GMKA
Підтримати

Фасціотомії верхніх кінцівок

Хірургія
Ортопедія та травматологія

Вступ

Компартмент-синдром виникає, коли тиск у фасціальних відсіках перевищує перфузійний тиск. Це спричиняє пошкодження м’язів, кровоносних судин і нервів в зоні компартменту. Хоча цей стан найчастіше виникає в нижніх кінцівках, він також може виникнути і у верхніх внаслідок ішемії, опіків, здавлень і переломів. Якщо є будь-які підозри щодо наявності компартмент-синдрому, або у пацієнта є ризик розвитку блискавичного недіагностованого компартмент-синдрому після тривалої ішемії чи електричних травм, слід виконати фасціотомію. У цьому розділі ми зосередимося на компартмент-синдромі верхніх кінцівок, виконанні фасціотомій та післяопераційному догляді.
Щоб повністю зрозуміти особливості компартмент-синдрому і нюанси виконання фасціотомій, важливо володіти анатомією верхньої кінцівки.
Фасціальний простір плечового суглоба:
  • М’язи: дельтовидний (m. deltoideus)
  • Нерви: м’язово-шкірний, серединний, ліктьовий
  • Артерія: пахвова
  • Вена: пахвові
Два фасціальні простори плеча:
Передній
  • М’язи: двоголовий м’яз плеча (m. biceps brachii), плечовий м’яз (m. brachialis), дзьобо-плечовий м’яз (m. coracobrachialis)
  • Нерви: м’язово-шкірний, серединний, ліктьовий
  • Артерії: плечова артерія
  • Вени: основна вена плеча ( v. basilica antebrachii), глибокі вени плеча
Задній
  • М’язи: латеральна голівка триголового м’яза плеча (caput laterale m. triceps brachii), довга голівка триголового м’яза плеча (caput longum m. triceps brachii), медіальна головка триголового м’яза плеча(caput mediale m. triceps brachii)
  • Нерв: променевий нерв
Чотири фасціальні простори передпліччя:
Поверхневий долонний
  • М’язи: круглий мʼяз-привертач (m. pronator teres), променевий мʼяз-згинач зап’ястка (m. flexor carpiradialis), ліктьовий мʼяз-згинач зап’ястка (m. flexor carpi ulnaris), поверхневий мʼяз-згинач пальців (m. flexor digitorum superficialis), довгий долонний мʼяз (m. palmaris longus)
  • Нерв: серединний, ліктьовий
  • Артерія: ліктьова
Глибокий долонний
  • М’язи: поверхневий мʼяз-згинач пальців (m. flexor digitorum superficialis), квадратний мʼяз-привертач (m. pronator quadratus), глибокий мʼяз-згинач пальців (m. flexor digitorum profundus), довгий мʼяз-згинач великого пальця (m. flexor pollicis longus)
  • Нерв: передній міжкістковий
  • Артерія: передня міжкісткова (a. Interosseaanterior)
Дорсальний
  • М’язи: мʼяз-розгинач пальців (m. extensor digitorum), мʼяз-розгинач мізинця (m. extensor digitiminimi), ліктьовий мʼяз-розгинач запʼястка (m. extensor carpi ulnaris), довгий відвідний мʼяз великого пальця (m. abductor pollicis longus), короткий мʼяз-розгинач мізинця (m. extensor pollicisbrevis), мʼяз-розгинач вказівного пальця (m. extensor indicis).
  • Нерв: задній міжкістковий
  • Артерія: задня міжкісткова
Латеральний 
  • Мʼязи: плечопроменевий мʼяз (m. brachioradialis), довгий та короткий променеві мʼязи-розгиначі запʼястка (m. extensor carpi radialis longus et brevis)
  • Нерв: поверхневий променевий
  • Артерія: променева
10 фасціальних просторів долоні:
4 дорсальні міжкісткові
  • Мʼязи: довгий променевий мʼяз-розгинач запʼястка (m. extensor carpi radialis longus), короткий променевий мʼяз-розгинач запʼястка (m. extensor carpi radialis brevis), довгий мʼяз-розгинач великого пальця (m. extensor pollicis longus), мʼяз-розгинач вказівного пальця (m. extensor indicis), мʼяз-розгинач пальців (m. extensor digitorum), мʼяз розгинач мізинця (m. extensor digiti minimi)
  • Нерви: медіальний, ліктьовий та радіальний
  • Артерії: поверхнева долонна дуга
  • Вени: головна (v. cephalica) та основна (v. basilica)
3 долонних міжкісткових
  • Мʼязи: мʼязи долоні
  • Нерви: медіальний, ліктьовий та радіальний
  • Артерії: глибока долонна дуга
Гіпотенар
  • Мʼязи: ліктьовий мʼяз-розгинач запʼястка (m. extensor carpi ulnaris)
  • Нерв: ліктьовий
  • Артерія: ліктьова
Тенар
  • Мʼязи: довгий відвідний мʼяз великого пальця (m. abductor pollicis longus), короткий мʼяз-розгинач великого пальця (m. extensor pollicis brevis)
  • Нерв: променевий
  • Артерія: променева
Привідний великого пальця
  • Мʼяз: привідний мʼяз великого пальця (m. adductor pollicis)
  • Нерви: гілки ліктьового нерва
  • Артерії: глибока долонна дуга
У зап’ястному каналі є кілька структур, які необхідно буде звільнити:
  • Сухожилля: глибокого згинача пальців, поверхневого згинача пальців, довгого згинача пальців
  • Нерв: серединний
Одним з найбільш важливих факторів ризику розвитку компартмент-синдрому є гостра ішемія кінцівок, особливо тривалістю більше 6 годин. [2] До інших механізмів пошкодженнят відносяться опікові травми та травми від роздавлення. [3]
Переломи довгих кісток також зазвичай асоціюються з компартмент-синдромом: надвиросткові переломи плечової кістки або переломи променевої кістки є причиною виникнення компартмент-синдрому долонних просторів.

