Хірургічні втручання у пацієнтів похилого віку

Оцінка здатності до прийняття рішень

Визначення цілей лікування

• Очікуваний результат операції: вилікування, покращення якості життя.
• Розгляньте цілі в контексті загальної тривалості життя та очікуваної тривалості життя в результаті хірургічного втручання.
• Задокументуйте попередні розпорядження про лікування (англ., Advanced Care Directives), рішення щодо проведення/утримання від реанімації та особу-SDM.

Передопераційна оцінка та мінімізація ризику^2,3

Коморбідність

1. Мультиморбідність:
   • Розгляньте використання Індексу коморбідності Чарлсона (англ. Charlson Comorbidity Index) для оцінки загальної коморбідності.
   • Перед плановою операцією переконайтеся, що супутні захворювання контрольовані і стабільні.
2. Серцево-судинний ризик:
   • Дотримуйтесь рекомендацій ACC/AHA (див. Оцінка серцево-судинного ризику).
3. Респіраторний ризик:
   • Див. Оцінка дихальної системи.
   • Навіть без супутніх захворювань дихальної системи старші пацієнти мають підвищений ризик аспірації, ателектазу та інших респіраторних ускладнень.
   • Рекомендації:
     • Післяопераційна стимулююча спірометрія
     • Індивідуалізовані рекомендації на основі оцінки серцево-судинного, респіраторного ризику та наявності супутніх хвороб.

Когнітивні функції та психоемоційний стан

4. Когнітивні функції:
   Дуже рекомендовано провести передопераційний скринінг когнітивних функцій:
   • Збір анамнезу в пацієнта та його близьких для документування базового рівня когнітивної діяльності (якщо можливо).
   • Скринінг когнітивних функцій (наприклад, опитник Mini-Cog).

5. Проведіть оцінку ризику делірію (див. Післяопераційний делірій).
6. Депресія: Розгляньте опитувальник PHQ-2 для скринінгу.

Функціональний статус

7. Падіння:
   • Запитайте, чи траплялися падіння за останній рік.
8. Функціональні можливості:
   • Проведіть короткий скринінг ADL (Activities of Daily Living, щоденна активність) та iADL (Instrumental Activities of Daily Living, щоденна активність з використанням різних пристроїв/інструментів) — короткий скринінг, див. Таблицю 3.
   • Використання допоміжних засобів для пересування.
   • Розгляньте тест підйому зі стільця, оцінку ходи та тест вставання та ходьби (англ., Timed-Up and Go test, TUG).

9. Слабкість (англ., frailty): Оцінка загальної вразливості:
   • Клінічна шкала слабкості Роквуда (Rockwood) — Додаток A, наприкінці розділу.
   • Скринінг слабкості: Опитувальник Frail Non-Disabled Survey і клінічна шкала слабкості Clinical Frailty Scale, модифікована шкала Fried.
10. Підтримка:
    • «Хто буде вас підтримувати після операції?»
    • Рекомендації:
      • Розгляньте передопераційну консультацію фізіотерапевта чи ерготерапевта  (пререабілітація).
      • Розгляньте скерування пацієнта для проведення комплексної оцінки ризику падінь.
      • Залучайте сім’ю для підтримки.

Медикаменти та психоактивні речовини

11. Зловживання психоактивними речовинами:
    • Алкоголь: Використовуйте опитувальник CAGE для оцінки вживання алкоголю. Розгляньте використання рекомендацій щодо низького ризику вживання алкоголю у людей похилого віку (не більше 5 стандартних напоїв на тиждень для жінок, 7 для чоловіків).
    • Куріння.
12. Оцінка та корекція призначених медикаментів¹¹
    • Рекомендації:
      • Консультуйте пацієнтів щодо відмови від куріння перед плановою операцією.
      • Призначте тіамін 50-100 мг щоденно для людей, які перевищують рекомендовану дозу алкоголю, та сплануйте стаціонарне лікування.
      • Припиніть прийом необов’язкових ліків, звертаючи увагу на ризик синдрому відміни, ризик падінь і делірію (див. оновлені критерії Beers, 2019):
        • Поступово відмініть бензодіазепіни та седативні небензодіазепінові гіпнотики.
        • Відмініть антихолінергічні препарати (дифенгідрамін, дименгідринат).
      • Продовжуйте прийом життєво необхідних препаратів.
      • Проведіть консультацію щодо антигіпертензивних і антикоагулянтних препаратів (див. розділи 4, 5 і 16). 

