GMKA
Підтримати

Фасціотомія нижніх кінцівок: анатомія, показання, протипоказання та можливі ускладнення

Хірургія
Медицина невідкладних станів

Вступ

Гострий компартмент-синдром (ГКС) кінцівки виникає, коли в закритому остеофасціальному просторі створюється значний тиск, що може призвести до незворотного пошкодження структур, що містяться в певній анатомічній ділянці.
Найпоширенішою причиною компартмент-синдрому є переломи, але ішемія-реперфузія (після пошкодження судин), опіки, тривала іммобілізація та травми від розчавлення також можуть призвести до ГКС. Рання діагностика ГКС має вирішальне значення для належного лікування та зниження ризику супутніх ускладнень.
У той час як біль, що не пропорційна травмі, є класичним симптомом, пов’язаним з ГКС, ранні його ознаки також включають парестезії та біль при пасивному розтягуванні м’язів, а пізні ознаки включають втрату пульсу або моторний дефіцит. Незважаючи на те, що діагноз ГКС в першу чергу є клінічним, якщо дані огляду є неоднозначними можна виміряти тиск в остеофасціальному компартменті з метою уточнення діагнозу.
Тиск 30 мм рт.ст. у компартменті часто є пороговим для проведення фасціотомії. Після підозри або підтвердження діагнозу ГКС необхідно виконати невідкладну фасціотомію, щоб зменшити тиск у компартменті.

Анатомія

Сідниці:
  • Gluteus maximus відділ:
    N. Gluteus inferior і кровопостачання з A. Gluteus superior та inferior.
  • Gluteus medius відділ:
    N. Gluteus superior і кровопостачання з A. Gluteus superior
  • Gluteus minimus відділ
    N.Gluteus superior і кровопостачання з A. Gluteus superior
Стегно:
  • Передній відділ
    М’язи: Sartorius, quadriceps, articularis genus
    Нерви та судини: N. Femoralis, A. Femoralis, V.Femoralis
  • Медіальний відділ
    М’язи: Pectineus, external obturator, gracilis, adductor longus, adductor brevis, adductor minimus, adductor magnus
    Нерви та судини: N. obturator, A.obturator, V.Obturator
  • Задній відділ
    М’язи: Biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus
    Нерви та судини: N. Ischiadicus (сідничний нерв) і глибокі стегнові судини
Гомілка:
  • Передній відділ
    М’язи: Tibilalis anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus, peroneus tertius
    Нерви та судини: N. Peroneus profundus, передні великогомілкові судини
  • Латеральний відділ
    М’язи: Peroneus longus, peroneus brevis
    Нерви та судини:  N.Peroneus superficialis
  • Поверхневий задній відділ
    М’язи: Gastrocnemius, soleus, plantaris
    Нерви та судини: N.Suralis
  • Глибокий задній відділ
    М’язи: Tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, popliteus
    Нерви та судини: N. Tibialis, задні великогомілкові та малогомілкові судини
Стопа:
Хоча існують суперечки щодо кількості анатомічних відділів у стопі, ми описуємо 5 загальновизнаних відділів. Важливо дотримуватися обережності, щоб уникнути травмування судинно-нервових пучків, які проходять медіально та латерально.
  • Медіальний відділ
    Abductor hallucis , flexor hallucis brevis
  • Бічний відділ
    Abductor digiti quinti, flexor digiti minimi
  • Поверхневий відділ
    Flexor digitorum brevis, mm. lumbricalis
  • П’ятковий відділ
    Adductor hallucis, quadratus plantae, flexor digitorum brevis
  • Міжкістковий відділ
    M. interossei

