Клінічний менеджмент гострого травматичного ушкодження спинного мозку
Вступ
Травматичні пошкодження спинного мозку є небезпечними і потребують швидкого розпізнавання та лікування для пом’якшення віддалених наслідків, вторинного пошкодження та ускладнень. Екстрене лікування або менеджмент у відділенні інтенсивної терапії після первинної реанімації має вирішальне значення для мінімізації ішемії та набряку спинного мозку, які можуть погіршити прогноз.
Хірургічна декомпресія, якщо це необхідно, має відбуватися протягом перших 24 годин після травми для найкращих неврологічних результатів. Ця стаття містить огляд клінічного менеджменту гострого травматичного ушкодження спинного мозку.
Клінічна презентація травми спинного мозку
Пошкодження спинного мозку описується, базуючись на рівні ураження корінців спинномозкових нервів. Неврологічний рівень пацієнта – це найбільш каудальний рівень, на якому пацієнт має непорушену чутливість і принаймні силу м’язів, які підтримують антигравітаційну функцію. Пошкодження може бути повним і неповним.
Повне пошкодження передбачає відсутність будь-якої рухової або сенсорної функції нижче рівня ураження спинного мозку.
Неповну травму можна далі класифікувати на п’ять груп за допомогою шкали оцінки пошкодження хребта Американської асоціації травм хребта (AIS), після того як спінальний шок усунуто (таблиця 1).
Таблиця 1. Шкала уражень спинного мозку від Американської асоціації травм хребта (AIS)
| Категорія | Опис |
|---|---|
| Клас А | Відсутність рухової або сенсорної функції нижче неврологічного рівня. Функція крижових сегментів відсутня. |
| Клас В | Неповне ушкодження. Певна сенсорна функція крижових сегментів зберігається. Немає рухової функції нижче неврологічного рівня. |
| Клас С | Неповне ушкодження. Більше половини ключових м’язів нижче рівня травми мають оцінку менше 3 із 5. |
| Клас D | Неповне ушкодження. Більше половини ключових м’язів нижче рівня травми мають оцінку більше 3 із 5. |
| Клас Е | Нормальне обстеження м’язів і чутливості |
Висока травма шийного відділу хребта (вище C5) може компрометувати дихальні рухи та вимагає інтубації й механічної вентиляції. Високі травми грудного або шийного відділів хребта (T4-6 і вище) впливають на симпатичну іннервацію серця і можуть призвести до гіпотензії та брадикардії. Вегетативна дисфункція (рівні від T1 до L2) може порушувати тонус судин, що провокує гемодинамічну нестабільність.
Кілька конкретно названих синдромів ушкодження спинного мозку заслуговують на увагу, оскільки їхні клінічні прояви можуть допомогти в лікуванні.
Синдром центрального канатика.
Синдром центрального канатика зазвичай є результатом гіперекстензії шийного відділу хребта у пацієнтів із наявною травмою шийного відділу хребта. Це призводить до моторних порушень, які є найбільш вираженими у верхніх кінцівках (особливо дистально) і менш вираженими у нижніх кінцівках. Синдром може виникати навіть за відсутності видимих переломів (або їх не видно через неправильне розташування шийного відділу хребта на КТ, тому МРТ є виправданим) [1,3].
Синдром переднього канатика.
Синдром переднього канатика зазвичай виникає внаслідок ішемічного пошкодження переднього відділу спинного мозку, проникаючого пошкодження або прямого пошкодження внаслідок ретропульсії кісткового фрагмента при надмірному згинанні. Цей синдром призводить до втрати рухової функції, втрати відчуття болю та температури, але зберігається відчуття вібрації та пропріорецепції.
Синдром Браун-Секара.
Синдром Браун-Секара, також відомий як синдром геміпарезу або латеральна гемісекція, є результатом проникаючого одностороннього ушкодження спинного мозку та викликає іпсилатеральну слабкість і втрату відчуття вібрації та пропріоцепції, на додаток до контрлатеральної втрати больової та температурної чутливості. Контрлатеральний біль і зниження температури починаються на кількох рівнях хребта дистальніше рівня травми.