Харчування та ковтання

13. Погане харчування:
    • Проведіть скринінг щодо порушень харчування, оцінюючи вагу, зріст, рівень альбуміну та  неплановане схуднення.
    • Пацієнти належать до групи високого ризику щодо порушень харчування, якщо:
      • Індекс маси тіла (ІМТ) < 18.5 кг/м².
      • Альбумін сироватки < 30 г/л (без ознак печінкової або ниркової дисфункції).
      • Ненавмисна втрата ваги > 10-15% за останні 6 місяців.
14. Ковтання:
    • Проведіть скринінг пацієнтів, запитуючи їх щодо кашлю або захлинання під час їжі чи пиття.

• Скеруйте пацієнтів із позитивними результатами скринінгу для проведення повної передопераційної оцінки в логопеда.
• Пацієнти з високим ризиком недоїдання мають пройти огляд дієтолога.
• Розгляньте можливість периопераційної харчової підтримки.

Скерування для паліативної допомоги

15. Паліативна допомога:
    • Задайте собі запитання: «Чи буде для мене неочікуваним, якщо цей пацієнт помре протягом наступних 12 місяців, навіть якщо буде виконана операція?»

• Розгляньте скерування до спеціаліста з паліативної допомоги, якщо відповідь – «Ні».

Передопераційна оцінка ризиків

Периопераційні рекомендації²

Безпосередньо перед операцією:

• Підтвердьте цілі лікування, статус щодо проведення реанімації та SDM.
• Розгляньте скорочений період «сухого» голодування (виключення вживання їжі та рідини принаймні 2 години перед наркозом).
• Дотримуйтесь найкращих практик щодо профілактичного призначення антибіотиків та профілактики ВТЕ.
• Перегляньте медикаменти: переконайтесь, що необхідні препарати прийнято, а необов’язкові — тимчасово відмінено.

Інтраопераційні міркування:

• Використання регіонарної анестезії.
• Застосування мультимодального знеболення, мінімізація використання бензодіазепінів.
• Особливу увагу слід приділити пацієнтам із високим ризиком делірію. 

Післяопераційні рекомендації:

1. Когнітивні функції:
   • Моніторинг і лікування делірію.
   • Рутинна профілактика делірію: видаліть сечовий катетер, забезпечте доступ до окулярів, слухових апаратів, зубних протезів.
2. Біль:
   • Моніторинг болю.
   • Індивідуалізоване мультимодальне знеболення: ацетамінофен і низькі дози опіоїдів, інгібітори ЦОГ-2 у вибраних пацієнтів; розгляньте регіонарну анстезію.
3. Функціональні можливості:
   • Рання мобілізація та огляд фізичного терапевта/реабілітолога.
   • Розгляньте відвідування туалету за графіком.
   • Відновіть звичний режим харчування якомога раніше, розгляньте залучення логопеда та дієтолога; за потреби розгляньте призначення харчових добавок.
   • Зведіть до мінімуму наявність катетерів (за можливості, болюсне введення внутрішньовенних рідин/розчинів для парентерального харчування, видалення сечового катетера, постановка внутрішньовенного катетера з заглушкою)
   • Залучайте сім'ю та мультидисциплінарну команду
4. Профілактика ускладнень:
   • Видаліть катетери
   • Використовуйте стимуляційну спірометрію та дихальні вправи
   • Запобіжні заходи щодо аспірації
   • Моніторинг для уникнення пролежнів

