Підтримати

Хвороби печінки: оцінка хірургічного ризику та ведення пацієнтів

Внутрішня медицина

Автори

Expert image
Scott Fung, MD, FRCPC
Автор/-ка
Expert image
Yayi Huang, MD, FRCPC
Редактор/-ка
Expert image
Тетяна Павлішевська
Перекладач/-ка
Читати англійською
Метою передопераційної оцінки є виявлення пацієнтів із захворюваннями печінки за допомогою клінічного обстеження та збору анамнезу, визначення периопераційного ризику, оптимізація модифікованих факторів ризику для покращення показників захворюваності й смертності, а також оцінка того, чи не є ризик надто високим для проведення хірургічного втручання.
Визначення хірургічного ризику включає оцінку тяжкості захворювання печінки, супутніх захворювань та терміновості операції. Оцінка хірургічного ризику є менш важливою, якщо негайне хірургічне втручання зменшить летальність.

Основні причини периопераційної летальності при захворюваннях печінки

  • Кровотеча
  • Сепсис
  • Печінкова недостатність/печінкова енцефалопатія
  • Гепаторенальний синдром
  • Дихальна недостатність

Предиктори периопераційної смертності

Ризик хірургічного втручання при захворюваннях печінки залежить від типу операції, характеру і тяжкості захворювання печінки та супутніх захворювань. Ризик підвищується порівняно з пацієнтами без захворювань печінки в наступних ситуаціях1:
  • Тип операції
    • Екстрена операція
    • Абдомінальна операція, особливо лапаротомія, холецистектомія, резекція шлунка або колектомія
    • Кардіохірургічне втручання
    • Резекція печінки (наприклад, резекція ГЦК)
    • Судинні процедури з великим об'ємом крововтрати
  • Характер захворювання печінки
    • Гострий гепатит, обструктивна жовтяниця та прогресуючий цироз печінки пов'язані з вищим ризиком, ніж хронічний гепатит з легким перебігом
  • Тяжкість порушення функції печінки
    • Клас C>B>A за Чайлдом-П’ю
      • Асцит
      • Енцефалопатія
      • Підвищений показник МНВ
      • Гіпоальбумінемія
    • Жовтяниця
    • Оцінка за шкалою MELD
    • Портальна гіпертензія, наприклад, варикозне розширення вен стравоходу
    • Інфекція
    • Анемія
    • Неповноцінне харчування
    • Гіпоксемія
  • Супутні захворювання
    • Хронічне захворювання нирок
    • Гепаторенальний синдром
    • Захворювання легень
    • Ішемічна хвороба серця
    • Цукровий діабет

Таблиця 1 — Протипоказання до планових хірургічних втручань у пацієнтів із захворюваннями печінки1

Гострий вірусний гепатит
Гострий алкогольний гепатит
Фульмінантна печінкова недостатність 
Тяжкий хронічний гепатит
Цироз печінки класу С за шкалою Чайлд-П'ю
Тяжка коагулопатія (МНВ > 3,0, незважаючи на введення вітаміну К; кількість тромбоцитів < 50 000/мм3)
Тяжкі позапечінкові ускладнення (гостра ниркова недостатність, ХСН, гіпоксія)

Оцінка хірургічного ризику

Нижче будуть розглянуті три інструменти оцінки хірургічного ризику, що застосовуються в клінічній практиці: оцінка за шкалою Чайлд-П'ю, оцінка за шкалою VOCAL-Penn та оцінка ризику за шкалою Мейо.
Рівень хірургічної смертності у пацієнтів з цирозом печінки корелює з класом за шкалою Чайлд-П'ю; показники смертності були отримані на основі ретроспективних досліджень пацієнтів з алкогольним і неалкогольним цирозом печінки, які перенесли абдомінальне хірургічне втручання (планове або ургентне)2.