Синдром кінського хвоста та мозкового конуса.
Синдром кінського хвоста та синдром мозкового конуса — це схожі типи неповних ушкоджень спинного мозку, які виникають унаслідок компресії кінського хвоста (кінцевих нервових корінців після закінчення спинного мозку) або конуса (кінцевого сегмента спинного мозку). Загальні симптоми цих патологій можуть включати біль у попереку, біль у ногах та/або слабкість, парестезії, нетримання сечі або калу та оніміння промежини.
Кінський хвіст має слабкі рухові ознаки, такі як гіпорефлексія.
Синдром мозкового конуса може проявлятися ознаками як верхнього, так і нижнього мотонейрона. Загалом, лікування цих станів полягає в невідкладній декомпресії та стабілізації, якщо це необхідно.
Спінальний шок проти нейрогенного шоку
Нейрогенний шок відноситься до гемодинамічного стану в результаті втрати симпатичного тонусу серця і кровоносних судин. Спінальний шок проявляється брадикардією та гіпотензією, на відміну від інших типів шоку, які зазвичай проявляються з тахікардією. Спочатку шкіра може бути почервонілою і теплою, але згодом може наступити гіпотермія. Пацієнтам слід провести ресуститацію за допомогою інфузії розчинів та вазопресорів. Найкращими є норадреналін або вазопресин, але фенілефрин також забезпечить тонус судин при ізольованому нейрогенному шоці.
Спінальний шок означає тимчасову втрату функції спинного мозку нижче рівня травми з втратою всіх рефлексів, включаючи бульбокавернозний рефлекс. Спінальний шок є минущим, і може спостерігатися певний ступінь одужання. Повернення раніше відсутніх спинномозкових рефлексів може бути обнадійливою прогностичною ознакою. Важливо, що неврологічний статус пацієнта неможливо визначити до зникнення спінального шоку, на що вказує повернення бульбокавернозного рефлексу через 48 годин після травми. Бульбокавернозний рефлекс перевіряють стисненням головки статевого члена або клітора або потягуванням за установлений катетер Фолея, який повинен викликати скорочення анального сфінктера, якщо рефлекс не порушений.
Невідкладна оцінка травматичного ушкодження спинного мозку
Догоспітальний етап
При підозрі на будь-яку травму спинного мозку слід здійснити іммобілізацію за допомогою шийного коміра та жорстких нош, в ідеалі ще в польових умовах, чи під час транспортування до медичного закладу. У будь-якого пацієнта з множинними травматичними пошкодженнями або важким механізмом травми слід припустити наявність ураження спинного мозку.
Оцінка в травма-центрі.
Після прибуття, стандартний травма-огляд слід розпочати з первинного огляду (ABC: дихальні шляхи, дихання, кровообіг). Як і у випадку з будь-яким іншим травмованим пацієнтом, цілі включають уникнення гіпоксії та забезпечення стабілізації гемодинаміки. Якщо шийний комір не був одягнутий у польових умовах, його слід вдягнути якнайшвидше, при підозрі на травму хребта. Як правило, травму спинного мозку виключають за допомогою огляду, однак у деяких випадках сам огляд може не знадобитися перед видаленням шийного коміра (див. таблицю 2). Жорсткий щит слід забрати якомога швидше, щоб запобігти пошкодженню шкіри.
До тих пір, поки не буде виключено пошкодження спинного мозку, пацієнта слід перекочувати з боку на бік при обстеженні на наявність травм спини. Необхідно пропальпувати всю вісь хребта від потилиці до крижів, оцінюючи зони чутливості або кісткові виступи, оскільки останнє може вказувати на зміщене та нестабільне ушкодження хребта. Звертайте особливу увагу на будь-які наявні деформації, такі як ротаційна деформація шийного відділу хребта, оскільки вона часто може свідчити про однобічний фасетковий вивих.
