GMKA
Підтримати

Ефективні навички консультування

Внутрішня медицина
Педіатрія

Автори

Expert image
Тетяна Павлішевська
Перекладач/-ка
Читати англійською
Автор: Kevin Venus, MD, FRCPC

Вступ

Проведення медичних консультацій у стаціонарних чи амбулаторних умовах є основною функцією лікарів-інтерністів та вузькопрофільних спеціалістів. Навички консультування — це «здатність зібрати вичерпний та відповідний анамнез пацієнта, поєднати цю інформацію з релевантними результатами фізикального обстеження та розробити ефективний, доречний, своєчасний і безпечний план діагностики та лікування у впорядкованій формі. Компетентний консультант має бути здатним чітко та стисло передати цю інформацію лікарю, який скерував пацієнта на консультацію, решті медичної команди, пацієнтам і їхнім родинам».[1]

Причини для скерування

Одним із викликів проведення консультацій із внутрішньої медицини є те, що консультант розглядає клінічну проблему із загальнотерапевтичної точки зору. Лікарі внутрішньої медицини можуть надавати рекомендації щодо різних аспектів лікування хвороби та ведення пацієнта загалом, на відміну від вузькопрофільних спеціалістів, чия практика має вужчий фокус. Це може призвести до непорозумінь щодо меж втручання консультанта або очікувань лікаря, який скерував пацієнта.
Про консультації можуть просити з метою допомоги у встановленні діагнозу та/або веденні пацієнта, отримання доступу до спеціальних обстежень, процедур чи інших послуг, а також для організації спостереження за пацієнтами з хронічними станами. Також запити на консультацію можуть виникати як рефлекторна реакція на новий діагноз, з медико-правових причин, для узгодження суперечливих рекомендацій інших консультантів, як прояв ввічливості або просто, щоб розділити відповідальність за лікування.[2]
Про спільне ведення/лікування пацієнтів усе частіше просять хірурги. У таких випадках консультант бере на себе всі необхідні терапевтичні аспекти лікування, самостійно пише/вносить призначення та проводить щоденні огляди.
Зважаючи на це, першим важливим кроком у процесі консультації є чітке визначення конкретного питання, яке необхідно вирішити, та/або послуги, яку потрібно надати. Тривалий періодичний прямий контакт між лікарями, які скеровують пацієнтів, і консультантами, у свою чергу, не лише покращить комунікацію, але й запобігатиме непорозумінням і значно підвищить ефективність впровадження рекомендацій.[2-4]

Результати консультації

Хоча обсяг рекомендацій під час консультації залежить від поставленого клінічного питання, існують ключові особливості, які цінують лікарі, що скеровують пацієнтів, і які збільшують ймовірність впровадження цих рекомендацій:
  1. Лаконічність рекомендацій.
  2. Пояснення (обґрунтування) прийнятих рішень.
  3. План дій у разі непередбачених обставин на основі поточних рекомендацій.
  4. Опис важливості/терміновості виконання рекомендацій.
  5. Обговорення плану спостереження за пацієнтом, як під час його перебування в стаціонарі, так і після виписки.[5,6]

Медичні призначення

За винятком випадків екстрених медичних ситуацій, консультанти завжди мають безпосередньо спілкуватися з лікарями, які скерували пацієнта, щоб уточнити конкретні ролі та обов’язки перед тим, як робити призначення. Останнім часом зростає тенденція до того, щоб консультанти безпосередньо призначали подальші дослідження та/або лікування скерованих пацієнтів. Це робиться для полегшення виконання рекомендацій і забезпечення їх негайної реалізації. Така практика стала особливо поширеною під час терапевтичних консультацій хірургічних пацієнтів, оскільки хірурги можуть бути тривалий час відсутні через перебування в операційній або можуть просто віддавати перевагу тому, щоб консультанти самостійно займалися терапевтичними проблемами.[7-8]
Однак, підхід спільного ведення пацієнтів може призводити до непорозумінь і, відповідно, до ризиків щодо того, хто відповідальний за конкретні дослідження та методи лікування, викликаючи занепокоєння з приводу безпеки та юридичних аспектів. Серед клініцистів, включаючи сімейних лікарів, інтерністів і хірургів різних субспеціальностей, залишаються значні розбіжності щодо очікувань і вподобань роботи та призначень косультантів.[5-7] Тому консультанти завжди повинні чітко документувати свої рекомендації щодо обстежень та лікування у консультативному заключенні та, якщо можливо, безпосередньо передавати цю інформацію лікарям, які скерували пацієнтів.
Ідеальним варіантом є розподіл обов’язків, включаючи призначення, під час проведення консультації. Це важливий елемент початкового обговорення між лікарем, що скеровує, і консультантом.

