Клінічне харчування в умовах відділення інтенсивної терапії
Автори
Кожного пацієнта у критичному стані, який перебуває у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) довше 48 годин, слід вважати таким, що має ризик недостатності харчування та потребує спеціалізованого медичного харчування.
Рекомендується розглянути прагматичний підхід до пацієнтів групи ризику, зокрема тих, хто:
- перебуває у ВІТ довше двох днів;
- потребує штучної вентиляції легень (ШВЛ);
- має інфекцію;
- має неповноцінне харчування понад 5 днів;
- має декомпенсоване хронічне захворювання.
Обережне поступове відновлення харчування може мінімізувати ризик розвитку синдрому відновлення харчування, особливо у пацієнтів із тяжкою недостатністю харчування або тих, хто мав неповноцінне харчування перед госпіталізацією.
У пацієнтів із важким загальним станом, які можуть самостійно харчуватися, слід віддавати перевагу пероральному харчуванню, а не ентеральному (ЕХ) або парентеральному (ПХ).
У пацієнтів, які можуть їсти, слід віддавати перевагу пероральному харчуванню, якщо вони можуть забезпечити 70% своїх потреб з 3-го по 7-й день без ризику блювання чи аспірації.
Оцінка нутритивного статусу
Для виявлення недостатності харчування в умовах ВІТ слід виконувати загальне клінічне обстеження.
Загальне клінічне обстеження може включати:
- збір анамнезу;
- інформацію про немотивовану втрату маси тіла або зниження фізичної працездатності до госпіталізації у ВІТ;
- фізикальне обстеження;
- загальну оцінку будови тіла, а також м’язової маси та сили.
Оцінка недостатності харчування вимагає виявлення зв’язку між фенотиповими критеріями (% втрати маси тіла, ІМТ, зниження апетиту та/або низька м’язова маса) та етіологічними (термінальна стадія основного захворювання).
М’язову масу можна оцінити за допомогою УЗД, комп’ютерної томографії або біоімпедансометрії (БІА). Функцію м’язів можна оцінити за допомогою кистьової динамометрії.
Щоб уникнути перегодовування, пацієнтам із важким загальним станом повне ЕХ і ПХ слід призначати не на ранньому етапі, а протягом 3–7 днів.
Слід уникати надходження надмірної кількості поживних речовин будь-яким шляхом на ранній стадії критичної хвороби, що пов’язано з відповідним ендогенним виробленням енергії.
Критерії ініціації та відтермінування ентерального харчування у критично хворих пацієнтів
Слід проводити раннє ЕХ:
- у пацієнтів, які отримують екстракорпоральну мембранну оксигенацію (ЕКМО);
- у пацієнтів з важкою черепно-мозковою травмою;
- у пацієнтів з інсультом (ішемічним або геморагічним);
- у пацієнтів з травмою спинного мозку;
- у пацієнтів з важким гострим панкреатитом;
- у пацієнтів після операції на шлунково-кишковому тракті;
- у пацієнтів після операції на абдомінальній аорті;
- у пацієнтів з травмою живота, коли підтверджено/відновлено прохідність шлунково-кишкового тракту;
- у пацієнтів, які отримують міорелаксанти;
- у пацієнтів, які перебувають у положенні лежачи;
- у пацієнтів з відкритою передньою черевною стінкою;
- незалежно від наявності перистальтики кишок, якщо немає підозри на кишкову ішемію або обструкцію;
- у пацієнтів з діареєю.
Слід відтермінувати ЕХ у таких ситуаціях:
- шок не вдається контролювати, а цільових показників гемодинаміки та тканинної перфузії не досягнуто;
- неконтрольована небезпечна для життя гіпоксемія, гіперкапнія або ацидоз;
- у пацієнтів з активною кровотечею у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту;
- у пацієнтів з високою кишковою норицею, якщо неможливо забезпечити надійний доступ для годування дистально від нориці;
- у пацієнтів з абдомінальним компартмент-синдромом;
- об’єм шлункового аспірату перевищує 500 мл/6 год.