Усім пацієнтам із підозрою на ураження спинного мозку в рамках вторинного огляду необхідно провести комплексне неврологічне обстеження (див. таблицю 2). Пацієнти з повним ушкодженням спинного мозку можуть спочатку мати гіпорефлексію в період спінального шоку. Коли шок минає, пацієнти зазвичай мають гіперрефлексію, оскільки ці пошкодження свідчать про ураження верхніх рухових нейронів.
Розміщення сечового катетера зазвичай необхідне, оскільки може виникнути затримка сечі, і пацієнти будуть обмежені запобіжними заходами. Якщо це можливо, перед встановленням катетера Фолея необхідно провести вимірювання залишкової кількості сечі після сечовипускання, особливо у випадках підозри на синдром кінського хвоста. Підозра щодо інших ушкоджень має бути високою, оскільки до 80% пацієнтів із травмами синного мозку (ТСМ) матимуть інші значні травми.
Таблиця 2. Канадські критерії C-Spine та NEXUS для візуалізації шийного відділу хребта для пацієнтів із підозрою на травму хребта
| Критерії NEXUS | Канадські критерії C-Spine | |
|---|---|---|
| Розгляньте візуалізацію | Якщо присутнє будь-що з наведеного нижче, подумайте про візуалізацію: • Наявність вогнищевого неврологічного дефіциту • Наявність болючості хребта по серединній лінії • Змінений рівень свідомості • Інтоксикація • Наявність супутньої травми | Якщо спостерігається будь-що із наступного, пацієнт: • ≥65 років • Травмований небезпечним механізмом • Парестезії кінцівок • Низький фактор ризику (див. нижче), але неможливо повернути шию на 45 градусів вліво і вправо |
| Візуалізація не рекомендована | Якщо жоден із зазначених вище критеріїв не присутній. | Якщо є будь-що з наступного і пацієнт здатний повертати шию на 45 градусів вліво і вправо: • ДТП, вчинена на низькій швидкості, у якій залучено нижню частину тіла • пацієнт сидить вертикально в медичному закладі • пацієнт ходить у будь-який час після травми • пацієнт має відстрочений початок болю в шиї • біль в шийному відділі хребта відсутній |
Таблиця 3. Комплексне неврологічне обстеження пацієнтів з підозрою на ураження спинного мозку
| Локалізація | Обстеження | Оцінка |
|---|---|---|
| Верхня кінцівка | Моторне | C5: перевірка функції дельтовидного м’яза (відведення руки) C6: перевірка функції біцепса (згинання ліктя) і розгинання зап’ястка C7: перевірка функції трицепса (розгинання ліктя) і згинання зап’ястка C8: перевірка згинання пальців T1: перевірка міжкісткової функції (відведення пальців) |
| Сенсорне | C5: перевірка чутливості вздовж плеча C6: перевірка чутливості вздовж великого пальця C7: перевірка чутливості вздовж середнього пальця C8: перевірка чутливості вздовж мізинця T1: перевірка чутливості над медіальною частиною ліктьового суглоба | |
| Рефлекси | C5: рефлекс біцепса C6: брахіорадіальний рефлекс C7: рефлекс трицепса | |
| Нижня кінцівка | Моторне | L2: перевірка клубово-поперекових та привідних м’язів (згинання та приведення стегна) L3: перевірка квадрицепса (розгинання коліна) L4: перевірка переднього великогомілкового м’язу (тильне згинання щиколотки) L5: перевірка довгого розгинача великого пальця стопи (розгинання великого пальця стопи) і середнього/малого сідничного м’яза (відведення стегна) S1: перевірка черевцево-камбаловидного комплексу (підошовне згинання щиколотки) |
| Сенсорне | L1: перевірка чутливості вздовж паху L2: перевірка чутливості вздовж внутрішньої сторони стегна L3: перевірка чутливості уздовж передньої та медіальної поверхні стегна/коліна L4: перевірка чутливості уздовж передньої частини коліна та медіальної частини гомілки L5: перевірка чутливості вздовж латеральної частини гомілки та верхньої частини стопи S1: перевірка чутливості уздовж задньої частини гомілки S2: перевірка чутливості уздовж нижньої частини стопи S3/S4: перевірка чутливості уздовж періанальної області | |
| Рефлекси | L4: перевірка колінного рефлексу S1: перевірка ахілового рефлексу Ректальний тонус: за допомогою цифрового дослідження клініцистом Бульбокавернозний рефлекс |
Сила м’язів оцінюється за шкалою від 0 до 5, де:
0 = немає рухової функції чи скорочень,
1 = лише скорочення м’язів,
2 = функція м’язів без супротиву силі тяжіння,
3 = м’яз може подолати силу тяжіння,
4 = м’яз може подолати певний опір,
5 = Повна м’язова сила проти опору.
