Класифікація хірургічних ускладнень за Clavien-Dindo
Автори
Вступ
Як хірурги можуть оцінювати та навіть покращувати якість лікування, продовжувати навчання, ретельніше планувати та виконувати операції, збирати й систематизувати дані для розробки нових підходів, а також удосконалювати наявні методики? І як це пов’язано з ускладненнями?
Перш за все, найважливішим кроком є визнання, документування та аналіз потенційних ускладнень.
Деякі автори досі дискутують щодо універсального визначення поняття «ускладнення». Серед них варто згадати дефініцію Віна та його колег («ускладнення — це будь-яке небажане погіршення стану пацієнта або наслідок лікування, який виникає під час клінічного перебування»), оригінальне визначення Клав’єна («ускладнення — це непередбачувані події, які не є властивими процедурі»), а також варіацію від Сокола та Вілсона («хірургічне ускладнення — це будь-який небажаний, непередбачений і безпосередній результат операції, який впливає на пацієнта та не стався б, якби операція пройшла настільки добре, наскільки це очікувалося»).
Для чого потрібна дана класифікація?
- Відсутність чітких стандартів класифікації небажаних післяопераційних подій.
- Ускладнення будь-якого типу утруднюють оцінку та інтерпретацію хірургічних процедур, подій і станів.
- Існують варіації в класифікації ускладнень (наприклад, значні, незначні, легкі, помірні або важкі) як серед хірургів, так і між різними медичними центрами. Тобто відсутня єдина узгоджена політика щодо розуміння реальної та чітко визначеної класифікації хірургічних ускладнень.
- Післяопераційні ускладнення збільшують тривалість перебування в лікарні, рівень смертності, витрати, а також створюють додаткові проблеми для хірургів, пацієнтів та їхніх родин.
Класифікація Clavien-Dindo
Класифікація Clavien-Dindo (СD) використовується для оцінки важкості хірургічного ускладнення. Вона ґрунтується на типі терапії, необхідної для ведення певного ускладнення. Шкала складається з кількох рівнів (I, II, IIIa, IIIb, IVa, IVb та V), де ускладнення I класу зазвичай є легкими і потребують симптоматичної терапії, але ускладнення II та вище є більш значущими та вимагають більш прицільної уваги та широкого спектру лікувальних заходів.
Першу систему класифікації ускладнень було запропоновано Clavien у 1992 році. Вона відома як “The Clavien Classification System (CCS)” і зосереджує увагу на смертності, терапевтичному лікуванні ускладнень та визначенні їхньої складності [1]. Clavien разом із Dindo переглянули цю систему, і в 2004 році її оновлений варіант отримав назву “Modified Clavien-Dindo Classification” (CD) [2].
Чому систему було модифіковано? Перш за все, ускладнення, які потребують інвазивних процедур (Клас IIb у попередній класифікації), тепер виділені в окрему категорію (Клас III ускладнень) і додатково поділені на Клас IIIa та IIIb, залежно від необхідності загальної анестезії. Також тривалість перебування в лікарні як критерій для оцінки ускладнень Класу II було виключено. По-третє, життєво небезпечні ускладнення, такі як гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС), що вимагає механічної вентиляції, які раніше відносилися до Класу IIb, тепер визнані як Клас IV. Якщо пацієнт мав ускладнення на момент виписки (наприклад, параліч голосових зв’язок після операції на щитоподібній залозі), у цій класифікації випадок позначають суфіксом “d” (disability — стійка втрата функції). Цей суфікс вказує на необхідність проведення контрольних обстежень для комплексної оцінки результатів та якості життя пацієнта у довготривалій перспективі. Також були додані неврологічні розлади кінцівок, що виникали внаслідок неправильного положення пацієнта під час операції. Таким чином, будь-який клас ускладнень може бути доповнений цією інформацією.
У CD-класифікації існує поділ ускладнень на такі групи: Клас IIIb, IV і V — це значні (великі) ускладнення, а Клас I, II та IIIa — незначні (малі).
Однак класифікація має такі обмеження:
Однак класифікація має такі обмеження:
- вона застосовується лише до планових операцій;
- дисфункція органів повинна бути належним чином оцінена до операції;
- більшість онкологічних процедур виконуються у літніх пацієнтів із супутніми захворюваннями або порушеною функцією органів.