Вибір методу та доступу для нутритивної підтримки у ВІТ
Пацієнтам з високим ризиком аспірації можна призначити постпілоричне харчування за допомогою єюнального зонду.
Згідно з рекомендаціями Американського товариства парентерального та ентерального харчування (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN), пацієнтів, які мають підвищений ризик аспірації, можна визначити за низкою факторів:
- нездатність захистити дихальні шляхи;
- підтримка за допомогою ШВЛ;
- вік > 70 років;
- знижений рівень свідомості;
- недостатня кількість молодшого медичного персоналу на кількість пацієнтів;
- перебування у положенні лежачи;
- неврологічні порушення;
- гастроезофагеальний рефлюкс.
Слід віддавати перевагу крапельному, а не болюсному ЕХ. Для того, щоб розпочати ЕХ, як стандартний підхід слід використовувати шлунковий доступ.
Постпілорічне годування може бути шкідливим у випадках проблем з моторикою шлунково-кишкового тракту дистально від шлунка. Загалом прийнято використовувати шлунковий доступ як стандартний, а постпілоричний доступ забезпечувати у разі непереносимості годування через шлунок, спричиненої гастропарезом.
Пацієнтам з непереносимістю годування через шлунок, яку не можна усунути за допомогою прокінетичних засобів, слід призначити постпілоричне годування/
За наявності протипоказань до перорального харчування та ЕХ тривалість ПХ має становити 3–7 днів.
Визначення енергетичних потреб та стратегія калорійності
У пацієнтів з важким загальним станом за підтримки ШВЛ енергетичні витрати слід визначати за допомогою непрямої калориметрії.
Якщо використовується непряма калориметрія, після ранньої стадії гострої хвороби рекомендується поступово запроваджувати ізокалорійне, а не гіпокалорійне харчування.
Якщо калориметрія недоступна, використання значення VO2 (споживання кисню) з катетера легеневої артерії або VCO2 (вироблення вуглекислого газу), отримане з апарата ШВЛ, забезпечить кращу оцінку витрат енергії, ніж прогнозовані рівняння.
Якщо для оцінки потреби в енергії використовуються прогнозні рівняння, протягом першого тижня перебування у ВІТ слід віддавати перевагу гіпокалорійному харчуванню (нижче 70 % розрахункових потреб), а не ізокалорійному.
Гіпокалорійне харчування (не вище 70 % від енергетичних витрат) слід запроваджувати на ранній стадії гострої хвороби. Після 3-го дня калорійність можна підвищувати до 80–100% виміряних енергетичних витрат.
Фізична активність може покращити сприятливий вплив нутритивної терапії.
Склад нутритивної підтримки: вуглеводи, ліпіди, білок та мікронутрієнти
Кількість глюкози (ПХ) або вуглеводів (ЕХ), що вводяться пацієнтам у ВІТ, не повинна перевищувати 5 мг/кг/хв.
Вуглеводи є оптимальним субстратом для вироблення енергії, але на тлі стресу при критичній хворобі часто розвиваються інсулінорезистентність і гіперглікемія.
Забезпечення енергією внаслідок надмірного споживання глюкози асоціюється з гіперглікемією, посиленням вироблення CO2, посиленням ліпогенезу, підвищеною потребою в інсуліні та відсутністю переваги з точки зору зменшення потреби у білку порівняно із забезпеченням енергією внаслідок споживання ліпідів. Застосування спеціальної ентеральної суміші для годування пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу, які перебувають у ВІТ, знижує потребу в інсуліні, а рекомендована доза глюкози не має перевищувати 5 мг/кг/хв.
При внутрішньовенному введенні доза ліпідів (разом з ліпідами з інших джерел) не має перевищувати 1,5 г/кг/добу і повинна бути адаптована відповідно до індивідуальної переносимості
Рекомендоване граничне значення введених внутрішньовенно ліпідів становить 1 г/кг/добу з допустимим відхиленням до 1,5 г/кг/добу. Надмірне споживання може призвести до втрати, накопичення або навіть токсичності. Слід звернути особливу увагу на застосування пропофолу, оскільки він є джерелом ЖК. Цей ліпідний розчин містить 1,1 ккал/мл і може забезпечити велике енергетичне навантаження, що перевищує норми нутритивної підтримки.