Подальше спостереження

Тривалість спостереження в умовах стаціонару залежить від медичного контексту пацієнта, а також від первинного питання, з яким звернулися до консультанта. Консультанти у певний момент визначають, що їхня участь є зайвою або більше не приносить користі пацієнту, і завершують спостереження. Час завершення консультації варіює залежно від обсягу клінічної проблеми, яка вирішується. Частота спостереження в умовах стаціонару також буде різною в залежності від індивідуальної практики та клінічного контексту, але це слід повідомити лікарю, який скерував пацієнта. У рамках консультаційної послуги у випадках, що цього потребують, слід пропонувати й організовувати амбулаторне спостереження.
У випадку завершення консультування спеціаліст повинен надати рекомендації, включно з тим, коли потрібно повторно скерувати пацієнта, та уточнити деталі щодо організованого подальшого спостереження.

Особливі аспекти периопераційних терапевтичних консультацій

Периопераційні консультації становлять основну частину запитів на консультації терапевтів у стаціонарі. Про консультацію можуть попросити безпосередньо перед або після операції, а також у будь-який момент під час післяопераційного відновлення пацієнта.
Загальний периопераційний ризик пацієнта поділяється на внутрішній ризик і модифікований ризик. Співвідношення цих параметрів залежить від стану здоров’я пацієнта/наявності супутніх хвороб, терміновості операції та виду запланованої хірургічної процедури. Основна мета передопераційної терапевтичної консультації — максимально знизити модифікований ризик.
Лікарі, які скеровують пацієнтів, і консультанти повинні уникати використання термінів, таких як «терапевтичне схвалення» чи «оптимізація», оскільки вони можуть призводити до різного розуміння загального периопераційного ризику з боку інтерністів, хірургів і пацієнтів.
«Терапевтичне схвалення» (англ., “medical clearance”) є неточним терміном, оскільки може помилково справити враження, що модифіковані ризики повністю усунуто. «Оптимізація» звучить більш привабливо, оскільки передбачає активний процес прийняття рішень, але, оскільки більшість передопераційних втручань не мають доказів значного зменшення післяопераційних ускладнень, це може призводити до помилкового почуття впевненості. Важливо зазначити, що жоден із цих термінів не дає точного оцінювання ризику.[9,10]
Хоча інструменти оцінки ризику (наприклад, RCRI) мають значні недоліки, у рамках комплексної передопераційної консультації важливо повідомити про ризики післяопераційних несприятливих подій для пацієнта (кардіальних, легеневих тощо) та чи могли інструменти, використані для оцінки ризику, привести до його переоцінки або недооцінки. Чітке спілкування з пацієнтом і хірургом, який скеровує на консультацію, є надзвичайно важливим для забезпечення обґрунтованого спільного прийняття рішень.

Підсумки/Рекомендації

Щоб спростити ці питання та рекомендації, Goldman, Lee та Rudd у 1980-х роках опублікували «Десять заповідей ефективного консультування».¹¹ Нещодавно Salerno та його колеги представили модифікований перелік заповідей, який відображає зміну ролі консультантів і консультаційних служб за останні два десятиліття. Ці рекоменлації узагальнено нижче:⁵

