Дифузна B-великоклітинна лімфома: рекомендації NCCN для пацієнтів
Рекомендації NCCN Guidelines for Patients розроблені мережею онкологічних центрів США National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN – це організація, яка об’єднує провідні центри онкологічної допомоги Сполучених Штатів Америки. ЇЇ діяльність зосереджена на наукових дослідженнях, лікуванні та освіті пацієнтів.
Основна інформація про ДВКЛ
Дифузна B-великоклітинна лімфома (ДВКЛ) належить до групи онкологічних захворювань, що звуться неходжкінськими лімфомами. Цей рак розвивається дуже швидко, але правильне лікування дозволяє ефективно контролювати його.
Лімфатична система
Лімфома — це рак лімфатичної системи. Ця система являє собою складну мережу з рідини та тканин в організмі. Вона переносить рідину до кровотоку й тим підтримує серцево-судинну систему. Крім того, лімфатична система грає важливу роль у діяльності імунної системи організму, що бореться із захворюваннями.
Лімфа й лімфатичні судини
Лімфа — це рідина, що тече «суперавтострадою» з протоків через весь організм. Ці протоки називають лімфатичними судинами. Лімфатичні судини відводять рідину від тканин тіла та випускають її до кровотоку.
Лімфа утворюється з тканинної (інтерстиціальної) рідини. Тканинна рідина заповнює простір між клітинами в тканинах організму. Вона формується з плазми, яка є складовою частиною крові. Коли тканинної рідини стає забагато, частка її потрапляє до лімфатичних судин і перетворюється на лімфу.
Існує також «жирна лімфа», або хілус. Коли ви їсте, шлунок перетворює їжу на рідину. Потім ця рідина переміщується до тонкої кишки. Звідти жир і деякі вітаміни переходять до лімфатичних судин, де утворюється хілус. Хілус прямує лімфатичними судинами до кровотоку.
Лімфоїдна тканина
Лімфоїдна тканина містить значну кількість білих кров’яних тілець, або лімфоцитів. У вашому кишечнику, щитоподібній залозі, грудях, легенях, очах і шкірі є невеликі згустки лімфоїдної тканини. Є також великі утворення з лімфоїдної тканини, розташовані в таких органах:
- Селезінка;
- Мигдалини;
- Вилочкова залоза;
- Лімфатичні вузли.
Під час переміщення лімфатичними судинами лімфа проходить крізь сотні структур, які називають лімфатичними вузлами. Лімфатичні вузли відфільтровують з лімфи мікроорганізми. У деяких частинах тіла лімфатичних вузлів більше, ніж у інших. Найбільше лімфатичних вузлів розташовано в:
- Шиї (шийні лімфатичні вузли);
- Паху (пахові лімфатичні вузли);
- Пахвах (пахвові лімфатичні вузли).
Типи лімфом
Лімфома утворюється з клітин, які називають лімфоцитами. Вони входять до складу імунної системи та допомагають організму боротися з хворобами. Існують три типи лімфоцитів:
B-клітини, T-клітини та природні кілерні клітини. Виділяють два основні типи лімфом:
- Ходжкінські лімфоми;
- Неходжкінські лімфоми.
Щоб визначити тип лімфоми, лікарі розглядають ракові клітини під мікроскопом. Ходжкінська лімфома — це рак B-клітин, які називають клітинами Рід — Штернберга. Ці клітини дуже великі. На відміну від нормальних клітин, вони схожі на «око сови» через наявність двох ядер.
Неходжкінські лімфоми більш поширені. Ця група об’єднує понад 90 видів раку. Такі пухлини не містять клітин Рід — Штернберга. Вони являють собою рак B-клітин, T-клітин або природних кілерних клітин.
Дифузна B-великоклітинна лімфома
Дифузна B-великоклітинна лімфома (ДВКЛ) належить до неходжкінських лімфом. Це рак B-клітин. B-клітини проходять численні стадії перетворення та набувають здатності боротися з хворобами. ДВКЛ розвивається зі зрілих B-клітин у лімфатичній системі. З частини 2 ви дізнаєтеся більше про обстеження клітин, використовувані для підтвердження діагнозу ДВКЛ.
ДВКЛ назвали так через її вигляд під мікроскопом. Вона розростається вшир (за дифузною моделлю). Ракові клітини з’являються в усьому обсязі тканини, а не кластерами. У назві хвороби також відображений великий розмір ракових клітин.
ДВКЛ розвивається дуже швидко. Ракові клітини часто накопичуються в лімфоїдній тканині.
Лімфатичні вузли, уражені раком, можуть збільшитись настільки, що стають відчутними просто на дотик. Такі клітини часто ростуть швидше за клітини інших лімфом. Ракові клітини можуть поширюватись на інші частини тіла за межами лімфатичної системи.