Показання/Протипоказання

Істинних протипоказань до фасціотомії не існує. Діагноз компартмент-синдрому є показанням до проведення фасціотомії. Діагноз ґрунтується на симптомі болю при пасивному розгинанні пальців або болісності м’язів, напруження твердих просторах при пальпації та специфічних нейроваскулярних ознаках. Нервово-судинні симптоми, пов’язані з гострою ішемією кінцівки, найкраще описати як 6 P (paralysis – параліч, pain – біль, pallor – блідість, paresthesia – парестезія, poikilothermia – пойкілотермія та pulselessness -відсутність пульсу).
Монітори тиску можна використовувати для вимірювання тиску у фасціальному просторі. Рівень показника 30 мм рт.ст. є показанням до фасціотомії. [5] Пристроями, що використовуються для вимірювання тиску, є портативні манометри, тобто пристрої Страйкера, прості системи голкових манометрів або wick slit catheter techniques.
Профілактична фасціотомія показана у випадках ішемії, яка триває більше трьох годин. Електрична травма високої напруги[6] також може вимагати профілактичної фасціотомії. Перш за все, такі електричні травми вимагають ресусцитації кристалоїдами (Рінгер лактатом) для підтримки діурезу більше ніж 1 мл/кг/год, щоб знизити високий ризик гострої ниркової недостатності. Електричні травми, що призводять до компартмент-синдрому, можуть проявлятися далеко від видимих зовнішніх ушкоджень.
Травма м’яких тканин, як правило, є найбільш значною в ділянці довгих кісток, якщо розташовується між передбачуваними місцями входу та виходу струму, і часто призводить до масивного міонекрозу. За умови наявних ресурсів, усі пацієнти, які отримали ураження електричним струмом, повинні спостерігатися протягом 24 годин на предмет порушення серцевого ритму.