0 = немає рухової функції чи скорочень,
1 = лише скорочення м’язів,
2 = функція м’язів без супротиву силі тяжіння,
3 = м’яз може подолати силу тяжіння,
4 = м’яз може подолати певний опір,
5 = Повна м’язова сила проти опору.
Візуалізація
При підозрі на пошкодження хребта на будь-якому рівні слід приділити серйозну увагу візуалізації всього хребта, оскільки несуміжні пошкодження хребта є відносно поширеними.
Візуалізація шийного відділу хребта.
КТ шийного відділу хребта є золотим стандартом для оцінки травми шийного відділу хребта, але не є обов’язковим для деяких пацієнтів (табл. 2). Звичайні рентгенівські знімки шийного відділу хребта не є надійними для використання в початковій діагностиці травми шийного відділу хребта. При оцінці за допомогою КТ шийного відділу хребта найкраще щоразу проводити оцінку одним і тим же методом. Наприклад, починаючи з тіл і відростків хребців, потилично-шийного з’єднання, остистих відростків, фасеткових суглобів.
МРТ корисне при підозрі на пошкодження зв’язок. Біль при рухах шиї, при нормальному результаті КТ зазвичай є показанням до МРТ. МРТ також може бути корисним, коли пацієнт не піддається обстеженню (без свідомості або в стані седації).
КТ-ангіограма показана в деяких випадках тупої травми шиї для діагностики цереброваскулярних ушкоджень, таких як розшарування, псевдоаневризма або розрив сонної або хребетної артерії, що може прогресувати до інсульту. КТ-ангіограму слід виконувати на основі модифікованих Денверських критеріїв (табл. 4). Якщо будь-які ознаки, симптоми або фактори ризику присутні в таблиці 4, показана КТ-ангіограма.
Візуалізація грудного або поперекового відділів хребта.
Подібно до шийного відділу хребта, візуалізація грудного та поперекового відділів хребта зазвичай починається з КТ цих ділянок.
Таблиця 4. Модифіковані Денверські критерії для визначення показань до КТ-ангіографія шиї для виявлення тупої цереброваскулярної травми
| Ознаки/ Симптоми | Фактори ризику |
|---|---|
| • Артеріальний крововилив із шиї/носа/рота • Забій шиї • Гематома шиї, що збільшується • Вогнищевий неврологічний дефіцит • Неврологічний огляд не відповідає результатам КТ голови • Інсульт на вторинній КТ або МРТ | • Механізми травми, що супроводжуються значною передачею енергії • Перелом Лефора II або III • Перелом нижньої щелепи • Патерни переломів шийного відділу хребта • Підвивих • Переломи, що поширюються на поперечний отвір черепа • Переломи С1 – С3 • Базилярний перелом черепа з ураженням сонного каналу • Перелом кам’янистої частини скроневої кістки • Дифузне аксональне пошкодження • Стан, близький до повішення, з аноксичною травмою головного мозку • Переломи 1 або 2 ребер • Знятий скальп |
За наявності будь-якого з вищезазначених критеріїв показана КТ-ангіографія.
