Карта інтенсивної терапії (анестезіологічні записи)
Вступ
Усі фізіологічні показники, які можна моніторувати, повинні вимірюватися через відповідні до клінічної ситуації проміжки часу та вноситися до карти інтенсивної терапії (КІТ).
Пульс і артеріальний тиск слід записувати принаймні кожні п'ять хвилин. Сатурацію киснем слід постійно моніторувати та фіксувати в КІТ через часті проміжки часу, принаймні кожні п'ять хвилин — для всіх пацієнтів. Слід постійно моніторувати концентрацію вуглекислого газу в кінці видиху та реєструвати її показники через часті проміжки часу, якщо пацієнт інтубований або має встановлений надгортанний пристрій.
Причини відхилення від цих рекомендацій щодо реєстрації показників мають бути задокументовані в КІТ. Монітори, обладнання та методи, а також час, дози та шляхи введення всіх препаратів, як і проведену внутрішньовенну інфузійну терапію, слід записувати. Все інше необхідне анестезіологічне лікування та події, включаючи несподівані або несприятливі, також слід задокументувати.
1. Передопераційна оцінка
A. Захворювання пацієнта розглядаються з точки зору їхнього впливу на периопераційне ведення.
B. Проводиться прицільне обстеження серцево-судинної та дихальної систем. Неврологічний огляд виконують, якщо планується регіональна/нейроаксіальна анестезія.
C. Проводять обстеження дихальних шляхів для виявлення необхідності застосування спеціального обладнання.
D. Обговорення ризиків/запланованих оперативних втручань. Згода на проведення анестезії, залежно від виду операції. Слід зауважити, що пацієнтів часто інформують про особливості анестезії, в тому числі про інвазивні монітори, забезпечення прохідності при складних дихальних шляхах, методи регіонарної нервової блокади, периопераційне знеболення та лікування у відділенні інтенсивної терапії.
E. Медикаментозне лікування
- Медикаменти, які пацієнт приймає на регулярній основі, вводять вранці перед операцією; винятком є інгібітори АПФ/БРА (їх прийом може бути пов’язаний з надмірною гіпотензією після індукції).
- Прийом антикоагулянтів в ідеалі призупиняють перед більшістю хірургічних втручань (для мінімізації ризику крововтрати та ускладнень) і завжди призупиняють у випадку втручань з використанням нейроаксіальної анестезії. Як довго утримуються від призначення антикоагулянтів, залежить від препарату (див. Розділ 16).
2. Інтраопераційне ведення
A. Документація моніторів, позиціонування пацієнта, доступу та управління дихальними шляхами/ШВЛ.
- Шкала оцінки інтубації Кормака-Лехана (Cormack-Lehane):
1 ступінь — голосову щілину видно повністю.
2 ступінь — видно тільки задню частину голосової щілини/черпакуваті хрящі.
3 ступінь — видно тільки надгортанник, голосової щілини не видно.
4 ступінь — не видно ні надгортанника, ні голосової щілини.
B. Якщо встановлено інвазивні монітори/використано регіонарну анестезію, очікується опис техніки та результатів.
C. Документація:
- Час представлений на горизонтальній осі; події слід відмічати по вертикальній осі у відповідний час.
- Життєві показники зазвичай реєструються кожні 5 хвилин:
- Життєві показники часто мають середнє/наближене значення через значні щохвилинні варіації
- Контроль артеріального тиску повинен враховувати як перфузію органів-мішеней, так і оперативні вимоги. Може бути необхідною підтримка індукованої гіпотензії з метою мінімізувати кровотечу з судинних анастомозів та невеликих хірургічних просторів.
D. Вентиляція:
- Основні причини гіпоксичного ураження головного мозку та смерті під час анестезії пов'язані з вентиляцією та/або оксигенацією.
- Очікується реєстрація режимів ШВЛ, показників газообміну і моніторованих параметрів.
E. Інфузійна терапія:
- Скорочений опис введених рідин та їх об’єму.
- Час введення відзначається горизонтальними лініями/дужками.
F. Втрати:
- Втрата крові записується приблизно. Кількісно можна визначити втрати крові, порахувавши аспірований її об’єм, а також зваживши губки; кров на операційному покритті та на підлозі оцінити важче.
- Інтраопераційний діурез не є надійним прогностичним чинником виникнення післяопераційного гострого пошкодження нирок (ГПН).
- Можна впливати на інтраопераційне виділення сечі за допомогою діуретиків. Загальні сценарії: напр. первинне заповнення (праймінг) апарата штучного кровообігу (АШК), підвищений внутрішньочерепний тиск (ВЧТ) або профілактика TACO (Transfusion-associated circulatory overload - Перевантаження кровообігу, пов’язане з переливанням).