Оцінка за шкалою Чайлд-П'ю

Таблиця 2 — Розрахунок балів за шкалою Чайлд-П'ю
Змінна\Бали123
Асцит0ЛегкийПомірний
Альбумін (г/л)> 3528 – 35< 28
Енцефалопатія01-2 клас3-4 клас
МНВ< 1.71.7 – 2.3> 2.3
Білірубін (мкмоль/л)< 3434 – 51> 51
Клас А 5-6(компенсований)
Клас B 7-9 (субкомпенсований із порушенням функції)
Клас С 10-15(декомпенсований)
Таблиця 3 — Хірургічна летальність відповідно до класу за шкалою Чайлд-П'ю3
Клас за шкалою Чайлд-П'ю
Смертність
A
10%
B
30%
C
80%

Шкала VOCAL-Penn4

Шкала VOCAL-Penn (англ. VOCAL — Veterans Outcomes and Costs Associated with Liver Disease) дозволяє стратифікувати пацієнтів із цирозом печінки, які перенесли хірургічне втручання, за рівнем ризику смертності через 30, 90 і 180 днів після операції.
Цей розрахунок був отриманий на основі великої когорти пацієнтів із цирозом печінки, переважно класу А за Чайлд-П'ю та з кількістю балів <9 за шкалою MELD, які перенесли різні хірургічні втручання (абдомінальні, судинні, кардіохірургічні, ортопедичні, операції на черевній стінці; за винятком гепатологічних операцій).
Шкала також враховує тип і терміновість операції, вік пацієнта, рівні альбуміну, тромбоцитів і загального білірубіну, наявність жирової хвороби печінки, клас ASA та індекс маси тіла (ІМТ).
Калькулятор ризику VOCAL-Penn можна знайти за посиланням:VOCAL-Penn Cirrhosis Surgical Risk Score

Оцінка ризику за шкалою Мейо5

Оцінка ризику за шкалою Мейо включає оцінку за шкалою MELD, клас за класифікацією Американського товариства анестезіологів (ASA), а також вік. Вона розраховується на основі віку пацієнта, класу за ASA, міжнародного нормалізованого відношення (МНВ), рівня білірубіну та креатиніну. Шкала допомагає оцінити 7-денну, 30-денну, 90-денну, 1-річну та 5-річну смертність після операції.
Калькулятор ризику за шкалою Мейо можна знайти за посиланням:Post-operative Mortality Risk in Patients with Cirrhosis