Пацієнтам з опіками > 20% площі поверхні тіла слід призначити додаткові ентеральні дози глутаміну (0,3–0,5 г/кг/добу) протягом 10–15 днів після початку ЕХ
Глутамін (ГЛН) – це амінокислота, нормальний компонент білків, на яку припадає приблизно 8 % складу всіх амінокислот і, яка присутня в стандартних сумішах для ентерального харчування.
Високі дози суміші для ЕХ, збагаченої омега-3, не слід вводити болюсним шляхом.
Щоб забезпечити метаболізм субстратів, слід щодня надавати мікроелементи (мінерали та вітаміни) разом з ПХ.
За відсутності доведеного дефіциту не слід застосовувати антиоксиданти у вигляді високодозової монотерапії або комбінованої терапії.
Нутритивна підтримка в різних клінічних ситуаціях
- У неінтубованих пацієнтів, які не досягають цільової енергетичної норми за допомогою перорального харчування, спочатку слід розглянути застосування пероральних харчових добавок, а потім ЕХ.
- У пацієнтів без підтримки ШВЛ з дисфагією слід розглянути застосування їжі з адаптованою консистенцією. Якщо буде доведено, що ковтання небезпечне, слід призначити ЕХ.
- У пацієнтів після хірургічного втручання на органах черевної порожнини чи стравоході рекомендується віддати перевагу ранньому ЕХ.
- У разі неспроможності анастомозу, наявності внутрішньої або зовнішньої нориці, що не піддається лікуванню, доступ для годування повинен бути розташований дистально від дефекту для введення ЕХ. Якщо дистальний доступ для годування неможливий, слід припинити ЕХ і розпочати ПХ.
- За наявності стоми або нориці з високим виходом слід оцінити доцільність повторної інфузії хімусу або виконання ентероклізу і призначити процедуру у відповідному випадку.
- У багатьох випадках складних операцій на органах черевної порожнини погіршується переносимість ЕХ. Крім того, може виникнути порушення травлення та/або мальабсорбція, зумовлені типом хірургічного втручання. Тому слід розглянути можливість своєчасного (додаткового) ПХ, щоб уникнути тривалого дефіциту поживних речовин.
- Пацієнтам із сепсисом раннє та поступове ЕХ слід застосовувати після стабілізації гемодинаміки. За наявності протипоказань ЕХ слід замінити або доповнити поступовим призначенням ПХ
Щоб запобігти перевищенню норми калорій, застосовується прагматичний підхід, а саме призначення ЕХ як першого вибору для нутритивної підтримки пацієнтів протягом перших 3–4 днів перебування у ВІТ. Якщо цей підхід неможливий або виявляється неоптимальним після 3 днів, слід призначити ПХ у дозі приблизно до половини прогнозованих або виміряних енергетичних потреб, а ЕХ розпочати, як тільки дозволить клінічний стан пацієнта.
- Септичний шок: порушення перфузії вісцерального кровотоку може додатково посилитися введенням ЕХ і призвести до ішемії кишечника.
Нутритивна підтримка пацієнтів з ожирінням: визначення енергетичних та білкових потреб
Пацієнтам з ожирінням можна призначати ізокалорійну дієту з високим вмістом білка, керуючись переважно непрямими калориметричними вимірюваннями і втратами азоту з сечею.
Високий ІМТ може бути пов’язаний із надзвичайно тренованою м’язовою масою, як у бодибілдерів, на одному кінці спектру, і саркопенічним ожирінням із навіть нижчою м’язовою масою, ніж можна було б очікувати на основі росту, на іншому кінці.
М’язова маса пацієнтів з ожирінням значною мірою залежить від рівня їхньої активності. Ще одним фактором, який слід враховувати, є вік. М’язова маса зазвичай досягає максимуму у віці 25–35 років, після чого поступово зменшується. Отже, в особи літнього віку з подібною масою тіла, м’язова маса, швидше за все, буде нижчою.
