Інсульти в периопераційному періоді: оцінка ризику, скринінг та профілактика

• Інсульти під час операції: 70-80% зумовлені тромбоемболією (особливо під час кардіохірургічних та судинних операцій); 20-30% — гіпоперфузією (так звані інфаркти «водорозділу»/пограничної зони).
• Інсульти в післяопераційному періоді: інсульти в ранньому післяопераційному періоді (<7 днів – внаслідок аритмії або гемодинамічних факторів) та інсульти в пізньому післяопераційному періоді (7-30 днів - обумовлені наявністю факторів ризику, пов’язаних із атеросклерозом у даного пацієнта).

Фактори ризику виникнення інсульту в периопераційному періоді

Фактори ризику виникнення інсульту, пов'язані з пацієнтом:

• Похилий вік (>70 років)
• Інсульт або ТІА в анамнезі
• Захворювання нирок та діаліз
• Серцево-судинні захворювання (фібриляція передсердь, застійна серцева недостатність, клапанні захворювання, ішемічна хвороба серця)
• Стеноз сонної артерії (особливо симптомний)
• ХОЗЛ, захворювання периферійних судин, артеріальна гіпертензія, куріння
• Атеросклероз висхідної аорти
• Раптове припинення антитромботичної терапії перед операцією

Фактори ризику виникнення інсульту, пов'язані з оперативним втручанням:

• Терміновість операції (ургентна vs планова)
• Тип та тривалість хірургічного втручання
• Тип анестезії (загальна чи місцева)
• Тривалість операції та, при кардіохірургічних втручаннях, тривалість перебування на апараті штучного кровообігу та час перетискання аорти
• Маніпуляції з атеросклеротичними ураженнями проксимального відділу аорти
• Інтраопераційні або післяопераційні аритмії
• Гіперглікемія
• Зневоднення
• Крововтрата

Оцінка ризику / Моделі:

• Шкала ризику інсульту Society of Thoracic Surgeon (STS): стратифікація ризику інсульту для кардіохірургічних процедур.
• Калькулятор ризику American College of Surgeon (ACS)/NSQIP: неспецифічний щодо інсульту.
• Модифікований індекс серцевого ризику (англ., Revised Cardiac Risk Index, RCRI): основні серцеві ускладнення при некардіологічних операціях.
• Шкала ризику Halm: у випадку каротидної ендартеректомії.

Передопераційний скринінг та профілактика інсультів при кардіологічних та судинних операціях

• Дуплексне сканування сонних артерій: пацієнти з анамнезом нещодавнього інсульту або ТІА (<6 місяців) або з високим неврологічним ризиком (ризик розвитку інсульту за STS >5) (AHA 2020 Statement).
• Розгляньте КТ грудної клітки з метою скринінгу щодо атеросклерозу аорти у пацієнтів, яким планується відновлення васкуляризації міокарда (якщо їх вік >70 років) або за наявності ознак поширеного генералізованого атеросклерозу (AHA 2020 Statement).
• Розгляньте ехокардіографію з метою скринінгу щодо наявності тромба лівого шлуночка у пацієнтів із серцевою недостатністю, вираженою дисфункцією лівого шлуночка або нещодавнім інфарктом міокарда (AHA 2020 Statement).
• Оптимізація медикаментозного лікування: продовження прийому бета-блокаторів у пацієнтів, які їх приймали до цього, та розгляд питання про ініціювання прийому бета-блокаторів за 2-3 дні до операції (не починати в день операції). Адекватна периопераційна антитромботична терапія (яка включає бриджинг) у пацієнтів із високим ризиком.

Післяопераційна фібриляція передсердь (ПОФП)

• Виникає у 27-40% пацієнтів після кардіохірургічної операції; асоціюється з підвищеним ризиком післяопераційного інсульту.
• Антикоагуляція: розглядається, якщо ПОФП триває більше 48 годин. Відповідно до настанов AHA, рекомендоване призначення НМГ або НФГ через 12-48 годин після досягнення післсяопераційного гемостазу з подальшим переходом на пероральні антикоагулянти протягом 4 тижнів.
• Інші стратегії: бета-блокатори (продовжити, якщо пацієнт приймав їх до того), поповнення запасу електролітів (магній, калій).