Початкове консервативне лікування та інтенсивна терапія
Оптимізація всіх систем та органів має вирішальне значення для підтримки перфузії в ушкодженому спинному мозку та мінімізації вторинного пошкодження в результаті запальної відповіді. Гемодинаміка і температура тіла можуть бути лабільними у хворих з важкими ушкодженнями спинного мозку. Щоб зменшити ризик гіпоперфузії, рекомендується підтримувати середній артеріальний тиск (САТ) між 85 і 90 мм рт.ст., хоча інші травми та геморагічний шок можуть вплинути на цільові рівні САТ. Моніторинг артеріальної лінії можна використовувати для постійного моніторингу САТ. Рекомендована тривалість для підтримки САТ >85 мм рт.ст. становить 5-7 днів після травми, залежно від клінічного обстеження.
Роль стероїдів у лікуванні гострих травм спинного мозку є дуже суперечливою. Останні дані показали, що ризики, які виникають внаслідок застосування високих доз стероїдів, таких як респіраторні ускладнення, сепсис, проблеми з ранами та інфекції, можуть переважати будь-які потенційні мінімальні неврологічні переваги. Таким чином, рекомендації багатьох товариств і клінічної практики, включаючи рекомендації Американської асоціації нейрохірургів 2013 року щодо лікування травм спинного мозку, зараз рекомендують не застосовувати стероїди при гострих травмах хребта.
Лікування тупої цереброваскулярної травми повинно здійснюватися за участю судинного хірурга або нейрохірурга. Як мінімум, аспірин показаний при цереброваскулярних ушкодженнях низького ступеня, але деякі ушкодження вимагають системної антикоагулянтної терапії, а ушкодження вищого ступеня можуть вимагати ангіографічного або хірургічного втручання спеціаліста.
Основни хірургічного менеджменту
Хірургічне лікування травм хребта повинен проводити хірург з відповідною підготовкою. Повний спектр оперативного лікування складних ушкоджень хребта виходить за рамки цієї статті, однак ми представляємо тут основні принципи високої ефективності.
Вивихи шийних фасеткових суглобів слід усунути в терміновому/невідкладному порядку, якщо вони пов’язані з неврологічними порушеннями. Якщо пацієнт в свідомості і стабільний, можна спробувати редукувати його до проведення МРТ. Якщо пацієнт не в свідомості або не піддається достовірному обстеженню, перед будь-якою спробою вправлення необхідно провести МРТ. Рекомендується нейромоніторинг, якщо він доступний, під час виконання репозиції у пацієнта під наркозом. Якщо під час неврологічного обстеження стан пацієнта погіршиться, репозицію слід припинити та провести МРТ.
Спочатку можна спробувати закрите вправлення за допомогою щипців Гарднера-Уеллса та поступового збільшення ваги. Щипці слід закріпити приблизно на 1 см вище вушної раковини. Рентгенівські динамічні знімки слід виконувати паралельно з послідовним додаванням ваги для оцінки корекції підвивиху. Як правило, тракцію слід починати з 5-10 фунтів ваги на рівень травми шиї, і її можна збільшувати покроково на 10 фунтів кожні 5-20 хвилин, доки не буде досягнуто вправлення. Зазвичай можна безпечно застосувати до однієї шостої ваги тіла пацієнта у випадках фасеткових вивихів без супутнього перелому. Якщо закрита репозиція виявляється невдалою, пацієнта слід доставити в терміновому/невідкладному порядку для відкритої репозиції та можливої внутрішньої фіксації в операційній.
Загалом, пацієнтів з нестабільними ушкодженнями хребта з неврологічним дефіцитом слід терміново/невідкладно доставити в операційну для хірургічної декомпресії та фіксації. Більшість сучасних літературних джерел показує, що рання декомпресія (протягом 24 годин після травми) призводить до значного підвищення швидкості неврологічного відновлення.