- Хірургічний стрес викликає вивільнення андидіуретичного гормону (АДГ) і знижує погодинний діурез.
3. Анестетики
A. Анестезія досягається з використанням комбінації медикаментів:
- Бензодіазепіни для анксіолізу та амнезії.
- Опіоїди для знеболення.
- Пропофол/кетамін для індукції.
- Міорелаксант для покращення інтубації або згідно з вимогами хірургічного втручання.
B. Підтримання анестезії часто здійснюється за допомогою інгаляційного анестетика:
- Глибина анестезії записується як концентрація газу або мінімальна альвеолярна концентрація (МАК, англ., Minimum Alveolar Concentration, MAC).
- Одна одиниця МАК – це концентрація газу, необхідна для запобігання рухів у 50% пацієнтів, які отримують подразнення внаслідок хірургічного втручання. Це дозволяє порівнювати гази різної потужності.
C. Вплив анестетиків:
- Переважно вазодилатація і депресія міокарда.
- Для відновлення артеріального тиску та серцевого викиду використовують інфузійні розчини та/або вазопресори/інотропи.
4. Апарат штучного кровообігу
(У контексті Канади: доступний лише в Toronto General Hospital і медичному центрі Sunnybrook):
A. Шляхом венозної канюляції правого передсердя або верхньої/нижньої порожнистої вени, а також артеріальної канюляції аорти, серце і легені виключаються з кровообігу, щоб забезпечити спокійне та «безкровне» хірургічне поле.
B. Медичні центри Торонто зазвичай використовують непульсаційну помпу, яка забезпечує потік, розрахований відповідно до площі поверхні тіла пацієнта.
- Коли починає працювати АШК, пульсовий тиск зникає, натомість АТ утримується переважно на одному рівні.
- Артеріальний тиск регулюється впливом на системний судинний опір — потік зазнає мінімальних змін.
C. Розчин для праймінгу (первинного заповнення АШК) — це суміш рідин, яка використовується для налаштування АШК перед підключенням до пацієнта.
D. Під час роботи АШК можна проводити ультрафільтрацію та діаліз. Приймаючи рішення про проведення таких процесів слід враховувати гемодинамічний стан пацієнта. Також ультрафільтрація та діаліз можуть проводитись з метою запобігання ТАСО.
E. При бажанні температуру можна активно контролювати. Гіпотермія забезпечує захист органів шляхом мінімізації споживання кисню, але збільшує ймовірність розвитку коагулопатії та інфекції.
F. АШК викликає вазоконстрикцію, стимулює прозапальні процеси та активацію/виснаження факторів згортання крові. Порушення функції тромбоцитів також є прямим наслідком його впливу.
G. Від’єднання від АШК часто асоціюється з вазоплегією; часто необхідним є застосування вазоконстрикторів прямої дії.
H. Тривалість перебування пацієнта на АШК пов'язана зі збільшенням частоти ускладнень: у тому числі, летальності, ураження нирок, інсультів і кровотеч.
5. Регіонарна анестезія
A. Для післяопераційного знеболювання часто використовують бупівакаїн 0,25% або ропівакаїн 0,2%.
- При епідуральному застосуванні місцева анестезія викликає дозозалежну симпатектомію, при чому спостерігаються два ефекти: вазодилатація і швидке відновлення роботи кишечника.
- Додавання опіоїдів або адреналіну допомагає подовжити і поглибити блокаду.
B. Для анестезії при хірургічних втручаннях використовують бупівакаїн 0,5%, ропівакаїн >0,5% або лідокаїн 2%.
C. Ступінь/ефект блокади можна оцінити за допомогою здатності розрізняти холод у різних дерматомах.
6. Післяопераційний період
Основна увага приділяється стану дихальних шляхів, дихання та кровообігу (АВС) та стабілізації післяопераційної рани. Слід також контролювати ступінь знеболення і такі симптоми, як післяопераційна нудота/блювання.
Зразок карти інтенсивної терапії
Ця стаття є українським перекладом розділу «Effective Consultation Skills» (Zaid Sweidan MDCM, Marcus Salvatori MD FRCPC) з посібника Medical Consult Handbook (2022), виданого University of Toronto Faculty of Medicine під редакцією Yayi Huang, MD FRCPC. Посібник створений для вдосконалення консультаційних навичок медичних працівників і надання швидкої інформації щодо поширених клінічних сценаріїв. Оригінал: Medical Consult Handbook, 2022 Edition Матеріал надано за сприяння Michelle Hladunewich MD, FRCP(C), M.Sc. для публікації на сайті Global Medical Knowledge Alliance. |