Підтипи ДВКЛ
Існує багато підтипів ДВКЛ. Варіанти лікування, описані в цьому посібнику, придатні для перелічених нижче типів хвороби.
- ALK-позитивна ДВКЛ
- ДВКЛ з фолікулярною лімфомою
- ДВКЛ з MALT-лімфомою шлунка
- ДВКЛ з MALT-лімфомою нешлункової локалізації
- ДВКЛ, неуточнена
- ДВКЛ, асоційована з хронічним запаленням
- ДВКЛ з реаранжуванням IRF4/MUM1
- ДВКЛ, позитивна на ВЕБ, неуточнена
- Інтраваскулярна B-великоклітинна лімфома
- B-великоклітинна лімфома, багата Т-клітинами / гістіоцити
Варіанти лікування, описані в цьому посібнику, також можуть бути застосовними до фолікулярної лімфоми 3-го ступеня злоякісності. 3-й ступінь найвищий. Виділяють ступені 3А та 3B.
Цей посібник не містить інформації про:
- ДВКЛ, що розвинулась з хронічного лімфоцитарного лейкозу (трансформація Ріхтера);
- лімфому сірої зони;
- B-клітинну лімфому високого ступеня злоякісності з транслокаціями гену MYC і одного з генів BCL2 та BCL6 або обох цих генів;
- ВІЛ-позитивну ДВКЛ;
- первинну ДВКЛ шкіри, ножний тип;
- первинну лімфому маргінальної зони шкіри (ПЛМЗШ);
- первинну лімфому з клітин центру фолікула шкіри (ПЛКЦФШ);
- первинну ДВКЛ центральної нервової системи;
- первинну медіастинальну B-великоклітинну лімфому (ПМВКЛ).
Типи лікування
У цьому розділі коротко описані види лікування ДВКЛ. Не всі отримують однакове лікування.
Ваш лікар підбере для вас лікування на основі обстежень, описаних у частині 2 та частині 3. Варіанти лікування залежно від ступеня розвитку раку та інших факторів перелічені в частині 4.
Клінічне випробування
Один із варіантів лікування — участь у клінічному випробуванні. NCCN нагально рекомендує обрати цей варіант. NCCN вважає, що лікування в межах клінічного випробування дозволить вам найефективніше боротися з захворюванням.
У клінічних випробуваннях досліджують перспективні методи обстеження або лікування людей. Вони дають пацієнтам змогу отримати медичну допомогу, яка інакше була б недоступною для них. Спитайте свою команду медичних працівників про наявність відкритого клінічного випробування, до якого можна приєднатися.
Лікування антитілами
Антитіла — це білки імунної системи організму. Вони допомагають йому боротися з мікробами та іншими загрозами. Моноклональні антитіла можна виробляти в лабораторії для лікування деяких типів раку.
Існують два препарати для лікування ДВКЛ на основі антитіл.
- Ритуксимаб
- Тафасітамаб-cxix
Ритуксимаб прикріплюється до CD20, білка на поверхні клітин, а тафасітамаб-cxix — до білка CD19. Вони позначають клітини, щоб ваша імунна система могла знайти та знищити їх. Вони також можуть вбивати клітини напряму.
Кон’югати антитіл з лікарським засобом
Кон’югати антитіл з лікарським засобом прикріплюються до білків на поверхні клітин, а потім вивільняють препарат, що призводить до загибелі клітин. Існують два кон’югати антитіл з лікарськими засобами для лікування ДВКЛ.
- Брентуксимаб ведотин
- Полатузумаб ведотин
Брентуксимаб ведотин прикріплюється до поверхневого білка CD30, а полатузумаб ведотин — до білка CD79b. Не у всіх пацієнтів з ДВКЛ на ракових клітинах присутній білок CD30.
Хіміотерапія
Хіміотерапія пошкоджує та вбиває ракові клітини. Вона також може змусити клітини самознищуватися. Для лікування ДВКЛ часто застосовують хіміотерапію разом з ритуксимабом. Таке комбіноване лікування називають хіміоімунотерапією.
Для лікування ДВКЛ використовуються різноманітні типи хіміотерапії. Застосовують препарати для хіміотерапії з різних класів.
- Алкілювальні засоби: бендамустин, карбоплатин, цисплатин, циклофосфамід, іфосфамід, оксаліплатин, прокарбазин.
- Антрацикліни: доксорубіцин.
- Антиметаболіти: гемцитабін, метотрексат, цитарабін.
- Рослинні алкалоїди: вінкристин, етопозид.
Кортикостероїди
Для зменшення запалення часто використовують препарати з класу кортикостероїдів. Ці засоби токсичні для клітин лімфоми. Для лікування застосовують кортикостероїди преднізон, метилпреднізолон і дексаметазон. Їх включають до деяких схем хіміоімунотерапії.