Ефективне емпіричне правило полягає в тому, щоб думати про цілі операції на основі огляду пацієнта та обстеження. Наприклад, якщо у пацієнта є передня компресія, то корпектомія або дискектомія може бути доцільною. Якщо є заднє стиснення або захворювання фасеткових суглобів, то доцільним є задній доступ. Фіксація ніжки гвинтом необхідна, якщо є захворювання фасеткових суглобів або хірургічний підхід передбачає видалення опорних структур спереду чи ззаду хребта. Якщо ви розглядаєте задній доступ до уламків перелому, будьте готові до ліквідації травматичного витоку спинномозкової рідини.
Післяопераційне лікування та ускладнення
Ускладнення з боку дихальної системи часто виникають після високих травм спинного мозку. Високі травми шиї часто вимагають механічної вентиляції через втрату контролю над діафрагмою. Ретельна гігієна дихальної системи має вирішальне значення. Ризик закрепу та кишкової непрохідності можна зменшити за допомогою медичних засобів для кишечника (послаблювачі стільця та/або клізми), щоб забезпечити регулярні випорожнення. Сечовий катетер слід забирати якнайшвидше, щоб зменшити ризик інфікування, а за потреби слід застосостовувати періодичну пряму катетеризацію за розкладом. Дієтологи повинні бути залучені до лікування на ранніх стадіях, щоб забезпечити споживання необхідної кількості калорій, особливо у пацієнтів, яким може знадобитися годування через зонд при травмі.
Пацієнти з травмою спинного мозку мають високий ризик венозної тромбоемболії. Фармакологічна профілактика еноксипарином рекомендована протягом 72 годин після травми для профілактики, в очікуванні іншої геморагічної травми, і зазвичай терапію продовжують, поки пацієнт перебуває в лікарні та реабілітаційному закладі. Пацієнти з моторною/сенсорною втратою схильні до утворення пролежнів та їх інфікування, тому пацієнту слід часто змінювати положення, а також ретельно доглядати за шкірою та ранами. Рання фізична та неврологічна реабілітація є ключем до функціонального відновлення.
Підсумок
- Травматичні пошкодження спинного мозку пов’язані зі значною захворюваністю та смертністю, які можна зменшити шляхом раннього розпізнавання та лікування.
- Початкова оцінка травми завжди починається з первинного огляду (прохідність дихальних шляхів, дихання, кровообіг), а також ранньої іммобілізації хребта (комір для шийного відділу хребта, запобіжні заходи), якщо є підозра на травму хребта.
- КТ є золотим стандартом рентгенографічного дослідження для діагностики травми хребта. МРТ може бути показано при підозрі на пошкодження зв’язок навіть за відсутності ушкоджень на КТ. КТ ангіографія шиї показана при підозрі на тупу цереброваскулярну травму.
- Початкове консервативне лікування спрямоване на досягнення середнього артеріального тиску >85 мм рт. ст., коли це можливо, щоб підтримувати спінальний перфузійний тиск.
- Ранню хірургічну декомпресію та стабілізацію має виконувати досвідчений спінальний хірург, якщо є показання, протягом 24 годин після травми, якщо це можливо.