Комплексна передопераційна оцінка стану печінки6

  • Екстрена чи планова операція
    • Якщо хірургічне втручання необхідне для порятунку життя, прийміть рішення про його проведення, повідомивши необхідну інформацію пацієнту та отримавши його згоду. 
    • Розгляньте нехірургічну альтернативу, наприклад, постійну медикаментозну терапію, інтервенційні радіологічні процедури або паліативну допомогу, якщо це доцільно.
  • Охарактеризуйте захворювання печінки
    • Визначте причину та хронічність захворювання печінки. Якщо це гострий вірусний чи алкогольний гепатит, або важке медикаментозно індуковане ушкодження, відкладіть операцію до покращення функції печінки.
    • При хронічному, але легкому захворюванні печінки — виконуйте операцію.
    • Якщо є ознаки цирозу або нециротичної портальної гіпертензії, продовжуйте, оцінивши функції печінки.
  • Виявлення важливих супутніх захворювань
    • Фокус повинен бути на наявності цукрового діабету, хронічної хвороби нирок та серцево-судинних захворювань.
    • За наявності помірного або тяжкого порушення харчування (недоїдання) перед операцією оптимізуйте харчування перорально, ентерально або навіть парентерально.
  • Виконайте візуалізацію печінки
    • МРТ або КТ, щоб оцінити стан печінки, прохідність судин, наявність гепатоцелюлярної карциноми та ознаки портальної гіпертензії (наприклад, внутрішньочеревні варикозно розширені вени, розмір селезінки).
    • УЗД з доплерографією є достатнім, якщо є протипоказання до КТ або МРТ (наприклад, гостре пошкодження нирок).
  • Зберіть анамнез щодо попередньої декомпенсації функції печінки
    • Асцит: якщо так, врахуйте майбутній вплив на загоєння рани при післяопераційному рецидиві.
    • Енцефалопатія: якщо так, скоригуйте заплановану седацію та анальгезію, подбайте про регулярний режим випорожнень. Не обмежуйте харчовий білок, даючи 1,2-1,5 г/кг протеїнів з їжею щодня.
    • Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу: якщо так, виконайте езофагогастроскопію та розпочніть профілактику кровотечі.
  • Оцініть поточну печінкову декомпенсацію
    • Асцит: якщо так, виконайте діагностичний парацентез для оцінки СБП (спонтанного бактеріального перитоніту).
      • Якщо помірний або тяжкий, перед операцією проведіть парацентез великого об’єму (англ., large volume paracentesis, LVP).
      • Якщо пацієнт резистентний до діуретиків і сума балів за шкалою MELD<15, розгляньте виконання транс’югулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунтування (англ., TIPS) – однак, не рекомендоване як рутинне втручання.
      • Переведіть на дієту з вживанням 2 г солі/добу, 35-45 ккал/г на добу.
    • Енцефалопатія: якщо так, оптимізуйте прийом лактулози для досягнення 2-4 дефекацій на добу (навіть якщо для цього потрібний назогастральний зонд) і призначте рифаксимін.
      • Не обмежуйте харчовий білок, даючи 1,2-1,5 г/кг протеїнів з їжею щодня.
      • Вжийте заходів щодо запобігання аспірації.
    • Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу: якщо так, виконайте езофагогастроскопію та розпочніть профілактику кровотечі.
    • Гіпоксемія або ХСН: якщо так, розгляньте можливість розвитку гепатопульмонального синдрому або портопульмональної гіпертензії
      • Виконайте газометрію крові, ехокардіографію з контрастуванням.
  • Оцініть функцію печінки та ймовірність розвитку портальної  гіпертензії
    • Перевірте загальний білірубін, альбумін, МНВ, креатинін, тромбоцити, градієнт тиску в печінкових венах, якщо він доступний, особливо при частковій гепатектомії.
  • Розрахуйте клас за шкалою Чайлд-П'ю, MELD та модифікованою шкалою MELD у випадку оперативного втручання (декілька показників у різні дні); всі пацієнти з цирозом мають III або вищий клас за ASA.
    • Якщо клас C за Чайлд-П’ю, або MELD > 12, або високий ризик, розгляньте альтернативу операції або переведення в центр трансплантації печінки.
    • Якщо клас C за Чайлд-П’ю, або MELD > 12, або високий ризик, розгляньте завершення оцінки щодо трансплантації печінки перед операцією.
  • Оцініть коагулопатію та анемію
    • Призначте підшкірне введення вітаміну К в передопераційному періоді.
    • Призначте десмопресин за наявності ниркової недостатності.
    • За відсутності кровотечі не переливайте тромбоцити, якщо кількість тромбоцитів >=50 х 103 мкл, або кріопреципітат, якщо фібриноген >50 мг/дл
    • Уникайте надмірних трансфузій для корекції анемії (цільовий рівень гемоглобіну - 7 г/дл), щоб уникнути підвищення тиску в портальній системі
  • Перегляд медикаментів
    • Уникайте гепатотоксичних препаратів, таких як трав'яні добавки та ацетамінофен (парацетамол) >2-3 г/добу.
    • Уникайте нефротоксичних препаратів, таких як НПЗП (наприклад, кеторолак, ібупрофен) або аміноглікозиди (наприклад, гентаміцин).
    • Уникайте прийому бензодіазепінів (призначених для лікування тривоги/безсоння) та наркотичних анальгетиків або призначайте препарати з коротким періодом напіввиведення.
    • Моніторуйте та коригуйте порушення електролітної та кислотно-лужної рівноваги, які можуть посилити енцефалопатію.
    • Уникайте профілактичного призначення антибіотиків з підвищеним ризиком медикаментозного ураження печінки, таких як амоксицилін/клавуланат (аугментин), нітрофурантоїн, триметоприм/сульфаметоксазол (бісептол), ципрофлоксацин і левофлоксацин.
(Адаптовано з Im et al. 2014)