Спорядження

Інструменти, необхідні для втручання: скальпель для розрізу, електрокоагулятор для гемостазу та ножиці з тупими кінцями, щоб уникнути пошкодження навколишніх структур під час виконання фасціотомії. Столик для розміщення ураженої кінцівки буде корисним для адекватного позиціонування.

Підготовка

Підготовка опреаційного поля за правилами асептики є ідеальним, але не завжди можливим заходом. За можливості, проведіть антибіотикопрофілактику, спектр дії антибіотику орієнтований на мікроорганізми шкіри (наприклад, Цефазолін).

Кроки

Існує багато способів виконання фасціотомій верхньої кінцівки. Нижче наведені можливі методи звільнення фасціальних просторів.
Фасціотомія простору плечового суглоба/дельтовидного простору (Зобр. 1)
Зобр. 1. Фасціотомія простору плечового суглоба/дельтовидного простору
  • Поздовжній розріз від найбільш латеральної частини ключиці до дельтоподібної горбистості плечової кісткиї
  • Поздовжній розріз від передньолатеральної частини лопатки до дельтоподібної горбистості плечової кістки
  • Проведіть розрізи вниз до дельтоподібної фасції та розведіть краї
Фасціотомія плеча (Зобр. 2)
  • Косий розріз від медіального надвиростка до пахвової западини
  • Зробіть розріз фасції переднього простору над біцепсом
  • Зробіть розріз фасції заднього простору над трицепсом
  • Ізолюйте та захистіть ліктьовий нерв
Трицепс/задня фасціотомія плеча
  • Лінійний розріз між довгою та бічними головками трицепса від нижнього краю дельтоподібного м’яза до рівня приблизно 2-3 пальців над олекраноном
  • Зробіть розріз фасції латерального простору над трицепсом
  • Зробіть розріз довгої фасції над трицепсом
Зобр. 2. Фасціотомія плеча та передпліччя
Фасціотомія передпліччя (Зобр. 2)
Долонний розріз
  • Розріз шкіри S-подібної форми від долонної поверхні передпдліччя назад по центру передпліччя 1 см проксимальніше і 2 см латерально від медіального надвиростка, витягніть косо над ліктьовою ямкою, дугою до середини середньої частини передпліччя, потім витягніть поздовжньо до зап’ястя, як показано нижче.
  • Виконайте розріз поверхневої фасції долонного простору ножицями
  • Зробіть розріз над довгим долонним м’язом щоб відкрити долонний простір
  • Розріжте фасцію глибокого долонного простору над поверхневим згиначем пальців ножицями
Дорсальний розріз
  • Дорсальний поздовжній розріз на 2 см дистальніше від латерального надвиростка до середньої лінії зап’ястя
  • Проведіть розділення фасції дорсального відділу ножицями
  • Виконайте розріз між мʼязом-розгиначем пальців заднього фасціального простору та довгим променевим мʼязом-розгиначем кисті латерального фасціального простору 
  • Розріжте ножицями фасцію латерального простору
Фасціотомії руки:
Дорсальні розрізи
  • Дорсальний поздовжній розріз на лінії 2 та 4 п’ясткових кісток
  • Виконайте розріз ножицями всіх 4х фасцій дорсального простору, 3х фасцій долонного відділу та фасцію привідного відділу
Латеральні розрізи
  • Латеральний повздовжній розріз на радіальній стороні першої п’ястної кістки
  • Виконайте розріз фасції простору тенара за допомогою ножиць
Медіальні розрізи
  • Медіальний поздовжній розріз з ліктьової сторони 5 п’ясткової кістки
  • Виконайте розріз фасції простору гіпотенара за допомогою ножиць
Вивільнення зап’ястного каналу
  • Проксимальний поперечний розріз запʼястка до складки тенара
  • Визначте поперечну зап’ястну зв’язку
  • Визначте V-подібний перетин гіпотенара
  • Виконайте розріз дистальної поперечної зап’ястної зв’язки ножицями
  • Визначте та збережіть серединний нерв
  • Розділіть проксимальну поперечну зап’ястну зв’язку ножицями
Після операції пацієнтам рекомендується виключити будь-які навантаження вагою на уражену кінцівку. Особливу увагу варто приділити позиціонуванню верхньої кінцівки – п’ястно-фалангових суглобів, які мають бути зігнуті на 70-90 градусів з метою запобігання розвитку контрактур розгинання.
З точки зору закриття, рекомендується залишати фасціотомічні рани відкритими на 24-48 годин з можливістю повернення в операційну для повторного огляду. Тим часом, на рану може бути накладена волога асептична повʼязка або застосована вакуум-терапія. Під час повторного огляду в операційній можна видалити мертву тканину та оцінити можливість закриття рани. Якщо м’язи занадто набряклі, хірурги часто вирішують провести відстрочене первинне закриття через 7-10 днів або приступити до трансплантації шкіри[7].