Показання/Протипоказання

Основними показаннями до фасціотомії нижньої кінцівки є компартмент-синдром і симптоми, пов’язані з ГКС:
  • Біль, що не відповідає результатам обстеження/травми або біль при пасивному розтягуванні
  • Парестезії
  • Блідість шкіри
  • Пойкілотермія
  • Відсутність пульсу дистально
  • Моторний дефіцит
Однак оцінка цих симптомів може бути ускладненою у пацієнтів з порушеною чи без свідомості. У таких випадках тиск у компартменті можна виміряти, щоб допомогти в діагностиці. Це можна можна зробити за допомогою голчастого манометра (наприклад, пристрою Страйкера) або будь-якого пристрою-перетворювача з катетера. Показники тиску в компартменті >30 мм рт.ст. у пацієнта з нормальним тиском або >20 мм рт.ст. у пацієнта з гіпотензією зазвичай використовуються як порогові значення для діагностики ГКС.
Незважаючи на відсутність абсолютних протипоказань для проведення фасціотомії, ризики та переваги виконання фасціотомії при відстроченому огляді (>12 годин) слід ретельно зважувати для кожного пацієнта. Показано, що відстрочені фасціотомії мають більш високий рівень зараження, ампутацій та смертності, оскільки ці пацієнти оглядаються пізніше в процесі захворювання, коли вже настали незворотні пошкодження.
Обладнання
Перед початком процедури необхідно придбати наступне обладнання, яке в ідеалі має проводитися стерильно.
  • Антисептичний розчин
  • Простирадла, рушники та марля
  • Шкірний скальпель
  • Електрокоагулювання
  • Щипці
  • Ручний ретрактор
  • Ножиці
Підготовка
Процедуру можна проводити в операційній або біля ліжка пацієнта. Переконайтеся, що весь персонал та обладнання, необхідні для процедури, готові та доступні. Переконайтеся, що пацієнт належним чином седований і в кімнаті є додаткові анестезуючі/знеболюючі препарати. Пацієнт повинен бути в належному положенні (на животі для  доступу до сідниць і лежачи на спині для доступу до стегна, гомілки та стопи) з підставкою для ноги, якщо це необхідно. Перед початком процедури виконайте процедуру безпечного хірургічний контрольного списку ВОЗ щоб підтвердити правильність вибору пацієнта та місця втручання.
Кроки втручання
Для фасціотомій нижніх кінцівок були описані різні методики, але основним аспектом усіх є адекватне звільнення фасціальних відділів.
Сідниці:
Розріз слід зробити від медіальної третини гребеню клубової кістки, дозаду, вниз до міжвертельної лінії криволінійно. Потім слід розрізати фасцію, що перекриває всі три сідничні м’язові відділи, поздовжньо до м’язових волокон.
Стегно:
  • Розріз слід зробити на бічній стороні стегна, що тягнеться від міжвертельної лінії вниз до латерального надвиростка стегнової кістки.
  • Клубово-гомілкову смугу слід розрізати вздовж по всій довжині
  • Фасціальний розріз можна зробити над m. Vastus lateralis, звільняючи передній відділ
  • Потім m. Vastus lateralis слід відвести медіально, і зробити окремий фасціальний розріз уздовж міжм’язової перегородки
Компартмент-синдром медіального відділу стегна зустрічається рідко, але при підозрі слід зробити окремий розріз шкіри на медіальній стороні стегна від проксимальної 1/3 стегна вниз до медіального надвиростка стегнової кістки. Потім його можна продовжити до привідних м’язів, звільнивши фасцію, що лежить вище. Слід бути обережним, щоб уникнути травмування великої підшкірної вени.
Гомілки:
  • Медіальний розріз шкіри:
    • Розріз шкіри на 1 см медіально від краю великогомілкової кістки, що тягнеться від проксимальної 1/3 до кількох см вище malleolus medialis.
    • Слідкуючи за тим, щоб не пошкодити N. saphenous та V.saphenae, розсічіть до фасції, що лежить вище M. gastrocnemius
    • Розріжте цю фасцію вздовж, щоб звільнити поверхневий задній відділ
    • Глибокий задній відділ можна звільнити, відокремивши M.soleus від великогомілкової кістки через цей розріз.
  • Бічний розріз шкіри:
    • Розріз може бути зроблений між великогомілковим гребінцем і малогомілкової кісткою, довжиною аналогічно медіальному розрізу
    • Розтин слід продовжувати вглиб до м’язової фасції з подальшим виявленням міжм’язової перегородки, яка розділяє передній і бічний відділи
    • Слід зробити великий підшкірний клапоть спереду від великогомілкової кістки, щоб уникнути пропуску переднього відділу, також слід зробити 2 см поперечний розріз над передбачуваною перегородкою між переднім і бічним відділами для підтвердження кожного.
    • Обидва ці відділи слід звільнити за допомогою окремих поздовжніх розрізів
    • Щоб уникнути травмування гілок N.peroneus, робіть проксимальну частину фасціальних розрізів на 5 см дистальніше головки малогомілкової кістки.
Стопа:
  • По довжині 2-ї та 4-ї плеснових кісток необхідно зробити два окремих розрізи .
  • Потім розтин можна провести глибше до кістки з подальшим звільненням усіх міжкісткових відділів шляхом розширення вглиб як медіально, так і латерально від цих плеснових кісток
  • Розширення медіальної сторони медіального розрізу глибше 1-ї плеснової кістки дозволить звільнити медіальний відділ
  • Аналогічно, розширення латеральної сторони латерального розрізу глибше 5-ї плеснової кістки дозволить звільнити латеральний відділ
  • Нарешті, п’ятковий відділ, який знаходиться під плесновими кістками, може бути звільнений безпосередньо
Після звільнення відповідних відділів і досягнення гемостазу розрізи можна залишити відкритими для повторного огляду через 24-48 годин після процедури. Для покриття ран можна використовувати вологу марлю до її висихання або ранову вакуумну пов’язку. Закриття ран можна зробити простим зближенням підшкірної клітковини та шкіри. Набряк може ускладнити зближення, і в цьому випадку закриття можна виконати відстрочено/поетапно. Іноді для закриття ран може знадобитися пересадка шкіри.