Алгоритм периопераційного ведення пацієнтів із захворюваннями печінки 

Обструктивна жовтяниця1,7,8

  • Рівень смертності коливається від 8% до 28% і зростає при наступних показниках:
    • Гематокрит< 30%
    • Білірубін сироватки> 11 мг/дл
    • Злоякісна пухлина як причина обструкції жовчовивідних шляхів
    • Азотемія
    • Гіпоальбумінемія
    • Холангіт
  • Периопераційні антибіотики широкого спектру дії зменшують післяопераційні інфекції, але не смертність.
  • Передопераційне черезшкірне дренування не покращує рівень захворюваності та смертності.
  • Ендоскопічне дренування жовчних шляхів не покращує хірургічну летальність при злоякісній обструкції жовчних шляхів, але має нижчі показники смертності та захворюваності при гострому калькульозному холангіті, порівняно з хірургічною декомпресією.
Ця стаття є українським перекладом розділу «Liver Disease» (Bharat Markandey, MD, FRCPC. Scott Fung, MD, FRCPC) з посібника Medical Consult Handbook (2022), виданого University of Toronto Faculty of Medicine під редакцією Yayi Huang, MD FRCPC.
Посібник створений для вдосконалення консультаційних навичок медичних працівників і надання швидкої інформації щодо поширених клінічних сценаріїв.
Оригінал: Medical Consult Handbook, 2022 Edition
Матеріал надано за сприяння Michelle Hladunewich MD, FRCP(C), M.Sc. для публікації на сайті Global Medical Knowledge Alliance.

Список літератури:

  1. Friedman LS. The risk of surgery in patients with liver disease. Hepatology. 1999 Jun;29(6):1617-23. doi: 10.1002/hep.510290639. PMID: 10347099.
  2. Rizvon MK, Chou CL. Surgery in the patient with liver disease. Med Clin North Am. 2003 Jan;87(1):211-27. doi: 10.1016/s0025-7125(02)00153-0. PMID: 12575891.
  3. Mansour A, Watson W, Shayani V, Pickleman J. Abdominal operations in patients with cirrhosis: still a major surgical challenge. Surgery. 1997 Oct;122(4):730-5; discussion 735-6. doi: 10.1016/s0039-6060(97)90080-5. PMID: 9347849.
  4. Mahmud N, Fricker Z, Hubbard RA, Ioannou GN, Lewis JD, Taddei TH, Rothstein KD, Serper M, Goldberg DS, Kaplan DE. Risk Prediction Models for Postoperative Mortality in Patients With Cirrhosis. Hepatology. 2021 Jan;73(1):204-218. doi: 10.1002/hep.31558. Epub 2020 Dec 10. PMID: 32939786; PMCID: PMC7902392.
  5. Teh S.H, Nagorney D.M, Stevens S.R. et al. Risk factors for mortality after surgery in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2007; 132: 1261-1269.
  6. Im GY, Lubezky N, Facciuto ME, Schiano TD. Surgery in patients with portal hypertension: a preoperative checklist and strategies for attenuating risk. Clin Liver Dis. 2014; 18(2): 477-505.
  7. Keegan MT, Plevak DJ. Preoperative assessment of the patient with liver disease. Am J Gastroenterol. 2005 Sep;100(9):2116-27. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.41453.x. PMID: 16128958.
  8. Wiklund RA. Preoperative preparation of patients with advanced liver disease. Crit Care Med. 2004 Apr;32(4 Suppl):S106-15. doi: 10.1097/01.ccm.0000115624.13479.e6. PMID: 15064669.

Схожі статті

Article image
22
Периопераційні аритмії: фактори ризику, діагностика і невідкладне лікування

Периопераційні аритмії - фактори ризику, діагностика та невідкладне лікування. Брадикардії, суправентрикулярні та шлуночкові тахіаритмії. Практичні рекомендації з дозування препаратів.

Лікування
Article image
71
Оцінка серцево-судинного ризику у пацієнтів, які готуються до некардіологічної операції

Передопераційна оцінка серцево-судинного ризику — коли проводити, як визначити ризик смерті або інфаркту, оцінити фізичну витривалість, необхідність візуалізації серця та показання до відкладення операції. Настанови CCS-2017.

Протоколи
Article image
35
Застійна серцева недостатність: періопераційне ведення пацієнтів

Застійна серцева недостатність: алгоритм передопераційної оцінки, ведення до, під час та після операції, стабілізація стану пацієнта і профілактика ускладнень.

Лікування