Додаток А: Шкала клінічної слабкості Роквуда (Rockwood clinical frailty scale)*

1. Чудова фізична форма — Особи, які є здоровими, активними, енергійними та мотивованими. Такі особи, зазвичай, виконують фізичні вправи щодня. Вони мають найкращу фізичну форму в своїй віковій групі.
2. Добра фізична форма — Особи, у яких немає симптомів активних захворювань, але які мають не таку гарну фізичну форму, як перша категорія. Вони часто виконують фізичну вправи або можуть бути фізично активними час від часу (сезонна активність).
3. Задовільна фізична форма — Особи, які мають добре контрольовані захворювання, проте не є фізично активними, окрім рутинних прогулянок.
4. Вразливі — Такі особи мають обмеження фізичної активності через симптоми, проте вони не потребують допомоги інших у виконанні щоденних справ. Поширена скарга таких осіб — «сповільнення» діяльності та/або втома протягом дня.
5. Легка слабкість — Такі особи часто є більш «сповільненими» та потребують допомоги у виконанні складної щоденної активності з використанням різних пристроїв (фінанси, транспортування, складна домашня робота, прийом медикаментів). Зазвичай, легка слабкість поступово негативно впливає на здатність таких осіб здійснювати покупки, прогулюватись надворі наодинці, готувати їжу та виконувати домашню роботу.
6. Помірна слабкість — Такі особи потребують допомоги у всіх справах поза домом, а також у домашньому господарстві. У помешканні в них часто виникають складнощі зі сходами, вони потребують допомоги при купанні та мінімального асистування при одяганні (підказки, підтримка).
7. Тяжка слабкість — Повна залежність від інших з різних причин (фізичних або когнітивних). Проте такі особи є стабільними та не мають високого ризику смерті у найближчі 6 місяців.
8. Надзвичайна слабкість — Повна залежність, наближення кінця життя. Зазвичай не можуть відновитися навіть після легкої хвороби.
9. Термінальний стан — Наближення кінця життя. Дана категорія застосовується для осіб, у яких очікувана тривалість життя становить менше 6 місяців, і які не є очевидно слабкими з інших причин.

Оцінка слабкості в осіб з деменцією

Література:

1. Wong S, et al. Delaying Elective Surgery in Geriatric Patients: An Opportunity for Preoperative Optimization. Anesth Analg. 2019;130(1):e14-e18.
2. Chow, WB, et al. Optimal Preoperative Assessment of the Geriatric Surgical Patient: A Best Practices Guideline from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2012;215(4):453-466.
3. Coalition for Quality in Geriatric Surgery, ACS-NSQIP. Optimal Resources for Geriatric Surgery 2019 Standards. Facs.org/quality-programs/geriatric-surgery. 
4. Oresanya LB, Lyons WL, Finlayson E. Preoperative Assessment of the Older Patient: A Narrative Review. JAMA. 2014;311(20):2110-2120.
5. Zietlow KE, et al. Geriatric Preoperative Optimization: A Review. Am J Med. 2022;135(1):39-48.
6. Zietlow KE, et al. Cognition and Capacity to Consent for Elective Surgery. J Am Geriatr Soc. 2020;68(11).
7. Watt J, Tricco AC, Talbot-Hamon C, et al. Identifying older adults at risk of harm following elective surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2018;16(1).
8. Borson S, Scanlan J, Brush M, Vitaliano P, Dokmak A. The Mini‐Cog: a cognitive ‘vital signs’ measure for dementia screening in multi‐lingual elderly. Int J Geriatr Psychiatry. 2000;15(11):1021-1027.
9. Rockwood K, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005; 173:489-495.
10. Butt PR, et al. Canadian Guidelines on Alcohol Use Disorder Among Older Adults. Can Geri J. 2020;23(1):143.
11. Fick DM, et al. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. JAGS. 2019;67(4):674-694.
12. ACS NSQIP Surgical Risk Calculator. http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/.