Ускладнення

Найпоширенішим ускладненням після фасціотомії верхньої кінцівки є контрактура через позиціонування, включаючи ішемічну контрактуру Фолькмана. Цьому можна запобігти, підтримуючи руку рухомою та згинати її, коли це необхідно. Інші поширені ускладнення включають неврологічний дефіцит, особливо внаслідок ятрогенного ураження серединного нерва в проксимальному відділі передпліччя або долонної гілки серединного нерва в дистальному відділі передпліччя.
Іншим типом неврологічного дефіциту є альгодистрофія Судека, яка є варіантом складного регіонального больового синдрому, який неможливо попередити. Інфекції, такі як гангрена, також можуть виникати внаслідок сегментарної резекції плечової артерії.

Підсумок

  • Компартмент-синдром є клінічним діагнозом, але у пацієнтів з оглушення тиск у фасціальному просторі понад 30 мм рт.ст. або висока підозра є достатніми для встановлення діагнозу.
  • Негайно проводьте лікування шляхом виконання фасціотомій до того, як виникнуть незворотні ушкодження, особливо у верхніх кінцівках.
  • За потреби, звільніть всі фасціальні простори, включаючи:
    • Однин простір плечового суглоба
    • Два простори плеча
    • Чотири простори передпліччя
    • Десять просторів долоні
    • Іноді зап’ястний тунель (при клінічних показах)
    • Рани залишають відкритими, накладають вологу асептичну повʼязку або застосовують вакуум-терапію
  • Проведіть повторний догляд через 24 години, щоб очистити рану від будь-яких некротизованих тканин та визначити плани щодо закриття дефекту.
    • Первинне закриття після повторного огляду
    • Відстрочене первинне закриття через 7-10 днів
    • Пересадка шкіри
  • Ускладнення включають контрактури, пошкодження нервів та інфекції.

 Список використаної літератури:

  1. Ronel DN, Mtui E, Nolan WB. Forearm compartment syndrome: Anatomical analysis of surgical approaches to the Deep Space. Plastic and Reconstructive Surgery. 2004;114(3):697–705. 
  2. Ipaktchi K, Wingfield J, Colakoglu S. Fasciotomy: Upper extremity. Compartment Syndrome. 2019;:59–66. 
  3. Demetriades D. Upper Extremity fasciotomies. Atlas of Surgical Techniques in Trauma. 2019;:354–63. 
  4. Morin RJ, Swan KG, Tan V. Acute forearm compartment syndrome secondary to local arterial injury after penetrating trauma. Journal of Trauma: Injury, Infection & Critical Care. 2009;66(4):989–93. 
  5. Ardolino A, Zeineh N, O’Connor D. Experimental study of forearm compartmental pressures. The Journal of Hand Surgery. 2010;35(10):1620–5. 
  6. Ronel DN, Mtui E, Nolan WB. Forearm compartment syndrome: Anatomical analysis of surgical approaches to the Deep Space. Plastic and Reconstructive Surgery. 2004;114(3):697–705. 
  7. Kalyani BS, Fisher BE, Roberts CS, Giannoudis PV. Compartment syndrome of the forearm: A systematic review. The Journal of Hand Surgery. 2011;36(3):535–43.