Ускладнення

Ускладнення після фасціотомії часто виникають через основне ураження, яке призвело до компартмент-синдрому. На додаток до прямих ускладнень від компартмент-синдрому, який може включати параліч, інші потенційні ускладнення включають некроз м’язів, рабдоміоліз, ниркову недостатність і смерть.
Крім того, можуть виникнути технічні ускладнення від фасціотомії:
  • Неповна фасціотомія – може бути спричинена змінами  тканини від набряку та запалення або внаслідок травматичного ушкодження
  • Пошкодження судин або нервів
  • Ранева інфекція, необхідність пересадки шкіри

Резюме

  • Компартмент-синдром виникає після ураження, що призводить до підвищення внутрішньофасціального тиску, що може призвести до незворотного пошкодження пов’язаних анатомічних структур.
  • Залежно від механізму травми, компартменти асоційованих областей нижніх кінцівок слід ретельно контролювати на предмет розвитку компартмент-синдрому
  • Тиск у компартменті слід перевіряти, якщо результати обстеження є неоднозначними або у пацієнтів із зміненою чи відсутньою свідомістю
  • Якщо підозрюється або підтверджується компартмент-синдром, необхідно терміново виконати фасціотомію
  • З метою уникнення неповної фасціотомії необхідно подбати про те, щоб усі відділи ураженої області були звільнені.
    • У разі необхідності слід зробити великі підшкірні клапті, щоб забезпечити відкриття всіх відповідних відділів (наприклад, слід зробити великий підшкірний клапоть спереду від великогомілкової кістки, щоб уникнути пропуску переднього відділу)
    • Під час розрізання міжм’язової перегородки між відділами підтвердіть відповідне звільнення обох відділів за допомогою поперечного розрізу (наприклад, 2 см поперечний розріз слід зробити над перегородкою між переднім і бічним відділами гомілки для верифікації кожного)
    • Синдром пропущеного компартменту може бути дилемою, оскільки відкриття цього простору може призвести до високого ризику глибокої інфекції тканин та наслідків цього; з іншого боку, без оперативного втручання важко з’ясувати прогноз ушкоджених тканин
    • Догляд за цими пацієнтами повинен бути адаптований після оцінки балансу ризиків і користі на основі  механізму травми, часового фактору, загальної важкості травматичних уражень пацієнта та його супутніх захворювань.
References:
  1. Jang Y, Gaski GE, Virkus WW. Lower Extremity. In: Trauma. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2020:881-918.
  2. Ormiston RV, Marappa-Ganeshan R. Fasciotomy. [Updated 2021 Jul 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556153/.
  3. Ritenour AE, Dorlac WC, Fang R, Woods T, Jenkins DH, Flaherty SF, Wade CE, Holcomb JB. Complications after fasciotomy revision and delayed compartment release in combat patients. J Trauma. 2008 Feb;64(2 Suppl):S153-61; discussion S161-2. doi: 10.1097/TA.0b013e3181607750. PMID: 18376159.
  4. Tillinghast CM, Gary JL. Compartment Syndrome of the Lower Extremity. 2019 Sep 3. In: Mauffrey C, Hak DJ, Martin III MP, editors. Compartment Syndrome: A Guide to Diagnosis and Management [Internet]. Cham (CH): Springer; 2019. Chapter 8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553915/ doi: 10.1007/978-3-030-22331-1_8
  5. Torlincasi AM, Lopez RA, Waseem M. Acute Compartment Syndrome. [Updated 2022 Jan 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448124/.
  6. Williams AB, Luchette FA, Papaconstantinou HT, Lim E, Hurst JM, Johannigman JA, Davis K Jr. The effect of early versus late fasciotomy in the management of extremity trauma. Surgery. 1997 Oct;122(4):861-6. doi: 10.1016/s0039-6060(97)90099-4. PMID: 9347868.