Попри ці обмеження, хірурги з семи центрів по всьому світу класифікували ускладнення з понад 90% згоди [3]. Система CD є достатньо простою та зрозумілою як для медичного персоналу, так і для лікарів хірургічних і суміжних спеціальностей.
| Класи | Визначення |
|---|---|
| Клас I | Будь-яке відхилення від нормального післяопераційного перебігу без необхідності фармакологічного лікування, хірургічних, ендоскопічних та радіологічних втручань. Допустимі терапевтичні заходи включають: застосування препаратів таких як: антиеметики, жарознижуючі, анальгетики, діуретики та електроліти, а також фізіотерапію. Цей клас також включає відкриття інфікованих ран, які відбуваються біля ліжка пацієнта |
| Клас II | Вимагає фармакологічного лікування препаратами, відмінними від тих, що дозволені для ускладнень класу І. Лікування даного класу може включати: гемотрансфузії, парентеральне харчування, внутрішньовенне введення препаратів заліза, антибіотикотерапію. |
| Клас III | Вимагає хірургічних, ендоскопічних або радіологічних втручань |
| – IIIa | Втручання без загальної анестезії |
| – IIIb | Втручання під загальною анестезією |
| Клас IV | Життєво небезпечні ускладнення (включаючи ускладнення зі сторони ЦНС)*, котрі вимагають лікування у відділеннях інтенсивної терапії/реанімаціях |
| – IVa | Недостатність одного з органів (включаючи гемодіаліз) |
| – IVb | Синдром поліорганної недостатності |
| Клас V | Смерть пацієнта |
Також було встановлено нові визначення недостатності органів, посилаючись на вперше діагностовану недостатність органів у післяопераційному періоді, як показано в Таблиці 2 [4].
| Системи органів | Визначення органної недостатності |
|---|---|
| ССС | Потреба будь-яких з наступних медикаментів: епінефрин (>0,1 мкг/кг/хв), норепінефрин (>0,1 мкг/кг/хв) або допамін (>15 мкг/кг/хв). |
| ЦНС | Шкала Глазго менше або дорівнює 6. |
| Система крові | Кількість тромбоцитів < 20 x 109/л |
| Печінка | Потреба у СЗП для корекції МНВ у пацієнта з рівнем сироваткового білірубіну > 12 мг/дл (205 мкмоль/л) або МНВ > 2,5 у пацієнта з рівнем сироваткового білірубіну > 12 мг/дл (205 мкмоль/л). |
| Нирки | Потреба гемодіалізу у пацієнта, котрий не був на гемодіалізі перед оперативним втручанням. |
| Дихальна система | Потреба ШВЛ > ніж на 24 години в пацієнта, котрий потребує повторної інтубації після оперативного втручання або потреба ШВЛ > ніж на 72 години в пацієнта, котрий не був екстубований в день оперативного втручання. Не включає пацієнтів, котрі уже перебувають на ШВЛ у зв’язку з дихальною недостатністю. |
| Примітка: визначення, котрі зазначені у таблиці вище для ССС, ЦНС, системи крові походять з визначень “балу 4” у шкалі SOFA. Визначення недостатності функції печінки базуються на шкалі SOFA, яка використовує рівень білірубіну > 12 мг/дл як єдиний критерій. Визначення недостатності функції нирок та системи дихання ґрунтуються на необхідності гемодіалізу та ШВЛ відповідно до основної концепції T92, згідно з якою важкість відображається застосуванням лікування. *ССС – серцево-судинна система, ЦНС – центральна нервова система, СЗП – свіжозаморожена плазма, МНВ – міжнародне нормалізоване відношення, ШВЛ – штучна вентиляція легень, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) – шкала органної недостатності. | |
Висновок:
Класифікацію хірургічних ускладнень у її сучасній формі можна рекомендувати для використання як у ретроспективних, так і в проспективних дослідженнях. Щоб уникнути зловживань нечітко визначеними термінами, варто відмовитися від їх застосування (наприклад, “незначні”, “помірні” або “важкі”, оскільки ці терміни рідко використовуються послідовно серед різних авторів).
Ця класифікація також може бути застосована у випадках невідкладних хірургічних втручань.
Ця класифікація також може бути застосована у випадках невідкладних хірургічних втручань.
Хірургічні ускладнення потенційно є важливим предиктором погіршення післяопераційного психосоціального благополуччя пацієнтів. Класифікація хірургічних ускладнень за Clavien-Dindo широко прийнята в більшості країн світу. Вона підходить для хірургів різних спеціалізацій та рівнів досвіду.
Застосування цієї класифікації може прискорити й покращити оцінку та порівняння результатів хірургічних втручань серед різних медичних центрів, хірургів і хірургічних підходів.
Список використаної літератури:
- Tevis SE, Kennedy GD: Postoperative complications and implications on patient-centered outcomes. J Surg Res. 2013, 181:106-113. 10.1016/j.jss.2013.01.032
- Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery 2004;240:205–13.
- Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al.: The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009, 250:187-196. 10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2
- Strasberg SM, Linehan DC, Hawkins WG: The accordion severity grading system of surgical complications. Ann Surg. 2009, 250:177-186. 10.1097/SLA.0b013e3181afde41