Джерела
- Ahuja, C. S., Wilson, J. R., Nori, S., Kotter, M. R. N., Druschel, C., Curt, A., & Fehlings, M. G. (2017). Traumatic spinal cord injury. Nature reviews disease primers, 3, 17018. https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.18
- Kirshblum, S. C., Burns, S. P., Biering-Sorensen, F., Donovan, W., Graves, D. E., Jha, A., Johansen, M., Jones, L., Krassioukov, A., Mulcahey, M., Schmidt-Read, M., & Waring, W. (2011). International standards for neurological classification of spinal cord injury. Journal of Spinal Cord Medicine, 34(6), 535-546. https://doi.org/10.1179/204577211X13207446293695
- Wang, T. Y., Park, C., Zhang, H., Rahimpour, S., Murphy, K. R., Goodwin, C. R., Karikari, I. O., Than, K. D., Shaffrey, C. I., Foster, N., & Abd-El-Barr, M. M. (2021). Management of acute traumatic spinal cord injury: A review of the literature. Frontiers in surgery, 8, 698736. https://doi.org/10.3389/fsurg.2021.698736
- Hoffman, J. R., Wolfson, A. B., Todd, K., & Mower, W. R. (1998). Selective cervical spine radiography in blunt trauma: methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS). Annals of emergency medicine, 32(4), 461–469. https://doi.org/10.1016/s0196-0644(98)70176-3
- Stiell, I. G., Clement, C. M., McKnight, R. D., Brison, R., Schull, M. J., Rowe, B. H., Worthington, J. R., Eisenhauer, M. A., Cass, D., Greenberg, G., MacPhail, I., Dreyer, J., Lee, J. S., Bandiera, G., Reardon, M., Holroyd, B., Lesiuk, H., & Wells, G. A. (2003). The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. The New England Journal of Medicine, 349(26). https://doi.org/10.1056/NEJMoa031375
- Geddes, A. E., Burlew, C. C., Wagenaar, A. E., Biffl, W. L., Johnson, J. L., Pieracci, F. M., Campion, E. M., & Moore, E. E. (2016). Expanded screening criteria for blunt cerebrovascular injury: a bigger impact than anticipated. American Journal of Surgery, 212(6), 1167-1174. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2016.09.016
- Kim, D. Y., Biffl, W., Bokhar, F., Brakenridge, S., Chao, E., Claridge, J. A., Fraser, D., Jawa, R., Kasotakis, G., Kerwin, A., Khan, U., Kurek, S., Plurad, D., Robinson, B. R. H., Stassen, N., Tesoriero, R., Yorkgitis, B., & Como, J. J. (2020) Evaluation and management of blunt cerebrovascular injury: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 88(6), 875-887. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002668
- Resnick, D. K. (2013). Updated guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injury. Neurosurgery, 72. https://doi.org/10.1227/NEU.0b013e318276ee7e
- Dakson, A., Brandman, D., Thibault-Halman, G., Christie, S. D. (2017). Optimization of the mean arterial pressure and timing of surgical decompression in traumatic spinal cord injury: A retrospective study. Spinal Cord, 55(11), 1033-1038. https://doi.org/10.1038/sc.2017.52.
- Walters, B. C., Hadley, M. N., Hurlbert, R. J., Aarabi, B., Dhall, S. S., Gelb, D. E., Harrigan, M. R., Rozelle, C. J., Ryken, T. C., Theodore, N., American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons (2013). Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 update. Neurosurgery, 60, 82-91. https://doi.org/10.1227/01.neu.0000430319.32247.7f
- Matsumoto, T., Tamaki, T., Kawakami, M., Yoshida, M., Ando, M., Yamada, H. (2001). Early complications of high-dose methylprednisolone sodium succinate treatment in the follow-up of acute cervical spinal cord injury. Spine, 26(4), 426-430. https://doi.org/10.1097/00007632-200102150-00020
- Pointillart, V., Petitjean, M. E., Wiart, L., & Vital, J. (2000). Pharmacological therapy of spinal cord injury during the acute phase. Spinal Cord, 38(2), 71-76. https://doi.org/10.1038/sj.sc.3100962
- Spinal injury: assessment and initial management. National Institute for Health and Care Excellence, 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/ng41
- Niu, T. and L. T. Holly. (2020) Principles of orthodic management. In Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction, 37, 1098-1105.
- Goel, A. Craniovertebral Junction: A Reappraisal. (2018) In Principles of Neurological Surgery. 4, 532-548.e2 https://doi.org/10.1016/B978-0-323-43140-8.00034-2
- Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Wilson, J. R., Kwon, B. K., Burns, A. S., Martin, A. R., Hawryluk, G., & Harrop, J. S. (2017). A clinical practice guideline for the management of acute spinal cord injury: introduction, rationale, and scope. Global Spine Journal, 7(3), 84S–94S. https://doi.org/10.1177/2192568217703387