Імуномодулятори
Препарати-імуномодулятори змінюють деякі частини імунної системи. Для лікування або профілактики рецидиву ДВКЛ іноді застосовують імуномодулятор леналідомід. Леналідомід можуть вводити разом з терапією ритуксимабом або тафасітамабом-cxix.
Таргетна терапія
Препарати таргетної терапії виділяють в окремий клас. Вони уповільнюють специфічний процес росту ракових клітин. Вплив такого лікування на здорові клітини менш шкідливий, ніж у випадку хіміотерапії.
Інгібітори кіназ
Кінази беруть участь у багатьох хімічних шляхах всередині клітин; деякі з цих шляхів контролюють ріст клітин. Кінази прикріплюють фосфати до білків, змінюючи їхню дію. Інгібітори кіназ — це препарати, які зупиняють активність кіназ у ракових клітинах. Ібрутиніб зупиняє активність тирозинкінази Брутона. Завдяки цьому зменшується кількість утворюваних нових ракових клітин.
Низькомолекулярні інгібітори
Білок експортин-1 допомагає передавати команди від клітинного ядра. Це можуть бути команди, що змушують клітину розмножуватися або не вмирати. Препарат селінексор діє на експортин-1, зупиняючи передачу цих команд.
Променева терапія
Для променевої терапії ДВКЛ використовують високоенергетичне рентгенівське опромінювання. Рентгенівські промені пошкоджують ДНК в ракових клітинах. Це або вбиває ракові клітини, або зупиняє утворення нових ракових клітин.
Застосування променевої терапії ураженої ділянки (ПТУД) дозволяє лікувати лімфому саме в тих місцях, де її виявили під час діагностики. Її можуть призначити після хіміоімунотерапії або трансплантації стовбурових клітин крові.
Трансплантація стовбурових клітин крові
За допомогою трансплантації стовбурових клітин крові (або гемопоетичних клітин) можна замінити пошкоджені або знищені стовбурові клітини здоровими. Здорові стовбурові клітини формують новий кістковий мозок і нові клітини крові. Можлива трансплантація двох типів.
- Аутологічна трансплантація
- Алогенна трансплантація
Аутологічну трансплантацію також називають високодозовою терапією з підтримкою аутологічними стовбуровими клітинами (HDT/ ASCR). Спочатку у вас візьмуть певну кількість здорових стовбурових клітин. Потім вам проведуть хіміотерапію, щоб убити ракові клітини. Хіміотерапія вб’є й кровотворні клітини кісткового мозку. Потім ваші здорові стовбурові клітини повернуть для «підтримки» кісткового мозку.
Для алогенної трансплантації використовують донорські здорові стовбурові клітини. Спочатку вам проведуть підготовчу терапію, щоб убити клітини вашого кісткового мозку. Потім вам введуть донорські клітини. Ці клітини утворять новий, здоровий кістковий мозок. Крім того, вони атакуватимуть ракові клітини, які не вбило попереднє лікування.
Терапія Т-клітинами з CAR CD19
Для цієї терапії використовують ваші власні Т-клітини. З вашого організму візьмуть певну кількість Т-клітин, до яких у лабораторії додадуть химерний рецептор антигену (CAR). Тепер ці Т-клітини будуть запрограмовані на пошук клітин лімфоми. Т-клітини з CAR повернуть до вашого організму, де вони будуть шукати та знищувати ракові клітини. Терапію Т-клітинами з CAR CD19 проводять за допомогою препаратів тисагенлеклейцелу та аксікабтагену цилолейцелу.
Підсумки
- Лімфома — це рак лімфатичної системи. Ця система являє собою мережу з лімфи, лімфатичних судин і лімфоїдної тканини. Вона переносить рідину до кровотоку та допомагає організму вбивати мікробів.
- Лімфома утворюється з клітин, які називають лімфоцитами. Лімфоцити — це білі кров’яні тільця, які допомагають організму боротися з хворобами. Існують три типи лімфоцитів: B-клітини, T-клітини та природні кілерні клітини.
- ДВКЛ належить до неходжкінських лімфом.
- Це рак зрілих B-клітин. Він розвивається дуже швидко та часто залучає лімфатичні вузли. Він також здатний поширюватися до інших частин тіла за межами лімфатичної системи.
- Існує багато підтипів ДВКЛ. Фолікулярну лімфому 3-го ступеня злоякісності часто лікують так само, як ДВКЛ.
- Один із поширених варіантів лікування ДВКЛ — хіміоімунотерапія. Але не всі отримують однакове лікування. Ваші лікарі підберуть лікування саме для вас.
Більше інформації про дифузну B-великоклітинну лімфому, методи лікування та спостереження після лікування Ви можете прочитати в повному тексті рекомендацій для пацієнтів, завантаживши його нижче.