Атеросклероз сонних артерій та інсульт

• Причина 10-20% всіх інсультів.
• Поширеність 2-3% у загальній популяції, але зростає з віком і частіше зустрічається у чоловіків.
• Стеноз >50% виявляють у 7% жінок і 9% чоловіків у віці >65 років.
• Механізми інсульту:
  1. Емболізація з артерії в артерію (холестеринові емболи або розрив/тромбоз бляшки).
  2. Зниження кровотоку при вираженому стенозі, що спричиняє інфаркт «водорозділу»/пограничної зони або розвиток ТІА з тремтінням кінцівок.
• Симптомний стеноз сонної артерії: інсульт головного мозку або сітківки в басейні сонної артерії з тієї ж сторони в межах 6 місяців. Симптомний стеноз асоціюється з дуже високим ризиком повторних інсультів — 12-18,8% за 90 днів і потребує негайної оцінки для реваскуляризації.
• Безсимптомний стеноз сонної артерії: низький річний ризик інсульту, що становить <1% на рік при сучасних методах лікування. Зазвичай таких пацієнтів лікують консервативно.

Реваскуляризація сонної артерії

• Показана при симптомному стенозі >50% у чоловіків і >70% у жінок. Може розглядатися у жінок зі стенозом 50-69%, якщо є високий ризик рецидиву інсульту.
• Каротидна ендартеректомія (КЕА) зазвичай більш доречна для пацієнтів старше 70 років, які в усьому іншому підходять для такої операції. Поточні дані свідчать, що стентування пов’язане з вищим ризиком інсульту та смерті у старших пацієнтів.
• Реваскуляризацію у стабільних пацієнтів слід виконувати якомога раніше, бажано протягом 14 днів.

Оцінка ризику виконання КЕА в периопераційному періоді

Список літератури:

1. Hrdlicka CM, Wang J, Selim M. Neurological complications of cardiac procedures. Semin Neurol 2021;41;398-41
2. Sousa-Uva M, Neumann F-J, Ahlsson A, et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg 2019;55(01):4–90
3. Gaudino M, Benesch C, Bakaeen F, et al. A Consideration for reduction of risk of perioperative stroke in adult patients undergoing cardiac and thoracic aortic operations: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2020;142: e193-209.
4. Gottesman RF, Sherman PM, Grega MA, et al. Watershed strokes after cardiac surgery: diagnosis, etiology, and outcome. Stroke 2006; 37:2306–2311.
5. Gaudino M, Rahouma M, Di Mauro M, et al. Early versus delayed stroke after cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2019; 8:e012447.
6. Mathew JP, Fontes ML, Tudor IC, et al. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA 2004; 291:1720–1729.
7. Sousa-Uva M, Head SJ, Milojevic M, et al. 2017 EACTS guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery.Eur J Cardiothorac Surg 2018; 53:5–33.
8. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur J Cardiothorac Surg 2016; 50:e1-e88.
9. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043–1049.
10. Benesch C, Glance LG, Derdeyn CP, et al. Perioperative neurological evaluation and management to lower the risk of acute stroke in patients undergoing noncardiac nonneurological surgery: A scientific statement from the American Heart Association/American Stroke Association. Circulation 2021;143:e923-946.
11. Brott TG, Hobson RW II, Howard G, et al; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010;363(01):11–23
12. Management of extracranial carotid disease and intracranial atherosclerosis. Canadian Stroke Best Practices Recommendations. 2020 Update
13. Press MJ, Chassin MR, Wang J, et al. Predicting medical and surgical complications of carotid endarterectomy. Comparing the risk indexes. Arch Intern Med 2006;166(8):914-920