У пацієнтів з ожирінням споживання енергії слід визначати за допомогою непрямої калориметрії. Кількість білка має залежати від втрати азоту з сечею або без жирової маси тіла (визначеної за допомогою комп’ютерної томографії чи інших інструментів). Якщо непряма калориметрія недоступна, споживання енергії може базуватися на «скоригованій масі тіла». Якщо визначення втрати азоту з сечею або безжирової маси тіла неможливе, споживання білка можна призначити в дозі 1,3 г/ кг «скоригованої маси тіла»/добу
Моніторинг глікемії та електролітного балансу при проведенні нутритивної підтримки у ВІТ
Рівень глюкози в крові слід вимірювати на початковому рівні (після надходження у ВІТ або після початку штучного харчування) і щонайменше кожні 4 години протягом перших двох днів загалом.
Якщо рівень глюкози перевищує 10 ммоль/л, слід застосовувати інсулін.
Нестабільним пацієнтам може знадобитися навіть частіше вимірювання, тоді як у разі досягнення стабільної стадії, зазвичай через 48 годин, частоту зазвичай зменшують.
Електроліти (калій, магній, фосфат) слід вимірювати щонайменше один раз на добу протягом першого тижня.
Синдром відновлення харчування визначають як потенційно фатальні зрушення в балансі рідини та електролітів, які можуть виникати у пацієнтів із тяжкою недостатністю харчування, яким відновлюють штучне харчування. Кожен випадок синдрому відновлення харчування — потенційно смертельного стану — має бути виявлений на ранньому етапі, щоб запобігти розвитку ускладнень. Тому необхідні оцінка нутритивного статусу під час госпіталізації та встановлення графіку вимірювання електролітів, у тому числі фосфатів.
Моніторинг показників лабораторних аналізів (таких як електроліти, глікемія, показники функції печінки) має велике значення для запобігання або виявлення серйозних ускладнень, пов’язаних із харчуванням, таких як синдром відновлення харчування або дисфункція печінки, а також для сприяння досягненню нормоглікемії та нормальних значень електролітів.
У пацієнтів з гіпофосфатемією (рівень <0,65 ммоль/л або зниження >0,16 ммоль/л), що розвинулася при відновленні харчування, рівень електролітів слід вимірювати 2–3 рази на добу і, за потреби, призначати відповідні добавки.
Повторне вимірювання рівнів P, K і Mg під час початку харчування в пацієнтів у критичному стані важливе для виявлення розвитку синдрому відновлення харчування, зокрема тому, що серед тяжкохворих пацієнтів електролітні порушення після відновлення годування не обмежуються пацієнтами з явною недостатністю харчування.
Джерела:
- Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-79. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037.
- ПРАКТИЧНА НАСТАНОВА ЄВРОПЕЙСЬКОЇ АСОЦІАЦІЇ КЛІНІЧНОГО ХАРЧУВАННЯ ТА МЕТАБОЛІЗМУ (ESPEN): КЛІНІЧНЕ ХАРЧУВАННЯ В УМОВАХ ВІДДІЛЕННЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ (ЧАСТКОВО ПЕРЕГЛЯНУТА ВЕРСІЯ) | ESPEN.
Схожі статті
602
Рекомендації з інфузійної терапії при планових оперативних втручаннях
Як оцінити гідратаційний статус до операції, які об’єми рідини є оптимальними під час планової операції, коли вводити болюс - рекомендації з інфузійної терапії.
166
Периопераційний менеджмент гіперглікемії при планових некардіохірургічних операціях
Cучасні підходи до контролю глікемії при планових некардіохірургічних операціях. Алгоритми діагностики і лікування передопераційної та інтраопераційної гіперглікемії, постопераційний менеджмент.
100
Клінічне використання альбуміну: від фізіології до показань і обмежень
Роль альбуміну у підтриманні онкотичного тиску та гомеостазу рідини, його показання, рекомендовані дози, обмеження та протипоказання згідно з міжнародними настановами.