часто застосовуються без медичних показань.
  3. Накладання турнікета без показань і за умов тривалої евакуації збільшує ризик ампутації кінцівки.
  4. Серед українських військових фіксуються випадки втрати кінцівок і небезпечні для життя епізоди посттравматичної ампутації.
  5. При пораненнях кінцівок із мінімальною або незначною кровотечею достатньо накласти просту пов’язку замість турнікета.
  6. Повторну оцінку необхідності використання турнікета на пошкоджену кінцівку слід провести якомога швидше, але не пізніше ніж через 2 години після його накладання.
  7. Рання переоцінка також дозволяє накласти турнікет ближче до місця кровотечі, зменшуючи обсяг ішемізованих тканин кінцівки.
  8. Якщо кровотеча оцінюється як потенційно небезпечна для життя за умов затримки евакуації, варто замінити турнікет на інші засоби зупинки кровотечі, наприклад, гемостатичну пов’язку. У разі невдалої спроби зупинити кровотечу турнікет необхідно накласти повторно.
  9. Поточні програми навчання з догоспітальної допомоги недостатньо акцентують увагу на правильному використанні турнікетів, зокрема на відмові від їх накладання при незначній кровотечі та знятті непотрібних турнікетів. Цей аспект слід посилити в майбутніх програмах ТССС та підготовці цивільних осіб.
Тимчасові навчальні рішення доступні на веб-сайтах, зазначених в оригінальній статті.
Butler, Frank MD, FAAO, FUHM; Holcomb, John B. MD, FACS; Dorlac, Warren MD, FACS; Gurney, Jennifer MD, FACS; Inaba, Kenji MD, FACS; Jacobs, Lenworth MD, MPH, FACS; Mabry, Bob MD, FACEP; Meoli, Mike AS; Montgomery, Harold BBA; Otten, Mel MD, FACEP; Shackelford, Stacy MD, FACS; Tadlock, Matthew D. MD, FACS; Wilson, Justin EMTP; Humeniuk, Kostiantyn MD; Linchevskyy, Oleksandr MD, PhD; Danyliuk, Oleksandr MD. Who needs a tourniquet? And who does not? Lessons learned from a review of tourniquet use in the Russo-Ukrainian war. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 97(2S):p S45-S54, August 2024. | DOI: 10.1097/TA.0000000000004395
Переклад: Інна Назаренко, Максим Горячок
Літературне редагування: Марина Ніжник