Таблиця 1 — Модифіковані десять заповідей для ефективних консультацій

Заповідь
Зміст
1. Визначте свого "клієнта"Запитайте лікаря, який скеровує пацієнта, як саме ви можете найкраще допомогти, якщо конкретне питання не є очевидним; можливо, лікар хоче спільно з вами вести пацієнта.
2. Встановіть терміновістьКонсультант має визначити, чи є консультація екстреною/невідкладною, ургентною чи плановою.
3. Перевіряйте особистоКонсультанти найефективніші, коли вони готові самостійно збирати дані.
4. Будьте максимально стислими   Консультант не повинен повторювати в деталях дані, які вже задокументовані.
5. Конкретизуйте, ретельно пояснюйте і не полінуйтесь зійти зі свого «трону», щоб допомогти практично      Залиште стільки конкретних рекомендацій, скільки необхідно для відповіді на запит, але уточніть у лікаря, чи потрібна йому допомога з призначеннями.
6. Надайте плани дій на випадок непередбачуваних ситуацій та обговоріть їх виконання Консультант має подумати про потенційні ускладнення, задокументувати план дій на випадок неперебачуваних ситуацій і надати контакти того, хто допоможе виконати цей план, в межах 24 годин, якщо це буде необхідно.
7. Обговоріть спільне «володіння землями»    Консультанти можуть і повинні спільно працювати над усіма аспектами лікування пацієнта, як того потребує лікар, що скерував пацієнта; проте потрібна чітка домовленість про відповідальність кожної спеціальності за окремі сфери впливу.
8. Навчайте тактовно і прагматично  Рекомендації слід адаптувати до спеціальності лікаря, рівня його підготовки та терміновості консультації.
9. Говоріть – це має ключове значенняНемає кращої альтернативи прямому особистому контакту з лікарем, що скерував пацієнта.
10. Ведіть щоденне спостереженняБажано вести щоденний запис проведеного огляду; коли проблеми пацієнта перестають бути актуальними, консультант має обговорити завершення консультації з лікарем, який керував пацієнта.

Література

  1. RCPSC. Format of the Comprehensive Objective Examination in Internal Medicine. Nov 2006
  2. Detsky A. Problems in consultation medicine: Why they occur and what can be done about them. J Gen Intern Med. 1988; 3 (Nov/Dec): 596-601.
  3. Conley J, Jordan M, et al. Audit of the consultation process on general internal medicine services. Quality & Safety in Health Care 2009; 18 (1): 59-62.
  4. Berendsen A, Kuikin A, Benneker W et al. How do general practitioners and specialists value their mutual communication? BMC Health Services Research 2009;9:143
  5. Salerno S, Hurst F et al. Principals of effective consultations - An update for the 21st century consultant. Arch Intern Med 2007; 163(3): 271-275.
  6. Boulware, D. R., Dekarske, A. S., & Filice, G. A. (2010). Physician Preferences for Elements of Effective Consultations. Journal of General Internal Medicine, 25(1), 25–30. https://doi.org/10.1007/s11606-009-1142-2
  7. PausJenssen, L., Ward, H. A., & Card, S. E. (2008). An internist’s role in perioperative medicine: a survey of surgeons’ opinions. BMC Family Practice, 9(1), 4–4. https://doi.org/10.1186/1471-2296-9-4
  8. Cohn SL, The role of the medical consultant. Med Clin of NA 2003; 87: 1-6.
  9. Riggs, K. R., & Segal, J. B. (2016). What is the rationale for preoperative medical evaluations? A closer look at surgical risk and common terminology. British Journal of Anaesthesia, 117(6), 681–684. https://doi.org/10.1093/bja/aew302
  10. Cohn, S. L. (2021). Decision Making in Perioperative Medicine: Clinical Pearls. McGraw Hill. 11. Goldman L, Lee T, Rudd P. Ten commandments for effective consultations. Arch Intern Med 1983: 143:1753-1577
     
Ця стаття є українським перекладом розділу «Effective Consultation Skills» з посібника Medical Consult Handbook (2022), виданого University of Toronto Faculty of Medicine під редакцією Yayi Huang, MD FRCPC.
Посібник створений для вдосконалення консультаційних навичок медичних працівників і надання швидкої інформації щодо поширених клінічних сценаріїв.
Оригінал: Medical Consult Handbook, 2022 Edition
Над перекладом працювала Тетяна Павлішевська.
Матеріал надано за сприяння Michelle Hladunewich MD, FRCP(C), M.Sc. для публікації на сайті Global Medical Knowledge Alliance.
Як проводити медичні консультацій - рекомендації для лікарів внутрішньої медицини - GMKA - Global Medical Knowledge Alliance